CC BY
544
Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК: 616.1
факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, определяющие индивидуальный прогноз
Л.С. Зорина,Л.В. Саламатина, И.А. Урванцева, О.В. Кудрявцева, Е.В. Милованова
БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии», г. Сургут
Резюме. Проблеме контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболевааний уделяется огромное внимание во всем мире. Совокупность факторов риска определяет индивидуальный сердечно-сосудистый риск. Выявление пациентов высокого сердечно-сосудистого риска позволяет не только своевременно начать необходимое лечение и уменьшить его стоимость, но и снизить смертность от болезней системы кровообращения.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, факторы риска, прогноз.
На сегодняшний день наиболее приоритетно профилактическое направление в борьбе с болезнями системы кровообращения (БСК) и сердечно-сосудистой смертностью посредством коррекции факторов риска (ФР). ФР определяются как особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению вероятности возникновения заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу. Концепция ФР введена в практику более 70 лет назад и к настоящему время известны сотни факторов, в той или иной степени определяющих уровень здоровья и влияющих на показатели смертности от БСК, что подтверждено многочисленными научными исследованиями [3, 4, 5]. Результаты международных исследований INTERHEART и INTERSTROKE показали, что во всем мире, независимо от региона проживания, определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ) оказывают 9 факторов. Это 6 ФР, повышающих риск: артериальная гипертензия (АГ), абдоминальное ожирение, курение, дислипидемия, психосоциальные факторы (стресс, депрессия), сахарный диабет (СД); и 3 фактора антириска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей
и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность (ФА) [6; 7].
АГ представляет собой самостоятельное заболевание и при этом является одним из главных ФР ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от БСК составляет 40%, а в смертность от МИ - 70-80% [8]. Долгое время рекомендации по АГ были направлены только на определение уровней артериального давления (АД), а также на необходимость медикаментозного лечения и выбор лекарственной терапии. Но с 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов подчеркивалось, что диагностика и лечение АГ должны определяться с позиции суммарного риска [8], рекомендациями ВНОК это положение было поддержано. Высокая распространенность АГ, большой вклад в смертность от различных БСК, плохой контроль на популяционном уровне делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России.
В последние десятилетия, к сожалению, частота АГ заметно возросла. Так, если по данным Г.Ф. Ланга, в 1938 г. в Ленинграде при массовой проверке повышение АД было обнаружено у 2% обследованных [1], то к
RISK FACTORS OF CARDIOVASCULAR DISEASES, DEFINING THE INDIVIDUAL PROGNOSIS
L.S. Zorina, L.V. Salamatina, I.A. Urvantseva, O.V. Kudryavtseva, E.V. Milovanova
Regional Cardiological Clinical Center of Diagnostic and Cardiovascular Surgery, Surgut
Summary. There is a great attention drawn to the problem of risk factor control in the cardiovascular diseases. The combination of risk factors define individual cardiovascular risk. The early diagnostic of patients with high cardiovascular risk allows for the timely treatment initiation and reducing of its cost, and also helps to decrease the cardiovascular-related mortality.
Key words: cardiovascular disease, risk factors, prognosis.
2011 г. от 28 до 44% населения России, стран Европы и США страдают повышенным АД [2]. Протяженность территории и разнообразие климатогеографических регионов России обусловливают различия в распространенности АГ в нашей стране. Выявлена закономерность - линейная зависимость повышения АД при увеличении расстояния от экватора (G.T. Pickering, 1990). Таким образом, АГ, являясь одним из ведущих факторов развития БСК, встречается гораздо чаще у лиц, проживающих на севере, чем у жителей других регионов страны, что показывает значимость и актуальность раннего выявления и своевременной профилактики среди пациентов высокого сердечно-сосудистого риска в нашем регионе.
По определению ВОЗ избыточный вес и ожирение -это аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. По данным выборочных исследований, проведенных в России, в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% ожирение [9]. ВОЗ рассматривает ожирение как новую неинфекционную «эпидемию» XXI века. Высокая распространенность этого заболевания обусловлена урбанизацией, снижением физической активности и доступностью калорийной пищи [10].
Еще в 1947 г. французский врач J.Vague описал два типа отложения жира - андроидный (или мужской) и ги-ноидный (женский), обратив внимание на то, что андроид-ное ожирение чаще сочетается с БСК. В 1953 г. G.Kennedy предположил, что жировая ткань, помимо роли энергетического депо, выполняет функции эндокринной железы, гормоны которой регулируют объем и массу тела. Андроидный тип ожирения характеризуется неравномерным распределением жира с его избыточным отложением в области верхней половины туловища и увеличением висцерального жира в сальнике и брыжейке. Выявление абдоминального ожирения у пациента переводит его в группу более высокого риска БСК.
По данным Фрамингемского исследования, при увеличении массы тела на 10% концентрация холестерина в плазме крови повышается на 0,3 ммоль/л, а каждые лишние 4,5 кг массы тела увеличивают систолическое АД на 4,4 мм рт. ст. Риск развития хронической сердечной недостаточности возрастает на 5% при увеличении индекса массы тела у мужчин на 1 кг/м2 [11].
Первые данные о негативном действии табака на здоровье человека появились в начале XX века, а уже в конце столетия курение рассматривалось ВОЗ как фактор, способствующий развитию более чем 40 болезней и состояний, многие из которых являются причинами преждевременной смерти [12, 13]. В структуре смертности курильщиков, как мужчин, так и женщин, первое место занимают БСК - 28,7 и 39,8 %, соответственно [14]. Наиболее распространенными заболеваниями и патологическими состояниями сердечно-сосудистой системой, связанными с курением табака, являются ИМ, церебральные сосудистые нарушения, окклюзия периферических сосудов, аневризма аорты, стеноз почечных артерий, нередко сопровождающийся резистентной АГ. По данным Фрамингемского исследования, почти 50% случаев внезапной коронарной смерти у женщин связано с курением [15].
Отказ от курения является эффективным способом снижения риска развития БСК и замедляет скорость прогрессирования уже существующего заболевания. Через год после прекращения курения риск развития ИБС снижается на 50%, а через 10 лет относительный риск смерти от заболеваний сердца для бывшего курильщика не отличается от такого у некурящих [16].
Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают относительно стабильную распространенность курения среди взрослых мужчин -на уровне 60% и рост распространенности курения среди женщин до 15,5 % [17].
Во всем мире борьба с табакокурением строится на комплексном, программном и долговременном подходе и включает в себя законодательные, экономические, юридические и медицинские аспекты. Особая роль в профилактике и снижении распространенности курения принадлежит медицинским работникам, которые должны участвовать в оказании помощи курящим, просвещении и агитации в пользу отказа от курения, в том числе и личным примером [18].
Многие долгосрочные международные исследования продемонстрировали убедительную связь между дислипидемией и повышенным риском развития атеросклероза, а следовательно ИБС и МИ. Это особенно справедливо в случае повышенного общего холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и/или низким уровенем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Постулат, выдвинутый в 1915 г основоположником учения об атеросклерозе Н.Н.Аничковым, что «без холестерина не может быть атеросклероза» остается незыблемым и в настоящее время. За исключением относительно небольшого числа лиц с наследственной ги-перхолестеринемией, уровень холестерина, как правило, отражает употребление в пищу продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирами. Диета, основу которой составляют фрукты, продукты растительного происхождения и рыба, со сниженным общим количеством потребляемых жиров и преобладанием поли-ненасыщенных жиров, обычно связана с низким уровнем холестерина. Связь между рациональным питанием и снижением риска БСК доказана давно. Изучение фактического питания населения различных регионов РФ установили разбалансированность питания с повышенным потреблением жира до 32-36 %, вместо рекомендуемых 30 %, в основном за счет насыщенного жира, поступающего из "скрытых жиров" животных продуктов [19].
Согласно определению, стресс - реакция человека на любые события или требования, предъявляемые к нему, и превосходящие возможности его адаптации. Стресс, с одной стороны, может провоцировать психическое неблагополучие, с другой - способствовать развитию и прогрессированию ряда соматических заболеваний, в том числе ИБС и АГ. Тревога и депрессия, также признаны независимыми ФР БСК. Установлено, что в России депрессией страдают 9 млн. человек [20]. Эксперты ВОЗ предполагают, что к 2020 г. ИБС станет первой причиной потери трудоспособности и смертности, 2-ой по значимости причиной будет депрессия.
Наличие СД способствует развитию макро- и ми-крососудистых поражений, ведущих к ИБС, инсульту
Б
Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.
6
Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.
и заболеваниям периферических артерий. Таким образом, СД, с одной стороны, может способствовать развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы (АГ, ИБС), а с другой стороны, многие больные с ИБС страдают СД или «преддиабетическим» состоянием [21]. В 5080 % случаев СД 2-го типа сочетается с АГ, что существенно увеличивает риск развития осложнений [22]. Риск развития ИБС у больных СД 2-го типа в 2-4 раза выше, а риск развития острого ИМ — в 6-10 раз выше, чем в общей популяции больных [23].
Тесная связь между АГ, избыточным весом, СД и недостаточной физической активностью на работе и в свободное от работы время, делает малоподвижный образ жизни существенным фактором риска развития БСК и инсульта. Имеются данные о том, что регулярное выполнение динамических физических нагрузок способствует уменьшению активации симпатической нервной системы, снижению выработки катехоламинов, повышению чувствительности тканей к инсулину, уменьшению гиперинсулинемии. Выявлено увеличение риска развития АГ среди лиц, ведущих сидячий образ жизни на 20-50% по сравнению с физически активными людьми [24]. Низкая физическая активность является четвертым по значимости ФР смертности во всем мире. В ходе мета-анализа (n=8440) в 2001 г. выявлено снижение общей смертности за счет физических упражнений на 27%, а смертности от БСК - на 31% [25].
При первичной оценке физической активности пациента следует определить ее уровень. Для практических врачей предложены простые критерии низкой физической активности - пациент сидит на работе >5
ч, а активный досуг зимой и летом, включая время, затрачиваемое на ходьбу до работы и обратно, составляет <7-10 ч в неделю [26]. Выполнение регулярных дозированных аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности (при частоте сердечных сокращений 5060% от максимальной), способствует не только снижению АД, но и нормализации липидного и углеводного обмена [24]. Согласно отчету American Heart Association, только увеличение физической активности у 10% населения в США позволило в 2005 г. снизить затраты на лечение БСК на 5,6 млрд долларов [27].
Неоспоримым является факт, что злоупотребление алкоголем повышает общую и сердечно-сосудистую смертность. По данным ВОЗ, уровень потребления спиртных напитков начинает представлять национальную опасность, если в стране в год на душу населения потребляется более 8 л алкоголя (в переводе на чистый спирт). По ориентировочным данным, реальное душевое потребление алкоголя в России составляет около 15 л абсолютного алкоголя [28]. У лиц, потребляющих алкоголь в дозах, вызывающих похмельный синдром (более 60 мл этанола), уровень систолического и диастолического АД достоверно выше, чем у лиц, потреблявших алкоголь в меньших количествах [29]. В то же время результаты ряда эпидемиологических исследований продемонстрировали более низкую смертность от БСК у лиц, умеренно потребляющих алкоголь[30]. Допустимо употребление 1 порции алкоголя в сутки (1 стандартная порция алкоголя равна 15 мл чистого этилового спирта) для женщин и 2 порций для мужчин с целью снижения сердечно-сосудистого риска [26].
Профилактике БСК уделяется повышенное внимание на мировом уровне. ВОЗ разработала «План действий по осуществлению глобальной стратегии по профилактике неинфекционных болезней и борьбе с ними на 2008-2013 гг.». Этот План действий опирается на Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака и Глобальную стратегию ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью.
Для пациентов невысокого сердечно-сосудистого риска следование рекомендациям по изменению образа жизни бывает достаточно и позволяет обойтись без назначения медикаментов. У пациентов высокого и очень высокого дополнительного риска БСК немедикаментозные мероприятия дают возможность уменьшить дозы и количество принимаемых антинипертен-зивных препаратов. Но существуют факторы, повышающие сердечно-сосудистый риск, на которые мы повлиять не можем: возраст пациента, наследственность, пол/ состояние после менопаузы.
Очевидно, что степень риска БСК с возрастом увеличивается. Так, пожилой пациент имеющий определенный набор ФР имеет в разы большую вероятность развития ИБС или инсульта в сравнении с человеком молодого возраста с идентичным сочетанием ФР. У большинства пожилых пациентов имеет место не только сочетание нескольких ФР БСК, но и поражения органов мишеней. С возрастом, сочетание данных факторов, помимо увеличения частоты развития различных БСК (особенно ИМ), утяжеляется их исход. Так, по данным академика Е. И. Чазова смертность от острого ИМ у лиц до 65 лет составляет 12%, 65-74 лет - 35%, 75-84 лет - 42%, у людей старше 85 лет - 50%.
В большом числе исследований установлено, что семейный анамнез как ФР играет огромное значение в развитии ИБС. Риск ИБС повышается по мере увеличения количества больных в семье и при более раннем возрасте манифестации ИБС у родственников [31]. Для подтверждения наследственного механизма кардиопатологии все чаще стали использоваться молекулярногенетические исследования.
Основными задачами современной молекулярной кардиологии являются выявление генетических факторов и оценка их вклада в развитие БСК. Полиморфизмы в нескольких сотнях генов исследованы в качестве факторов риска атеросклероза, АГ, ИБС, инфаркта миокарда, инсульта, тромботических и других заболеваний [32] . Чаще всего генетические ФР имеют аддитивный характер и связаны с предрасположенностью к развитию заболевания в группах больных, имеющих 1 или несколько модифицируемых ФР [33]. В случае выявления молекулярно-генетических отклонений именно профилактические мероприятия могут уберечь людей с неблагоприятной наследственностью от развития БСК. К сожалению, в настоящее время использование генетических факторов в эпидемиологии и профилактике БСК пока ограничено ввиду сложности и дороговизны данного метода.
Половая принадлежность человека играет важную роль среди прочих факторов риска БСК. Для мужчин этот риск выше, чем для женщин, но только в молодом и среднем возрасте. БСК, обусловленные атеросклерозом, у женщин развиваются на 7-10 лет позже, чем у мужчин [34]. В постменопаузе в женской популяции
распространенность БСК увеличивается и впоследствии превышает таковую у мужчин-ровесников. Лидером среди женской смертности в пожилом возрасте является ИБС, на долю которого приходится 24% всех случаев смерти [34].
На практике большинство пациентов одновременно имеют два, три и более ФР, совокупность которых и формирует суммарный сердечно-сосудистый риск. Оценка суммарного риска становится необходимым условием надежного определения вероятности развития сердечно-сосудистых событий в ближайшие 5-10 лет у пациентов с уже имеющимися БСК и у лиц без сердечно-сосудистой патологии, а также для определения тактики управления этим риском путем клинических и профилактических вмешательств [35].
Для оценки суммарного риска развития БСК создано множество различных моделей, первой из которых была разработанная в США Фрамингемская шкала, которая позволяет прогнозировать смертельные и не смертельные случаи ИБС в ближайшие 10 лет как у мужчин, так и у женщин. Фрамингемская шкала основана на 12-летнем наблюдении американской популяции в возрасте от 30 до 74 лет. При расчете суммарного риска в шкале учитываются следующие факторы: возраст, пол, общий холестерин, ЛПВП, курение, артериальная гипертензия (АГ), наследственность, поражение органов мишеней, сопутствующие заболевания [36]. Авторы Фрамингемской шкалы подчеркивали, что результаты оценки риска по ней необходимо экстраполировать на другие популяции с осторожностью в связи с многообразием региональных, этнических и других особенностей формирования заболеваний в разных странах. B настоящее время имеется достаточное количество публикаций, свидетельствующих о том, что при использовании Фрамингемской шкалы риска, например в Европейском регионе, наблюдаемый абсолютный риск часто существенно ниже, чем прогнозируемый с помощью этой шкалы, т.е. происходит завышение реального абсолютного риска [35]. Можно предположить, что и для населения России прогнозируемый Фрамингемской шкалой и наблюдаемый риски не совпадают.
В 2003 г. группой экспертов европейского и других сообществ кардиологов была представлена шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), разработанная на основе данных 13-летнего наблюдения 12 европейских исследований, в которые были включены люди от 19 до 80 лет. Шкала SCORE даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. При расчете суммарного риска учитываются те же факторы, которые используются во Фрамингемской шкале: возраст, пол, общий холестерин, курение, АГ. Причем есть два варианта шкалы SCORE: для стран с низким риском и стран с высоким риском БСК (к ним относится Россия). [37]. Шкала SCORE разработана для оценки кардиоваскулярного риска только у практически здоровых людей, без клинических проявлений атеросклеротических заболеваний, что ограничивает возможности ее использования.
Более 20% коронарных событий у женщин развивается при отсутствии основных факторов риска, учитываемых Фрамингемской и другими шкалами, что послужило поводом для анализа прогностической ценности 35
факторов риска у 24558 женщин 45 лет и старше (исследование Women's Health Study), исходно не страдавших сердечно-сосудистой патологией. На основании 10-летнего наблюдения создан новый алгоритм оценки риска (Reynolds). Шкала Reynolds оценивает риск развития БСК в течение ближайших 10 лет и основывается на традиционно используемых факторах риска - возраст, статус курения, АГ, общий холестерин, ЛПВП, а также отягощенную наследственность в отношении БСК и уровень С-реактивного белка. Недостатком шкалы Reynolds является то, что она применима только для практически здоровых женщин и, так же как и шкала SCORE, не может быть использована для лиц, страдающих кардиоваскулярной патологией и СД [38].
Результаты 10-летних наблюдений Мюнстерского исследования, в которое были включены женщины в постменопаузе и мужчины от 35 до 65 лет, легли в основу оригинальной модели оценки риска развития фатальной и не фатальной ИБС (PROCAM), которая стала в один ряд с такими популярными моделями, как Фрамингемская шкала и шкала SCORE. PROCAM выгодно отличается от других оценочных шкал тем, что, кроме параметров, используемых во Фрамингемской и SCORE шкалах (возраст, АГ, курение, общий холестерин), учитывает и ряд других важных факторов, таких как уровень триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, наследственность, наличие СД и т.д. Причем каждому параметру придается оценка в зависимости от выраженности показателя. Модель риска PROCAM прошла широкую апробацию среди населения, получила высокую оценку и признана адекватной контингенту северных стран Западной Европы. Для применения методики PROCAM в других странах установлены поправочные коэффициенты, в том числе для городов России. Иначе говоря, метод стал универсальным.
Анализ 4 основных моделей прогнозирования суммарного сердечно-сосудистого риска позволяет выделить ряд общих признаков. Во-первых, во всех шкалах производится оценка 10-летнего риска развития БСК. Во-вторых, учитываются общие основные факторы риска: пол, возраст, курение, общий холестерин, уровень АД. Из них 2 шкалы - SCORE и Reynolds, созданы для оценки риска у лиц, не имеющих кардиоваскулярной патологии, а Фремингемская шкала и PROCAM, учитывают наличие сопутствующих заболеваний, что имеет большее практическое значение в повседневной практике врача, т.к. значительная часть пациентов, в том числе и обратившихся впервые, уже имеют атеросклеротическое поражение сосудов и/или СД.
В настоящее время активно предпринимаются попытки решения проблемы недостаточной прогностической способности традиционных методов оценки риска. А именно идет поиск новых маркеров, обладающих высокой прогностической ценностью у лиц без БСК. Одним из направлений для достижения этой цели является выявление пациентов высокого риска путем визуализации преклинических атеросклеротических изменений сосудов.
Кардиолог из Майами доктор Артур Агатстон разработал и предложил метод диагностики - сканирование для выявления кальциноза коронарных сосудов. Даже на ранних этапах атеросклеротического процесса обнаруживаются включения кальция, которые
7
Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.
8
Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.
не встречаются в интактных сосудах. Доктор Агатстон полагает, что сканирование коронарных сосудов на предмет кальциноза необходимо проводить планово в возрасте 50 лет или даже раньше, если пациенты имеют генетическую предрасположенность к болезням сердца.
Степень кальциноза коронарных артерий может быть количественно выражена с помощью индекса кальцификации. Величина индекса, равная 10 или менее, свидетельствует об отсутствии или слабой коронарной кальцификации, от 11 до 400 - об умеренной кальцификации, и более 400 - о выраженной кальцификации. Его определение способствует более точному прогнозирования сердечно-сосудистого риска у пациентов без БСК. Индекс кальцификации коронарных артерий равный 0 предполагает низкий риск в краткосрочной перспективе (3-7 лет) [39]. Повышенный уровень кальция является достоверным ФР будущих осложнений.
В Роттердаме было проведено проспективное популяционное исследование с участием 5933 бессимптомных амбулаторных пациентов, где оценивались традиционные параметры, вошедшие в Фремингемскую шкалу риска и вновь выявленные ФР риска ИБС (уровень Ы-концевого фрагмента прогормона натрий-уретического пептида В-типа, антиген фактора фон Виллебранда, уровень фибриногена, наличие хронических заболеваний почек, количество лейкоцитов, уровень С-реактивного белка, гомоцистеина и мочевой кислоты, кальциноз коронарных артерий, толщина интимы и медии внутренней сонной артерии, поражение периферических артерий, скорость распространения пульсовой волны). Из 12 маркеров риска ИБС
ЛИТЕРАТУРА
прогностическую ценность Фремингемской шкалы, как в клиническом, так и в статистическом плане в наибольшей степени повысил фактор кальциноза коронарных артерий [40].
В исследовании Prospective Army Coronary Calcium было продемонстрировано, что кальциноз коронарных артерий оказывает на прогноз более значительное влияние, чем оценка риска по Фрамингемской шкале риска и семейный анамнез [39].
Основными показаниями к определению коронарного кальция в настоящее время являются необходимость исключения ИБС у пациентов с не вполне типичным болевым синдромом в грудной клетке и уточнение риска БСК у пациентов с промежуточным суммарным риском. Недавние исследования показали, что данный метод является высокоэффективным способом рестратификации пациентов, как с низким, так и высоким риском [41].
Подводя итоги, следует отметить, что ФР представляют собой разнообразные сочетания соматических, физиологических, поведенческих, психологических и генетических характеристик. В целом, они отражают вероятность развития БСК и очерчивают круг людей, на которых должны быть нацелены мероприятия по устранению или контролю ФР. К сожалению, пациенты с высоким риском БСК представляют собой тот контингент больных, с которым наиболее часто сталкивается практикующий врач, поэтому исследования, посвященные возможности снижения риска БСК, всегда актуальны и имеют важное значение для реальной клинической практики.
1. Сидоренко Г.И., Зборовский Э. И. «Как уберечь себя от гипертонической болезни» URL: http://www.gipertonia.com/gb_6_3. php.
2. Wolf-Maier K., Cooper R.S., Banegas J.R., et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. // JAMA. 2003. V. 289. P. 2363 - 2369.
3. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление риском сердечно—сосудистых заболеваний для населения России. // Кардиоваск. Тер. и проф. 2004; Вып. 4. С. 4—11.
4. Шальнова С.А., Вихирева О.В. Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Комментарии к европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Рацион. Фармакотер. 2005. № 3. С. 54—56.
5. Thomsen T.F., McGee D., Davidsen M., Jorgensen T. A crossvalidation of risk—scores for coronary heart disease mortality based ondata from the Glostrup Population Studies and Framingham Heart Study // Int. J Epidemiol. 2002. V. 31. P. 817—822.
6. Yusuf S, Hawken S, Ounpu S, et al. On behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (thwe INTERHEART Study): case-control study. www.thelancet.com. Published online September, 3 2004.
7. O'Donnell M, Xavier D, Liu L, Zhang H. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE Study): a case-control study Reference // Lancet 2010. 376. Р. 112-123.
8. 2003 European Society of hypertension-European Society of cardiology guidelines for the management of hypertension // J Hyper-tens 2003. V. 21. P. 1011-53.
9. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога // Русский медицинский журнал. 2001. № 2. С. 9.
10. Tierney E.F., Cadwell B.L., Thompson T. J. et al. Reductions in excess mortality rates among people with diabetes by selected cause of death // J Diabetes Complications. 2008, Jan 29.
11. Massie B. M. Obesity and heart failure — risk factor or mechanism? // New Engl. J. Med. 2002. V.. 347, № 5. P. 358-359.
12. Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic. - Geneva: WHO, 1998. - P. 48.
13. Mikkelsen K.L., Wаnberg N., Hoegholm A. et al. Smoking related to 24-h ambulatory blood pressure and heart rate // Amer. J. Hypertension. - 1997. V. 10. P. 483-491.
14. Вартанян Ф.Е., Гэн Цин Джу, Рожецкая С.В. Курение и здоровье населения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 3. С. 32-42.
15. Kannel W.B., McGee D.L., Castelly W.P. Latest prospective on cigarette smoking and coronary heart disease. The Framingham Study // J. Cardiac Rehabilitation. 1984. № 4. P. 267.
16. Kawachi J., Colditz G.A., Stempfer M.J. et al. Smoking cessationand decreased risk of total mortality, stroke, and coronary heart disease incidence in women: A prospective cohort study. National Cancer Institute. Changes in Cigarette-Related Disease Risk and Their Implications for Prevention and Control. NCI Smoking and Tobacco Control Monograph 8. Washington.DC: NCJ. 1997. P. 531-565.
17. Масленникова Г.Я., Мартынчик С.А., Шальнова С.А., Деев
А.Д., Оганов Р.Г. Медицинские и социально-экономические потери, обусловленные курением взрослого населения России // Профилактика Заболеваний и Укрепление Здоровья. 2004;
Вып. 3. С. 5-9.
18. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Москва. 2011. С. 16-18.
19. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Москва 2011. С. 20.
20. Психиатрия. Национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 1000с.
21. Митченко Е.И. Новый взгляд на патологию, произрастающую на общей почве: диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Укр. мед. часопис. 2007. № 2 (58). С. 1-8.
22. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. 1998. № 1. С. 7-18.
23. Заславская Р.М., Тулемисов Е.У., Смирнова Л.В., Айтмагамбетова Б.А. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом (альтернативные методы диагностики и лечения). М., 2006. С. 34-36.
24. Е.Г. Купчинская, И.В. Лизогуб, О.А. Волошина Коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией // Здоровье Украины. 2007. №21/1. С 82-83.
25. Jolliffe J., Rees K., Taylor R. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. 1: CD001800.
26. Оганов Р.Г. с др. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 216 с.
27. U.S. Department of Health and Human Services. Preventing Chronic Diseases: Investing Wisely in Health: Preventing Obesity and Chronic Diseases Through Good Nutrition and Physical Activity. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. 2005.
28. Постановление Главного Государственного санитарного врача РФ от 28.02.2007 № 7 «Об усилении надзора за производством и оборотом алкогольной продукции».
29. А.С.Акопян, М.В.Корякин Артериальная гипертензия и заболевания почек. Клинико-механистический подход и фактор врача http://www.human.com.ru/publishing/54.htm
30. Всероссийское научное общество кардиологов.
Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Москва 2011. С. 22.
31. Всероссийское научное общество кардиологов. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Москва 2011. С. 44.
32. Коненков В.И., Шевченко А.В., Прокофьев В.Ф., Максимов
В.Н. Комплекс генотипов цитокинов как генетический фактор риска развития инфаркта миокарда у мужчин европеоидного населения России // Кардиология. 2012. № 7. С. 22-29.
33. Генетические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний Биофайл. Научно-информационный журнал http:// biofile.ru/chel/1814.html
34. Р.Г. Оганов Интервью. «Главный «убийца» женщин не рак, а сердечно-сосудистые заболевания» http://med-info.ru/ content/view/2520
35. Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. и др. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России // Кардиология. 2008. № 5. С. 85-89.
36. Marrugat J., D'Agostino R., Sullivan L. Et al. An adaptation of the Framingham coronary heart disease risk function to European Mediterranean areas // J Epidemiol Comm Health. 2003. № 57. Р. 634-638.
37. Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of tenyear risk of fatal cardiovascular disease in Europe:the SCORE project // Eur Heart J. 2003 V. 24. P. 987—1003.
38. Ridker P.M.,Buring J.E., Ritai N.,Cook N.R. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score // JAMA. 2007. V.. 297. P. 611-619.
39. Л.Л.Берштейн, Н.О.Катамадзе, С.С.Лазнам, Ю.Н.Гришкин. Индивидуальное прогнозирование риска развития ишемической болезни сердца в рамках первичной профилактики // Кардиология. 2012. № 10. С. 65-74.
40. Kavousi M, Elias-Smale S, Rutten JH et al. Evaluation of newer risk markers for coronary heart disease risk classification: a cohort study // Ann Intern Med. 2012. V. 20. P. 438-444.
41. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 г.) // Российский кардиологический журнал. 2012. № 4, прил. 2. С. 24-25.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Зорина Людмила Сергеевна - врач-кардиолог БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 528500; факс: +7 (3462) 353192; e-mail: lyudmila85av@mail.ru Саламатина Людмила Викторовна - д.м.н., профессор, заведующая научно-исследовательской лабораторией патологии кровообращения БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 528500; факс: +7 (3462) 353192; e-mail:salamatina@okd.ru Урванцева Ирина Александровна - к.м.н., доцент, главный врач БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 528500; факс: +7 (3462) 353192; e-mail:post@okd.ru Кудрявцева Ольга Валерьевна - к.м.н., врач-кардиолог, заведующая терапевтическим отделением консультативного отдела БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 528500; факс: +7 (3462) 353192; e-mail: post@okd.ru Милованова Елена Владимировна - к.м.н. врач-кардиолог кабинета диспансеризации БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии». 628400, пр. Ленина, 69/1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 528500; факс: +7 (3462) 353192; e-mail: post@okd.ru
Статья поступила в редакцию 23.01.2013, принята в печать 27.03.2013.
9
Вестник СурГУ. Медицина. № 15, 2013 г.
