Случай успешного лечения пациента с тяжелым отравлением дихлорэтаном Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ства, действующие преимущественно на ЦНС (нейролептики и транквилизаторы).

Каждый третий доставленный на стационарное лечение (34,6%) поступал в тяжелом состоянии, лечение осуществлялась в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Летальность в этой группе пациентов составила 55,5%. Общая летальность среди поступивших с отравлениями вследствие суицидальных попыток - 14,7%.

Лица с незавершенной суицидальной попыткой представляют собой «проблемную группу» для персонала терапевтического отделения. Это категория больных не желает лечиться. Самостоятельно обратилось за медицинской помощью только 3 чел.. У 3 (12,5%) чел. суицидальные попытки носили повторный характер. Курс лечения завершили только 58,3% пациентов, 41,7% - самовольно покинули отделение или оформили документальный отказ от госпитализации. При этом 92,8% больных это сделали в первые сутки пребывания в стационаре; 37,5% суицидентов, доставленных в КБ №172 ФМБА России, - это лица, злоупотребляющие алкогольными напитками. Наши статистические данные коррелируют с показателями по области и по РФ.

Следует отметить, что до настоящего времени остаётся малоисследованным вопрос о состоянии функций ЦНС, её вегетативного звена, высших психических функций после попыток суицидальных отравлений с помощью лекарственных средств. Особенно сложно осуществление лечебного процесса терапевтом больных с отравлениями транквилизаторами и нейролептиками. По данным Н.В. Дрёмовой, при отравлении этой группой лекарственных средств у пациентов выявляется токсическая энцефалопатия, которая сопровождается психовегетативным синдромом (в 100% случаев), синдромом рассеянной очаговой церебральной микросимптоматики (в 76,4% случаев), вестибуло-атактическим (в 73,6% случаев) и пирамидным (в 66,4% случаев) синдромами в различных сочетаниях; когнитивными нарушениями (в 97,9% случаев).

Терапевты не владеют методикой выявления этих синдромов, соответственно не проводят их коррекцию; не владеют специальными навыками ведения больных, совершивших суицидальную попытку. И если в работе с детьми схема работы с этой категорией пациентов отработана - во время выписки и после выписки (педиатрическая служба, комиссия по делам несовершеннолетних при администрации города, отдел внутренних дел по делам несовершеннолетних), то взрослые пациенты после выписки уходят из стационара в «никуда». Не соблюдается основные принципы любой терапии: своевременность, комплексность, последовательность, непрерывность и преемственность. Это препятствует полноценной реабилитации и социальной адаптации лиц, совершивших суицидальные отравления.

Кроме медико-социальных проблем есть чисто медицинская. Табель оснащения больниц, не имеющих коек токсикологического профиля, не предусматривает оснащения медицинским оборудованием для проведения методов искусственной детоксикации, создания резерва антидотных средств, развертывания химико-токсикологической лаборатории в структуре медицинского учреждения и пр.

Выводы. Таким образом, для обеспечения комплексного лечения больных с отравлениями, в том числе и совершивших суицидальные попытки предлагается: 1) обучить терапевтов, оказывающих медицинскую помощь больным с отравлениями, в том числе совершившим суицид, специальным методикам терапии, применяющимся в неотложной токсикологии, неврологии и психиатрии; 2) разработать «Положение» или «Рекомендации» по оснащению лабораторий стационаров, оказывающих помощь пациентам с острыми отравлениями, но не имеющих токсикологические койки, средствами экспресс-диагностики токсичных веществ в биосредах; 3) создать и утвердить алгоритм динамического наблюдения за лицами, совершившими преднамеренное отравление, после выписки из стационара на поликлиническом этапе оказания медицинской помощи.

© ТОЛКАЧЕВ Ю.В., ЛОЖКИНА В.П.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ТЯЖЕЛЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ДИХЛОРЭТАНОМ Ю.В. Толкачев, В.П. Ложкина

ФГБУЗ МСЧ № 52 ФМБА России

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

стр. 77

Актуальность. Отравление дихлорэтаном (ДХЭ) является одним из самых тяжелых и представляет серьезную проблему при лечении. Летальность при данном отравлении составляет 95%. Летальная доза при приеме внутрь — 5-20 мл. При отравлении ДХЭ быстро развивается полиорганная недостаточность с преобладанием печеночно-почечной недостаточности и явлениями экзотоксиче-ского шока. Поэтому для профилактики и лечения возможных осложнений отравления в первые часы заболевания необходимо начать комплексную интенсивную терапию с применением экстракорпоральных методов детоксикации.

Клинический случай. Вадим Е., 18 лет, поступил в отделение реанимации в экстренном порядке с жалобами на многократную рвоту, тошноту, слабость, потливость, головокружение, неустойчивость походки. Из анамнеза: около 3-х часов назад с суицидальной целью выпил 30 мл ДХЭ, 2 летальные дозы. Представлены 2 флакона по 30 мл (один - полный, другой - пустой) с надписью на этикетке «Дихлорэтан для склеивания пластмассовых изделий». Во флаконе содержится 90% ДХЭ - гепатотропный яд. Желудок промыт через 1 час после приема дихлорэтана.

Состояние при поступлении средней тяжести. В сознании, сонлив. Кожный покров с сероватым оттенком, легкий акроцианоз. Зрачки d=s, реакция на свет живая. ЧСС 100 в 1 мин. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧД - 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. При поступлении взяты промывные воды желудка, кровь, моча на количественное и качественное определение дихлорэтана в данных биосредах, но анализы не были определены по причинам от нас не зависящим. В условиях АРО вновь проведено промывание желудка с последующим введением вазелинового масла. Назначена инфузионная терапия в объеме 3-4 литра, глюкокортикоиды (преднизолон по 60 мг через 3 часа), левомицетин-антидот, вит.Е, АЦЦ, гепатопротекторы, ингибиторы протеолиза. Проведен сеанс экстракарпоральной гемосорбции вено-венозный доступ аппаратом «БП-0,5» через систему магистралей и сорбционно-углеродную одноразовую колонку «СКН-1К» 300 мл. Скорость перфузии 50 мл/мин в течение 1 часа 45 минут, 1 ОЦК. О больном немедленно доложено в Токсикологический центр ФМБА России. Получены рекомендации по ведению и терапии больного.

На третьи сутки отмечена отрицательная динамика в состоянии пациента. Появилась одышка до 48 в 1 мин, акроцианоз, цианоз губ, но-согубного треугольника. Дыхание в легких жесткое, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Тахикардия 102 в 1 мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см.

ЦВД 20 мм Н2О. Постепенное нарастание метаболического ацидоза, рН 7,2, ВЕ 13,1 мм/л, гипервентиляция рСО2 26,3 мм рт.ст., гипоксемия РаО2 64,8 мм рт.ст. SpO2 80-85%. на фоне инсуффляции 02 40%-60% ,через лицевую маску, носоглоточный катетер. На рентгенограмме органов грудной клетки картина интерстициально-альвеолярного отека легких. На УЗИ - гепатомегалия, токсическая почка. В анализе крови нарастал лейкоцитоз до 21,2 х 109, почечная недостаточность (Сг 292 мкмоль/л, мочевина 14,8 ммоль/л), гипокалиемия 2,7 ммоль/л, повышение активности трансаминаз АСТ 236 Е/л, АЛТ 271,3 Е/л (см. табл.1), снижение протромбина до 28%, МНО 2,3, в связи с чем больной переведен на принудительную ИВЛ «Puritan Bennett-760» («NPB-760») в режиме умеренной гипервентиляции с целью борьбы с отеком головного мозга и РДСВ.

Ежедневно проводилась коррекция параметров ИВЛ с учетом данных КЩС, биохимических показателей крови, клинических и рентгенологических данных. Продолжалась антидотная терапия левомицетином, глюкокортикоидами в больших дозах, антибактериальными, гепатопротекторами, вит.гр.В, производными янтарной кислоты (реам-берин, гелофузин). Ежедневно по телефону проводилась коррекция интенсивной терапии специалистами Токсикологического центра ФМБА России. Состояние пациента расценивалось, как крайне тяжелое с неблагоприятным прогнозом. Учитывая необходимость продолжения пролонгированной ИВЛ (7-е сутки), а в дальнейшем вспомогательной вентиляции легких, для улучшения ухода за трахеобронхиальным деревом, была произведена трахеостомия.

11-е сутки - состояние тяжелое, но с положительной динамикой. Пациент пришел в сознание. Дыхание спонтанное через трахеостому воздушно-кислородной смесью 02 - 30%. Sp02

- 99%. Дыхание свободное, ровное, в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в 1 мин. Сердечные тоны ритмичные, 64 в 1 мин. АД - 140/80 мм рт.ст. Живот спокойный. Печень +1,5 см. Больной проконсультирован психиатром, неврологом. Заключение: Энцефалопатия смешанного генеза (токсическая, метаболическая с психическими нарушениями). Токсический отек головного мозга. Продолжается интенсивная терапия, на фоне которой отмечалась положительная динамика с нормализацией КЩС, улучшения электролитных показателей, восстановления функции почек (Сг

- 122 мкмоль/л, мочевина - 9,6 ммоль/л). Но сохранялись явления токсической гепатопатии (АСТ 373 Е/л, АЛТ 180,0 Е/л, ЛДГ 21,1 мкмоль/л), токсической энцефалопатии.

На 15-е сутки произведено деканулирова-ние трахеостомы. Гемодинамика стабильная, КЩС в норме, явлений почечной недостаточность нет.

На 17-е сутки больной переведен в терапевтическое отделение, где продолжена интенсивная терапия, гепатопротекоры, вит.гр.В, С, сосудистая терапия, ГБО, ЛФК.

Таблица 1. Некоторые показатели исследования крови больного Е., 18 лет (в динамике)

Показатели 3 сутки -перевод на ИВЛ 7 -сутки 11 сутки -трахеостомия 17 сутки -перевод в терапию 41 сутки -выписан Через 2 мес.

СОЭ 2 7 15 6 30 8

Лейкоцитоз 21,6 13,6 14,2 12,2 6,7 6,2

К+ 2,7 2,0 3,9 3,6 4,9 3,9

Протромбин, % 28 78 78 86 86 78

Креатинин 292 132 122 108 85 80

Мочевина 14,8 13,5 9,6 5,5 4,9 6,1

АСТ, Е/л 236 215 373 382 83 48

АЛТ, Е/л 273 179,3 181 218,3 37,1 13,1

Билирубин 11,4 15 11 6,0 5,7 6,4

Больной выписан через 41 день с момента отравления в удовлетворительном состоянии. Жалоб не предъявлял. По результатам УЗИ брюшной полости положительная динамика. Исчезла гепа-томегалия, токсическая почка, Яо-грамма легких без патологии. АСТ 83 Е/л, АЛТ 37,1 Е/л.

Клинический диагноз: Острое отравление дихлорэтаном тяжелой степени. Тяжелая токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия. ОПН. Токсический метаболический отек голов-

ного мозга. Респираторный дистресс-синдром, шоковое легкое, осложненное некардиогенным отеком легких. ДН III. Трахеостомия. ТБ. Суицид.

После выписки из стационара больной нами наблюдался еще в течение двух месяцев. Жалоб не предъявлял. Биохимия крови без патологических изменений. АСТ 48 Е/л; АЛТ 13,1 Е/л; мочевина 6,1 ммоль/л; ЛДГ - 10,0 мкмоль/л; билирубин - 6,4 ммоль/л; К+ 3,9; Na+ 145; d 107 ммоль/л.

© ТРЕТЬЯКОВА Е.С.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ НЕЙРОПРОТЕКТОРОВ АКТОВЕГИНА И ЦЕРАКСОНА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ГОРОДЕ ЗЕЛЕНОГОРСКЕ

Е.С. Третьякова

Филиал ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России -Клиническая больница №42, Зеленогорск.

Цель - оценить эффективность и безопасность применения нейропротекторов (Акто-вегина, Цераксона) у больных с инсультом на догоспитальном этапе;

Материалы и методы исследования. В исследование включены 300 больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Критериями включения в исследование были признаки острого нарушения мозгового кровообращения. Первую группу составили 56 больных, получавших базисную терапию, актовегин и це-раксон на догоспитальном этапе и в стационаре. Вторую группу составили 105 больных, получавших базисную терапию, актовегин. Третью группу составили 89 больных, получавших базисную терапию и цераксон. Четвертую группу составили 50 больных, получающих базисную терапию (антиагреганты, антиоксиданты, препараты обладающие нейро-и кардио- метабо-

лическим действием, противоотечные лекарственные средства). Эффективность терапии инсульта оценивалась на основании исследования динамики восстановления витальных функций, степени функциональных нарушений к 14 суткам от развития острого нарушения мозгового кровообращения, общей длительности пребывания в стационаре, тяжести исходов заболевания и частоты соматических осложнений.

Результаты. Во всех группах наиболее часто встречающимися факторами риска развития инсульта оказались наиболее распространенные в общей популяции заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия и гиперлипидемия. На этапе включения в исследование во всех группах подавляющее большинство пациентов находились в состоянии средней степени тяжести, с уровнем гипертензии 145-190/95-100 мм.рт.ст., ЧСС до 90