CC BY
103
Течение и лечение реактивных артритов у детей, индуцированных хламидиями
М. С. Савенкова, А. А. Афанасьева, Л. А. Пронина, А. А. Строганов
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОРОЗОВСКАЯ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, МОСКВА
Статья посвящена актуальной и малоизученной проблеме — диагностике, клиническим формам и лечению реактивных артритов (РеА) у детей, инфицированных хламидиями. В результате обследования впервые выявлена роль хламидий у больных с РеА и процент инфицированных больных двумя видами хламидий — С. trachomatis (75%) и С. pneumoniae (25%). В работе представлены клинические примеры тяжелых форм заболевания, выявлены основные клинические симптомы, показания к назначению лечения, рекомендуемая продолжительность курса антибактериальной терапии и эффективность лечения в зависимости от проводимой схемы терапии. Ключевые слова: реактивный артрит, хламидии, клинические симптомы, лечение
Термин — «реактивный» артрит (РеА) — появился в литературе в конце 60-х гг. прошлого столетия. Этим термином было принято обозначать артрит, возбудителей которого не удавалось выделить из суставов и вырастить на обычных питательных средах. Первоначально считали, что в полости сустава возбудитель и его антигены отсутствуют.
В последние годы, в связи с развитием современных генно-инженерных методов исследования, имму-ноферментного анализа (ИфА), значительно расширились представления об этиологии инфекционных заболеваний, в том числе и при поражении суставов.
Анализ статистических данных, проведенный МЗ Рф, показал, что распространенность РеА в 2001 г. среди детей составила 78,6 на 100 тыс. детского населения. В структуре ревматических заболеваний за этот же период по Российской федерации у детей до 14 лет РеА составил 56% [1].
В настоящее время термин «реактивный» артрит употребляется как условный, однако он сохранен во всех современных классификациях. В зарубежной литературе артрит, вызвавший инфицирование синовиальной ткани любыми патогенными микроорганизмами (микробами, атипичными возбудителями, вирусами), рассматривается как «инфекционный» [2].
Согласно существующей классификации, различают следующие виды РеА [3]:
— постэнтероколитический (возбудители — иерси-нии, сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, клост-ридии);
— урогенитальный (возбудители — хламидии, уре-аплазмы, вирус иммунодефицита человека);
— возникший после носоглоточной и других инфекций (стрептококки групп А, С, G, бруцеллы, борре-лии и т.д.).
С нашей точки зрения, такое деление представляется условным, так как пути проникновения возбудителей в организм и поражение слизистых могут быть идентичными. Так, например, С. trachomatis может не только передаваться половым путем, но и вызывать пневмонию и другие респираторые заболевания [4].
Современная точка зрения о патогенезе РеА базируется на предположении о том, что возбудитель проникает в суставы в инфицированных макрофагах. Инфекция стимулирует воспалительный процесс, характеризующийся активацией CD? положительных Т-лимфоцитов и цитокинов. Природа факторов, осуществляющих перемещение лимфоцитов из мест входных ворот в сустав-
ные полости, до конца полностью не выяснена. Предполагают, что в воспалительный процесс, помимо суставов, вовлекаются хорошо васкуляризированные органы: глаза, сухожилия, связки, аорта, сердце [3, 5, 6].
В патогенезе реактивных артритов принимают участие генетические факторы — ассоциация с HLA-B27 — комплексом гистосовместимости тканей [7].
Огромный научный интерес представляют работы по исследованию заболеваний, обусловленных хлами-дийным инфицированием в связи с его значительной распространенностью. Хламидии относятся к возбудителям, вызывающим широкий спектр заболеваний у взрослых и детей, которые охватывают различные аспекты патологии и обуславливают многообразие проблем, касающихся пульмонологии, кардиологии, нефрологии, урологии, оторинолярингологии и т.д. [8—11].
Открытие новых возбудителей с характерным для хламидий циклом развития, а также параллельные исследования в области изучения генома данного возбудителя, привели к необходимости пересмотра классификации хламидий. Согласно новой классификации (1999 г.), семейство Chlamydiaceae разделено на два рода — Chlamydia и Chlamydophila. Два новые вида Chlamydia muridarum и Chlamydia suis, присоединившись к Chlamydia trachomatis, вошли в состав рода Chlamydia. Род Chlamydohpila составили уже известные виды Chlamydohpila psittaci (прежнее название Ch-lamydia psittaci) и Chlamydohpila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae), а также Chlamy-dohpila pecorum (прежнее название Chlamydia peco-rum), а также Chlamydohpila abortus, Chlamydohpila caviae, Chlamydohpila felis [12].
Нередко помимо суставов при хламидийной инфекции поражаются другие органы. ^ндромом Рейтера принято обозначать симптомокомплекс, который включает артрит, конъюнктивит, поражение кожи и слизистых (ротовой полости, уретры, кишечника) [13].
Наиболее изучены у взрослых артриты, обусловленные С. trachomatis, которые связывают с урогени-тальными заболеваниями [14]. Как правило, клинические признаки воспаления суставов появляются через 1,5 месяца после уретритов или вульвовагинитов. Продолжительность заболевания у взрослых — от 3-х до 12-ти месяцев [3]. Между первичной урогенитальной или бронхопульмональной инфекцией, вызванной хла-мидиями и появлением хламидия-индуцированных артритов, могут пройти недели и месяцы. Так как боль-
шинство хламидийных инфекций вначале протекают без симптомов, связь между первичной хламидийной инфекцией и РеА не всегда очевидна. Однако последовательность клинических проявлений может указывать на хламидийную инфекцию [15].
В последние годы в качестве одной из причин возникновения реактивных артритов стали рассматривать С. pneumoniae. Как правило, заболеванию предшествует респираторная инфекция. Типичными признаками для артрита, вызванного С. pneumoniae, является оли-го- и полиартрит. У больных в синовиальной жидкости выявляются С. рпеито^ае, а в крови — повышенные титры антител [16].
В литературе имеются единичные работы, в которых рассматриваются проблемы хламидийного инфицирования у детей с артритами. Рассматривается также роль М. pneumoniae — как причины реактивного артрита у детей [17].
В связи с вышеизложенным, остаются до конца не изученными вопросы, касающиеся инфицирования больных реактивными артритами С. trachomatis и С. pneu-moniae, клиническая картина заболевания, выбор антибактериальных средств.
Основной целью и задачами настоящей работы явились: исследование видовой принадлежности хла-мидий у больных с РеА; изучение клинических проявлений и вариантов течения РеА у детей, инфицированных хламидиями на основании серологических методов диагностики; определение продолжительности курса этиотропной терапии у больных с Реа и эффективности лечения; выявление исходов заболевания у детей с РеА, инфицированных хламидиями.
Материалы и методы исследования
Для выполнения поставленных задач было обследовано 128 больных с артритами, госпитализированных в МДГКБ за период с 1995 по 2002 годы.
Клинический диагноз РеА устанавливали на основании общепринятых критериев, описанных в литературе [3, 19].
Диагностика хламидийной инфекции проводилась с помощью тест-системы с определением общих родовых антител классов 1дМ и IgG к С. trachomatis, С. pneumonia, С. psittaci с диагностическими титрами антител IgM > 1: 100; IgG > 1: 40 (АОЗТ «Вектор-Бест», Новосибирская область).
В результате проведенного обследования у 40 (31,2%) из 128 детей была выявлена хламидийная инфекция. У 20 из 40 больных было проведено определение видовой принадлежности хламидий.
Всем больным помимо серологической диагностики проводили определение антигена (АГ) С. trachomаtis в мазках из зева, глаз, уретры (вульвы) с помощью ИфА («Сhlamydiasyme Diagnostic Kit», Abbott, USA).
С помощью методов серологической диагностики (ИфА) исключали другие инфекционные заболевания: цитомегалию, герпетическую инфекцию, тосоплаз-моз, микоплазмоз в МНИИЭМ им. Н. И. Габричевского. В процессе обследования, с учетом клинической картины и биохимических данных, дифференциадьный диагноз РеА проводили с другими формами ревматоидных артритов.
В контрольной группе, рандомизированной по возрасту и полу, было обследовано 25 больных с РеА другой этиологии. У 15 больных — основной причиной РеА была стрептококковая инфекция, у 3-х — иерси-нии, у 2-х смешанная микрофлора (St.viridans + цито-мегаловирусная инфекция). У 5 больных этиология не была установлена.
Возраст наблюдаемых нами детей был следующий: до 3-х лет — 3 больных (7,5%); от 3-х до 6 лет — 10 (25%); от 6 до 9 лет — 8 (20%); от 9 до 12 лет — 9 (22,5%); старше 12 лет — 10 (25%). Таким образом, начиная с 3-х лет жизни, в каждой возрастной категории распределение детей было практически равномерным.
Большинство детей (70%) поступало в стационар в осенне-зимний период и весной (22,5%). Максимальное количество госпитализированных пришлось на ноябрь и декабрь месяцы.
Результаты и их обсуждение
Одной из задач настоящего исследования являлось определение видовой принадлежности хлами-дий у больных с РеА (таблица 1).
У 20 из 40 больных с РеА нами был изучен вид хламидий. В результате проведенной работы было выявлено, что преобладал вид С. trachomas у 15 (75%) больных, у 5 больных (25%) — С. pneumoniae. Нами было проведен анализ историй болезни детей, инфицированных С. trachomas и С. pneumoniae для изучения возможных клинических различий в зависимости от вида хламидии. В результате каких либо принципиальных различий в клинической картине поражения суставов в зависимости от вида хламидий, выявить нам не удалось. Основные клинические симптомы с одинаковой частотой встречались как у больных с С. tra-chom^is, так и С. pneumoniae.
В таблице 2 представлена локализация поражения суставов у больных с РеА.
Таблица 1. Видовая принадлежность хламидий у больных с РеА
Возраст: С. trachomatis, п (%) С. pneumoniae, п (%)
1—3 года 1 (5) —
3—6 лет 4 (20) 1 (5)
6—9 лет 5 (25) 2 (10)
9—12 лет 4 (20) 1 (5)
старше 12 лет 1 (5) 1 (5)
Таблица 2. Поражение суставов при хламидия-индуцированных артритах
Наименование сустава: Поражение суставов, %
Моно-артрит Олиго-артрит Всего: %
Коленный 20 3 57,5
Голеностопный 6 8 35
Лучезапястный 1 3 10
Локтевой 1 — 2,5
При РеА, обусловленном хламидийной инфекцией, преобладало несимметричное поражение коленного или голеностопного суставов. Симметричное поражение суставов имело место у 14 из 40 детей (35%): у 3-х больных имел место артрит коленных суставов, у 8-и больных — голеностопных, у 3-х — лучезапястных. У 6 детей — сочетанное поражение коленного и голеностопного суставов. Воспаление суставов верхних конечностей — лучезапястных и локтевых встречалось реже.
Артрит сопровождался болями в суставах, хромотой, ограничением подвижности, отечностью. У 3-х детей наблюдался хруст суставов при приседании. На рентгенограммах выраженных изменений практически не было. У 4-х детей с затяжным и хроническим течением хламидийной инфекции (от 3-х до 8 месяцев) выявлены умеренные признаки остеопороза. У 7 детей исследована синовиальная жидкость после пункции суставов, в которой обнаруживались АГ или ДНК хла-мидий.
У больных с РеА (по сравнению с контрольной группой) до поступления в стационар, как свидетельствуют анамнестические данные, были характерны рецидивирующие бронхо-легочные заболевания (ОРЗ, ларингиты, бронхиты, пневмония) в сочетании с конъюнктивитами (таблица 3). Респираторная инфекция предшествовала РеА и появлялась незадолго до поступления в стационар. От начала респираторной инфекции до развития клинических симптомов, в среднем проходило 2—4 недели. Поэтому при поступлении в стационар, выраженных катаральных явлений у большинства
детей практически не было, однако у 1/3 больных сохранялся ринит, заложенность носа и конъюнктивит. Вполне вероятно, что респираторные симптомы были связаны с проявлением респираторного хламидиоза. Однако, до поступления в стационар дети не были обследованы на хламидийную инфекцию. Диагноз был установлен только при поступлении в стационар.
У 9 (22,5%) больных начало РеА ассоциировалось с травмой в результате падения (с велосипеда, качелей и.д.), которая явилась своеобразным толчком к развитию артрита.
Заболевание у 37 больных протекало в средне-тяжелой форме и у 3-х в тяжелой. Интересными с точки зрения развития клинических симптомов, представляются истории болезни детей с тяжелой формой заболевания. Причем эти дети находились в препубертат-ном и пубертатном возрасте. Коротко остановимся на течении заболевания этих детей.
Девочка З.,12 лет, заболела 06.08.02, высоко лихорадила, появились боли в горле и катаральные явления. С 13.08. (8 день болезни) на фоне сохраняющейся температуры стала жаловаться на боли в суставах и позвоночнике, нарушение походки, скованность движений. В течение 2-х недель родители лечили ребенка самостоятельно. В стационар поступила только 03.09.02 (на 29-ый день болезни), когда появилась дефигурация левого коленного и обоих лучезапястных суставов и боли в сердце. При поступлении отмечалось резкое расширение границ сердца до передней подмышечной линии, выслушивался шум трения перикарда.
Несмотря на проводимую терапию (цефалоспоринами в/мышечно и противовоспалительными препаратами), до установления этиологии, заболевание протекало волнообразно. Учитывая наличие выпота в перикарде, 18.09. (49 день болезни) была сделана пункция перикарда. В пе-рикардиальном выпоте был обнаружен АГ хламидий (ИфА). Проведенное серологическое исследование крови также подтвердило этиологию заболевания и его остроту: С. pneumoniae IgM > 1:100, IgG > 1:100, IgA — отр. (ИфА фирмы «Medac Diagnostica», тест системы для определения антител Chlamydia pneumoniae IgG, IgM, IgA rELISA). Другие инфекционные заболевания были исключены. В дальнейшем девочка получала этиотропные препараты (сумамед, мак-ропен) и была выписана при улучшении состояния под наблюдение кардиолога.
Данный случай демонстрирует сложность проведения дифференциального диагноза у ребенка пубертатного возраста между ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) и РеА. В отделении ребенок неоднократно был проконсультирован специалистами различного профиля — артрологами, кардиологами, гематологами и т.д. В результате при выписке из стационара в качестве основного был установлен диагноз ЮРА, сустав-но-висцеральная форма, полиартрит, миоперикардит.
Однако, анализируя динамику основного заболевания, положительную клиническую симптоматику на фоне этиотропной терапии макролидами и противовоспалительными препаратами, а также наличие инфекционного агента (хламидий), позволяют авторам в данном клиническом примере высказать собственную точку зрения в отношении предпочтения диагноза РеА.
Второй мальчик Ш., 9 лет. Заболел в августе 1996 года, когда на фоне ларингита появилась припухлость и гипере-
Таблица 3. Основные клинические симптомы у детей с РеА хламидийной этиологии
Показатели: Частота (%) в группах
РеА хла-мидии (+) (п = 40) Контроль хламидии (-) (п = 25)
Анамнестические данные Частые ОРЗ 41,8 24
Ангины 11,8 8
Коньюнктивит 26,4 -
Аллергические реакции 17,6 12
Клинические проявления Лихорадка Отсутствует 20 -
субфебрильная 20 12
высокая 60 88
Катаральные симптомы 30 32
Ангина 15 12
Конъюнктивит 30 4
Интоксикация 17,5 48
Сыпь 25 12
Функциональные нарушения ССС 65 16
Боли в животе 27,5 12
Лимфаденопатия 50 32
мия правого коленного сустава, боли в ногах и увеличение лимфоузлов всех групп. В стационар был госпитализирован в сентябре после неудачных попыток лечения антибиотиками пенициллинового ряда при развитии полиартрита. На фоне проводимой противовоспалительной терапии состояние несколько улучшилось, однако и после выписки из стационара, заболевание протекало волнообразно. В декабре 1996 года на коже рук, ног и груди появилась узелковая сыпь размерами 0,5 х 0,5 см, синюшного цвета. Из-за ухудшения состояния был госпитализирован в стационар. При обследовании был установлен диагноз хронически текущей хламидийной инфекции в стадии обострения (С. trachomas — IgM 1:200, IgG 1:640 — тест-система Хлами Бест IgG и IgM — стрип «Вектор-Бест»). Помимо серологической диагностики, была исследована пункционная жидкость из правого коленного сустава и уретры (методом ИфА, Chlamydiasyme Diagnoastic Kit, Abbott Labs, USA), получены положительные результаты. В дальнейшем, после установленной этиологии заболевания, мальчик получал су-мамед двумя курсами по 10 дней, состояние ребенка улучшилось и он был выписан домой.
Таким образом, в данном случае, РеА манифестировал после респираторной инфекции и сопровождался не только суставными изменениями, но и поражением кожи и сосудов.
Третий ребенок — Е., 13 лет, заболел остро 29.10.95. когда на фоне гипертермии появились респираторные симптомы и резкие боли в нижней трети левой голени и стопы. В стационар поступил 04.11. (7 день болезни) в тяжелом состоянии, с выраженными симптомами интоксикации и резко ограниченной подвижностью голеностопных суставов, систолическим шумом. При поступлении проводился дифференциальный диагноз между ревматизмом и РеА. Тяжесть состояния нарастала очень быстро, к 06.11 (9 день болезни) увеличились размеры печени и селезенки, появилась ик-теричность кожных покровов и склер, резко ослабленное дыхание в легких. Мальчик был переведен в отделение реанимации, где был неоднократно консультирован специалистами, всесторонне обследован. На рентгенограмме легких — выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, плеврит справа. Произведена также пункция левого голеностопного сустава в связи с появившейся флюктуацией, получено 20,0 мл гноя, установлен дренаж, назначена дез-интоксикационная терапия. По рентгенологическим снимкам установлен остеомиелит правой большеберцовой кости и малоберцовой левой. В результате комплексного обследования и динамического осмотра, был поставлен диагноз гематогенного сепсиса и остеомиелита. До 16.11 (18 день болезни) сохранялась высокая температура, ослабленное дыхание в легких, гепатолиенальный синдром. Острая хла-мидийная инфекция была подтверждена при исследовании гноя из ран, мазков из уретры и глаз (ПЦР), а также серологией крови (тест-система Хлами Бест — стрип С. trachomas — IgM 1:400, IgG 1: 40). В дальнейшем мальчик получал препараты группы линкозамидов и макролидов и через 1 месяц был выписан домой.
Данный клинический пример демонстрирует вовлечение в патологический процесс большинства жизненно важных органов (легких, сердца, печени, селезенки, костной ткани), а не только суставов. Тяжесть состояния в данном случае объяснялась гематогенным
Таблица 4. Определение антигена АГ (ИфА) и ДНК (ПЦР) хла-мидий в зеве, глазах и уретре (вульве)
Определение АГ/ДНК
% положительных результатов Зев (п = 31) 22 (70) Глаза (п = 26) 12 (46,2) Уретра (п = 23) 9 (39,1)
путем распространения инфекции у ребенка пубертатного возраста.
По основным клиническим симптомам (таблица 3), дети с хламидия-индуцированными РеА, значительно отличались от таковых в группе контрооля.
У 10 детей с хламидийной инфекцией в остром периоде заболевания появлялась сыпь различного характера, которая нередко в приемном отделении расценивалась как аллергическая. По характеру высыпаний и форме мы наблюдали в основном три ее варианта: 1-ый — пятнисто-папулезный, розового цвета, размерами от 0,2 до 0,5 см; 2-ой — петехиальный; 3-ий — синюшно-красные экхимозы (аналогично васкулитам), размерами от 1,0 до 2,5 см. Сыпь располагалась, как правило, вокруг пораженных суставов, нередко на ягодицах и бедрах.
У больных с хламидия-индуцированными РеА нами проводилось тщательное исследование сердечно-сосудистой системы с анализом ЭКГ и ЭХО-КГ. Поражение сердца в 4 раза чаще наблюдалось у детей исследуемой группы по сравнению с группой контроля. Нарушение ритма отмечалось у 15 детей (у 7 в виде тахикардии и у 8 — брадикардии), замещение нормального ритма ускоренным (у 2-х больных). Нарушение проводимости в виде удлинения систолы желудочков (у 5 больных), выскальзывающие сокращения из АУ-соединения (у 2-х больных). У 2-х детей с пневмонией и синдромом Рейтера развился миокардит, перегрузка левых отделов сердца. При ультразвуковом исследовании выявлена сепарация листков перикарда, которая сохранялась в течение 3-х месяцев после выписки из стационара.
Конъюнктивит у 14 детей характеризовался увеличенными фолликулами на нижнем веке, отечностью слизистой конъюнктивы, гиперемией и ее шероховатостью без каких-либо выделений. Однако у 1/3 больных в начале заболевания возникало чувство «песка» в глазах. У двух девочек с синдромом Рейтера развился увеит с деструктивными изменениями роговицы, сине-хиями, пигментными наложениями на передней капсуле хрусталика.
Увеличение лимфоузлов всех групп является одним из характерных признаков для инфицированных хлами-диями больных и присутствует у каждого второго ребенка.
В ходе наблюдения за детьми производилось взятие мазков методами ИфА (ПЦР) одновременно со слизистых зева, глаз и уретры (вульвы). Результаты исследования представлены в таблице 4.
В результате исследования, как представлено в таблице, было выявлено, что у детей с РеА имеет место высокий процент положительных результатов при взятии из трех доступных точек. Таким образом, в
Таблица 5. Результаты серологического обследования у больных с РеА
Таблица 6. Количество инфицированных детей с РеА при ка-тамнестическом наблюдениии в динамике после проведенного лечения
остром периоде болезни или при его обострении присутствуют маркеры хламидийной инфекции. Это обстоятельство следует учитывать, исходя из двух принципиальных соображений: во-первых, при госпитализации в стационар эти больные с эпидемиологической точки зрения являются источником заболевания для других; во-вторых, для местного лечения и санации (тетрациклиновой глазной мазью, раствором мира-мистина и т.д.).
Настоящее исследование имело своей целью с помощью серологических методов диагностики определить остроту хламидийной инфекции у детей с РеА.
В процессе наблюдения за детьми серологические исследования проводились в динамике: после выписки из стационара через 1, 3, 6 месяцев, далее через 1 год. Таким образом, срок катамнестического наблюдения составил 1 год.
Оценка течения самой хламидийной инфекции (острое, затяжное, хроническое) возможна лишь при условии неоднократного динамического серологического контроля. На основании серологической диагностики было выявлено, что хламидийная инфекция у большинства детей (97,5%) протекала в хронической форме. Все дети поступали в стационар в стадии обострения (таблица 5).
Обострение хламидийной инфекции диагностировали по наличию положительных титров антител 1дС и 1дМ, а также на основании увеличения 1дС в 4 раза.
Острое течение хламидийной инфекции имело место только у одного мальчика 1 г. 9 мес. ( впервые поступил на 7-ой день болезни), у которого выявлены поло-
жительные IgM антитела к С. trachomatis в титре 1:200, при отрицательных IgG.
Для решения вопроса о продолжительности проводимой этиотропной терапии и выборе оптимальной схемы лечения у больных с РеА, все больные были разделены на 4 группы:
I группу составили 8 детей, которые в качестве основной антибактериальной терапии с момента поступления в стационар получали в/мышечно антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда;
II группу составили 10 детей, которые лечились макролидами и линкозамидами (сумамедом, клинда-мицином), но коротким курсом в течение 7 дней;
III группу составили 11 детей, получавших сумамед в течение 10—14 дней;
IV группу составили 11 детей, которые наряду с 10-и дневным курсом сумамеда одновременно получали иммунокоррегирующую терапию в виде виферона рек-тально в свечах в течение 1 месяца.
Наряду с вышеуказанными препаратами, все дети лечились по традиционной схеме, которая включала противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие и др.
Препараты макролидов и линкозамидов на протяжении 20 последних лет с успехом широко применяются при различных вариантах внутриклеточных заболеваний, обусловленных хламидиями (урологических, респираторных, кардиологических и т.д.) [18 ].
Сумамед и клиндамицин назначали из расчета 10мг/кг веса в сутки. Виферон (рекомбинантный a-интерферон) в качестве ректальный свечей назначали по 500 тыс. ME в сутки в течение 1 месяца. Для определения эффекта от проводимой антибактериальной терапии, нами оценивался процент инфицированных (ПЦР) и серопозитивных детей в динамике, после выписки из больницы, представленный в таблице 6.
Результаты проводимого лечения значительно отличались и зависели от применяемой схемы в группах. В I группе детей, которые по ряду сложившихся обстоятельств не получали этиотропной терапии, после выписки из стационара, на протяжении года продолжали сохраняться положительные результаты мазков (ПЦР) и серология крови на хламидиоз.
V детей во II группе после короткого курса терапии этиотропными препаратами в первые 3 месяца после выписки из стационара происходила серологическая санация, однако в небольшом проценте случаев маркеры хламидийной инфекции сохранялись на слизистых у 2-х (18,2%) больных, что свидетельствовало о возможном постинфекционном носительстве. Начиная с 6-го месяца наблюдения, у детей возникала ре-инфекция, или обострение хламидийной инфекции, подтвержденное серологическими методами. Следовательно, при коротком курсе лечения макролидами (или линкозамидами) наблюдаемый эффект от лечения был нестоек, в связи с чем проводился повторный
курс-
Хороший эффект от проводимой терапии был получен у детей III-ей группы, он сохранялся более продолжительно (6 месяцев) по сравнению с предыдущими группами.
Антитела: Количество больных (%)
IgM + lgG+ 18 (45)
lgG+ 23 (57)
IgM+ 1 (2,5)
Группы больных % инфицированных больных
1 месяц 3 месяц 6 месяц 12 месяц
I группа п — 8 ПЦР(+) 62,5 50 50 37,5
Серо(+) 25 50 37,5 37,5
II группа п — 10 ПЦР(+) 50 30 40 20
Серо(+) 0 0 20 40
III группа п — 11 ПЦР(+) 9 18,2 18,2 27,3
Серо(+) 0 0 18,2 18,2
IV группа п — 11 ПЦР(+) 9 0 9 18,2
Серо(+) 9 0 0 9
Таблица 7. Исходы заболевания у больных с РеА в зависимости от схемы лечения
Наиболее стабильные результаты получены при комбинированной этиотропной и иммунокоррегирую-щей терапии у детей IV группы (до 12 месяцев).
Исходы РеА в зависимости от схемы лечения представлены в таблице 7.
В результате проводимой терапии полное выздоровление наступило у 19 детей (большинство детей III и IV группы). Обострение заболевания и его хроническое течение наблюдалось у детей в I и II группах больных через 3—6 месяцев после выписки из стационара.
Выводы:
■ В результате проведенной работы было выявлено, что среди госпитализированных с РеА детей, общее количество инфицированных хламидиями составляет 31,2%.
■ С помощью серологических методов диагностики выявлено преобладание вида С. trachom^is — у 15 (75%) больных; вид С. pneumoniae — у 5 (25%). Ни у одного ребенка не было выявлено С. psittaci.
■ При РеА, обусловленном хламидийной инфекцией, преобладает несимметричное поражение коленного и голеностопного суставов. Наряду с артритом, основными клиническими симптомами, характерными для РеА хламидийной этиологии имеет место поражение конъюнктивы глаз, уретры (вульвы), зева, сердца, лимфоузлов.
■ Хламидийная инфекция у большинства детей с РеА (97,5%) протекает в хронической форме.
■ Эффективность лечения РеА зависит от продолжительности этиотропной терапии. При 7-и дневном курсе терапии серонегативные результаты сохраняются в течение 3-х месяцев, при 10-и дневном курсе, в сочетании с иммунокорректорами — от 6 до 12 месяцев. Таким образом, рекомендуемая минимальная продолжительность лечения макролидами (сумаме-дом) и линкозамидами (клиндамицином) составляет 10 дней.
Литература:
1. Алексеева Е.И. Реактивные артриты у детей / Е. И. Алексеева, Е. С. Жолобова // Вопр. Современной педиатрии. — 2001. — том 2. — № 1. — С. 51—56.
2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. The Merck Manuel. — М., 1997. — том 1. — 912 с.
3. Агабабова Э.Р. Реактивные артриты // Клиническая фармакология и терапия. — 1999. — 8 (1). — С. 59—62.
4. Etiology of acute lower respiratory tract infection in children at Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand. Southeast Asian / Т. Ekalaksananan et al. // J. Trop. Med. Public. Haelth. —
2001. — 32 (3): 513-9.
5. Henry C.H. Identification of Chlamydia trachomatis in the human temporomandibular ¡oint / C. H. Henry, A. Hudson, H. Gerard, P. Franco // J. Oral Maxillofac Surg. — 1999. — 57 (6) : 683-8.
6. Chlamydia pneumoniae IgA titres and coronary Hert disease; prospective study and meta-analysis / Danesh J. Et al. // European Heart Journal. — 2002. — 23 (5): 371-6.
7. Жолобова Е.С. Наследственные и инфекционные факторы в развитии ювенильного хронического артрита / Е. С. Жолобова, Е. Г. Чистякова, К. С. Исаева // Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002». — М.,
2002. — С. 227.
8. Этиологическое значение Gilamydia pneumoniae у детей с рецидивирующими и хроническими болезнями легких / Л. К. Катосова и др. // Вопросы современной педиатрии. —
2003. — том 2. — № 1. — С. 47—51.
9. Nalepa P. Chlamydia pneumoniae as an etiologic factor in disease of thre respiratory tract // Pol. Merkuriusz. Lek. — 1997. — 3(16): 208-9.
10. Saikku P. Seroepidemiology in Chlamydia pneumoniae — atherosclerosis association // European Heart Journal. — 2002. — 23 (4): 263-4.
11. Особенности хламидийной инфекции у детей с нефрологи-ческой, урологической и гинекологической патологией / А. М. Запруднов, Ю. П. Съемщиков, С. А. Бадяева, Н. В. Ру-динцева // Педиатрия. — 1999. — № 1. — С. 23—26.
12. Большая Медицинская Энциклопедия / Под редакцией Б. В. Петровского // Болезнь Рейтера. — Издание 3-е, 1984. — том 22. — С. 384—388.
13. Эйдельштейн И.А. Фундаментальные изменения классификации хламидий и родственных им микроорганизмам порядка Сhlamydiales // Клин. Микробиология и антимик-робн. химиотерапия. — 1999. — том 1. — № 1. — С. 5—11.
14. Bas S. Different Humoral immune reponse the Chlamydia trachomatis ma¡or outer membrane protein variable domains I and IV in Chlamydia-infected patients with or without reactive arthritis / S. Bas, C. Scieux, T. Vischer // Arthitis Rheum. —
1999. — 42 (5): 942-7.
15. Реактивные артриты как результат хламидийной инфекции. Клинический прогноз и диагностика. — Medac diagnostica,
2000.
16. Nested polymerase chain reaction strategy simultaneously targeting DNA sequences of multiple bacterial species in inflammatory ¡oint diseases. Screening of synovial fluid samples of pacients with spondyloarthtopathies and other arthtidis / J. Braun et al. // J. Rheumatol. — 1997. — 24 (6): 1092-100.
17. Microbiology of acute arthropathies among children in Argentina: Mycoplasma pneumoniae and hominis and Ureaplasma urealyticum / Т. Poggio et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. — 17(4): 304-8.
18. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия / Л. С. Страчунский, С. Н. Козлов // Руководство для врачей. — 2002. — С 98 — 110.
19. Артамонова В. А. Особенности течения реактивных артритов на фоне дисплазии соединительной ткани и ее диагностические критерии // Ж. Детская ревматология. — 1997. — №1. — С. 10—15.
Группы больных: Исходы заболевания: п (%)
Выздоровление Обострение заболевания Хроническое течение Летальный исход
I группа п = 8 — 4 (50) 3 (37,5) 1 (2,5)
II группа п = 10 2 (5) 4 (10) 4 (10) —
I группа п = 11 8 (20) 2 (5) 1 (2,5) —
IV группа п = 11 9 (22,5) 1 (5) 1 (5) —
Итого: п = 40 19 (47,5) 11 (27,5) 9 (22,5) 1 (2,5)
