CC BY
10УДК 616.12-008.311-008.313
СОЧЕТАНИЕ СИНДРОМА (ФЕНОМЕНА) ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА-УАЙТА И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ, НЕ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫМ СОЕДИНЕНИЕМ
Д.П. Моргунов, И.А. Силин,Л.С. Зорина, Л.В. Саламатина, И.А. Уреанцееа
БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут
Резюме: Представлены два клинических случая пароксизмальных тахиаритмий, не обусловленных дополнительным предсердно-желудочковым соединением, у пациентов с синдромом (феноменом) WPW.
Ключевые слова: Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром, дополнительное предсердно-желудочковое соединение, внутрисердечное электрофизиологическое исследование, пароксизмальная тахикардия, радиочастотная катетерная аблация.
ВВЕДЕНИЕ
В 1930 году L. Wolff, J. Parkinson и P. White описали ЭКГ-синдром «функциональной блокады ножки пучка Гиса» и короткого интервала PR, который наблюдается у молодых физически здоровых лиц, страдающих приступами тахикардий. Анатомическим субстратом синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдрома WPW) являются дополнительные предсердно-желудочковые (атрио-вентрикулярные) соединения (ДПЖС). Синдром WPW встречается в 1-30 случаях на 10000 ЭКГ. Реальная распространенность выше, т. к. не учитываются латентные, преходящие и скрытые формы. Клиническое значение синдрома WPW определяется тахикардиями, осложняющими его течение. Эти нарушения ритма регистрируются у 12,0-80,0% обследованных
[1]. Реципрокные (круговые) атрио-вентрикулярные пароксизмальные тахикардии (АВРТ) составляют около 80,0% этих тахиаритмий, фибрилляция предсердий (ФП) - от 10,0 до 32,0%, трепетание предсердий (ТП) -около 5,0%. ФП и ТП являются жизнеугрожающими у пациентов с WPW синдромом из-за высокой частоты проведения сокращений предсердий на желудочки
[2]. Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с синдромом WPW варьирует от 0,15 до 0,39%. Учитывая это, огромное значение имеет хирургическое
(радикальное) лечение пациентов с синдромом WPW. Приоритетным видом хирургической коррекции на сегодняшний день является катетерная аблация, эффективность которой составляет около 95,0% [3].
В этой статье мы хотели представить случаи, когда документированное наличие ДПЖС сопровождалось клинически значимой тахиаритмией, без его участия. За последние 3 года в нашей клинике было всего 2 таких пациента. Частота подобных случаев в литературе не описана.
Случай № 1. Пациент К., мужчина, 40 лет, обратился к аритмологу поликлиники БУ Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» в связи с изменениями на ЭКГ, выявленными при прохождении очередного медицинского осмотра. Никаких жалоб не предъявлял. С диагнозом «Транзиторный WPW феномен» пациент был госпитализирован в кардиохирургическое отделение кардиоцентра для проведения внутрисердечного электрофизио-логического исследования (ВСЭФИ) и радиочастотной аблации (РЧА) аритмогенного субстрата по показаниям [4].
Во время ВСЭФИ по стандартному протоколу при стимуляции правого желудочка (ПЖ) индуцирована
COMBINATION OF THE WOLFF-PARKINSON-WHITE SYNDROME (PHENOMENON) AND PAROXYSMAL TACHYCARDIA, IS NOT STIPULATED IN THE ADDITIONAL ATRIAL-VENTRICULAR CONNECTION
D.P. Morgunov, I.A. Silin, L.S. Zorina, L.V. Salamatina, I.A. Urvantseva
Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, Surgut, RUS
Summary: Two clinical cases presenting patients with Wolff-Parkinson-White syndrome (phenomenon) and paroxysmal tachycardia that was not caused by accessory pathways are considered in this article.
Key words: Wolff-Parkinson-White syndrome, accessory pathway, endocardial electrophysiological study, paroxysmal tachycardia, radiofrequency catheter ablation.
53
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
54
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.
ширококомплексная тахикардия (рис. 1) с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 130 в минуту и атриовентрикулярной диссоциацией. Тахикардия была гемодинамически незначима, купировалась стимуляцией правого желудочка. С учетом этих характеристик тахикардия верифицирована, как желудочковая (вероятно, фасцикулярная). На системе Саііо ХР была выполнена трехмерная геометрическая реконструк-
ция полости ПЖ и построена активационная карта, признаков аритмогенного субстрата желудочковой тахикардии выявлено не было. При построении активационной карты левого желудочка (ЛЖ) аритмогенный субстрат обнаружен по задней стенке ЛЖ (рис. 2). РЧА в этой зоне привела к купированию тахикардии и ее дальнейшей невоспроизводимости (в том числе и после провокации атропином).
Рис. 1. Пациент К. Желудочковая тахикардия с ЧСС 130уд/мин.
Рис. 2. Пациент К. Активационная карта ЛЖ. «Красная зона» - место наиболее ранней активации ЛЖ во время ЖТ. Коричневые точки - места эффективной РЧА ЖТ.
В ходе контрольного ВСЭФИ выявлены признаки транзиторного WPW феномена - картина «слива» потенциалов предсердий и желудочков на дистальных полюсах электрода, установленного в коронарном синусе. Данная картина соответствует левому ДПЖС. Однако индуцировать тахикардию с участием ДПЖС (или какую-либо другую) не удалось. Признаков ретроградного проведения по ДПЖС получено не было. Во время РЧА в области предполагаемого левого ДПЖС мы получили феномен «разъезда» потенциалов предсердий и желудочков на дистальных полюсах электрода, установленного в коронарном синусе. Таким образом, был подтвержден транзиторный WPW феномен, левосторонний дополнительный путь проведения (ДПП).
Следовательно, у пациента присутствовали ДПЖС и тахиаритмия, электрофизиологически между собой не связанные.
Случай № 2. Пациентка С., женщина, 45 лет, обратилась к аритмологу поликлиники БУ Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» в связи с жалобами на приступы учащенного ритмичного сердцебиения, возникающими около 2 раз в месяц, длительностью от нескольких минут до получаса, купирующимися самостоятельно или вагусными пробами. Подобные жалобы на протяжении примерно 20 лет, в последнее время частота приступов увеличилась. Скорую помощь не вызывала, несмотря на симптомность пароксизмов (слабость, чувство страха). ЭКГ покоя - без изменений. ЭКГ в момент приступа зарегистрировано не было. При проведении чреспищеводного ВСЭФИ - тахикардия не индуцирована, выявлены признаки функционирования медленных путей АВ соединения. С диагнозом «Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» была госпитализирована в кардиохирургическое отделение кардиоцентра для проведения ВСЭФИ и РЧА аритмогенного субстрата по показаниям.
Во время ВСЭФИ по стандартному протоколу при стимуляции ПЖ возникло подозрение в отношении ретроградно функционирующего правого ДПЖС -укороченный интервал желудочково-предсердного проведения на проксимальных полюсах электрода, установленного в коронарном синусе, и недекремент-ное проведение (рис. 3). Однако, подобная картина иногда имеет место при анатомических особенностях пациента в отсутствии ДПЖС. При дальнейшем определении ретроградной точки Венкебаха индуцирована узкокомплексная тахикардия с ЧСС 160 уд/мин и интервалом КР' 32 мсек (рис. 4). Клинически тахикардия соответствовала жалобам пациентки. Тахикардия была купирована частой предсердной стимуляцией. При дальнейшем ВСЭФИ выявлены признаки функционирования медленного пути АВ-соединения, индуцирована эта же тахикардия программной стимуляцией предсердий. Во время РЧА в области медленных путей АВ-соединения произошла самопроизвольная индукция другой наджелудочковой тахикардии с ЧСС 180 уд/мин, интервалом КР' 147 мсек (типичные признаки ортодромной АВРТ). Купирована частой стимуляцией предсердий. При ВСЭФИ после РЧА в области медленных путей АВ-соединения исходная тахикардия (узкокомплексная с ЧСС 160 уд/мин, КР' 32 мсек) не индуцировалась, исчезли признаки функционирования медленного пути АВ-соединения, сохраняются признаки вероятного ДПЖС при ретроградной стимуляции, индуцируется узкокомплексная тахикардия с ЧСС 180 уд/мин, интервалом КР' 147 мсек (рис. 5). На фоне ретроградной стимуляции выполнена РЧА в области предполагаемого ДПЖС, получено значительное удлинение интервала желудочково-предсердного проведения на проксимальных полюсах электрода, установленного в коронарном синусе. При контрольном ЭФИ -декрементное ретроградное проведение, отсутствие индукции какой-либо тахикардии.
Рис. 3. Пациентка С. Стимуляция ПЖ. Укороченный интервал желудочко-предсердного проведения на СБ 9-10.
55
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г.
56
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
Рис. 4. Пациентка С. Узкокомплексная тахикардия с ЧСС 160уд/мин и интервалом ЙР' 32 мсек - ПРАВУТ.
Бигкоуа, Маппа
12/20/2011 10:53:34 РМ(5рее<1: 100 тт/е) 2940
9/Т УД 147 те, НК 180 Ьрт (WPW)
,г„„п.,,,ттт,1т.,т.»...1гт.т.тт,тт.».,Гттттп.|,1„...т.т.,т
.......................................................................................................1.1Ш.1Ж.1.............и
Сагс1ю1аЬ у6.5
Рис. 5. Пациентка С. Узкокомплексная тахикардия с ЧСС 180уд/мин, интервалом ЙР’ 147 мсек - ортодромная АВРТ.
Следовательно, у пациентки присутствовали типичная пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия (ПРАВУТ) и правый скрытый WPW синдром (с ортодромной АВРТ).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Следует отметить, что классической ситуацией при наличии ДПЖС является индукция ортодромной (значительно реже - антидромной) АВРТ. Следовательно, устранение признаков WPW синдрома на эндограмме в подавляющем большинстве случаев убеждает врача в «излечении» пациента от аритмии, т. к. устраняется морфологический компонент тахикардии.
ЛИТЕРАТУРА
В данной работе мы привели два примера, когда подобная верная по сути «логика» не даст положительного клинического результата из-за возможного сочетания (пусть и весьма редкого) у одного пациента нескольких аритмогенных субстратов.
Несмотря на, вероятно, достаточно малую долю подобных ситуаций, на наш взгляд крайне важным является осуществление полноценного протокола ВСЭФИ до и после проведения РЧА для получения полной уверенности в избавлении пациента от тех нарушений ритма, которые можно устранить катетерной аблацией.
1. Электрофизиолгическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий / Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л., Борисов К.В. // Кардиология. 1990. Т. 30. № 11. С. 56-60.
2. Мерцательная аритмия у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта: электрофизиологиче-ские механизмы, диагностика, особенности течения / Голицын С.П., Соколов С.Ф., Гросу А.А., Мясников О.А. // Тер. арх. 1983. Т. 55. № 11. С. 48-52.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Оганов Р.Г. и др. Клинические рекомендации (ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применения имплантируемых антиаритмических устройств. М.: «Аско-лайн», 2011. С. 313-320.
4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей: 3-е изд., испр. и доп. СПб.: Фолиант, 2007. 672 с.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Моргунов Денис Павлович - врач-кардиолог БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, д. 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область. Тел. +7 (з4б2) 52-85-00; е-mail: post@okd.ru.
Силин Илья Алексеевич - рентгенхирург БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, д. 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область. Тел. +7 (3462) 52-85-00; е-mail: post@okd.ru.
Зорина Людмила Сергеевна- врач-кардиолог, младший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории патологии кровообращения БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, д. 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область. Тел. +7 (3462) 52-85-00; е-mail: post@okd.ru.
Саламатина Людмила Викторовна - доктор медицинских наук, профессор БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, 69/1, Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, Тюменская область. Тел.: +7 (3462) 52-85-00; е-mail: post@okd.ru.
Урванцева Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, главный врач БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, д. 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Тюменская область. Тел. +7 (3462) 52-85-00; е-mail: post@okd.ru.
ABOUTAUTHORS
Morgunov Denis Pavlovich - doctor-cardiologist of Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, 628400, Lenin av, 69/1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 52 85 00; e-mail: post@okd.ru
Silin Ilya Alekseevich - interventional surgeon of Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, 628400, Lenin av, 69/1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 52 85 00; e-mail: post@okd.ru
Zorina Lyudmila Sergeevna - cardiologist of Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, 628400, Lenin av, 69/1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 52 85 00; e-mail: post@okd.ru
Salamatina Lyudmila Viktorovna - doctor of medical sciences, professor of Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, 628400, Lenin av, 69/1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 52 85 00; e-mail: post@okd.ru
Urvantseva Irina Alexandrovna - candidate of medical sciences, head of Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, 628400, Lenin av, 69/1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 52 85 00; e-mail: post@okd.ru
Статья поступила в редакцию 02.09.2013, принята в печать 17.09.2013.
57
Вестник СурГУ. Медицина. № 3 (17), 2013 г
