CC BY
56
128^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
УДК 616.832.522:616.155.294-06
л.р. рахматуллин, ю.з. карипова, в.Ф. туник, о.в. заплахова, е.в. иванова, К.з. бахтиярова
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Сочетание рассеянного склероза и аутоиммунной тромбоцитопении: клиническое наблюдение
рахматуллин Айрат разифович — аспирант кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 248-23-01, e-mail: airatraxmatullin@rambler.ru
Карипова юлия Эуфаровна — клинический ординатор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 248-23-01, e-mail: napolittano@mail.ru
туник валерий Федорович — доцент кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, заведующий неврологическим отделением ркБ, тел. (347) 248-23-01, e-mail: vtunik@yandex.ru
заплахова оксана викторовна — врач-невролог республиканского центра рассеянного склероза, тел. (347) 248-23-01, e-mail: fim72@mail.ru Иванова Елена владимировна — аспирант кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 248-23-01, e-mail: www.elena-ufa@yandex.ru
Бахтиярова Клара закиевна — профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 248-23-01, e-mail: bsmu-neuro@yandex.ru
Представлено клиническое наблюдение сочетания у одной пациентки рассеянного склероза и аутоиммунной тромбоцитопении, подтверждающее общность патогенеза двух аутоиммунных заболеваний.
Ключевые слова: рассеянный склероз, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопе-ния.
A.R. RAKHMATULLIN, Yu.Z. KARIPOVA, V.Ph. TUNIK, O.V. zAPLAKHOVA, E.V. IVANOVA, K.z. BAKHTIYAROVA
Bashkir State Medical University, 3 Lenina St., Ufa, Russian Federation, 450000
Combination of multiple sclerosis and autoimmune thrombocytopenia: clinical observation
Rakhmatullin A.R. — postgraduate student of the Department of Neurology with courses of Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (347) 248-23-01, e-mail: airatraxmatullin@rambler.ru
Karipova Yu.z. — resident physician of the Department of Neurology with courses of Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (347) 248-23-01, e-mail: napolittano@mail.ru
tunik V.F. — Associate Professor of the Department of Neurology with courses of Neurosurgery and Medical Genetics, Head of the Neurological Department of the Republican Clinical Hospital, tel. (347) 248-23-01, email: vtunik@yandex.ru
Zaplakhova O.V. — neurologist of the Republican Center of multiple sclerosis, tel. (347) 248-23-01, e-mail: fim72@mail.ru
Ivanova E.V. — postgraduate student of the Department of Neurology with courses of Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (347) 248-23-01,
e-mail: www.elena-ufa@yandex.ru
Bakhtiyarova K.Z. — Professor of the Department of Neurology with courses of Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (347) 248-23-01, e-mail: bsmu-neuro@yandex.ru
In this article is presented a clinical observation of a patient with multiple sclerosis and autoimmune thrombocytopenic purpura, confirming the similarity of the pathogenesis of two autoimmune diseases.
Key words: multiple sclerosis, autoimmune thrombocytopenic purpura, autoimmune thrombocytopenia.
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 129
Рассеянный склероз (РС) и аутоиммунная тром-боцитопения (АИТ) относятся к заболеваниям с многочисленными клиническими проявлениями, их сочетание у одного пациента является, вероятно, проявлением аутоиммунного диатеза [1]. Известно, что родственники больных с Рс часто имеют другие аутоиммунные заболевания, имеется предположение о том, что есть общие гены восприимчивости к ним. В Испании обследованы пациенты с РС, их родственники первой и второй степени родства, изучена частота таких заболеваний, как: РС, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый полиартрит, аутоиммунный тиреоидит (АТ), миастения, колит, сахарный диабет I типа (СД I) и псориаз у 251 больного. Распространенность аутоиммунных заболеваний у пациентов первой степени родства была 15,5%, а в случаях семейного РС — 30%. Наиболее частыми заболеваниями в семьях пациентов с РС были: РС (27%), псориаз (18%), аутоиммунный тиреоидит (АТ) (16%) и СД! (15%). Другие аутоиммунные заболевания имели 15 пациентов с РС: шесть — АТ, три — СД I, четверо — псориаз, один — колит и один — миастению. Данные результаты подтверждают существование генов предрасположенности, которые являются общими для различных заболеваний и будут выступать в качестве факторов риска [1].
В российской литературе имеется сообщение об идентичности нарушений функционирования иммунной системы при рассеянном склерозе с дефектами при ряде аутоиммунных заболеваний. Обнаружена ассоциация повышенного содержания аутоантител к ДНК в I стадии РС и системной склеродермии. Полученные данные свидетельствуют об общности патогенеза РС и аутоиммунных заболеваний соединительной ткани на ранних этапах их возникновения с дальнейшим расхождением путей развития [2].
Доказано участие иммунной системы в патогенезе РС: в мозге, ликворе и крови больных обнаружены активированные иммунокомпетентные клетки (Т-лимфоциты, макрофаги), молекулы адгезии в острых бляшках, выделенные из них клоны сенсибилизированных клеток к миелину, эффективность иммуносупрессоров и удаление аутоактивных Т-клеток [3, 4]. Имеется сообщение о РС, развившемся после спленэктомии в результате лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Установлено, что активность Т-хелперов может увеличиваться после спленэктомии, что является предпосылкой для развития аутоиммунного заболевания [5]. Также описан случай развития у пациента с аутоиммунным полиэндокринным синдро-мом-3 РС в возрасте 73 лет. Оба заболевания были связаны с [6].
Имеется клиническое наблюдение, в котором у 36-летнего пациента в течение семи лет были диагностированы три аутоиммунных заболевания — РС, СД I и идиопатическая дилатационная кар-диомиопатия. Приводятся доказательства патологической активации гуморального и клеточного иммунитета в клетках органов-мишеней, тем самым объясняется наличие общих путей и механизмов развития аутоиммунных заболеваний [7].
Изучались численные дефекты CD8+CD28— Т-супрессоров у пациентов с СД I и РС, получены подтверждения значительных дефектов в популяции Т-лимфоцитов пациентов с СД1 и РС по сравнению со здоровыми лицами [8]. В настоящее время в
Республике Башкортостан наблюдаются 2 пациента с развившимся РС на фоне СД I.
Аутоиммунные тромбоцитопении (АИТ) характеризуются разрушением тромбоцитов под влиянием аутоантител. В основе патогенеза лежит срыв толерантности к собственным антигенам, в связи с чем на цитоплазматической мембране тромбоцитов резко повышается количество антител к их гликопротеину (ГП). В настоящее время установлено, что большинство этих антител связывается с рецепторными ГП llb/llla и Ib/lX, причем большая их часть принадлежит к классу IgG, меньшая — к IgM, а самая малая — к IgA [9]. АИТ может развиваться по самым разным причинам, но основным всегда является нарушение иммунной системы [8]. Функции тромбоцитов могут нарушаться и при РС [10].
В доступной литературе сочетание рассеянного склероза и аутоиммунной тромбоцитопении у одного пациента не найдено.
Клинический случай. Больная 59 лет поступила в плановом порядке в ноябре 2014 г. в неврологическое отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с жалобами на слабость в правой руке и левой ноге, отсутствие движений в правой ноге, учащенные позывы на мочеиспускание, эпизоды повышения АД до 180/110 мм рт.ст.
Впервые слабость в правой ноге появилась в возрасте 33 лет (1987 г.), которая прошла без лечения. В 2005 г. эпизод слабости в ноге повторился, в 2007 г. вновь появилась слабость в правой ноге. Прошла курс лечения по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника амбулаторно, в санатории, после чего отметила улучшение. В 2008 г. — слабость в правой ноге в течение двух месяцев, сила мышц конечностей не восстановилась после лечения. В 2011 г. определена инвалидность III группы и в 2012 г. больная перестала работать. В июне 2014 г. появилось онемение левой половины лица, прошло без лечения. Обострения в виде нарастания слабости в ногах и дисфункции тазовых органов развились в октябре 2014 г. и в мае 2015 г. с неполным регрессом после пульс-терапии метилпреднизолоном №5.
В возрасте 53 лет (2008 г.) у пациентки появились гематомы, кровоподтеки, геморрагическая сыпь на слизистой рта, коже туловища и конечностях. Гематологами диагностирована аутоиммунная тромбоцитопения средней степени тяжести. В анализах крови — тромбоцитопения 9*109/л; АСЛ «О» — отр., РФ — отр., СРБ — отр. Миелограмма: мие-локариоциты — 62 000, мегакариоциты 24*109/л; костный мозг средне-клеточный, мегакариоцитар-ный росток сохранен, незначительное раздражение миелоидного ростка на уровне миелоцитов. Другие системные заболевания были исключены. В 2009, 2011, 2012 годах поступала на стационарное лечение в гематологическое отделение РКБ им. Г.Г. Куватова с обострениями АИТ, получая каждый раз пульс-терапию Солу-медролом с положительным эффектом. Симптоматическая тромбоцитопения была исключена.
В возрасте 56 лет (2012 г.) на фоне повторных курсов гормональной терапии был диагностирован сахарный диабет II типа (стероидный), инсулино-потребный. Назначены Лантус (12 Ед вечером), Ак-трапид перед едой (10 — 12-10 Ед).
Перенесенные заболевания: оРВи, в детстве лечилась от «ревматизма сердца», аппендэктомия в
ИсИХИАТРИя"нЕВР0Л0ГИМ
130 практИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
возрасте 20 лет. Аллергические реакции на тетрациклин, пенициллин — сыпь, зуд. Наследственный анамнез не отягощен.
Объективно: повышенного питания АД 140/90, ЧСС —- 71 в мин. Общее состояние удовлетворительное. На коже кистей, предплечий, стоп и голеней гипо- и депигментиро-анн ые шелушащиеся пятна. Неврологический статус: движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Ли цо симметричное, язык по средней линии. Речь скандированная. Сила мышц в руках снижена до -рех баллов. В правой н оге а кти вн ых движен ий нет, в левор ноге сила 4 балла. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, D>S. Патологичее кие стопные знаки разгибатель ного типа D>S. Координарорные пробы выполняет с интенцией и мимопопаданием с двух сторон. На рушение поверхностной чувстви-тельносри по типу «перчаток и носков».
ЕВ анализе крови 07.0 5. 15 : тромбоцитопения — 157*109/л, лейкоцитоз — 9,8*109/л, незначительное снижение общего белка — 61,3 г/л.
В ликворе (07.05.15) — незначительное увеличение белка 0,458%, цитоз 32:3 в мкл, реакция Панди — легкая опалесценция. Анализ ликвора на олигоклональные антитела 07.11.14: определен патологический тип синтеза IgG: олигоклональный
ЛИТЕРАТУРА
1. Alemany-Rodriguez M.J., AladroY., Amela-Peris R. et al. Autoimmune diseases and multiple sclerosis // Revista de Neurol. — 2005 May. — Vol. 16-31, 40(10). — P. 594-7.
2. Султанова И.В., Коликова Ю.О., Ишмухаметова Д.Г. и др. Клинические и иммунологические признаки диффузных заболеваний соединительной ткани у больных рассеянным склерозом // Неврологический вестник. — 2003. — Т. XXXV, вып. 1-2.
— С. 18-21.
3. Алан Дж. Томпсон, Крис Полман, Райнхард Холфельд. Рассеянный склероз. Клинические аспекты и спорные вопросы. — 2001. — 424 с.
4. Фаткуллина У.Ш., Зайнуллина Л.Ф., Бахтиярова К.З., Вахито-ва Ю.В. NMDA-рецепторы Т-лимфоцитов регулируют синтез цито-кинов у больных рассеянным склерозом // Иммунология. — 2013.
— Т. 34, №6. — С. 339-343.
5. Hideaki Matsui, Fukashi Udaka, Akiko Tamura et al. Multiple sclerosis following splenectomy as a treatment for idiopathic
IgG в ликворе и поликлональный IgG в сыворотке крови.
На МРТ головного мозга от 20.11.И4 а- картина множественных гиперинтенсивных очагов в белом вещистве больших полушарий, стволе, левой ножке мозжечка в режиме Т2. Атрофия вещества головноно моз.а, патологического накопления контраста не выявлено. По сравнению с предыдущими МР-данными от 2012 г. — появление новых очагов (диссеминация во времени). В сравнении с данными от 17.10.14 т. —- очаг в лобной доле стал меньше за счет уменьшения перифокально__ отека. На МРТ шейного отдела позвоночника 23.08.14: проявления остеохондрозашейного отдела, с относи-тельтым дегерератрвным стенозом позвоночного канала без очевидных признаков диско-миело-ра-дикулярного конфликта.
Таким образом, у пациентки с вторионо прогрессирующим течением РС через 21 год после начала заболевания развилась идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения, что свидетельствует об общности патогенеза данных заболеваний, подтверждает коморбидность РС и другой аутоиммунной патологии, способствует дальнейшему изучению факторов риска их развития с целью профилактики тяжелой инвалидизирующей патологии.
thrombocytopenic purpura // Internal Medicine. — 2005. — Vol. 44, No.7. — P. 35-37.
6. Yokote H., Nagasawa M., Ichijo M. et al. Autoimmune polyendocrine syndrome-3 in a patient with late-onset multiple sclerosis // Neurologist. — 2012, Mar. — Vol. 18(2). — P. 83-84.
7. Deretzi G., Kountouras J., Zavos C. et al. Multiple sclerosis, idiopathic dilated cardiomyopathy, and insulin-dependent diabetes mellitus: a common mechanism of irregular immune regulation // Neurologist. — 2011, May. — Vol. 17(3). — P. 172-175.
8. Mikulkova Z., Praksova P., Stourac P. et al. Numerical defects in CD8+CD28 — T-suppressor lymphocyte population in patients with type 1 diabetes mellitusand multiple sclerosis // Cell Immunol. — 2010. — Vol. 262(2). — P. 75-79.
9. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. — 2005. — Т3. — 409 c.
10. Байдина Т.В., Акинцева Ю.В., Трушникова Т.Н. Тромбоци-тарный серотонин при рассеянном склерозе и его связь с синдромом усталости // Нейрохимия. — 2013. — Т. 30, №3. — С. 254.
V
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ«РОСПЕЧАТЬ»37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
П
я
I. НЕВр°Л°гия
0101173101000174010201
