CC BY
55
50_ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
УДК 616-001.21-06:616.61-008.64-036.11
Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН12, Р.Г. НОВИКОВ1, Л.И. ФАХРУТДИНОВА1, Р. ДАВХАЛЕ1, И.Ф. БИКМИЕВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Случай острого почечного повреждения у больного с тяжелой электротравмой
Гатиятуллин Наиль Рафисович — заведующий отделением гемодиализа, ассистент кафедры урологии и нефрологии, тел. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru
Новиков Радик Гансович — заведующий ожоговым отделением, тел. (843) 231-21-56, e-mail: novradgans@mail.ru Фахрутдинова Лейсан Ильдаровна — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: boss654321@mail.ru Давхале Равикант — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru Бикмиев Ильдус Фарукович — врач-хирург ожогового отделения, тел. (843) 231-21-38, e-mail: bikmiev.ildus@mail.ru
В статье представлено клиническое наблюдение — случай острого почечного повреждения у больного в результате тяжелой травмы электротоком на производстве. Дана клиническая характеристика и функциональные нарушения при этом состоянии, а также тактика лечения.
Ключевые слова: травма электрическим током, острое почечное повреждение, острый гемодиализ.
N.R. GATIYATULLIN12, R.G. NOVIKOV1, L.I. FAKHRUTDINOVA1, R. DAVHALE1, I.F. BIKMIEV1
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
A case of acute renal damage in a patient with severe electric current injury
Gatiyatullin N.R. — Head of the Department of Hemodialysis, postgraduate student of the Department of Urology and Nephrology, tel. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru
Novikov R.G. — Head of the Burn Department, tel. (843) 231-21-56, e-mail: novradgans@mail.ru Fakhrutdinova L.I. — nephrologist the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: boss654321@mail.ru Davhale R. — nephrologist the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru Bikmiev I.F. — surgeon of the Burn Department, tel. (843) 231-21-38, e-mail: bikmiev.ildus@mail.ru
The article presents clinical observation of a case of acute renal damage in a patient with severe electric current injury in the workplace. The clinical characteristics and functional disorders accompanying the state of the patient are presented. The tactics of the treatment is described.
Key words: electric current injury, acute kidney injury, acute hemodialysis.
Острая почечная недостаточность (далее — ОПН) при ожоговой болезни развивается в среднем в 15% случаев и отличается многообразием патогенетических механизмов и высокой смертностью. Причинами ранней (неосложненной) ОПН являются циркуляторные и водно-электролитные нарушения, ожоговый и термический шок, тяжесть коррелирует со степенью ожогов и с площадью поражения кожного покрова. Если начальная стадия ожогового шока протекает с преренальной ОПН, то тяжелый ожоговый шок осложняется ишемическим острым
канальцевым некрозом, миоглобинурийным нефрозом.
Отсроченная (осложненная) ОПН развивается на 2-3 неделе ожоговой болезни. Чаще всего вызвана присоединившимся острым сепсисом. К развитию сепсиса предрасполагают персистирующая раневая инфекция, иммунодефицит, связанный с ожоговой кахексией и гипопротеинемией, комбинированное повреждение легких. У ожоговых больных ОПН септической этиологии часто протекает с бактерими-ческим шоком и полиорганной недостаточностью,
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 51
характеризуется гиперпродукцией провоспали-тельных цитокинов и крайне неблагоприятным про-гнозом[1].
При ожоговой болезни почечный корковый кровоток, умеренно сниженный при поражении 15% поверхности тела, резко падает при поражении 30% кожи, когда острая гиповолемия усугубляется потерей воды и натрия ожоговой поверхностью. При этом в пораженных тканях уже в первые сутки секвестируется плазма в объеме, составляющем более половины объема циркулирующей крови (далее — ОЦК), и за счет испарения с поверхности ожога потеря воды достигает 50-100 мл/кг/сут. Быстрое сокращение оЦк с острой гиповолемией и переходом натрия в отечную жидкость приводит к внеклеточной (гипертонической) дегитрата-ции, гемоконцентрации, активации симпатической нервной системы. Критическая гипонатриемия (до 110 ммоль/л за 48 часов) является причиной фатального отека мозга. Ожоговый шок с тяжелым нарушением циркуляции и сердечного выброса, декомпенсированным метаболическим ацидозом, стрессовой гипергликемией часто сочетается с тепловым шоком с прямым термическим поражением тканей, выделяющих нефротоксичные продукты гемолиза и рабдомиолиза [2].
Острое почечное повреждение (далее — ОПП) — понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и повсеместно заменившее ранее широко известный термин — острая почечная недостаточность. Необходимость замены обусловлена рядом обстоятельств, такие как необходимость унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек. ОПП — широко распространенное и чрезвычайно опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую несвоевременно диагностируется и является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летальных. Разнообразие причин возникновения ОПП может привести как к минимальным изменениям почечной функции, так и полной утратой, с развитием хронической болезни почек (хБп). При своевременной диагностике и лечения, возможно полное или частичное восстановление почечной функции с сохранением трудоспособности. Распространенность ОПП так же достаточно высока. Если принять во внимание только случаи, потребовавшие проведения гемодиализа, то по имеющимся оценкам, она составляет от 183 до 295 пациентов на миллион населения в год. Исходы ОПП остаются неудовлетворительными. Несмотря на успехи в развитии медицинских технологий, летальность при данном состоянии высока, в существенной мере она зависит от этиологии ОПП. В случае популяции пациентов при получении ожогов, смертность оставляет 7,6-34,4% (классификация по системе RIFLE) [3].
Представляем клинический случай лечения больного методом гемодиализа с острым почечным повреждением на фоне полученной тяжелой травмой электрического тока. Больной А., 48 лет доставлен на вторые сутки бригадой скорой медицинской помощи в РКБ МЗ РТ из реанимационного отделения одной из местной центральной районной больницы (ЦРБ), в которую попал после получения травмы электрическом током при контакте с высоковольтными проводами. В ЦРБ больному проводилась инфузионная терапия (раствор Рингера, ацесоль, физиологический раствор с тренталом) в объеме 5 литров, при этом диурез составлял 1200 мл. В об-
щем анализе крови наблюдалась сгущение крови: гемоглобин 165 г/л, тромбоциты 220х1012/л, эритроциты 5,04х1012/л. Проведен 3-х часовой сеанс острого гемодиализа, ввиду гиперазотемии и ги-перкалиемии через 2-х просветный диализный катетер, имплантированный в правую подключичную вену (после гемодиализа: креатинин 1бб мкмоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, калий 4,1 ммоль/л).
У больного был контактный ожог лобно-теменной области головы слева, верхних конечностей, подмышечных областей II-III ст., S=23%. Ожоговая болезнь. Ожоговый шок 2. Острая почечная недостаточность. При этом отек верхних дыхательных путей был исключен.
В отделении реанимации и интенсивной терапии №1 (далее ОРИТ №1) ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» продолжена инфузионная терапия в объеме 2420 мл, мочевой пузырь катетеризирован, диурез 400 мл. В день поступления под наркозом выполнена операция — не-крэктомия, в послеоперационном периоде на фоне инфузионной терапии 120о мл, мочи по катетеру не было. Учитывая, тяжесть травмы, единогласно было принято решение о некрэктомии, ампутации верхних конечностей на уровне верхней трети обоих плеч под наркозом. На второй день пребывания в ОРИТ №1 проведена операция под наркозом — некрэктомия, атипичная ампутация правой верхней конечности на уровне верхней трети плеча, дренирование. Пластика раны местными тканями. Некрэктомия, атипичная ампутация левой верхней конечности на уровне верхней трети плеча, дренирование. Пластика раны местными тканями. Проводились перевязки с растворами антисептиков.
В раннем послеоперационном периоде наблюдалась анемия — гемоглобин 69 г/л, гематокрит 21,7%, эритроциты 2,03х1012/л, в связи, с чем неоднократно проводилась заместительная терапия эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами. В биохимическом анализе крови наблюдалась следующая картина — мочевина 16,7-19,1 ммоль/л, креатинин 304-800 мкмоль/л, калий 4,5-5,1 ммоль/л, натрий 145-156 ммоль/л. В виду анурии, гиперазотемии в течение 2-х дней проводился острый гемодиализ с ультрафильтрацией (далее — УФ) 2000-3000 мл через 2-х просветный катетер в подключичной вене справа на аппарате искусственная почка (далее — АИП) марки «Fresenius 4008H», диализатор с синтетической мембраной и площадью мембраны 1,5 м2, скорость кровотока 180-190 мл/мин, стабилизация крови гепарином 5000 ЕД внутривенно, болюсно.
Срок лечения в ОРИТ №1 составил 10 суток, в течение которых проведены 4 процедуры острого бикарбонатного гемодиализа с ультрафильтрацией, при этом сохранялась гиперазотемия (креатинин в пределах 400-800 мкмоль/л, мочевина 19-25 ммоль/л), олигурия 300-400 мл.
После стабилизации состояния, больной переведен в отделение ожоговой хирургии. Процедуры острого бикарбонатного гемодиализа продолжены в отделении гемодиализа на АИП марки «Fresenius 4008H». Ежедневно контролировались биохимические анализы крови больного: мочевина, креатинин, калий и натрий. В виду быстрого прироста показателей азотемии (азотемия в пределах 600-900 мкмоль/л по креатинину, 15-30 ммоль/л по мочевине) выбрана тактика ежедневного (в течение 5 дней) гемодиализа с ультрафильтрацией на высокопоточной мембране из синтетического материала с площадью поверхности 1,8 м2, а в
52 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
последующем больной переведен на 3-х разовый гемодиализ в неделю, время лечения составляло 4 часа, УФ от 2000 до 3000 мл. Диализирующий раствор был представлен: натрий 138 ммоль/л, калий 3 ммоль/л, кальций 1,50 ммоль/л, глюкоза 1 г/л, магний 0,50 ммоль/л, температура диализата 36,50, скорость потока диализата 500 мл/мин. Скорость кровотока через диализный катетер в подключичной вене составляла 200-250 мл/мин, в качестве антикоагулянта использовался гепарин 5000 ЕД внутривенно болюсно. Диализный катетер в правой подключичной вене решено было не менять на «яремный», так как функционирование сохранялось удовлетворительным и отсутствовали признаки катетер-ассоциированной инфекции.
На 6 день лечения в отделении гемодиализа у больного диурез увеличился до 600 мл, на 14 день до 1000 мл, на 20 день свыше 2000 мл. Суммарно проведено 20 процедур гемодиализа, из них 5 процедур с применением низкопоточной мембраны, 15 с высокопоточной мембраной. На 26 день лечения мочевина 9,6 ммоль/л, креатинин 167 мкмоль/л. После чего было решено гемодиализ прекратить и диализный катетер был удален. ОПП разрешилась, больной был выписан с обязательным наблюдением врача-нефролога по месту жительства, динамическим контролем показателей азотемии, ультразвуковым исследованием почек не менее чем в 2 раза в год.
Выводы
Развитие ОПП прямо пропорционально площади ожоговой поверхности, чем больше площадь по-
раженной поверхности, тем раньше развивается преренальная ОПП, требующая незамедлительного начала заместительной почечной терапии (далее — ЗПТ) методом гемодиализа, либо продленными методиками очищения крови, однако интермитирую-щий гемодиализ предпочтителен по экономическим причинам. Выбор методики ЗПТ зависит от оснащенности лечебного учреждения.
Большая площадь ожоговой раны может удлинить время оказания ЗПТ больному, поэтому необходим динамический, а порой и ежедневный контроль прироста показателей азотемии, электролитов, диуреза и интермитирующий характер диализных процедур. Лечение больных с тяжелыми ожоговыми ранами должно оказываться в многопрофильном лечебном учреждении, имеющим в своем составе, как ожоговое отделение, так и обязательно отделение гемодиализа, либо возможность проведения острого гемодиализа или продленных методик в ОрИт, с привлечением врачей различных специальностей. Выживаемость и благоприятный исход данной группы пострадавших во многом зависит от своевременной диагностики и сроков начала лечения ОПП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — C. 187-189.
2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности: Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб., и доп. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — С. 592.
3. Шилов Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 561, 567, 816.
