CC BY
59
— площадь разрушения кости области выхода пули при выстреле в «упор» достоверно отличается от таковой выстрелов всех других дистанций. Выстрелы, причиненные с близких дистанций (10 см-50 см), не различаются между собой;
Следовательно, достоверными суждениями будут:
— выстрел в «упор»;
— выстрел с расстояния 10 см-50 см;
—выстрел с расстояния более 50 см (с дискретизацией — 1м, 5м, 10м,20м).
Тем не менее, поскольку с увеличением расстояния выстрела более 20 м нами отмечено снижение площади разрушения кости, суждение о дистанции выстрела по анализируемому признаку становиться затруднительным, в связи с чем, использование данного показателя может приводить к ошибке определения расстояния и не рекомендуется к применению в судебно-медицинской практике.
Изучив среднюю длину трещин, образующихся на диа-физе бедренной кости в области выхода пули, установлено, что при увеличении дистанции выстрела отмечается уменьшение средней длины трещин бедренной кости изучаемой области (рис. 5).
Рис. 5. Зависимость средней длины трещин кости места выхода пули от дистанции выстрела.
По нашему мнению, это обусловлено большей передачей энергии пули травмируемой кости с расходованием ее на разрушение повреждаемой области вследствие увеличения времени контакта пули с костью.
При анализе качественныхпризнаков установлено:
— При выстрелах с дистанции до 1 метра в 25% случаев образуются сквозные или частично сквозные огнестрельные ранения бедер; в 75% образуются слепые ранения.
— При выстрелах «в упор» и до расстояния 15 см вокруг раны и в начале раневого канала имеются отложения дополнительных факторов выстрела.
— При выстрелах до 50-100 см отложения дополнительных факторов выстрела имеются только вокруг раны.
— Во всех случаях имеются многооскольчатые переломы бедренных костей с округлыми дефектами в области «входной раны».
— При выстрелах в «упор» в области «входной раны» на кости образуется дефект ткани; в области «выходной раны» образуется многооскольчатый перелом, при сопоставлении осколков которого - дефекта ткани нет.
— При выстрелах с дистанции от 1 до 20 метров в 100% образуются слепые огнестрельные ранения бедер.
— В абсолютном большинстве случаев имеются многоос-кольчатые переломы бедренныхкостей с округлыми дефектами в области «входной раны».
— При выстрелах в диапазоне 1-20 м в области «входной раны» образуется дефект кости диаметром около 0,7-1 см, с типичным расхождением трещин, в области «выходной раны» на кости образуется многооскольчатый перелом, при сопоставлении осколков которого часто определяются мелкие дефекты костей диаметром от 0,1 до 0,3 см.
— Вокруг ран и в раневом канале отсутствуют отложения дополнительных факторов выстрела.
Все вышеописанное позволило сформулировать ряд практическихрекомендаций, выполнение которых будет способствовать объективизации установления дальности выстрела из малокалиберного оружия с использованием качествен-ныхи количественных показателей, регистрируемых на трупе.
Литература:
1. Попов В.Л., Дыскин Е.А. Раневая баллистика // Труды Военно-медицинской академии. — С. Петербург, 1994. — Т. 234. — 162 с.
© А.Р. Поздеев, Т.Р. Закиров, 2003 УДК 599.9.001.11:611.66
А.Р. Поздеев, Т.Р. Закиров
СЛУЧАЙ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ, ВЫЗВАННОГО НЕАДЕКВАТНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИЕЙ В ПРЕМОРТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Кафедра криминалистики (нач. — к.ю.н. Ю.Т. Шуматов) Ижевского филиала Нижегородской академии МВД РФ, бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Жихорев) МЗ Удмуртской республики
В работе описан случай смерти, обусловленный неадекватной трансфузионной терапией, вызвавшей развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Ключевые слова: респираторный дистресс-синдром, трансфузионная терапия.
A.R. Pozdeev, T.R. Zakirov
EVENT ADULT RESPIRATORY DISTRESS-SYNDROME IN REANIMATIONS IN THE Pre-MORTEM PERIOD Intensive treatment has brought about development of the adult respiratory distress-syndrome. This is caused not identical use the medicinal facilities in post-mortem the period.
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), или «шоковое», «травматическое», «влажное» легкое, характеризуется диффузной инфильтрацией легких, сопровождающейся некардиогенным отеком, альвеолярным коллапсом и острой дыхательной недостаточностью. Среди вероятныхпричин его развития выступают травматический шок, переливание
больших объемов растворов и крови, эмболия, а также использование множества лекарственных средств [1,2,4].
Роль инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при лечении острой гиповолемии, шока, кровотечений, дегидратации трудно переоценить [1]. Вместе с тем, имеющая прямое отношение к «малым» хирургическим вмешательствам
ИТТ, представляет высокую опасность возникновения дефектов лечения (ятрогений): опасность избыточных вливаний, дефицит или избыток отдельных компонентов и др. Исходя из изложенного, нами проведен судебно-медицинский анализ случая развития синдрома РДСВ, осложнившего, казалось бы, не смертельную травму, в связи с проведением ИТТ на фоне использования множества лекарственных средств. Последнее обстоятельство в аспекте танато- и патогенеза изучено мало и представляет интерес не только судебным медикам, но и клиницистам.
БольнаяВ., 19 лет, была доставлена машиной скорой медицинской помощи в больницу 26.08.2003 г. в 13 часов 35 минут, спустя 2 часа 20 минут после ДТП, с диагнозом «Закрытый перелом правого бедра». Оказана помощь: промедол 2% — 1,0; трамал 2 мл, шинирование. При этом состояние у пострадавшей в 11:40 тяжелое, АД 80/50, пульс 96 в минуту (табл. 1).
При осмотре в приемном отделении больная в сознании, ориентирована, предъявляла жалобы на сильную боль в области таза, правого бедра, подтверждает употребление алкоголя (пиво, водка); общее состояние тяжелое, зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена, нистагма нет. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, без хрипов, частота — 24 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД 90/40, пульс 118 в мин., слабого наполнения и напряжения. Живот незначительно вздут, участвует в дыхании, мягкий, болезненный в лонной и подвздошной областях. Шумы перистальтики не выслушиваются, нет признаков раздражения брюшины. При перкуссии — притупление в подвздошных областях. Из наружных половых путей выделения скудные, кровянистые. Деформация правого бедра. Кровоподтеки нижних конечностей. Выведена катетером моча около 200 мл, желтого цвета, прозрач-
Таблица 1.
Основные показатели состояния больной В. в динамике проведения инфузионно-трансфузионной терапии
Показатели 26.08.2003 27.08.2003 Итого/ в среднем
11:15-13:35 13:35-16:00 16:00-19:00 19:00-22:00 22:00-1:00 1:00-4:00 4:00-8:00 8:00-11:00 11:00-12:40
Состяние Тяжелое Тяжелое Тяжелое Тяжелое Тяжелое Тяжелое Тяжелое Крайне тяжелое Агональное
Дыхание свободное, везикуляр- ное свободное везикуляр- ное ИВЛ, жесткое ИВЛ, жесткое ИВЛ, жесткое ИВЛ, жесткое ИВЛ, жесткое ИВЛ, хрипы с обеих сторон ИВЛ, хрипы с обеих сторон
Систолическое АД 80 120-70 100-70 80 70-80 70 60 60 0 71,11
Диастолическое АД 50 90-20 60 60 50-60 40-50 40 40 0 41,66
Среднее АД 60 60-76,6 63,3-73,3 66,7 60-63,3 53,3 46,7 46,7 0 45,56
Пульс/ЧСС 96 112-115 106-120 106-128 120-128 120-135 120-128 125 0-97 110,5
Температура тела, оС 36,9 36,6 36,9 36,9 36,8
Вазопрессоры допамин допамин допамин допамин допамин допамин допамин
Кристаллоиды, мл 2279 462 276 290 21 35 400 650 4413
Коллоиды, мл 1000 400 500 900 500 3300
Кровь, плазма, мл 920 600 200 1720
Общее количество перелитой жидкости, мл 4199 862 876 490 521 935 900 650 9433
Диурез, мл 200 100 750 700 0 400 2150
Баланс, мл +3999 +762 +126 -210 +521 +535 +900 +650 +7283
ная. После завершения диагностических процедур и наложения скелетного вытяжения больная переведена в ПИТ. За это время больная получила 4199 мл жидкости, из них крови и плазмы 920 мл, стабизола 1000 мл, кристаллоидов—2279 мл; а также лекарства действующие на сердечно-сосудистую систему (дицинон), гормоны (преднизолон), обезболивающие.
С 15:20 больная переведена на ИВЛ, находилась в состоянии медикаментозного сна. По записям в истории болезни до 8:00 следующего дня состояние больной клинически не менялось и оценивалось как тяжелое, без положительной динамики. Кожные покровы бледно-розовые, умеренный ак-роцианоз. Гемодинамика была нестабильная, поддерживалась за счет вазопрессоров. Дыхание жесткое, проводилось во все отделы, хрипов не было. Признаков раздражения брюшины не отмечалось, было притупление при перкуссии в подвздошных областях. Вечером этого же дня была осмотрена гинекологом, отмечены сукровичные выделения из половых путей. Мочеиспускание по катетеру. За этот период больная получила 3684 мл жидкости, из них 1084 мл в виде кристаллоидов, 800 мл крови и плазмы и еще 1800 мл — коллоидов (реопо-
лиглюкин, полиглюкин, стабизол), баланс составил +1734 мл. Использованы лекарственные средства, регулирующие метаболические процессы, наркотические анальгетики, полусин-тетический антибиотик цефазолин, салуретик, ингибитор ферментов (контрикал), курареподобный препарат (арду-ан), средства, действующие на сердечно-сосудистую систему (дицинон), раствор кальция хлорида, ГОМК, вазопрессоры.
Утром 27.08.2003 г. состояние пострадавшей расценивалось как крайне тяжелое. На фоне жесткого дыхания появились влажные разнокалиберные хрипы. На ИВЛ. Г емодинамика нестабильная, под держивается вазопрессорами. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости определялась свободная жидкость в малом тазу. В 11:00 часов наступило резкое ухудшение состояния, проводились реанимационные мероприятия, которые не позволили изменить направление развития патологического процесса, и в 12:40 часов была констатирована смерть больной. Больная в стационаре провела 23 часа 5 минут. Всего введено внутривенно 9436 мл растворов, при этом диурез составил всего 2150 мл. Наблюдался положительный баланс — +7283 мл.
За время нахождения в стационаре у больной наблюдалась отрицательная динамика лабораторных показателей (проведено 5-кратное взятие анализов). Уменьшение количества эритроцитов с 3,4 до 2,6*10\12/л; гемоглобина с 101 до 78 г/л; гематокрита до 22% указывало на ухудшение трофики тканей. Одновременно наблюдалось увеличение числа лейкоци-товс 11 до 18*10\9/л. Биохимия крови (27.08.2003) этаноло-вый тест—положительный, сахар крови—7,06 ммоль/л, кре-атинин 118 мкмоль/л, мочевина10,0 ммоль/л, общий белок — 45 г/л, К—5,41 ммоль/л, N—5,41 ммоль/л.
Заключительный клинический диагноз: «Множественная травма. Закрытый перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон, вертикальный перелом крестца справа со смещением, разрыв симфиза. Закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением. Травматический шок III ст. РДСВ тяжелой степени. Ушиб грудной клетки. Острая легочно-сердечная недостаточность. Отек легких. Шоковая почка. Ушибленная рана лица».
Патоморфологическая картина, выявленная при проведении судебно-медицинского исследования трупа согласуется с данными литературы [1,2, 5]. При этом был установлен судебно-медицинский диагноз: сочетанная травма грудной клетки, живота, таза и правой нижней конечности — автомобильная травма. Перелом правой седалищной, левой лонной и седалищной костей, разрывы крестцово-подвздошных сочленений с двух сторон, вертикальный перелом крестца справа с массивными кровоизлияниями в области переломов и в поясничной области. Кровоизлияния в области нижнего полюса правой почки, в забрюшинном пространстве, в брыжейке тонкой и толстой кишки. Повреждение пристеночной брюшины. Наличие крови в брюшной полости (600 мл). Закрытый перелом правой бедренной кости. Ушибленная рана, ссадины и кровоподтеки на лице, верхних и нижних конечностях. Тяжелый травматический шок. Жировая эмболия сосудов сердца и легких. Состояние после медицинских манипуляций. Двухсторон-
ние переломы 2-5 ребер по срединно-ключичным линиям и перелом тела грудины.
Известно, что растворы, обладающие большой вязкостью, при РДСВ противопоказаны, так как трансфузии консервированных эритроцитов могут снижать свертываемость и увеличивать внутрилегочный шунт [1]. Дополнительно для оценки влияния лекарственных средств на особенности протекания премортального периода использована программа, специально подготовленная для судебно-медицинских экспертов «Фармакологический справочник судебно-медицинского эксперта 0.1®» с базой данных о лекарственных средствах (включая период полувыведения лекарственных средств), с возможностью поиска и расчета. Установлено, за двойной период времени полувыведения каждого из лекарственных средств до момента смерти, введенными в кровь оказались 26 лекарственных средств из различных фармакологических групп. При этом все они оказались кислыми растворами, что повлияло на работу защитных механизмов в пато- и танатогенезе данного случая [3].
Таким образом, решающим фактором в пато- и танатогенезе травмы сыграло развитие РДСВ, осложнившего, казалось бы, не смертельную травму. Провоцирующими факторами развития РДСВ послужили неадекватная ИТТ с положительным балансом +7283 мл за сутки и лекарственная терапия средств с закисляющей способностью. Диагностика и лечение сочетанной травмы, сопровождающейся травматическим шоком, достаточно сложный процесс, требующий высокой квалификации медицинских работников. Борьба с травматическим шоком ведется на грани, когда недостаточное количество лекарственных средств, а тем более их превышение ведет к неблагоприятному исходу — гипергидратации организма пострадавшего или РДВС. Только обоснованный выбор и правильное назначение лекарственных средств позволит избежать катастрофических последствий, возможных при неправильном лечении травматического шока различной степени тяжести.
Литература:
1. Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т. и др. Интенсивная терапия — М.: Медицина, 2002. — 584 с.
2. Тимофеев И. В. Патология лечения. Руководство для врачей. — СПб: Северо-Запад, 1999. — 656 с.
3. Стрелков Н.С., Ураков А.Л., Коровяков А.П. и др. Постмортальная клинико-фармакологическая оценка влияния введенных в вену растворов лекарственных средств на процесс прижизненного развития ацидоза или алкалоза //Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск: Экспертиза, 2002. — № 3. — С. 12-15.
4. Blaisdell W.F., Schlorohm R.M. The respiratory distress-syndrome: a review // Surgery. — 1973. — Vol. 74. — P. 105-115.
5. Marcy T.W., Varini J.J. Inverse ratio ventilation in ARDS: rationale and imple-mentation // Chest. — 1991. — Vol. 100. — P. 494-504.
