CC BY
117
© Коллектив авторов, 2004
М. С. Савенкова, Т. М. Парамонова, Л. Ю. Неижко
ВРОЖДЕННЫЙ ХЛАМИДИОЗ: КЛИНИКА И КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
РГМУ, Москва
При обследовании 106 новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни у 26 (24,5%) была выявлена хламидийная инфекция (ХИ). В работе представлены результаты катамнестического наблюдения за 26 детьми с внутриутробной хламидийной инфекцией. В зависимости от клинической симптоматики выделено 3 группы больных: с поражением ЦНС (15,3%), респираторная форма (57,7%), смешанная форма (26,7%). Наиболее высокий уровень титров специфических антител отмечался у детей первых 2 месяцев жизни с последующим их снижением. Антитела 1^0 сохранялись в крови детей до 2-летнего возраста. Формированию хронической патологии способствует длительная персистенция возбудителя в семье.
Authors examined 106 neonates and infants in first three monts of life. Chlamidiasis (Cl) was diagnosed in 26 cases (24,5%). Article presents the results of long- term follow up of 26 patents with intrauterine chlamydiasis. Three groups of patients were selected in dependence on main clinical presentations — with CNS lesion (15,3%), with respiratory symptoms (57,7%) and mixed Cl form (26,7%). Level of specific antibodies (IgG) was highest in first two months of life with subsequent decreasing. Serum antibodies persisted even in the age of two years old. Prolonged intrafamiliar persistence of chlamydia assisted to chronization of pathology.
Активное изучение хламидиоза у взрослых, начатое три десятилетия назад, привело к значительной трансформации мышления у врачей различных специальностей. Если в прежние годы хламидийная инфекция (ХИ) воспринималась и классифицировалась только как «заболевание. передаваемое половым путем» (ЗППП), то в настоящее время, благодаря новым современным методам — иммуноферментному анализу (ИФА), поли-меразной цепной реакции (ПЦР), — значительно расширились представления о механизмах и путях передачи ХИ не только у взрослых, но и у детей.
Особо настораживают данные о высокой эпидемиологической распространенности ХИ. Вагинальный хламидиоз матери давно считали одной из основных причин инфицирования плода. Выявлена высокая вероятность инфицирования новорожденных от матерей, больных урогенитальным хламидиозом (58,8%), а также параллелизм между интенсивностью обнаружения хламидийного антигена (АГ) у матери и ребенка [3, 9]. Исследования, проведенные в Египте, свидетельствуют о высоком риске передачи C. trachomatis (57%) новорожденным, причем после родов у 21% детей развивались резистентные к лечению риниты [10].
Хламидиоз матери может протекать в различных формах — острой, персистирующей, хронической. Сама беременность нередко является фактором, способствующим обострению заболевания. Особенность течения внутриклеточных инфекций, к которым относятся хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, заключается в том, что у большинства заболевших, помимо субфебрилитета, как правило, не бывает выраженной клинической симптоматики [1, 5]. По этой причине у беременной женщины и у лечащего врача подчас отсутствуют подозрения на текущую инфекцию и диагноз ставится несвоевременно. Персистирующая ХИ способствует развитию многих осложнений во время беременности — невынашиванию, угрозе прерывания, преждевременным выкидышам, отслойке плаценты, дистрофическим и некротическим изменениям ворсин, очаговым кровоизлияниям и преждевременным родам [2, 6].
По данным литературы, при внутриутробном хламидиозе наиболее часто происходит поражение ЦНС, легких, желудочно-кишечного тракта и других жизненно важных органов [4, 7].
Появились единичные сообщения, касающиеся лабораторной диагностики хламидиоза у новорожденных. В работе Deleri D. и соавт. [8] проводилось тщательное обследование новорожденных в возрасте 4—12 недель жизни, которое включало взятие мазков из зева и с конъюнктивы иммуно-ферментным методом (Micro Trak, Syva Co.) и определение титров антител (AT) (Sero ELISA Chlamydia, Sayvon Diagnostics). В результате проведенных исследований авторы пришли к выводу о том, что вне зависимости от наличия или отсутствия АГ диагноз необходимо устанавливать по наличию AT. Тех больных, которые имели только положительный АГ без AT, даже в случае бессимптомной клиники следует считать заразными. Для уточнения заболеваний, вызванных хламиди-ями, авторы предлагают использовать серологическую диагностику, ориентируясь на титры AT.
Целью настоящей работы явилось изучение клинико-лабораторных показателей в динамике заболевания у новорожденных и их родителей, инфицированных C. trachomatis.
Материалы и методы исследования
Обследовано 106 новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни, обратившихся амбулаторно и госпитализированных в МДГКБ с 1995 по 2001 гг. У 26 (24,5%) из них была диагностирована ХИ.
Диагноз ХИ устанавливали на основании определения иммуноглобулинов к С. trachomatis методом ИФА (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) (диагностические титры AT IgM > 1: 100, IgG > 1: 40), хламидийного АГ — также методом ИФА (Abbot, Германия) и исследования ДНК С. trachomatis с помощью ПЦР. Проводили также серологическое исследование крови для исключения других инфекционных заболеваний — герпетической и цитомега-ловирусной инфекций, токсоплазмоза, микоплазмоза. Осу-
ществляли микробиологическое исследование мазков из носоглотки, конъюнктивы глаз, вульвы, а также ликвора. Всем детям проводили нейросонографию (НСГ).
Под наблюдением находилось 26 детей (15 девочек и 11 мальчиков) в возрасте от 5 дней до 3 месяцев. Продолжительность наблюдения в катамнезе в среднем составила 1,5 года. 5 детей наблюдались в течение 5 лет жизни.
Результаты и их обсуждение
У 92,3% матерей имел место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: бесплодие (3), угроза прерывания (5), нефропатия в родах (3), тазовое предлежание (1), кесарево сечение (4), ОРЗ во время беременности (4), хламидиоз до и во время беременности (4).
Основные клинические симптомы у детей с ХИ представлены в табл. 1.
Учитывая тропизм ХИ к различным органам, на основании клинического материала нами были выделены 3 основные группы больных: 1-я — с поражением ЦНС — 4 (15,3%); 2-я — респираторная форма — с преимущественным поражением респираторного тракта — 15 (57,7%); 3-я — смешанная форма (поражение ЦНС + респираторные симптомы) — 7 (26,9%).
Динамика основных клинических симптомов ХИ при катамнестическом наблюдении представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2, при внутриутробном инфицировании хламидиями в первую очередь про-
Таблица 1
Клиническая характеристика новорожденных, инфицированных C. trachomatis
Клиническая характеристика Число больных
Мышечная дистония 5
Морфофункциональная незрелость 5
Повышение нервно-рефлекторной возбудимости 3
Задержка психомоторного развития 2
Субарахноидальное кровоизлияние 1
Серозный менингит 1
НМК III степени 1
ОРЗ 7
Пневмония 4
Ателектаз 1
Бронхиолит 1
Круп 1
Конъюнктивит 3
исходит поражение различных отделов респираторного тракта (84,6%). Следует особо подчеркнуть тропизм поражения слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, половых органов и желудочно-кишечного тракта (92,2%).
У 15 детей клинические симптомы респираторной инфекции проявлялись на 5—10-й день жизни и характеризовались заложенностью носа, затруднением носового дыхания, необильными выделениями слизистого характера, катаральными
Таблица 2
Динамика клинических симптомов у детей с внутриутробной хламидийной инфекцией при катамнестическом наблюдении
Клинические симптомы Количество больных (%)
Возраст, мес
1—3 4—6 7—10 11—15
Поражение ЦНС 9 (34,6) 4 (15,3) 2 (7,6) 2 (7,6)
Респираторные симптомы 22 (84,6; 5 (19,2) 6 (23,0) 3 (11,6)
Лимфоаденопа-тия 15 (57,7) 8 (30,7) 2 (7,6) 7 (26,9)
ИМВП 5 (19,2) 3 ( 11,5) 3 (11,5) 1 (3,8)
Вульвит/ уретрит 5 (19,2) 4 (15,3) 2 (7,6) 1 (3,8)
Конъюнктивит 9 (34,6) 4(15,3) 2 (7,6) 1 (3,8)
Дисбактериоз кишечника 5 (19,2) 3 (11,5) 2 (7,6) —
Аллергические реакции — 12 (46,1) 7 (26,9) 5 (19,2)
симптомами. При риноскопическом исследовании отмечались гиперемия и отечность слизистой оболочки. Характер отделяемого из носа зависел от наличия или отсутствия сопутствующей микрофлоры. У 57,7% детей при микробиологическом обследовании со слизистых оболочек была выделена патологическая микрофлора (St. aureus, Klebsiella pneumonia, Str. pneumoniae, Str. viridans, Ps. aeroginosae, E. coli). Наличие вышеуказанной микрофлоры сопровождалось гнойным отделяемым из носа и глаз желто-зеленого цвета.
Респираторный хламидиоз у 7 (31,8%) из 15 новорожденных протекал в виде пневмонии (4 больных), ателектаза (1), бронхиолита (1), синдрома крупа (1).
Характер поражений ЦНС у новорожденных при ХИ был различен. У 2/3 детей в основном имели место симптомы мышечной дистонии, повышения нервно-рефлекторной возбудимости. Наряду с вышеперечисленными клиническими симптомами, у 3 детей, инфицированных хламидиями, была более грубая патология ЦНС: серозный ме-
нингит (1), субарахноидальное кровоизлияние (1), НМК III степени (1). От последнего ребенка родители отказались в родильном доме.
НСГ, проведенная в остром периоде болезни, в основном выявляла эхоплотные включения в подкорковых ганглиях (58,3%), периваскулярный отек (25%), расширение боковых желудочков мозга (16,7%) и кисты головного мозга (8,3%). У ребенка с НМК III степени, помимо вышеперечисленной патологии, обнаруживались множественные эхоплотные включения в подкорковых ганглиях, обеих гемисферах, перивентрикулярной области. Данные НСГ позволяют предположить, что для ХИ характерны гемо- и ликвородинамические нарушения.
Одними из характерных симптомов ХИ, помимо респираторных и неврологических, для детей первых месяцев жизни следует считать лимфоаде-нопатию (57,7%) и поражение слизистых оболочек. Возбудитель был обнаружен с помощью ПЦР или ИФА на слизистых оболочках (глаз, вульвы, ануса) в 73% случаев. Поражение слизистых оболочек глаз проявлялось симптомами конъюнктивита — резкой отечностью век, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, гиперемией. Вуль-вит у девочек сопровождался гиперемией и отечностью слизистой оболочки вульвы, гнойным или слизисто-гнойным отделяемым. Воспалительный процесс распространялся на девственную плеву, преддверие влагалища и по характеру воспаления практически ничем не отличался от бактериального вульвовагинита.
Развитие инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) происходило восходящим путем. Как показало настоящее наблюдение, в случае отсутствия адекватной этиотропной терапии у детей формируется хроническая патология почек (3,8%).
Дисбиоз преимущественно имел смешанный характер, так как помимо обычных изменений (дефицит бифидо- и лактофлоры, наличие золотистого стафилококка у 11,5% детей) при взятии мазков методом ПЦР из ануса было подтверждено хламидийное инфицирование (19,2%). Дисбиоти-ческие изменения сохранялись до 6-месячного возраста.
Острый период заболевания заканчивался к 3-му месяцу жизни.
Сопоставляя данные лабораторного обследования и катамнестического наблюдения, мы обратили внимание на то, что в возрасте 7—11 месяцев жизни увеличивается количество респираторных заболеваний у детей, обусловленных реактивацией ХИ, которая, в свою очередь, способствует сенсибилизации организма.
Для подтверждения данного положения нами было проведено исследование титров специфических хламидийных АТ в динамике заболевания (табл. 3).
После родов у всех новорожденных преобладали IgG АТ в титрах 1:40—1:160. В первые 2 месяца жизни у 23 детей (88,5%) IgG АТ были повышен-
ными (1:160). С 3-го месяца жизни наблюдалось постепенное снижение титра «материнских» АТ. В целом до 16 месяцев жизни сохраняется уровень в титре 1:40 у 66,6% детей, к 2-м годам — у 33,3%. К 2,5 годам практически у всех исчезают АТ класса
АТ класса ^М к С. ^асквтаИс были выявлены только у одного ребенка в возрасте 1,5 месяцев.
ках глаз, вульвы, зева и ануса у новорожденных подтверждалось с помощью ПЦР или ИФА. После рождения положительные результаты имели место у всех детей. К 3-му месяцу жизни у большинства детей, получавших этиотропную терапию (92,3%), результаты были отрицательные.
Как показали наши исследования, с 3—6-го месяца жизни возрастает риск возникновения ре-инфекции у тех детей, в семьях которых хламиди-ями были инфицированы сами родители или были случаи отказа родителей от лечения. У одного ребенка в возрасте 1 года 2 месяцев сформировался хронический пиелонефрит, у 2 детей (1 года 8 месяцев и 2,5 лет) — рецидивирующий бронхит.
Причины отказа некоторых родителей от регулярного обследования и лечения объясняются рядом социальных и психологических проблем — дорогостоящим обследованием и лекарственным обеспечением, низким культурным уровнем родителей, непониманием проблемы, боязнью ухудшения взаимоотношения с мужем и другими членами семьи, невозможностью динамического наблюдения иногородних жителей.
Результаты обследования родителей на хлами-диоз представлены в табл. 4.
Всего было обследовано 24 человека — 17 матерей и 7 отцов. ПЦР выявила инфицированность хламидиями 50% родителей, причем матерей было больше, чем отцов. По данным серологического исследования было выявлено обострение хронических заболеваний у 20,8% матерей (вульвиты, хронические тонзиллиты, бронхиты). Выраженных жалоб на момент обследования родители не предъявляли. Для новорожденного ребенка тес-
ный и постоянный контакт с инфицированной матерью или отцом приводит к реинфекции и фор-
Таблица 4
Результаты обследования родителей на хламидиоз
Методы Число инфицированных родителей Всего
матери (п=17) отцы (п=7) (п=24)
ПЦР «+»: зев вульва/ уретра 10 (58,8%) 8 (47,0%) 2 (28,6%) 4 (57,1%) 12 (50%) 12 (50%)
Диагностические титры АТ: 18 М 5 (29,4%) 5 (20,8%)
18 О 12 (70,6%) 2 (28,6%) 14 (58,3%)
мированию хронических форм соматических заболеваний.
Таким образом, в процессе динамического наблюдения за детьми, инфицированными хламиди-ями, были выявлены основные клинические симптомы и особенности течения. В ходе проведенного исследования определена продолжительность специфического иммунитета и обозначена зависимость хронического течения инфекции от наличия ХИ в семье.
Выводы
1 . Диагноз ХИ при обследовании 106 новорожденных был установлен у 24,5% по наличию АТ классов (в титрах 1:40 — 1:160) и положительных результатов ПЦР или ИФА на хламидийный АГ. Наличие ^М АТ не характерно для детей первого месяца жизни.
2 . Выделены 3 основные группы больных: с поражением ЦНС (15,3%), респираторная форма (57,7%), смешанная форма (поражение ЦНС + респираторные симптомы) (26,9%).
3 .Исследование специфических АТ в крови в динамике заболевания выявило повышение титра АТ класса после рождения. Самый высокий уровень титров АТ отмечался в течение первых 2 месяцев жизни, с 3-го месяца начинал снижаться и далее сохранялся до 16 месяцев жизни на уровне 1:40 у 66,6% детей. В целом АТ присутствовали в крови у детей до 2-летнего возраста и к 2,5 годам они исчезали.
4 . Формированию хронических форм ХИ и реинфекции способствует постоянный и тесный контакт детей первых месяцев жизни с инфицированными хламидиями родителями.
Таблица 3
Динамика частоты обнаружения положительных результатов ПЦР и диагностических титров антител к хламидиям у наблюдаемых детей
Показатели Частота, %
Время наблюдения, мес
1 3 6
ПЦР «+» 100 7,6 11,5
1ёМ АТ 3,8 19,2
ДО АТ 100 73,0 23,0
Нал ич и е"АО хлам и д и й 'на слизи с т ы х огюлоч-
ЛИТЕРАТУРА
1 .Башмакова М. А., Савичева А. М., Евсюкова И. И. и др.// Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций. — М., 1990. — С. 52—55.
2.Гранатов В. М. Хламидиозы. — М., 2000.
3 .Дементьева Г. М., Кешишян Е. С. // Педиатрия. — 1993. — № 3. — С. 75 — 78.
4.Евсюкова И. И. // 3-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — М., 1996. — С. 112.
5.Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидий-
ные и микоплазменные заболевания гениталий. — М., 1995.
6 . Чучупалов П. Д., Фохридина Л. И. // Вопр. охр. мат. и дет. — 1989. — № 1. — С. 16—17.
7. Шамансурова Э. А. // Педиатрия. — 1989. — № 10. — С. 57—60.
8. Dereli D., Tez E., Tanac R. et al. // J. Trop. Pediatr. — 1996. — Vol. 42, № 4. — P. 233—236.
9. Fejgin M. D., Samra Z., Luzon A. et al. // Isr. J. Med. Sci. — 1997. — Vol. 33, № 2. — P. 98—102.
10. Iskandar N. M., Naguib M. B. // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 1998. — Vol. 42, № 3. — P. 233—237.
