CC BY
33
■ А. Г. Рахманова и ар. ВИЧ-инфекция v летей
Гипотрофия II степени. Гипохромная анемия. Тромбоцитопе-ния. При обследовании НЬ 83 г/л, тромбоциты 56 X 109/л, АЛТ 382,6 U/1, CD4 — 3% (55), методом ПЦР обнаружена ДНК ВИЧ. Практически без положительной динамики в возрасте 5 месяцев ребенок переведен в РКИБ. В течение недели состояние было крайне тяжелым, в комплексной терапии проводились инфузии с ретровиром. Несмотря на все лечебные мероприятия, ребенок умер. Посмертный диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия С3. Осложнения: Острая легочная недостаточность. Токсикоэксикоз III степени. Отек легких. Геморрагический синдром. Сопутствующий: ВУИ неясной этиологии с поражением ЦНС, легких.
Выводы
1. В настоящее время в Санкт-Петербурге отмечается рост числа ВИЧ-позитивных женщин детородного возраста, сохраняющих беременность. Согласно полученным данным основными факторами риска перинатального инфицирования ВИЧ являются со стороны матери: отсутствие химиопрофилактики во время беременности и родов, преждевременные роды, длительный безводный период; со стороны новорожденного: отсутствие химиопрофилактики, недоношенность, признаки задержки внутриутробного развития, пороки развития.
2. По клинико-иммунологическим критериям (CDC, 1994) у детей преобладает клиническая стадия А (64,8%), иммунологическая категория «1» (61,1%). Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции у детей являются: ПГЛ, гепатомега-лия, гипотрофия, аллергический дерматит, рецидивирующие ОРВИ, задержка психомоторного развития и анемия.
3. Показаниями для начала АРВТ служат: клинические категории В, С; иммунологические категории «2», «3»; высокие показатели вирусной нагрузки. Приоритетным в выборе терапии может быть комбинация двух нуклеозидных ингибиторов обратной транс-
криптазы и ингибитора протеазы. На фоне АРВТ у детей побочных явлений не выявлено, отмечено улучшение самочувствия пациентов, нормализация числа CD-4-лим-фоцитов и низкие показатели вирусной нагрузки.
Литература:
1. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция у детей / А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин. — С.-Пб.: Питер, 2003. — С. 14—25.
2. Покровский В. В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России — куда идет / / Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — №4. — С. 4—6.
3. В. В. Покровский и др. // Журн. Микробиологии. — 1990. — № 3 . — С. 23—26.
4. Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция у детей (Клинико-организаци-онные аспекты): Автор. ... д.м.н. — С.-Пб., 2001.
5. Влияние случаев ВИЧ-инфекции, связанных с нозокомиаль-ными очагами, на дальнейшее развитие эпидемического процесса / С. Р. Саухат и др. //Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — №4. — С. 16—20.
6. Andiman W. A. Rate of transmission of HIV type 1 infection from mother to child and short-term outcome of neonatal infection / W. A. Andiman, J. Simson, B. Olson // Am. J. Dis. Child. — 1990. — V. 144. — P. 758—766.
7. A prospective study of infants born to women seropositive for HIV type 1 / S. Blanche et al // N. Engl. J. Med. — 1989. — V. 320. — P. 1643—1648.
8. A prospective population based study of HIV perinatal transmission / S. R. Nisheim et al // AIDS. — 1994. — V. 8. — P. 1293—1298.
9. Perinatal transmission of the HIV type 1 to infants of seropositive women in Zaire / R. W. Ryder et al // N. Engl. J. Med. — 1989. —V. 320. — P. 1637—1642.
10. Prospective comparison of mother-to-child transmission of HIV-1 and HIV-2 in Abidjan / G. Adjorolo-Johnson et al // JAMA. — 1994. — V. 272. — P. 462—473.
11. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В. В. Покровский и др. — М.: Медицина для Вас, 2003. — С. 5—12.
12. ВИЧ-инфекция / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин, А. А. Яковлев. — С.-Пб., 2004. — С. 608—609.
Смешанная хламиаийно-микоплазменная инфекция: клинические варианты течения и исхоаы заболевания
М. С. Савенкова, А. А. Афанасьева, Т. А. Скираа, И. В. Капустин
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ,
ГУ МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Г. Габричевского, Москва
В статье представлены результаты наблюдения за детьми со смешанной респираторной формой хламидийно-микоплаз-менной инфекции. На основании серологической диагностики определены также наиболее часто встречающиеся комбинации смешанных вариантов хламидийной инфекции. Приведен анализ вариантов течения и исходов заболевания в зависимости от продолжительности догоспитальных клинических проявлений, а также сравнительный анализ моно- и микстинфицирования.
Ключевые слова: хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, дети
Проблема течения смешанных инфекций на сегодняшний день представляется весьма актуальной и в значительной степени не полностью исследованной. В этой связи в литературе рассматриваются два вари-
анта течения смешанной патологии. Первый вариант возникает при наслоении инфекционных заболеваний друг на друга, как правило, он отягощает течение заболевания, провоцирует развитие тяжелых форм и не-
редко приводит к летальным исходам. Второй вариант встречается реже и представляет собой в конечном итоге результат протективного эффекта с облегченным или ослабленным течением, а в некоторых случаях и быстрым клиническим выздоровлением (по аналогии с вакцинальным ответом).
При моделировании смешанных вирусно-бактери-альных инфекций на клеточных культурах в условиях эксперимента замечено, что на эффективность репродукции каждого вида возбудителя (вируса, бактерии и т. д.) существенное влияние оказывает одновременность или последовательность заражения, а также интервал между введением различных патогенов в культуру тканей. При этом, по-разному комбинируя условия заражения можно наблюдать различные эффекты — как взаимостимуляцию, так и угнетение одним агентом размножения другого.
Так, например, известен факт ингибирующего влияния микоплазм на вирус кори. Коинфекция микоплазмы и PC-вируса (в опытах на мышах), наоборот, приводила к стимуляции микоплазмы и более выраженным гистологическим изменениям с деструкцией трахеи. При сочетании микоплазмы и пневмококка рассматривается более тяжелое течение, чем при заражении отдельно каждым из этих организмов. Установлено стимулирующее действие хламидий на вирус гриппа [1].
Было выявлено, что хламидийная инфекция в сочетании с гемофильной палочкой может вызывать острый отит [2]. Хламидийная инфекция у подростков способствует риску ВИЧ—ифицирования [3, 4].
В Японии было описано 3 случая смешанной хламидий-но-микоплазменной инфекции у детей с тяжелыми формами пневмонии и мультиформной эритемой кожи [5].
В клинике порой бывает сложно предположить, по какому пути пойдет развитие заболевания. Клиническая симптоматика и тяжесть заболеваний смешанной этиологии определяются многими факторами: характером сочетающихся инфекций, вирулентностью возбудителей, состоянием организма ребенка к моменту инфицирования, социальными факторами, эпидемиологической обстановкой и т. д.
Представленные литературные данные по данному вопрос не слишком репрезентативны и малочисленны и, в основном, касаются эпидемиологических аспектов, связанных с двумя наиболее распространенными возбудителями бронхолегочной системы: С. pneumoniae и М. pneumoniae.
Таким образом, проблема течения смешанных инфекций респираторного тракта хламидийной этиологии, несмотря на малочисленность публикаций, несомненно, заслуживаем большего внимания и обсуждения.
Материал и методы исследования
Настоящее исследование было индуцировано благодаря накопленному за последние 10 лет (1993— 2003 гг.) научному материалу, полученному в результате обследования более чем 1,5 тысяч больных, который позволил провести статистический анализ данных.
Материал данного исследования касается только проблемы респираторных форм хламидийно-микоп-лазменной инфекции у госпитализированных больных.
Для диагностики хламидийной инфекции использовали набор ИфА с определением общеродовых анти-
Таблица 1. Продолжительность заболевания у микстинфициро-ванных на догоспитальном этапе
Продолжительность заболевания Кол-во больных, (%)
1 месяц 18 (32)
2 месяца 27 (48,3)
3 месяца 6 (10,7)
4 месяца 2 (3,6)
5—6 месяцев 3 (5,4)
тел к С. trachomatis, С. pneumoniae, С. psiffaci (ЗАО «Вектор-Бест») с диагностическими титрами антител IgG > 1 : 40, IgM > 1 : 100, видовых антител (раздельно) к С. trachomatis и С. pneumoniae (АОЗТ «Вектор-Бест») с диагностическими титрами антител IgG > > 1 : 40, IgM > 1 : 100.
Исследование микоплазменной инфекции проводилось с помощью реактивов ЗАО «Ниармедик-плюс» для ИфА диагностики М. hominis («Микрогомо Скрин») и М. pneumoniae («МикропневмоСкрин»). Положительными считали титры антител IgG > 1 : 200, IgM > 1 : 800.
Серологическое исследование крови для диагностики цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ), Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВ), герпетической 1 и 2-го типа, боррелиоза, а также микробиологическое исследование мазков из ротоглотки проводилось в МНИИЭМ им Н. И. Габричевского по общепринятым методикам.
Результаты и их обсуждение
Обследование более 1712 детей в возрасте от 1 до 14 лет с респираторными заболеваниями (ОРЗ, круп, бронхит, бронхиальная астма (БА) и пневмония), позволило у 400 из них выявить хлами-дийное инфицирование, что составило 23%. У 97 (24,3%) из 400 больных была выявлена смешанная инфекция, этиология которой представлена на рисунке 1.
Из представленной диаграммы следует, что преобладающей комбинацией является сочетание хламидий с бактериями (79%): микоплазмами, пневмококками, токсоплазмами.
Ассоциация с вирусами герпетической группы (ЦМВ, герпес 1 и 2 типа, Эпштейна-Барр) встречалась реже (21%).
ЭБВ ЦМВ герпес 5% 2%
10% микоплазма
60%
Рисунок 1. Этиологический спектр смешанной хламидийной инфекции.
ÄETCKHE инфекции 4 • 2004
11
Таблица 2. Клинические диагнозы и осложнения у микстинфицированных детей
Возраст, п (%) Диагноз, п Осложнения, п Сопутствующие заболевания, п
1—3 года, 8 (14,3) Трахеит — 2 Бронхит — 3 Круп — 2 ОРЗ — 1 Миокардит — 2 Вульвит — 1 Дисбактериоз — 2 Дерматит — 1
3—6 лет 11 (19,6) Бронхит — 9 Рец. бронхит — 2 Ангина — 1 Отит — 1 Анемия — 1 Лимфаденопатия — 4 Аневризма сердца — 1 Дискинезия ЖВП — 2
6—9 лет 21 (37,5) Трахеобронхит — 3 Рец. бронхит — 14 БА — 4 Кардиопатия — 4 Пиелонефрит — 1 Уретрит (вульвит) — 6 Лимфаденопатия — 9 ВСД — 4 Хронич. тонзиллит — 4 Дискинезия ЖВП — 2
9—12 лет 6 (10,7) Рец. бронхит — 6 Распространенная пиодермия — 1 Гнойный л/аденит — 2 Лимфаденопатия — 6 ВСД — 3 Пролапс м. к. — 1 Дискинезия ЖВП — 4
12—15 лет 10 (17,9) Рец. бронхит — 6 Хрон. трахеобронхит — 2 БА — 2 Гнойный л/аденит — 2 Фурункулез — 1 Деформация бронхов с дилятацией — 1 Трахеомаляция — 1 Эритема — 1 Лимфаденопатия — 9 ВСД — 5 Пролапс м. к. — 1 Дискинезия ЖВП — 4
Из ассоциантов первое место по значимости принадлежит микоплазмам (60%). Частота развития смешанной респираторной хламидийно-микоплазменной инфекции побудила нас изучить особенности клинического течения заболевания, выяснить причины формирования рецидивирующих и хронических форм болезни.
Наблюдаемую группу составили 56 больных (26 девочек и 30 мальчиков) в возрасте от 1 года до 15 лет.
Анамнестические данные позволили уточнить продолжительность катаральных явлений до поступления в стационар у большинства больных (80,3%) — больше 1—2-х месяцев (таблица 1).
Было также установлено, что эпизоды рецидивирующих респираторных заболеваний, бронхитов, обострений БА у всех детей повторялись 3—8 раз в год, что позволило отнести этих детей к группе «часто болеющих» — ЧБД а также к группе риска по формированию хронической бронхолегочной патологии.
Выявлена прямая сильная корреляционная связь (г = = 0,95) между продолжительностью продромального периода и развитием в последующем хронических и рецидивирующих заболеваний.
Основные клинические диагнозы, осложнения и сопутствующие заболевания были проанализированы в зависимости от возраста и представлены в таблице 2, в которой выделяются два возрастных периода (6—9 и 12—15 лет), для которых было характерно наибольшее количество поступивших больных (55,4%). Вероятно, объяснить большое количество микстинфицированных больных в возрасте 6—9 лет можно началом учебы в 1 классе школы и увеличением респираторных контактов.
Второй период, 12—15 лет — пубертатный, характеризуется формированием иммунной системы, гормональной перестройкой организма и понижением реактивности.
Анализ основных клинических диагнозов, с которыми дети были госпитализированы в стационар, позволили сделать заключение, что микстинфекция способствует
развитию рецидивирующих и хронических форм заболевания. Так, если в первые 3 года жизни дети госпитализируются в стационар, в основном, с острыми формами заболевания, то начиная с 6 лет увеличивается количество больных с рецидивирующими (85%), а к пубертатному возрасту — с хроническими заболеваниями респираторного тракта (100%), коэффициент корреляции г= 0,51.
Хламидийно-микоплазменная инфекция по характеру осложнений отличается особенной тяжестью и гнойным поражением жизненно важных органов (сердца, почек, урогенитального тракта, лимфоузлов, кожи) — у 39,3% больных. У двух детей пубертатного возраста (3,5%) с хроническим течением трахеоброн-хита и бронхиальной астмы, при углубленном инструментальном обследовании на бронхоскопии были выявлены глубокие деструктивные воспалительные изменения с деформацией бронхов и трахеомаляцией, выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (по фВД). Из анамнеза детей было выяснено, что основное заболевание у них протекало более 6 месяцев. Двум детям пубертатного возраста проводилось вскрытие нагноившихся регионарных лимфоузлов.
Начиная с 6-летнего возраста у микстинфицированных детей растет частота функциональных расстройств — ве-гето-сосудистых дистонии (ВСД) (с 19 до 50%) и диски-незии ЖВП (с 5 до 40%).
Для сравнения характера течения, форм тяжести и исходов заболевания у микстинфицированных больных было проведено сравнительное изучение клинической симптоматики в 2-х группах больных — у микст-и моноинфицированных (таблица 3).
В I группу вошли 56 больных микстинфицированных (хламидии + микоплазмы).
Во II группу вошли 40 больных, инфицированных хламидиями, в возрасте от 1 до 15 лет с респираторными формами хламидиоза: ларингит — 2 (5%), трахеит — 6 (15%), бронхит — 28 (70%), БА — 4 (10%).
Течение хламидийной инфекции, в основном было легким и средне-тяжелым, в то же время, комбинация ее с микоплазмами, как видно из таблицы, значительно утяжеляла заболевание.
Хламидийная моно- и микстинфекция в равной степени способствуют затяжному течению заболевания и формированию затяжных и хронических форм.
Полное выздоровление заболевания без остаточных явлений в 8 раз чаще наблюдалось при моноинфицировании. При микстинфицировании — в 1,5—2,3 раза больше возникает осложнений, тяжелых форм и остаточных явлений (р < 0,01).
Таким образом, имеется основание полагать, что смешанная респираторная хламидийно-микоплазмен-ная инфекция может приобретать агрессивное течение. Механизмы такого развития инфекционного процесса остаются не ясными. Скорее всего, синергичное действие хламидий и микоплазм способствует значительной перестройке организма ребенка, понижению его реактивности, развитию функциональных расстройств, выраженных нарушений микроциркуляции и гнойных осложнений.
В ходе настоящего исследования нами было обращено внимание на то, что при смешанном варианте инфекции воспалительные изменения касались не только «тройных» органов, но и воспаления кожи с подкожной клетчаткой.
В литературе при микоплазмозе были описаны изменения кожи в виде полиморфной эритемы с наличием везикулезных высыпаний по типу герпетических. При исследовании содержимого пузырей была выделена М. рпеитотае [6].
Описаны случаи развития генерализованных поражений кожи по типу синдрома Стивенса-Джонсона, протекающие с высокой лихорадкой и стоматитом. Считают, что в основе выявленных микроциркулятор-ных нарушений лежит способность микоплазм вызывать агглютинацию и гемолиз эритроцитов, влиять на систему свертывания крови, повышая внутрисосудис-тую гиперкоагуляцию. Длительная персистенция хла-мидий в организме также способна поддерживать хронический воспалительный процесс в эндотелиаль-ной стенке сосудов [7].
Нами совместно с хирургами МДГКБ наблюдался юноша Н., 12 лет с тяжелым генерализованным поражением кожи на фоне смешанной инфекции (С. trachomatis, М. рпеитотае, М. hom/n/s), которому по результатам гистологического исследования была констатирована гангренозная пиодермия кожи с явлениями васкулита, внутри-эпидермальными абсцессами кожи [8].
Заключение
Таким образом, результаты изучения смешанного течения заболевания (хламидийно-микоплазменной этиологии) позволяют сделать следующие выводы:
■ частота смешанной хламидийно-микоплазмен-ной инфекции среди госпитализированных больных с бронхо-легочной патологией составляет 24,3%;
■ смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция характеризуется поражением многих жизненно-важных органов и систем и способствует полиорганным функциональным расстройствам со стороны не только легких, но и сердца (19—50%), печени и жел-
Таблица 3. Течение и исходы заболевания у больных с моноинфекцией (хламидиозом) и у микстинфицировнных (хламидиоз + + микоплазмоз)
Тяжесть, течение, исходы Хлам. + мик., n = 56(%) Хламидиоз, n = 40(%)
форма тяжести
легкая 7 (12,5) 17 (42,5)
ср. тяжелая 37 (66)* 18 (45)
тяжелая 12 (21,5)* 5 (12,5)
Течение
острое 2 (3,6) 7 (17,5)
затяжное 40 (71,4)* 22 (55)
хроническое 14 (25) 11 (27,57)
Исходы
выздоровление 2 (3,6) 16 (40)
остаточные явления 48 (85,7)* 21 (52,5)
носительство 6 (10,7) 3 (7,5)
* — p < 0,01
чевыводящих путей (9,5—40%), частота которых с возрастом увеличивается;
■ персистирование микстинфекции способствует развитию рецидивирующих форм у 85% больных, начиная с 6-го возраста, и заканчивается формированием хронических (100%) — к 12—15 годам;
■ достоверно доказано (p < 0,01), что при микстинфицировании в 1,5—2,3 раза чаще возникают осложнения, тяжелые формы и остаточные явления, чем при моноинфекции.
Литература:
1. Козлова В. И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий / В. И. Козлова, А. ф. Пухнер. — М.: ЮНИТИ, 1995. — 313 с.
2. Chlamydia pneumoniae in acute otitis media / S. L. Block et al // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1997. — V. 16. — № 9. — P. 858 — 862.
3. Prevalence of chlamydial infection and frequency of risk behaviours for STDs and HIV infection amoung adolescents in public juvenile facilities in the province of Quebec / S. L. Block et al // Can. J. Public. Health. — 1997. — V. 88. — № 4. — P. 266—270.
4. Chlamydia pneumoniae respiratory infections among patients infected with the human immunodificiency virus / U. V. Co-mandini et al // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1997. — V. 16. — № 10. — P. 720—726.
5. Duoble infection of Clamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in children / К. Terada et al // Kansenshogaku Zasshi. — 1996. — V. 70. — № 11. — P. 1176—1180.
6. Урогенитальные хламидийные инфекции. Диагностика и лечение. Руководство для врачей / В. Р. Мартынова и др. — М., 1998. — 42 с.
7. Leinonen M. Pathogenetic mechanisms and epidemiology of Chlamydia pneumonia // Eur. Heart. J. — 1993. — V. 14. — P. 57—61.
8. Распространенная гангренозная пиодермия на фоне хлами-дийно-микоплазменной инфекции (комплексная диагностика и лечение) / М. С. Савенкова и др. // Детская хирургия. — 2001. — № 2. — С. 54—56.
Детские инфекции 4 • 2004
13
