CC BY
23
YAK 616.1(571.122)
ББК 54.10,9-4(2Рос-6Хан-5Сур)
В.Е. КУДРЯШОВА, А.С. ПАЛЮШКЕВИЧ, Э.М. АБУБЕКЕРОВА
V.E. KUDRYASHOVA, A.S. PALUSZKIEWICZ, E.M. ABUBEKEROVA
OAKTOPbl PMCKA M nP0rH03MP0BAHME
KAPAMOBACKYAflPHOM nATOAOrMM nPEACTABMTEAEM HAPOAHOCTM XAHTbl: MTOrM 0ECTMAETHErO nPOCnEKTMBHOrO HABA^AEHMfl
RISK FACTORS AND KHANTY NATIONALITY REPRESENTATIVES' CARDIOVASCULAR PATHOLOGY FORECASTING: SIX YEARS PROSPECTIVE SUPERVISION RESULTS
Обследованы 167 представителей народности ханты Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры. Изучены ведущие для развития кардиова-скулярной патологии факторы риска в группе 126 ханты - жителей родовых угодий и в группе 41 ханты - сельских жителей. По данным многофакторного кластерного анализа, выявлены кластеры факторов риска кардиоваскулярной патологии среди ханты, живущих в различных условиях - с традиционным и нетрадиционным укладом жизни. По данным дискриминантного пошагового анализа для прогнозирования сердечнососудистых событий у представителей народности ханты определена формула расчета высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, требующего проведения первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
167 representatives of Khanty nationality have been examined within Surgut Area of Khanty-Mansi Autonomous Area. The leading risk factors for cardiovascular pathology development have been studied in a group of 126 Khanty - inhabitants of patrimonial grounds and in a group of 41 Khanty - rural dwellers. Due to the multiple-factor cluster analysis cardiovascular pathology risk factors' clusters among representatives of Khanty living in various conditions - with both traditional and non-traditional lifestyles have been revealed. Due to the discriminant step-by-step analysis of Khanty representatives for cardiovascular events forecasting the calculation formula of the high and very high cardiovascular risk have been determined demanding cardiovascular diseases primary prevention carrying out.
Ключевые слова: фактор риска, прогнозирование сердечно-сосудистого риска, профилактическая кардиология, коренные народы Севера, ханты.
Key words: risk factors, predicting cardiovascular risk, preventive cardiology, indigenous peoples of the North, Khanty.
Более 50-ти лет назад в медицинскую практику была введена концепция факторов риска, влияющих на показатели заболеваемости и смертности, в частности от сердечно-сосудистых заболеваний, которая в настоящее время получила многочисленные научные подтверждения и является общепризнанной [8, с. 4; 12, с. 85; 24, с. 54; 26, с. 4].
Фактор риска (ФР) - характерный признак или воздействие присутствующих в окружающей среде вредных веществ, в результате которого увеличивается вероятность развития у человека какого-либо заболевания. Данная связь является лишь одной из возможных причин развития заболевания, его прогрессирования и/или неблагоприятного исхода, поэтому её следует отличать от причинного фактора [7, с. 5].
Наибольший вклад в показатели общей смерти населения нашей страны, заболеваемости и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) вносят такие модифицируемые факторы риска как артериальная гипертония (АГ), курение, злоупотребление алкоголем, гиперхолестеринемия (ГХС), нерациональное (нездоровое) питание [2, с. 42; 11, с. 4; 22, с. 4].
Многочисленными эпидемиологическими исследованиями как в нашей стране, так и за рубежом доказано, что можно предупредить преждевременную заболеваемость и смертность от ССЗ, влияя на АГ, курение, ГХС.
Доказано, что наличие только одного из этих ФР увеличивает вероятность смертельного исхода в течение ближайших 10 лет у мужчин в возрасте 50-59 лет на 51%, сочетание АГ с курением или ГХС повышает такой риск на 166% [28, с. 1719]. Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозговых инсультов при сочетании всех трёх ФР, более чем в 5 раз превышает показатели, которые регистрируются при отсутствие названных факторов. ФР влияют на риск как в донозологический, предболезненный период (у относительно здоровых), так и при развитии клинических проявлений заболеваний (ИБС, цереброваскулярной болезни и других заболеваний, обусловленных атеросклерозом) [25, с. 58].
В профилактической кардиологии для оценки риска ССЗ в настоящее время используют две основные шкалы - шкалу, основанную на результатах Фрамингемского исследования и шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), представленную в 2011 году в первых российских «Национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике», основанных на положениях, имеющих высокий уровень доказательности [4, с. 5; 5; 17, с. 17; 27, с. 987; 30, с. 817; 31, с. 1635].
Обе системы стратификации имеют одинаковую градацию величин риска - низкий, средний, высокий и очень высокий. По Фрамингемской модели оценивается риск ССЗ и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ИБС.
По Фрамингемской модели низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет менее 15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску - более 30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина артериального давления (АД) и общего холестерина (ОХС). Для Российской Федерации по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет менее 1%, среднему риску - 1-4%, высокому - 5-9% и очень высокому риску - 10% и более. Особого внимания требуют пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССО как по Фрамингемской модели, так и по системе SCORE [4, с. 5; 17, с. 17; 24, с. 54; 27, с. 987; 29, с. 75].
В шкале SCORE объединены следующие ФР: пол, возраст, статус курения, систолическое АД и ОХС. Поскольку эта шкала предсказывает фатальные события, порог повышенного риска определён как превышающий 5% за десять лет [27, с. 987]. Кроме того, для лиц моложе 40 лет существует адаптированная шкала SCORE относительного риска [5].
Вместе с тем, оценка суммарного риска с помощью базы данных SCORE может и должна быть адаптирована в зависимости от национальных условий, ресурсов и приоритетов, так как она не учитывает гетерогенность ССЗ и смертности в различных популяциях [3, с. 15; 24, с. 54; 25, с. 58].
Её следует рассматривать как основу, на базе которой будут сделаны все необходимые адаптации для лучшего учёта местных экономических, социальных и медицинских условий. Кроме того, любые подходы к оценке риска, включая SCORE, завышают его в странах, в которых наблюдается снижение сердечно-сосудистой смертности, и занижают в тех странах, где сердечнососудистая смертность увеличивается [12, с. 85; 27, с. 987].
Одним из приоритетных направлений здравоохранения и социального развития Российской Федерации в настоящее время является сохранение и укрепление здоровья малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока [16, с. 1].
Известно, что эволюционно у коренных жителей Севера при условии соблюдения традиционного образа жизни развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) не характерно [1, с. 157].
По данным Управления медицинской статистики и информатики Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в первое десятилетие XXI в. в целом по округу среди представителей коренных малочисленных народов Севера (КМНС) отмечался рост болезненности по классу болезней системы кровообращения. Для установления причин роста кардиоваскулярной патологии, разработки методов её прогнозирования среди представителей коренных народов Севера (ханты) появилась потребность провести изучение ведущих ФР CC3, проспективное наблюдение.
Цель: с учётом ведущих факторов риска для развития кардиоваскулярной патологии (АГ, ИБС и их осложнений) у представителей народности ханты разработать метод ее прогнозирования.
Материалы и методы
Объект исследования сформирован при проведении ежегодного профилактического медицинского осмотра в Русскинской амбулатории в марте 2005 года. Поведено проспективное шестилетнее наблюдение (2005-2011 гг.) 167 представителей народности ханты Сургутского района ХМАО - Югры: 93 женщины и 74 мужчины в возрасте 18-72 лет; из них 126 - жители родовых угодий, 41 - сельские жители. Оценены статус курения и характер потребления алкоголя, проведены измерение АД, определение индекса массы тела (ИМТ), измерение объёма талии, определение уровня ОХС. Вклад метаболических факторов в кардиоваскулярный риск определяли с помощью многофакторного анализа: кластерного анализа методами построения деревьев классификации и К-средних, факторного анализа методом главных компонент. С целью прогнозирования применён пошаговый дискриминантный анализ.
Результаты и обсуждение
В популяции ханты Сургутского района среди сельских ханты, статистически достоверно чаще встречались лица с ИМТ 30-34,9 кг/м2, чем среди ханты из родовых угодий. ГХС>5,0 ммоль/л была выявлена у 28,6% жителей родовых угодий и 65,9% жителей организованного поселения. АД>140/90 мм рт.ст. достоверно чаще встречалась среди сельских жителей. Алкоголь в чрезмерных количествах среди жителей родовых угодий потребляли 60,5% респондентов; среди сельских жителей - 48,8%. Число никотин-зависимых лиц среди жителей родовых угодий составило 43,5%, среди жителей организованного поселения 46,3% [6, с. 121; 14, с. 180].
По данным многофакторного кластерного анализа, выявлены кластеры факторов риска кардиоваскулярной патологии среди ханты, живущих в различных условиях - с традиционным и нетрадиционным укладом жизни. При построении деревьев классификации у сельских ханты выявлены кластеры кардиометаболического профиля: АД>140/90 мм рт.ст., ИМТ>25 кг/м2 с абдоминальным ожирением, уровень ОХС>5 ммоль/л; ИМТ>25 кг/м2, АД>140/90 мм рт.ст., чрезмерное потребление алкоголя; чрезмерное потребление алкоголя, никотиновая зависимость; ОХС>5 ммоль/л, ИМТ>25 кг/м2, никотиновая зависимость. При кластерном анализе у ханты, жителей родовых угодий, выявлены кластеры кардиометаболического профиля: АД>140/90 мм рт.ст., чрезмерное потребление алкоголя; ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, АД<140/90 мм рт.ст., уровень ОХС<5 ммоль/л, никотиновая зависимость, чрезмерное потребление алкоголя. Анализ частоты встречаемости традиционных ФР ССЗ показал, что среди женщин-ханты, имеющих ССЗ, чаще встречались лица с повышенным ИМТ, ГХС.
На период одномоментного обследования в 2005 году независимо от условий проживания ханты Сургутского района их суммарный сердечнососудистый риск по шкале SCORE был определён как низкий или умеренный.
За шесть лет наблюдения доля больных ССЗ среди женщин-ханты сельских жителей увеличилась с 29,4 до 41,7%, среди женщин-ханты жителей родовых угодий - с 11,8 до 16,9%, среди мужчин-ханты сельских жителей -сохранилась на одном уровне, в пределах 14,3%, среди мужчин-ханты жителей родовых - увеличилась с 0 до 4,5%. В структуре новых случаев ССЗ среди сельских женщин-ханты выявлено 3 случая АГ, 1 - ИБС, 1 - острого нарушения мозгового кровообращения, 1 - хронической сердечной недостаточности при АГ; среди женщин из родовых угодий - 3 случая АГ; среди мужчин родовых угодий - 3 случая АГ. Летальный исход от ССЗ за период наблюдения зафиксирован в 2 случаях у мужчин-ханты из родовых угодий, 1 мужчины - из сельских ханты, 2 женщин-ханты из родовых угодий.
Проведённое шестилетнее наблюдение в динамике показало, что произошёл высокий рост сердечно-сосудистых событий (ССС), причём в группе женщин организованного поселения заболеваемость стала статистически достоверно выше, в сравнении с группой женщин родовых угодий.
По данным дискриминантного пошагового анализа при прогнозировании ССС у представителей народности ханты определена целесообразность учитывать наряду с возрастом, уровнем ОХС, систолического АД (САД) -количество потребления алкоголя. Высокий и очень высокий сердечнососудистый риск, требующий проведения профилактических мер у ханты, может быть определён по формуле: d=0,00067 (возрастхОХСхСАД): для лиц с потреблением алкоголя менее 20-30 г в пересчёте на чистый этанол в сутки при d>24,1, для лиц, потребляющих алкоголь более 20-30 г в пересчёте на чистый этанол в сутки, - при d>19,6.
Провозглашение профилактики в качестве стратегического направления содержится во всех государственных законодательных актах последнего десятилетия, касающихся охраны здоровья населения. Это утверждается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», об этом настойчиво прописывается в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и ряде законодательных актов самого последнего времени [9, с. 10; 10, с. 3; 15, с. 3; 23, с. 45].
Несмотря на общие усилия врачей и государства по проведению профилактических и лечебных программ в отношении АГ и других ФР развития ССЗ, распространённость их продолжает увеличиваться. Вызывает тревогу высокая распространённость ФР, составляющих понятие метаболического синдрома [18, с. 5], именно они чаще всего ассоциируются с АГ, ещё более увеличивая риск развития ССЗ и их осложнений. Все это диктует настоятельную необходимость проведения интенсивной просветительской работы по повышению приверженности здоровому образу жизни как среди населения, так и среди больных АГ, а также организации мониторинга ФР развития ССЗ и раннего выявления больных АГ в нашей стране. Именно эти мероприятия при объединении усилий медицинских работников, средств массовой информации и представителей других профессий смогут привести к успеху не только в борьбе с осложнениями АГ, являющимися основными причинами смертности населения, но и к снижению распространённости этого грозного заболевания [22, с. 11].
В настоящее время коренные народы нашего края занимают всего около 2% от общего числа жителей. Это связано с массовым заселением Югры с середины 60-х гг. XX в. пришлым населением в связи с активным нефтегазовым освоением. Научные исследования, проведённые по изучению состояния здоровья коренных жителей Севера, показали, что, несмотря на многовековое приспособление к климатогеофизическим факторам, воздействие научно-технического прогресса и негативное действие социально-обусловленного стресса привели к формированию у них дизадаптивных нарушений, снизилась устойчивость к заболеваниям [13, с. 6; 19, с. 28; 20, с. 24; 21, с. 154], что подтверждает настоящее исследование и требует разработки первичных и вторичных профилактических мероприятий для данной когорты населения округа.
Выводы.
1. По данным многофакторного анализа установлено: в популяции народности ханты Сургутского района среди традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место занимают чрезмерное потребление алкоголя и никотиновая зависимость.
2. Распространённость, первичная заболеваемость ССЗ среди представителей коренных малочисленных народов Севера ХМАО - Югры (ханты) зависит от места их проживания и половой принадлежности. Ведущими факторами риска ССЗ среди женщин-ханты установлены повышенная масса тела и гиперхолестеринемия.
3. Изменение условий проживания - уход от традиционного уклада жизни, ведёт к формированию признаков метаболического синдрома среди коренных жителей Севера.
4. При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать высокую степень алкоголизации ханты и особенности кардиоме-таболического профиля КМНС, ведущих традиционный образ жизни и проживающих в условиях организованных поселений.
5. Коррекция дислипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний должна проводится с использованием не метаболизирующихся в печени препаратов.
6. Необходимо учитывать особенности метаболизма используемых лекарственных препаратов в лечении любых заболеваний данной когорты населения.
Литература
1. Агаджанян, Н.А. Экологический портрет человека на Севере [Текст] / Н.А. Агаджанян, Н.В. Ермакова. - М. : КРУК, 1997. - 208 с.
2. Баланова, Ю.А. Распространённость поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования ЭССЕ-РФ [Текст] / Ю.А. Баланова [и др.] // Профилактическая медицина. - 2014. - № 5. - С. 42-52.
3. Батюшин, М.М. Модернизация шкалы SCORE оценки десятилетнего риска сердечно-сосудистой смертности [Текст] / М.М. Батюшин // Российский кардиологический журнал. - 2005. - № 6. - С. 15-19.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии [Текст] // Системные ги-пертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-26.
5. Кардиоваскулярная профилактика [Текст] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 10 (6). - Приложение 2. - 64 с.
6. Кудряшова, В.Е. Метаболический профиль представителей коренных малочисленных народов Севера Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры [Текст] / В.Е. Кудряшова // Вестник Сургутского государственного педагогического университета. - 2012. - № 1 (16). -С. 121-126.
7. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения [Текст] / Р.Г. Оганов // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 5-9.
8. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России [Текст] / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2002. - № 3. - С. 4-8.
9. Оганов, Р.Г. Развитие профилактической кардиологии в России [Текст] / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 3. - С. 10-14.
10. Оганов, Р.Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилием профилактики [Текст] / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Профилактическая медицина. - 2009. - № 6. - С. 3-7.
11. Оганов, Р.Г. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации [Текст] /
Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. -№ 6. - С. 4-9.
12. Оганов, Р.Г. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России [Текст] / Р.Г. Оганов [и др.] // Кардиология. - 2008. - № 5. - С. 85-89.
13. Панин, Л.Е. Гомеостаз и проблемы приполярной медицины (Методологические аспекты адаптации) [Текст] / Л.Е. Панин // Бюллетень СО РАМН. -2010. - Т. 30. - № 3. - С. 6-11.
14. Попова. М.А. Метаболический профиль представителей коренных малочисленных народов Севера Сургутского района [Текст] / М.А. Попова, В.Е. Ку-дряшова // Вестник угроведения. - 2011. - № 3 (6). - С. 180-185.
15. Потёмкина, Р.А. Мониторирование поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний среди населения [Текст] / Р.А. Потёмкина [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2005. -№ 4. - С. 3-18.
16. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 4 февраля 2009 г. N 132-р «Концепция устойчивого развития коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации» [Электронный ресурсекст]. - Режим доступа: http://www.ethnoconsulting.ru/cntnt/ presscentr/koncepciya.html.
17. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 [Текст] // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 1 (105) . - С. 794.
18. Российские рекомендации (второй пересмотр) по диагностике и лечению метаболического синдрома [Текст] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 8 (6). - Приложение 2.
19. Труфакин, В.А. Здоровье населения Сибири и Севера и особенности его формирования [Текст] / В.А. Труфакин, В.Т. Манчук // Врач. - 1997. - № 12. -С. 28-30.
20. Труфакин, В.А. Состояние и тенденции формирования здоровья коренного населения Севера и Сибири [Текст] / В.А. Труфакин, Л.А. Надточий // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - Т. 30. - № 3. - С. 24-32.
21. Хаснулин, В.И. Медико-экологические основы формирования, лечения и профилактики заболеваний у коренного населения Ханты-Мансийского автономного округа и др. [Текст] / В.И. Хаснулин, В.Д. Вильгельм, М.И. Воевода. - Новосибирск, 2004. - 316 с.
22. Чазова, И.Е. Распространённость факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний в российской популяции больных артериальной гипертонией [Текст] / И.Е. Чазова [и др.] // Кардиология. - 2014. - № 10. -С. 4-12.
23. Шальнова, С.А. Артериальная гипертония: распространённость, осведомлённость, приём антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения РФ [Текст] / С.А. Шальнова [и др.] // Русский кардиологический журнал. - 2006. - № 4. - С. 45-50.
24. Шальнова, С.А. Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний. Комментарии к европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / С.А. Шальнова, О.В. Вихирева // Рациональная фармакотерапия. - 2005. - № 3. - С. 54-56.
25. Шальнова, С.А. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР [Текст] / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 5. - С. 58-63.
26. Шальнова С.А. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России [Текст] / С.А. Шальнова, Р.Г. Оганов, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - № 4. - С. 4-11.
27. Conroy, R.M. Estimation of ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project [Техт] / R.M. Conroy [et al.] // Eur. Heart J. - 2003. -Vol. 24. - P. 987-1003.
28. Emberson, J.R. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias [Техт] / J.R. Emberson [et al.] // Eur. Heart. -2003. - Vol. 24. - P. 1719-1726.
29. Pocock, S.J. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials [TexT] / S.J. Pocock [et al.] // BMJ. - 2001. - Vol. 323. -P. 75-81.
30. Thomsen, T.F. A cross-validation of risk-scores for coronary heart disease mortality based on data from the Glostrup Population Studies and Framingham Heart Study [TexT] / T.F. Thomsen [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 31. -P. 817-822.
31. The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) [TexT] // Eur. Heart J. - 2012. - № 33. - C. 1635-1701.
