CC BY
105
■ М. А. Пономарева и ар. Клинико-лабораторные особенности вирусных микст гепатитов у аетей
В. Е. Сюткин и др. // Росс. журн. гастроэнт., гепатологии, колопроктологии. — 2000. — N2 4. — С. 68—70.
7. Ивашкин В. Т. Комбинированное лечение хронического гепатита В // Росс. журн. гастроэнт., гепатологии, колопроктологии. — 1998. — № 5. — С. 57—60.
8. Long-term efficacy of interferon alfa-2b and lamivudine in combination compared to lamivudine montherapy of patients
hepatitis B infection: randomized trial / G. Barbara et al. // J. Hepatol. — 2001. — V. 35. — P. 406—411.
9. Clinical Applications of Cytokines the Energing Makets / Ed. R. M. Bonney. — London, 1996. — P. 88—90.
10. Sherlock S. Introduction: combination antiviral therapy in chronic hepatitis C // J. Hepatol. — 1995. — V. 23. — P. 1—2.
ХЛАМИДИОЗ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
М. С. Савенкова, Н. И. Нисевич
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОСКВА
В статье представлены данные литературы и результаты собственных наблюдений за 49 детьми с хламидийной инфекцией. Выделены основные клинические симптомы у детей 1 года жизни, причины летальных исходов, а также методы диагностики и лечения.
Ключевые слова: хламидийная инфекция, дети первого года жизни
Chlamydiosis Found in First-Year Infants
Savenkova m. S. and Nisevich N. i.
Russian State Medical University, Moscow
The article presents the data contained in the issued publications and the results of observation of forty nine infants who have caught chlamyd infection. The investigators have established the major clinical symptoms of the disease found in the examined first-year infants and causes of fatal outcomes and determined the effective methods of diagnosis and treatment. Key words: chlamyd infection, first-year infants
На протяжении последних 30 лет происходили значительные эволюционные сдвиги в спектре возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных и детей первого года жизни. В конце 80— 90-х годов прошлого столетия доля золотистого стафилококка и грамотрицательной микрофлоры была значительной (60% и более). Начиная с 1995 года, удельный вес данных возбудителей значительно уменьшился, появилась отчетливая тенденция к увеличению роли внутриклеточных возбудителей.
3а прошедший период был накоплен огромный международный опыт по изучению основных механизмов и путей передачи хламидийной инфекции: выделены наиболее распространенные виды возбудителей и места их колонизации; разработана классификация респираторных форм заболевания; предложены новые диагностические подходы, включая микробиологические и функциональные методы исследования; предприняты попытки дифференцированного подхода к лечению разнообразных форм хламидийной инфекции у детей.
Изучение хламидийной инфекции в прежние годы было сконцентрировано в основном на проблеме уро-генитального хламидиоза, и в меньшей степени уделялось внимание данной проблеме у детей. Большое количество работ было посвящено оценке состояния новорожденных в связи с инфицированием матерей. На протяжении многих лет происходила определенная эволюция взглядов в осмыслении роли хламидийной инфекции у беременных женщин и ответа на вопрос, лечить или не лечить хламидиоз. В прежние годы существовали разные мнения специалистов-гинекологов по поводу лечения при обнаружении хламидий в половых органах беременной женщины. Нередко формировались ошибочные мнения. Ряд специалистов, относя хламидии к условно-патогенной микрофлоре, воздер-
живался от назначения этиотропной терапии. На деле оказалось, что без лечения впоследствии у женщин наблюдалась длительная персистенция возбудителя в организме с организацией хронических очагов инфекции. формированию ошибочной точки зрения, очевидно, способствовало то обстоятельство, что хламидий-ная инфекция у многих протекала без выраженной клинической симптоматики.
Не следует забывать, что беременность рассматривается как провоцирующий «пусковой» фактор возможного развития острой или обострения хронической инфекции.
О весомой роли хламидиоза свидетельствуют показатели инфицированности таковым новорожденных детей. Распространенность хламидиоза среди новорожденных значительно варьирует, от 5 до 57%. 3а последние годы в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний у доношенных новорожденных произошли заметные сдвиги — наметилась отчетливая тенденция к увеличению роли таких внутриклеточных возбудителей, как хламидии и ми-коплазмы [1—3].
Отечественный и международный опыт наблюдения и лечения беременных женщин, инфицированных хла-мидиями, свидетельствует, что хламидийная инфекция матери может приводить к развитию многочисленных воспалительных очагов и функциональных расстройств, создавая предпосылки к снижению иммунитета не только беременной, но и к возникновению заболевания самого плода. Было доказано, что у женщин, инфицированных хламидиями, лишь 64% беременностей заканчиваются срочными родами, а 20% — самопроизвольными выкидышами. У инфицированных женщин беременность обычно протекает с осложнениями как во время родов (субфебрильная температура), так и в послеродовом периоде. У 14%
доношенных новорожденных, рожденных от матерей, страдающих хламидиозом, диагностируется внутриутробная инфекция с поражением легких и центральной нервной системы [4, 5]. На первом году жизни у 64,8% инфицированных детей отмечаются различные заболевания, связанные с внутриутробно перенесенным хламидиозом — пневмонии, конъюнктивиты, риниты, гастроэнтериты [6, 7].
Пути инфицирования. При инфицировании женщин хламидиями в ранние сроки беременности существует большая вероятность формирования эмбриопатий (врожденных пороков развития), развитие первичной плацентарной недостаточности, самопроизвольных выкидышей, неразвивающиеся беременности. В более поздние сроки беременности возможна угроза прерывания, развитие вторичной плацентарной недостаточности, инфицирование и нарушение продукции околоплодных вод. Результаты трансплацентарного инфицирования были изучены у умерших плодов: выявлено поражение хламидиями мозговых оболочек, сосудистых сплетений головного мозга, легких. Гематогенное заражение плода приводило к генерализованным формам, поражению легких, головного мозга (отечно-геморрагическому синдрому, кровоизлиянию в желудочки мозга), развитию почечно-печеночной недостаточности.
При урогенитальном хламидиозе матери инфицирование плода может происходить также антенатально или во время родов. Возбудитель попадает на слизистую вульвы, уретры, верхних дыхательных путей, заглатывается с инфицированными околоплодными водами, вызывая поражение слизистых верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и половых органов.
Развитие инфекции, как правило, зависит от ряда факторов: морфофункциональной зрелости плода, наличия сопутствующей патологии, массивности инфицирования. При острой инфекции размножение возбудителя происходит постоянно. При персистировании хла-мидий у матери возможно развитие латентных форм заболевания у плода, при которых появление симптомов заболевания может произойти спустя некоторое время — через несколько дней или недель.
Следует учитывать и другие пути передачи после рождения ребенка (воздушно-капельный, контактный, а также водный — при посещении ребенком бассейнов, водных ванн с первых месяцев жизни) [8].
У новорожденных принято выделять несколько клинических форм хламидийной инфекции. Наиболее тяжело протекает генерализованная форма с поражением жизненно важных органов (легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени).
Течение раннего периода послеродовой адаптации у новорожденных, инфицированных хламидиями, осложняется постгипоксическим поражением ЦНС, дыхательными расстройствами, отечно-геморрагическим синдромом, офтальмопатией, длительной желтухой, замедленным восстановлением массы тела, а также своеобразием иммунного статуса, свидетельствующего о депрессии Т-клеточного звена иммунитета (Т-хелперов). Характерно, что выявленные нарушения длительно сохраняются после рождения ребенка и требуют проведения иммунокоррекции [9, 10].
На сегодняшний день аспекты течения и лечения хламидийной инфекции у детей первого года жизни изучены недостаточно. К тому же, внимание педиатров сконцентрировано, в основном, на периоде новорожден-ности. Остаются неизученными серологическая диагностика, клиническая симптоматика, а также возможности этиотропного лечения и исходы хламидиоза у детей первого года жизни.
В связи с этим целью нашей работы явилось изучение клинических и серологических вариантов течения хламидийной инфекции у детей первого года жизни, госпитализированных в стационар.
Материалы и методы исследования
Обследование детей осуществлялось на базе Морозовской детской городской клинической больницы. 3а период с 1993 по 2005 гг. было обследовано 210 детей первого года жизни, у 49 (23,3%) из них на основании комплексного обследования была выявлена хламидийная инфекция.
Возраст детей был следующим: новорожденные— 3 мес. жизни — 14 (28,6%); 3—6 мес. — 5 (10,2%); 6—9 мес. — 15 (30,6%); 9 мес. — 1 год — 15 (30,6%). По полу дети распределились следующим образом: 22 мальчика и 27 девочек.
Для диагностики хламидийной инфекции использовали комплекс методов ИфА с определением общеродовых антител к С. trachomatis, С. pneumoniae, С. psittaci (ЗАО «Вектор-Бест») с диагностическими титрами антител IgG ^ 1 : 40, IgM ^ 1 : 100; видовых антител (раздельно) к С. trachomatis и С. pneumoniae, (АОЗТ «Вектор-Бест») с диагностическими титрами антител IgG ^ 1 : 40, IgM ^ 1 : 100. Всем больным помимо серологической диагностики проводили определение антигена (АГ) С. trachomatis в мазках из зева с помощью ИфА («Chlamydiasym Diagnostic Kit», Abbott, USA) или ДНК методом ПЦР.
Исследование микоплазменной инфекции проводилось с помощью реактивов 3АО «Ниармедик-плюс» для ИфА диагностики М. hominis («Микрогомо-Скрин») и С. pneumoniae («Микропневмо-Скрин»). Положительными считали титры антител IgG ^ 1 : 200, IgM > 1 : 800.
Серологическое исследование крови для исключения ряда других инфекционных заболеваний: цитомега-ловирусной инфекции (ЦМВ), Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВ), герпетической 1 и 2-го типа, то-ксоплазмоза проводилось методом ИфА в МНИИЭМ им. Н. И. Габричевского.
Результаты и их обсуждение
Клинические диагнозы у детей, инфицированных хламидиями на первом году жизни, представлены в таблице 1, из которой видно, что основными заболеваниями, у детей первого года жизни с хламидийным инфицированием, были болезни верхних и нижних дыхательных путей — у 35 (71,4%).
В первые 3 месяца жизни (табл. 1) выявлена внутриутробная инфекция (ВУИ) у 12 (24,5%) больных. При анализе основных клинических симптомов у 12 детей с ВУИ хламидийной этиологии, были выделены три груп-
пы заболеваний по наиболее поражаемым органам и системам:
1 — поражение респираторного тракта (6 детей);
2 — поражение ЦНС (3);
3 — смешанные варианты — с симптомами поражения ЦНС и респираторного тракта (3).
Респираторные симптомы появлялись на 5 — 10 день жизни и отражали развитие пневмонии, гнойного трахеобронхита, бронхиолита, ателектазом и пневмонией. Характер поражений ЦНС у новорожденных был различен. Помимо мышечной дистонии и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, имели место тяжелые формы заболевания: энцефалит, суба-рахноидальное кровоизлияние, недостаточность мозгового кровообращения III степени.
Таким образом, при внутриутробном инфицировании наиболее часто выявлялось поражение респираторного тракта и центральной нервной системы. Различное по тяжести поражение ЦНС и респираторного тракта зависит от пути инфицирования и его продолжительности. При гематогенной диссеминации с определенной долей уверенности можно предположить развитие более тяжелых форм заболевания.
Помимо гематогенного пути передачи инфекции, немаловажное значение имеет заглатывание инфицированных околоплодных вод и контакт с инфицированными родовыми путями матери, который приводит к поражению слизистых глаз, вульвы, уретры, респираторного и пищеварительного тракта. В группе детей с ВУИ у 5 из 12 после рождения имели место конъюнктивит, дакриоцистит, дисбактериоз (подтвержденные методом ПЦР при взятии из ануса). Обычно острый период заболевания у детей с ВУИ заканчивается к 3 месяцу жизни.
Следовательно, в первые три месяца жизни для здоровья новорожденного огромное значение приобретает фактор своевременного обследования будущей матери и при выявлении внутриклеточной инфекции — ее лечение. В нашем исследовании практически все женщины были инфицированы, но об этом не знали, и соответственно не лечились.
Количество больных детей в последующие три месяца жизни (3—6) уменьшается (рис. 1). В этот период уменьшаются и постепенно исчезают последствия внутриутробного инфицирования. Однако именно с этого времени начинает преобладать воздушно-капельный и контактный пути передачи хламидий. Наряду с диагнозом «острая респираторная инфекция», к 6—9 месяцу жизни преобладающим диагнозом становится круп, который у 5 из 11 детей имел рецидивирующий характер. К концу 1 года жизни на фоне рецидивирующего течения инфекции появляются локализованные очаги воспаления в легких и почках (14,2%) в виде пневмонии и пиелонефрита. По результатам анализа историй болезни детей было выявлено, что пневмония развивалась после периода длительного кашля (от 2 недель до 3 месяцев). В то же время участковыми врачами были выставлены различные диагнозы: «длительный кашель», «бронхит», «затянувшееся ОР3» и т. д. Пиелонефрит у 2 девочек диагностирован в возрасте 6 и 8 месяцев, причем оказалось, что с первых
Таблица 1. Клинические диагнозы у детей 1 года жизни, инфицированных хламидиями
Месяцы жизни Основной диагноз Количество детей п = 49 (%)
Новорожденные— 3 ВУИ ОР3 12 (24,5) 2 (4,08)
3—6 ОР3 Круп 3 (6,12) 2 (4,08)
6—9 Круп Бронхит Пневмония 11 (22,4) 2 (4,08) 2 (4,08)
9—12 ОР3 Круп Пневмония Пиелонефрит 3 (6,12) 7 (14,3) 3 (6,12) 2 (4,08)
месяцев жизни у них был выявлен вульвит, который практически не лечили.
В таблице 2 представлены основные клинические симптомы хламидиоза у детей первого года жизни.
В анамнезе у детей первого года жизни преобладал респираторный компонент, в том числе повторные респираторные заболевания и длительный кашель, конъюнктивит, которые должны были настораживать педиатров относительно хламидийной инфекции.
Заболевание начиналось с респираторных симптомов с преобладанием синдрома крупа со стенозом I и II степени, увеличением лимфоузлов шейной группы, либо всех групп. Лимфаденопатия является патогномонич-ным симптомом (53%) для детей с хламидийной инфекцией. Однако у детей первых 3-х месяцев жизни увеличение лимфоузлов было незначительным. С 3 месячного, возраста помимо шейной группы лимфоузлов, увеличивались другие группы (паховые, внутрибрюшные, подмышечные). Данный симптом длительно сохранялся на фоне проводимой терапии (до 1,5 месяцев).
У детей первых месяцев жизни поражаются слизистые конъюнктивы глаз. С периода новорожденности при общем осмотре ребенка необходимо исследовать конъюнктиву нижнего века, которая бывает гипереми-рована, с увеличенными фолликулами, которые создают «шероховатый» вид, нередко появляется гнойное содержимое в углах глаз. Помимо слизистой глаз, полости рта и носа, поражаются также слизистые вульвы. При длительном течении вульвита слизистая стано-
Тохо
E.coli 2% микоплазма
27%
Рисунок 1. Характер микрофлоры у детей первого года жизни с хламидийной инфекцией
Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели у детей, инфицированных хламидиями
вится ранимой, появляются синехии, а при попытке их разделить — повышенная кровоточивость.
Кардиоваскулярные расстройства проявляются в основном в виде нарушений ритма (тахикардии, бради-кардии, систолического шума). Количество детей с изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в более старшем возрасте (1—16 лет) увеличивается, по сравнению с детьми первого года жизни [11].
Наряду с лейкоцитозом (24,5%), в периферическом анализе крови отмечается выраженный лимфо-моноцитоз и эозинофилия.
Основным осложнением у детей первого года жизни была пневмония. Такие осложнения как ангина, артрит, свойственные детям старших возрастных групп, не были характерны для детей первого года жизни.
Летальные исходы. 3а период с 1993 по 2005 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Морозовской детской клинической больницы умерло 4 больных первого года жизни с хламидийной инфекцией.
Основные диагнозы и фоновые заболевания этих детей представлены в таблице 3.
В ОРИТ и патологоанатомическом отделении для диагностики хламидийной инфекции использовали прижизненные методы, описанные выше, а также посмертно проводили взятие материала из органов (мозг, легкие, сердце, кишечник, и т. д.) для исследования с помощью методов ПЦР и ИфА.
У всех детей были выявлены различные пороки развития: головного мозга, легких, обусловленные соче-танной внутриутробной патологией (хламидийной, ци-томегаловирусной, энтеровирусной). У детей первого месяца жизни источником заболевания были прежде всего матери, при обследовании которых были выявлены ЦМВ и Коксаки А-инфекции. Хламидийный антиген и хламидии были выделены у детей из легочной ткани. Прижизненно в отделении реанимации у этих детей в зеве был обнаружен АГ хламидии (ПЦР). Оценивая развитие инфекционного процесса у этих детей, можно предположить, что инфицирование могло произойти в результате аспирации околоплодных вод с последующим развитием двусторонней пневмонии к концу беременности. У детей второго полугодия жизни заражение происходило воздушно-капельным путем. Поэтому заболевание начиналось как респираторная инфекция с синдромом крупа со стенозом II—III степени, впоследствии осложнившейся двусторонней пневмонией. В анамнезе у этих детей — частые ОР3. При обследовании членов семей оказалось, что хламидийная инфекция в острой форме была обнаружена не только у матери, но и у брата (у одного ребенка) и отца (у другого).
Результаты патологоанатомических исследований подтверждают выводы, полученные нами при обследовании больных с хламидийным инфицированием, что именно с 3 месяца жизни начинает возрастать роль воздушно-капельного и контактного путей передачи инфекции (табл. 1).
Таблица 3. Основные и «фоновые» заболевания, сопутствующая микрофлора у детей первого года жизни, инфицированных хламидиями, с летальным исходом
№ Возраст Заболевания Сопутствующая микрофлора
Основные Фоновые
1. 5 дней ВУИ, миокардит, гепатит, панкреатит, двусторонняя пневмония Микроцефалия, гипоплазия почек Коксаки А
2. 25 дней ВУИ, энцефалит, двусторонняя пневмония Микрогирия ЦМВ
3. 8 месяцев Круп, стеноз II—III степени, двусторонняя пневмония Порок развития головного мозга, печени, кардит ЦМВ
4. 8 месяцев Круп, стеноз II—III степени, двусторонняя пневмония Порок развития легкого, микроцефалия Грипп А
Показатели Кол-во детей п = 49 (%)
Анамнестические данные Частые ОР3, крупы, бронхиты 12 (24,5)
Длительные периоды кашля 16 (32,7)
Пищевая аллергия 4 (8,1)
Перенесенный вульвит 4 (8,1)
Перенесенный конъюнктивит 12 (24,5)
Клинические проявления Лихорадка отсутствует 10 (20,4)
субфебрильная 13 (26,5)
высокая 16 (32,7)
Ринит 4 (8,1)
Ларинготрахеит 21 (42,8)
Бронхит 4 (8, 1)
Лимфаденопатия 26 (53)
Конъюнктивит 14 (28,6)
Гепатомегалия 13 (26,5)
Вульвит 8 (16, 3)
Дисбактериоз 2 (4)
Кардиоваскулярные расстройства 8(16,3)
Анализ крови Лейкоцитоз 12 (24,5)
Лимфоцитоз + моноцитоз 16 (32,7)
Эозинофилия 10 (20,4)
Осложнения Ангина 2 (4)
Пневмония 5 (10,2)
Ателектаз 1 (2)
Сопутствующие диагнозы Тимомегалия 3 (6,1)
Рахит 2 (4)
Поствакцинальный период 2 (4)
В этой связи было целесообразным проанализировать наличие хламидийной инфекции в семье.
В анамнезе у 29 матерей имели место: неблагополучно протекающая беременность с угрозой выкидыша (12), мертворождения (2), самопроизвольные выкидыши (2), воспалительные заболевания органов малого таза (5), острые респираторные заболевания и хронические в стадии обострения (8).
Нами было обследовано 36 семей (36 матерей, 36 отцов и 8 сибсов) на наличие АГ хламидии в зеве (методом ИфА или ПЦР) и антител классов 1дС и 1дМ (табл. 4).
Более часто инфицированными оказались матери (по результатам серологического обследования). Обострение заболевания было выявлено у 5 матерей и
2 отцов. В то же время, носительство хламидии в зеве имело место у 50—63,8% взрослых и 62,5% сибсов.
Хламидийная инфекция у 42 (87,8%) детей первого года жизни отмечалась в виде смешанных вариантов течения (рис. 1). На первом году жизни, в первые
3 месяца жизни хламидийная инфекция сочеталась с герпетической инфекцией и цитомегаловирусной (27%), которые преобладали в общей структуре заболеваний.
Тяжелые формы заболевания, а также гнойные осложнения и геморрагический (ДВС) синдром у детей в отделении реанимации были связаны с развитием гнойных осложнений, сепсиса и пневмонии смешанной этиологии: стафилококковой, стрептококковой и коли-бактериальной. Со второго полугодия жизни увеличивается значение микоплазменной инфекции, присоединение которой напрямую зависит от ее циркуляции у родителей или старших детей.
У детей более старших возрастов (от 1 года до 16 лет) в дальнейшем клиническое значение приобретает смешанная хламидийно-микоплазменная инфекция, на долю которой приходится 54% и группа герпетических инфекций (32%).
Хламидийно-микоплазменная микст инфекция характеризуется более тяжелым течением, развитием гнойных осложнений, формированием затяжных и хронических форм заболевания. Воспалительные изменения при хламидийно-микоплазменной инфекции касаются не только «тропных» органов, в процесс вовлекается также и кожа с подкожной клетчаткой [12]. Тяжесть микст инфекции напрямую связана с наличием микоплазм, которые более агрессивны, чем хламидии. Поэтому при присоединении микоплазм вероятность развития тяжелых форм заболевания более актуальна, чем при хламидийной моноинфекции. Микоплазмы способны вызывать глубокие нарушения микроциркуляторного гемостаза, влияя на агглютинацию и гемолиз эритроцитов, повышая внутрисосудис-тую гиперкоагуляцию [13]. С этим связаны различные высыпания на коже — от аллергических до геморрагических.
В последние годы особую актуальность приобретают смешанные хламидийно-герпетические варианты инфекции: герпес I, II типа, ЦМВ, Эпштейна-Барр вирус. Доля данных инфекций у детей старшего возраста, по сравнению с детьми первого года жизни увеличивается.
Таблица 4. Результаты обследования семей на наличие хламидийной инфекции (%)
Показатели Мать (n = 36) Отец (n = 36) Сибсы (n = 8)
Ротоглотка (ПЦР, ИфА) 23 (63,8) 18 (50) 5 (62,5)
IgM 5 (13,9) 2 (5,5) 0
IgG 29 (80,6) 17(47,2) 3(60)
Диагностика хламидийной инфекции. Сложность диагностики хламидийной инфекции у детей первого года жизни заключается в возможной циркуляции у них материнских антител. Для лучшего понимания остроты происходящего процесса, рекомендуется одновременное серологическое обследование не только ребенка, но и матери.
Ранее рекомендованные, по данным литературы, методы диагностики хламидийной инфекции, такие как культуральный метод и исследование ДНК с помощью ПЦР диагностики (в крови) на сегодняшний день, по нашим данным, оказались наименее чувствительными [II]. При поступлении ребенка в стационар с подозрением на хламидийную инфекцию и решении вопроса о назначении этиотропной терапии, в качестве скринингового метода рекомендуется первоначально определять IgG и IgM антитела к общему родовому антигену. А затем, при необходимости, либо в научных целях, возможно определение вида хламидии (С. trachomatis и С. pneumoniae) (рис. 2).
В результате проведенных исследований было выявлено преобладание вида С. trachomatis на первом году жизни. Общее количество инфицированных детей обоими видами снижалось к 3—6 месяцу жизни и начинало вновь возрастать к 6—9 месяцам жизни. При анализе эпидемиологической обстановки было выявлено увеличение количества заболеваний, рецидивов, циркуляции данных возбудителей и наличие инфицированных взрослых членов семей. Со второго года жизни постепенно увеличивается количество детей, инфицированных видом С. pneumoniae (максимум отмечается в возрасте 9—12 лет).
При анализе титров IgG- и IgM-антител к хламидиям оказалось, что на первом месяце жизни
1-3 м-ц 3-6 м-ц 6-9 м-ц 9-12 м-ц □ С. trachomatis О C.pneumoniae — всего
Рисунок 2. Частота инфицирования различными видами хлами-дий детей 1 года жизни
Таблица 5. Макролидные антибиотики для лечения детей первого года жизни
Международное название Торговое наименование Фирма-производитель Доза Кратность (в сутки) Продолжительность курса (в днях)
Азитромицин суспензия сумамед, 0,1 г/5мл PUva d.d. Хорватия 10 мг/кг/сутки 1 5—10
сумамед форте 0,2 г/5мл
Кларитромицин суспензия клацид 125 мг/5мл Abbott S.р.А Италия 7,5 мг/кг/сутки 2 7—10
фромилид 125 мг/5мл KRKA d.d. Словения 15 мг/кг/сутки 2 7—14
Мидекамицин суспензия макропен 175 мг/5мл KRKA d.d. Словения масса до 5 кг 3,75 мл (131,25 мг) масса до 10 кг 7,5 мл (262,5 мг) 2 7—14
Рокситромицин таблетки РоксиГексал 50 мг HEXAL AG Германия масса от 7 до 13 кг 25 мг от 14 до 26 кг 50 2 7—14
Рулид 50 мг Labolafories Roussel-DIAMANTдля HOECHST ROUSSEL Франция
Спирамицин таблетки ровамицин 1,5 млн RHONE-POULENC RORER Франция масса до 10 кг 0,375 масса более 20 кг 150—300 МЕ/кг 3 2 7—14
было выявлено преобладание первых у 97,9% детей, лишь у 1 ребенка к концу первого месяца жизни было обнаружено изолированное повышение антител класса IgM. Антитела класса IgM появились у ребенка с бронхолегочной патологией в результате тесного контакта с матерью, больной хламидиозом. Преобладающее значение IgG-антител сохраняется до конца третьего месяца жизни. Согласно современным критериям — более чем двух или четырехкратное повышение титров IgG-антител является достоверным подтверждением обострения хламидиоза.
Лечение и критерии излеченности. Лечение детей первого года жизни с хламидиозом представляет сложную проблему по ряду объективно существующих обстоятельств, которые можно объяснить следующими причинами: малым количеством доступных для перо-рального приема этиотропных антибиотиков; отсутствием критериев излеченности; наличием микст инфицирования.
Известно, что после проведенного лечения антибиотиками как дети, так и взрослые могут оказаться носителями хламидий.
При выборе антибиотика для лечения детей первого года жизни предпочтение отдается следующим факторам:
1) удобной форме для приема внутрь;
2) хорошим органолептическим свойствам;
3) минимальному количеству побочных эффектов.
Одним из первых макролидных антибиотиков с
1952 года начал применяться эритромицин как альтернатива пенициллинам. Известны также и его недостатки: низкая биодоступность, инактивация в кислой среде, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.
На сегодняшний день основными наиболее эффективными антибактериальными препаратами, действующими на внутриклеточных возбудителей, у детей и взрослых являются макролиды, в частности азитроми-
цин (сумамед), рокситромицин (рулид, роксигек-сал), кларитромицин (клацид, фромилид), спирами-цин (ровамицин), мидекамицин (макропен), джоза-мицин (вильпрафен).
У детей первых месяцев жизни предпочтение отдается суспензионным формам или диспергируемым таблеткам (табл. 5).
Вопрос о продолжительности лечения имеет принципиально важное значение в связи с появлением коротких схем лечения (1 — 3 дня), которые были перенесены из взрослой урологической практики в педиатрию. У детей такой подход может быть оправдан исключительно при острой — не осложненной форме (кокковой этиологии), при наличии моноинфекции и при отсутствии инфицированных членов семьи. Для этого обязательным является серологическое исследование до и после лечения, что в условиях амбулаторной практики не выполняется. Для эффективного лечения хламидийной инфекции является обязательным доскональное знание анамнеза ребенка, особенностей течения беременности и заболеваний матери, частота респираторного анамнеза и рецидивов заболевания у ребенка.
Наш опыт лечения детей свидетельствует о том, что антибиотики следует назначать на 5—10 дней в зависимости от остроты и тяжести заболевания. При наличии сохраняющихся клинических симптомов заболевания, например пневмонии, курс лечения может быть продолжен (под контролем лабораторных показателей крови и рентгенологической картины) до 14 дней [11].
Нередко заболевание у детей 1 года жизни носит волнообразный характер. Это обстоятельство напрямую зависит от персистенции хламидий в семье и наличия другой микрофлоры. Поэтому при назначении каких-либо препаратов для лечения хламидийной инфекции следует учитывать наличие вероятных конкурирующих возбудителей, которые представлены на
рис. 1. Макролиды, по данным литературы, не одинаково чувствительны к различным патогенам. Поэтому прежде чем назначить какой-либо из макролидов при смешанных вариантах инфекций, необходимо сделать выбор с учетом чувствительности не только к хламиди-ям, но и ко второму возбудителю.
Так, например, при сочетании хламидии с токсоп-лазмами, наиболее рациональным следует считать назначение спирамицина или кларитромицина. При сочетании с кокковой микрофлорой можно использовать любой из 15-и 16-членных макролидов. В случае сочетания хламидийной инфекции с риккетсиозами — рокситромицин, с боррелиозами — азитромицин. В случае сочетания хламидий с вирусами герпеса, согласно стандартам лечения герпетической инфекции, помимо свечей с вифероном, имеет смысл назначить противовирусный препарат ацикловир [14]. При сочетании хламидий с микоплазмами и гемофильной палочкой нужно помнить, что к спирамицину устойчивы М. hominis и Haemophilus spp.
При развитии тяжелых форм заболевания необходимо назначение инъекционных и парентеральных форм. В этом случае используют антибиотики из группы линезолидов (клиндамицин).
У детей с дисфункцией иммунной системы, помимо этиотропной терапии, целесообразно проведение им-мунокорригирующей терапии (Т-активин, свечи с вифе-роном). Данный выбор обоснован проведенными нами ранее исследованиями, которые подтвердили, что назначение комбинированной терапии способствует уменьшению рецидивов заболевания и развитию осложнений в 2—2,5 раза [11].
При лечении хламидийной инфекции важная роль отводится коррекции функциональных расстройств со стороны легких и сердца. Следует помнить, что при назначении макролидов могут иметь место кардио-токсические реакции, поэтому необходим ЭКГ-контроль. Антибиотики группы макролидов повышают концентрацию в крови теофиллина, терфенадина, карба-мазепина, дигоксина, циклоспорина, усиливая тем самым их эффекты, поэтому одновременное их введение нежелательно.
Нами были использованы различные подходы для лечения детей первого года жизни. В этой связи представляют интерес результаты исследования с различной продолжительностью приема одного и того же препарата в различных схемах (n = 49):
1 группа детей получала сумамед в течение 5 дней (22);
2 группа детей получала сумамед 5 дней и курс свечей с вифероном № 15 (17);
3 группа детей, которым при поступлении в стационар были назначены цефалоспорины (10) в качестве стартовой терапии, сумамед им был назначен после получения результатов обследования в более поздние сроки.
Продолжительность серологического мониторинга в нашем наблюдении составила один год. Серологические исследования проводились регулярно через каждые 2 месяца. После первого курса лечения сумаме-дом в 1, 2 группах положительный клинический эффект имел место у всех детей уже к концу 2 месяца
от начала лечения. По данным серологических методов исследованиям к концу 2 месяца серонегативным был 31 из 36 детей 1—2 групп (86%), причем у 8 детей впоследствии не было реинфекции и повышения титров антител.
После проведенного курса лечения наиболее заметными были результаты у детей, получавших сумамед с вифероном в свечах. Обращает на себя внимание увеличение количества серопозитивных больных к 6 месяцу наблюдений, особенно у детей 1 группы. Данное обстоятельство связано с повторным заболеванием (реинфекцией) при нахождении в семье. В целом, второй курс лечения потребовался 20 больным (40,8%).
В группе детей, которые по ряду обстоятельств были вынуждены до получения результатов серологического обследования получать цефалоспорины, серо-конверсия наступала гораздо медленнее, и количество серопозитивных детей к концу наблюдения было больше, чем в других группах. После проводимой терапии у 16,3% (8 детей) сохранялись положительными титры антител.
Следует выделить основные причины длительного персистирования хламидий у детей: недолеченная инфекция, несвоевременное начало лечения, инфицированные члены семьи, отсутствие динамического серологического контроля, отсутствие преемственности стационара и поликлиники.
Как показал анализ серологических и клинических данных, быстрый положительный результат лечения имел место только у 8 детей (16,3%). Отличительной особенностью детей 1 года жизни является большая вероятность повторного инфицирования, связанного с постоянным контактом с инфицированными родителями и продолжающимся формированием иммунной системы. В результате у 4 детей (8,1%) впоследствии в исходе заболевания имело место формирование хронических форм заболеваний: бронхиальной астмы (1), пиелонефрита (1), рецидивирущего бронхита (2).
Заключение
Таким образом, хламидиоз у детей первого года жизни имеет свои особенности. Преобладают заболевания респираторного тракта. Клинические симптомы заболевания на первом месяце жизни развиваются как проявление внутриутробного инфицирования, для которого характерно преобладание поражений ЦНС и респираторного тракта. Тяжелые формы с летальными исходами имели место у детей при смешанном инфицировании с вирусами герпеса (ЦМВ + герпес 1, 2 типа). Преобладающим диагнозом при хламидиозе с 6 месяца жизни был рецидивирующий синдром крупа (50%). Респираторная симптоматика нередко сочетается с поражением слизистых — конъюнктивы глаз и вульвы. Развитие тяжелых форм заболевания (пневмонии) и хроническое течение (пиелонефрита, бронхиальной астмы) у детей связаны с поздней диагностикой заболевания (через 2—3 месяца от его начала) и поздно начатым лечением. Эффективность лечения в значительной степени зависит от своевременной диагностики заболевания у ребенка и членов его семьи.
При повторном выделении хламидий рекомендуется
проведение повторных курсов лечения.
Литература:
1. Лаврова Д. Б. Этиология и показатели высокого риска внутриутробного инфицирования плода / Д. Б. Лаврова, Г. А. Сам-сыгина, А. В. Михайлов // Педиатрия. — 1997. — № 3. — С. 94—99.
2. Самсыгина Г. А. Роль хламидийной инфекции при внутриутробном инфицировании плода / Г. А. Самсыгина, А. М. Бе-карова // Мат. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2002. — С. 194.
3. Евсюкова И. И. Актуальные проблемы диагностики и лечения внутриутробной хламидийной инфекции / И. И. Евсюкова, Л. И. Королева // Педиатрия. 2003. — № 2. — С. 82—87.
4. Савичева М. А., Башмакова М. А. Урогенитальный хлами-диоз у женщин и его последствия / Под ред. Э. К. Айлама-зяна. — СПб., 1998.
5. Генитальный хламидиоз: исходы беременности и проявление инфекции у доношенных новорожденных / М. А. Баш-макова и др. // Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций: Сб. научн. ст. — М., 1990. — С. 52—55.
6. Евсюкова И. И. Хламидийная инфекция у новорожденных детей: диагностика и лечение // Вопр. совр. педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 3. — С. 88—91.
7. Клинические особенности течения хламидийной инфекции у детей 1-го года жизни / Н. А. Петроченкова и др. // Росс. педиатрич. журнал. — 2001. — № 3. — С. 49—50.
8. Чеботарев В. В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения // Дерматология и косметология. — 1997. — № 2. — С. 5—16.
9. Хламидийная инфекция у новорожденных детей / Е. Н. фомичева, Г. М. Кожевникова, В. И. Минаев, В. Е. Маликов // Клинический вестник. — 1997 — № 2. — С. 34—43.
10. Иммунологическая характеристика внутриутробного хла-мидиоза и микоплазмоза / Г. А. Самыгина, И. Б. Лев-шин, Н. В. Непокульчицкая, Т. М. Бородина // Вопр. терапии и иммунореабилитации. — 1997. — № 6. — С. 123—127.
11. Савенкова М. С. Клиника, диагностика и лечение респираторного хламидиоза у детей: Автореф. дисс. ... д м.н. — М., 2004. — 46 с.
12. Савенкова М. С. Хламидийно-микоплазменная инфекция в практике педиатра // Педиатрия. Consilium medicum. — 2005. — Приложение № 1. — С. 10—18.
13. Раковская И. В. Микоплазмы и микоплазмозы человека: Руководство для врачей. — М., 1999. — 51 с.
14. федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, А. И. Вялкова. — Выпуск VII. — М., 2006. — 948 с.
Особенности распределения антигенов I и II классов системы HLA у больных себорейным дерматитом
И. В. Полеско
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОСКВА
Анализ HLA-антигенов I и II классов у больных себорейным дерматитом (СД) позволяет предполагать существование генетической детерминированности в формировании СД, а к числу вероятных маркеров заболевания можно отнести антигены I класса А10 и А23.
Ключевые слова: себорейный дерматит, HLA-антигены
Peculiarities of Distribution of Antigens Belonging to System HLA Classes I and II Patients Suffering from Seborrheic Dermatitis
Polesko i. v.
Russian State Medical University, Moscow
The data obtained from the analysis of the antigens belonging among the system HLA classes I and II seborrheic dermatitis found in examined patients stricken with this disease give ground to reckon that there exist some mechanisms governing the initiation of seborrheic dermatitis. Antigens I classified among the A10 and A23 family could be reckoned in the group of probable disease markers. Key words: seborrheic dermatitis, HLA-antigens
Накопленные к настоящему времени данные клинических наблюдений и результаты современных методов исследования дают основания предполагать о существенном значении генетических факторов при развитии кожных дерматозов.
Вместе с тем справедливо отметить, что долгое время в нашей стране генетические исследования были ограничены, и, соответственно, изучение влияния роли наследственности в патогенезе заболеваний не являлось первостепенной задачей, тогда как за рубежом исследования проводились уже в полном объеме.
Убедительные данные о важной роли генетических влияний в формировании таких заболеваний как псориаз, себорея, акне, полученные исследователями Западной Европы и США в 30—50-е годы, не могли остаться незамеченными в нашей стране. И с начала второй половины 20-го века появляются работы отечественных авторов, посвященному этому вопросу.
Детальный анализ частоты встречаемости псориаза близнецовым методом показал более высокую распространенность и конкордантность (сходство) монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Как известно, генетический фон монозиготных (однояйцо-
