CC BY
107
92 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
УДК 616.832-004.2-036.1
Е.в. Киселева, н.н. спирин
Ярославский государственный медицинский университет, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5
Сочетание рассеянного склероза и аутоиммунной патологии щитовидной железы: особенности течения демиелинизирующего процесса
Киселева Екатерина Битальевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией, тел. (84852) 44-53-44, e-mail: [email protected]
Спирин Николай Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией, тел. (84852) 44-53-44, e-mail: [email protected]
Изучены клинические особенности рассеянного склероза (РС) и изменения, выявленные при магнитно-резонансной томографии (МРТ), при наличии повышенного титра антитиреоидных антител. Проведено сравнение пациентов с РС, имеющих повышение титра антитиреоидных антител, с больными без патологии щитовидной железы. Анализировались особенности течения демиелинизирующего процесса, выраженность неврологических нарушений, а также выполнена оценка количества и объемов очагового поражения вещества головного мозга в сравниваемых группах. В условиях аутоиммунной реактивности к антигенам щитовидной железы наблюдалось тяжелое течение РС, а также большее количество и объем очагов демиелинизации в режиме Т2 по данным магнитно-резонансной томографии, что свидетельствует об активации РС в условиях второго аутоиммунного процесса. Больные РС, имеющие повышение титра антитиреоидных антител, требуют дополнительного наблюдения для своевременной коррекции тактики лечения.
Ключевые слова: рассеянный склероз, щитовидная железа, аутоиммунный тиреоидит, антитиреоидные антитела.
E.V. KISELEVA, N.N. SPIRIN
Yaroslavl State Medical University, 5 Revolutsionnaya Str., Yaroslavl, Russian Federation, 150000
Combination of multiple sclerosis and autoimmune thyroid disease: features of the demyelinating process
Kiseleva E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology with Medical Genetics and Neurosurgery, tel. (84852) 44-53-44, e-mail: [email protected]
Spirin N.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of Department of Neurology with Medical Genetics and Neurosurgery, tel. (84852) 44-53-44, e-mail: [email protected]
The clinical features of multiple sclerosis (MS) are studied, as well as the changes revealed by magnetic-resonance tomography (MRT), with the presence of high titer of anti-thyroid antibodies. MS patients with high titers of antibodies to the thyroid antigens without thyroid dysfunction were compared with MS patients without thyroid disorders. We analyzed the course of demyelinating process, severity of neurological dysfunction, number and volume of MRI lesions in the two groups. Under the influence of autoimmune reaction to thyroid antigens, a more severe course of MS was observed, as well as the larger number and volume of T2 lesions foci revealed by MRT, which may indicate an increase in the activity of demyelinating process under the second autoimmune process. The MS patients with the increasing titer of antithyroid antibodies should be observed additionally for the timely correction of the treatment.
Key words: multiple sclerosis, thyroid gland, autoimmune thyroiditis, antithyroid antibodies.
я
Аутоиммунные заболевания представляют собой разнородную группу болезней, связанных с нарушениями механизмов центральной и периферической иммунологической толерантности, приводящими к развитию иммунного ответа к аутоан-тигенам. Предполагается существование единых патогенетических механизмов аутоиммунности. Подтверждениями данной теории являются работы, описывающие сочетания нескольких заболеваний аутоиммунной природы у одного пациента [1, 2].
Одним из наиболее распространенных аутоиммунных неврологических заболеваний является рассеянный склероз (РС). Исследователи отмечают более высокую частоту различных аутоиммунных заболеваний у пациентов с РС, особенно аутоиммунны поражения щитовидной железы (ЩЖ) [3]. Однако вопрос влияния различной патологии ЩЖ на течение демиелинизирующего процесса подробно не рассматривался.
Цель работы — изучить клинические особенности РС и изменения, выявленные при магнитно-резонансной томографии (МРТ), при наличии повышенного титра антитиреоидных антител.
Материал и методы исследования
В работе представлены результаты обследования 112 пациентов (92 женщины, 20 мужчин) с РС в возрасте от 18 до 64 лет (38,4±10,11). Диагноз был установлен по критериям W.I. McDonald, 2005 года (Polman C.H., 2005) [4]. Для оценки степени выраженности неврологического дефицита использовались шкалы J.F. Kurtzke, 1983 [5]: шкала повреждения функциональных систем (ФС), шкала тяжести состояния больных Expanded Disability Status Scale (EDSS). Скорость прогрессирования демиелинизи-рующего процесса рассчитывалась по отношению количества баллов EDSS к длительности заболевания в годах [6].
МРТ проводилась на МР-сканере Siemens Essenza с магнитной индукцией 1,5 Тесла. Исследование выполнялось по единому протоколу с получением аксиальных, сагиттальных, фронтальных срезов в режимах Т1, Т2, Flair. МРТ с контрастным усилением Магневистом в стандартной дозировке было выполнено 67 больным. Количество и объем очагов рассчитывались на Т1 и Т2 сериях томограмм с толщиной среза 5 мм. Для морфометрического анализа применялась программа Radiant DICOM Viewer 1.9.16 (64-bit). Проводилось выделение контуров очагов на каждом срезе с помощью курсора, затем с помощью программы вычислялась площадь выделенной области. Общий объем поражения определялся как произведение суммарной площади поражения на всех срезах на толщину среза.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводилось на ультразвуковом сканере «Phillips EnVisor HD» с датчиками сканирования ЩЖ частотой 5-12 мГц с использованием цветного доп-
плеровского и энергетического картирования. Объем доли ЩЖ вычислялся по формуле АхВхСх0,479, где А — высота (длина) доли, В — ширина, С — толщина (глубина) доли, 0,479 — поправочный коэффициент для определения объема структур эллипсоидной формы. Общий объем железы соответствовал сумме объемов правой и левой долей, объем перешейка (толщиной менее 10 мм) не учитывался. В соответствии с рекомендациями всемирной организации здравоохранения при использовании УЗИ у взрослых стандартный объем ЩЖ у мужчин составлял 7,7-25 см3, у женщин — 4,4-18 см3. Размеры ЩЖ больше данных параметров трактовались, как «гиперплазия ЩЖ», меньше данных параметров — «гипоплазия щж».
В образцах сыворотки крови больных определялись уровни тиреотропного гормона (норма 0,34,0 мМе/л), свободного трийодтиронина (норма 4-8,6 пмоль/л), свободного тироксина (норма 10-25 пмоль/л), антител к тиреопероксидазе (ТПО) (норма до 30 Ме/мл), антител к тиреоглобулину (ТГ) (норма до 100 Ме/мл) методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «Вектор-Бест». Все пациенты были консультированы специалистом — эндокринологом.
Для анализа полученных результатов использовалась программа Statistica 10.0. Проверка нормальности распределения данных проводилась с использованием теста Колмогорова — Смирнова. Результаты, не подчиняющиеся нормальному распределению, были представлены с использованием медианы и интерквартильного размаха (Ме ^1; Q3]). Для оценки достоверности различий по количественному признаку использовался критерий Манна — Уитни (и), по качественному признаку — точный критерий Фишера. При проведении корреляционного анализа использовался метод Спирме-на (г). Критический уровень значимости составлял р<0.05.
Результаты
На основе проведенного обследования были сформированы следующие группы пациентов: 29 больных (24 женщины и 5 мужчин) с аутоиммунной реактивностью (АР) к антигенам ЩЖ, в сочетании с эутиреозом, а также группа сравнения, состоящая из 28 больных РС без патологии ЩЖ. Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по гендерному соотношению и получаемой патогенетической терапии.
В группе пациентов с повышением титра антити-реоидных антител наблюдалось более позднее начало РС (и=286,5, р=0,05). Также в данной группе был значительно короче период первой ремиссии (и=276, р=0,04), наблюдалась высокая скорость прогрессирования заболевания (и=250, р=0,01) и большая частота обострений в год (и=270, р=0,03). Выраженность неврологических нарушений в условиях аутоиммунной реактивности к антигенам ЩЖ
Таблица 1.
Результаты МРТ (режим Т1) при РС в зависимости от патологии ЩЖ
РС без патологии ЩЖ, n = 10 РС с маркерами АР к ЩЖ, n = 13
Количество очагов в Т1 режиме 3 [2; 6] 7 [4; 10]
Общий объем очагов в Т1 режиме, см3 4,75 [3; 7,5] 9,5 [2,5; 20]
Примечание: *— сравнение с группой без патологии ЩЖ
рологи
94 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '1 (102) март 2017 г. / Том 1
Рисунок.
Количество очагов в режиме Т2 в зависимости от патологии ЩЖ
Примечание: * — сравнение с группой без патологии ЩЖ, точный критерий Фишера, р<0,05 Таблица 2.
Результаты МРТ (режим Т2) при РС в зависимости от патологии ЩЖ
РС с маркерами АР, п = 13 РС без патологии ЩЖ, п = 10
Количество очагов в Т2 режиме 25 [19; 31], U = 32, p=0,04* 11,5 [9; 22]
Общий объем очагов в Т2 режиме, см3 34 [26; 74], U = 33, p=0,04* 18 [11,5; 36]
Примечание: *— сравнение с группой без патологии ЩЖ
в сочетании с эутиреозом достоверно не превышала показатели группы сравнения.
Морфометрия изображений МРТ была выполнена 23 больным данной выборки: 13 пациентам с повышенным титром антитиреоидных антител, группу сравнения составили 10 больных РС без патологии ЩЖ. У пациентов с повышенным титром антитиреоидных антител количество Т1-очагов было больше, чем в группе сравнения (табл. 1), но статистически недостоверно. Также в данной группе наблюдалась прямая корреляция количества очагов в режиме Т1 с титром антител к ТПО (Я=0,56, p=0,04, п=13).
Общий объем очагов в режиме Т1 превысил 20 см3 у 3 обследуемых (23%) с повышенным титром антитиреоидных антител. В группе сравнения у всех больных суммарный объем Т1-очагов находился в пределах 20 см3. Достоверных различий суммарных объемов демиелинизации в режиме Т1 в сравниваемых группах не наблюдалось (табл. 1). Суммарный объем Т1-очагов в группе с аутоиммунной реактивностью к антигенам ЩЖ возрастал с увеличение количества антител к ТПО (Я=0,61, p=0,02, п=13).
Распределение пациентов в сравниваемых группах в зависимости от количества очагов на Т2-взвешенных изображениях представлено на рисунке.
Все пациенты группы с повышенным уровнем антитиреоидных антител имели более 10 Т2-очагов на МРТ. Свыше 30 очагов в режиме Т2 насчитывалось в 4 случаях (31%) аутоиммунной реактивности к антигенам ЩЖ. Были выявлены достоверные
различия количества очагов в данных группах, по сравнению с группой без патологии ЩЖ (табл. 2). Кроме того, в группе с повышенным титром антитиреоидных антител количество Т2-очагов коррелировало с концентрацией антител к ТПО (Я=0,74, p=0,003, п = 13).
Поражение головного мозга более 20 см3 в режиме Т2 наблюдалось у 12 пациентов (92%) с повышенным титром антитиреоидных антител и только у 4 пациентов (40%) без патологии ЩЖ. Общий объем очагов в режиме Т2 в условиях аутоиммунной реактивности ЩЖ значительно превышал показатели группы сравнения ^=32, p=0,04) (табл. 2). В условиях аутоиммунной реактивности к антигенам ЩЖ объем поражения возрастал параллельно с увеличением титра антител к ТПО (Я=0,65, p=0,02, п = 13).
Обсуждение
В ходе данного исследования в условиях аутоиммунного процесса к антигенам ЩЖ наблюдалось более тяжелое течение РС: более короткая первая ремиссия, высокая скорость прогрессирования, большее количество обострений в год. Скорость прогрессирования РС нарастала с ростом концентрации антител к ТПО, количество обострений в год находилось в прямой зависимости от значений титра антител к ТПО и к ТГ. Таким образом, в условиях аутоиммунной реактивности к антигенам ЩЖ развивалось более активное течение демиелинизи-
я
рующего процесса. Вероятно, один аутоиммунный процесс стимулировал развитие аутоиммунной реакции к другим антигенам.
Подтверждением усиления активности аутоиммунного демиелинизирующего поражения явились и результаты МРТ. В условиях аутоиммунной реактивности к антигенам ЩЖ отмечалось большее количество и объем очагов демиелинизации в Т2-режиме, по сравнению с пациентами без патологии ЩЖ. Выраженность очагового поражения головного мозга нарастала с увеличением титра антител к ТПО.
Выводы
При наличии аутоиммунной реактивности к антигенам щитовидной железы наблюдается большая активность демиелинизирующего процесса, что проявляется более короткой первой ремиссией, ускорением прогрессирования патологического процесса, большим количеством обострений. По данным магнитно-резонансной томографии при рассеянном склерозе в условиях повышенного титра антитиреоидных антител отмечается также
большее количество и объем очагов демиелинизации, нарастающее с увеличением титра антител к тиреопероксидазе. Таким образом, больные РС, имеющие повышение титра антитиреоидных антител, требуют дополнительного наблюдения для своевременной коррекции тактики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Somers E.C., Thomas S.L., Smeeth L., Hall A.J. Are Individuals With an Autoimmune Disease at Higher Risk of a Second Autoimmune Disorder? // Am. J. Epidemiol. - 2009. - Vol. 169. - P. 749-755.
2. Cojocaru M. Multiple autoimmune syndrome / M. Cojocaru, I.M. Cojocaru, I. Silosi // A Journal of Clinical Medicine. — 2010. — Vol. 5, №2. — P. 132-134.
3. Edwards L.J. A prospective study of conditions associated with multiple sclerosis in a cohort of 658 consecutive outpatients attending a multiple sclerosis clinic / L.J. Edwards, C.S. Constantinescu // Mult Scler. — 2004. — Vol. 10 (5). — P. 575-581.
4. Polman C.H. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the «McDonald Criteria» / C.H. Polman, S.C. Reingold, G. Edan, M. Filippi // Ann. Neurol. — 2005. — 58 (6). — P. 840-846.
5. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. — 1983. — Vol. 33 (11). — P. 1444-1452.
6. Малкова Н.А. Рассеянный склероз / Н.А. Малкова, А.П. Иерусалимский. — Новосибирск: НГМУ, 2006. — 198 c.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ВИНОГРАД ЗАЩИЩАЕТ ОТ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
Новое исследование, проведенное в Калифорнийском университете, показало: ежедневное потребление винограда предотвращает преждевременное ухудшение когнитивных функций, связанное с деменцией. В исследовании приняли участие люди, у которых раньше времени ухудшилась память, сообщает Zee News. Добровольцев разделили на две группы. Первая группа ежедневно получала виноградный порошок в дозе, эквивалентной примерно двум чашкам винограда в день, а вторая - плацебо. Когнитивные функции и метаболизм в мозге участников оценивали в начале исследования и спустя 6 месяцев.Ученые обнаружили, что метаболическая активность в областях мозга, страдающих на ранних стадиях болезни Альцгеймера, у добровольцев, употреблявших виноградный порошок, оставалась нормальной. А у участников из другой группы уровень метаболической активности в этих зонах мозга снизился. Кроме того, у людей, употреблявших виноградный порошок, повысился уровень метаболической активности в других областях мозга. И это коррелировало с отдельными улучшениями внимания и рабочей памяти. По словам специалистов, полифенолы, содержащиеся в винограде, обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Согласно данным предыдущих исследований, виноград снижает уровень окислительного стресса в мозге, положительно влияет на кровоток и способствует поддержанию нормальных уровней химического вещества, связанного с памятью.
Источник: Meddaily.ru
