CC BY
47
© Коллектив авторов, 2000
УДК 616.61-008.64-036.11+616-009]-07-08-035-053.2/.5
В.В.Архипов, Р.К.Куаншкалиев, И.Г.Майзелъс, М.И.Абрамзон
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ЭКЗОГЕННЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ У ДЕТЕЙ. ВЫБОР МЕТОДА ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ
V.V.Arkhipov, R.K.Kuanshkaliev, I.G.Majzels, M.I.Abramzon
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ACUTE RENAL FAILURE AND EXOGENOUS INTOXICATION IN CHILDREN. CHOICE OF THE METHOD OF EFFERENT THERAPY
Кафедра детских болезней № 2 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Детская городская больница № 1, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: острая почечная недостаточность, экзогенные интоксикации, лечение, эфферентная терапия, дети.
Key words: acute renal failure, exogenous intoxication, treatment, efferent therapy, children.
Своевременная диагностика и адекватное лечение острой почечной недостаточности (ОПН) и экзогенных интоксикаций во многом определяют прогноз заболевания. При лечении ОПН, наряду с консервативными мероприятиями, используются различные методы эфферентной терапии [лат. еЯегепз (ейегепПз) выносящий] (гемодиализ, перитонеальнй диализ, гемофильт-рация, ультрафильтрация, гемосорбция, плазма-ферез) терапии. Практический врач решает задачи по использованию каждого из них в конкретной клинической ситуации. Представленный обзор и собственный опыт составителей поможет читателю сделать обоснованный выбор тактики и метода терапии.
Диагностика ОПН. Острая почечная недостаточность — клинический синдром при различных заболеваниях, обусловленный внезапным выключением функций почек. Причину почечной недостаточности нередко можно установить при сборе анамнеза, физикальном и дополнительных исследованиях. Особое внимание необходимо уделять признакам дегидратации, шока, гиповолемии, симптомам сердечной недостаточности, показателям артериального и центрального венозного давлений, осложнениям ОПН (табл. 1).
Причины ОПН у детей [6].
I. Преренальные — снижение перфузии. Острая гиповолемия, артериальная гипотензия, компенсаторная централизация кровообращения с резким нарушением почечного кровотока.
Шоки — травматический, инфекционный, постгеморрагический.
Острая дегидратация — ожоги, поносы, неукротимая рвота, передозировка диуретиков.
II. Ренальные — непосредственное повреждение нефрона.
Острая внутрисосудистая блокада почечного кровотока [сепсис, гемолитико-уремический синдром (ГУС)].
Повреждение клубочков (острый гломеруло-нефрит — постстрептококковый, быстро прогрессирующий, хронический гломерулонефрит, наследственный нефрит, дисплазии, системный васкулит — системная волчанка и другие заболевания).
Таблица 1 Функция почек в зависимости от степени их поражения
Показатель Преренальная ОПН
азотемия
Относительная плотность мочи 1027 1012 <
Осмоляльность мочи, мосм/кг >500 <350
Концентрация натрия в моче, <15 >40
ммоль/л
<1% >3%
Концентрационный индекс >40 <20
креатинина
Мочевой осадок Нормальный Всегда
или изменен изменен
Примечание. EFNa=UNa/PNaxPCr/UCrx100%, где EFNa — экскретируемая фракция натрия; U — моча; Р — плазма; Сг — креатинин.
Острое повреждение тубулоинтерстициаль-ной ткани почек (нефротоксины, лекарственные и химические препараты, рентгеноконтрастные средства, гемоглобинурия, миоглобинурия).
III. Постренальные — затруднения оттока мочи.
Уретральные (инородное тело, стеноз).
Шейка мочевого пузыря (функциональные — нейрогенные, ганглиоблокирующие, антигиста-минные, опухоль, инфекция, инородное тело, беременность).
Мочеточниковые: внутренние — кристаллы солей или мочевой синдром — особенно после лечения новообразований, сгустки крови — геморрагический цистит, инфекция — сужение и/или отек, камни, операция. Наружные — опухоль, операция.
Осложнения ОПН [3].
Метаболические — гипонатриемия, гипер-калиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия.
Кардиоваскулярные — отек легких, аритмии, гипертензия, перикардит.
Неврологические — судороги, сомнолент-ность, кома.
Гематологические — анемия, коагулопатии, геморрагические нарушения.
Гастроинтестинальные — рвота, тошнота, кровотечения.
Инфекции — септицемия, пневмония, мочевая инфекция, раневые инфекции.
Первоначальные действия при подозрении на ОПН[ 10].
Исключается обструктивная нефропатия. При подозрении на это проводятся УЗИ почек и мочевого пузыря, консультация уролога (хирурга).
Другие исследования: масса тела, артериальное давление, центральное венозное давление, анализ крови с тромбоцитами, гематокрит, группа крови, Rh-фактор. Анализ мочи. Биохимические исследования крови: мочевина, креа-тинин, ионограмма. Креатинин и натрий в суточной моче. Осмоляльность мочи и крови, кислотно-основное состояние (КОС) крови. Рентгенография грудной клетки (признаки отека, размеры сердца), ЭКГ.
При подозрении на гемолиз (ГУС и др.) — ретикулоциты, коагулограмма, гаптоглобин, плазменный гемоглобин, билирубин. Посевы крови, мочи, кала, слизи из зева и носа.
Введение мочевого катетера для оценки объема выделенной мочи [олигурия — диурез <0,5 (мл/кг - ч)]. После проведения этого исследования катетер удаляют, поскольку велика опасность инфицирования почек и мочевыво-дящих путей. Полученную мочу используют для проведения общего анализа, определения осмо-
ляльности, содержания в ней натрия, калия и креатинина.
При безуспешности этих мероприятий рассматриваются показания к диализу: симптомы гипергидратации (отек легких и/или мозга, артериальная гипертензия), гипернатриемия (натрий сыворотки более 165 ммоль/л), гиперкали-емия (калий сыворотки крови более 6 ммоль/л), метаболический ацидоз (5В< 12— 15 ммоль/л), анурия (более 24 ч), олигурия (более 36-48 ч), азотемия [мочевина в сыворотке крови более 24 ммоль/л или суточный прирост больше или равен 5 ммоль/(л • 24 ч), креатинин сыворотки крови более 0,35 ммоль/л]. При наличии показаний к диализу или угрозе их развития необходимо связаться с врачом отделения диализа и представить ему следующие данные: 1) возраст больного; 2) диагноз основного заболевания; 3) клиническое состояние; 4) динамика массы тела; 5) отеки; 6) проводимая терапия; 7) время последнего мочеиспускания; 8) артериальное давление; 9) лабораторные показатели: мочевина, креатинин, калий, КОС крови, анализ крови.
Отсутствие показаний к проведению заместительной' терапии определяет начало консервативного лечения ОПН [6, 8, 9].
Преренальная ОПН (азотемия)
Возмещение объема циркулирующей крови. При шоке и/или анурии для нормализации гемодинамики в течение 30—60 мин внутривенно вводят физиологический раствор с 5% глюкозой в соотношении 1:1 и 5% альбумин (10 мл/кг) в обшей дозе 20—30 мл/кг. Затем проводят инфу-зию физиологического раствора с 5% глюкозой со скоростью 10 мл/(кг-ч) до исчезновения симптомов шока и водно-электролитных нарушений. Дальнейшая тактика по коррекции водно-электролитного баланса определяется основным заболеванием, типом дегидратации. Показатель эффективности лечения — нормализация диуреза [более 0,5 мл/(кг-ч)], гемодинамики и восстановление массы тела.
Параметры, свидетельствующие о стабилизации объема циркулирующей крови [8, 9]:
— нормализация артериального и центрального венозного давления, пульса и частоты дыхания;
— снижение гематокрита при отсутствии кровопотери;
— уменьшение ацидоза и улучшение периферического кровообращения;
— снижение мочевины и креатинина плазмы;
— снижение осмоляльности и калия плазмы;
— увеличение диуреза, снижение относительной плотности и осмоляльности мочи;
— увеличение экскреции натрия с мочой.
Если после восстановления объема циркулирующей крови олигурия или анурия сохраняются, внутривенно вводят лазикс в дозе 2 мг/кг. При отсутствии реакции на введение диуретика в течение 1—3 ч [диурез <0,5 мл/(кг • ч)] доза фуро-семида увеличивается до 10 мг/кг.
Сохранение алигурии или анурии после этих мероприятий предполагает переход прере-нальной азотемии (функциональной) в реналь-ную (органическую) почечную недостаточность.
Ренальная ОПН
При олигурии или анурии для восстановления почечного кровотока с целью предупреждения острого некроза канальцев внутривенно вводят лазикс в разовой дозе 4—6 мг/кг. Если реакция на введение диуретика отсутствует в течение 1-3 ч, дозу увеличивают до 10 мг/кг. Эффективность терапии оценивают по увеличению диуреза.
При сохранении олигоурии или анурии введение диуретика прекращают и делают заключение о развитии органической стадии почечной недостаточности.
Общие вопросы консервативной терапии ОПН [4, 6, 8, 9|
Жидкостный режим при отсутствии отеков и гипергидратации: диурез за предыдущие сутки + перспирация в зависимости от возраста. Перспирация у новорожденного ребенка составляет 1,5 мл/(кг-ч), у детей до 5 лет — 1 мл/(кг-ч), свыше 5 лет — 0,5 мл/(кг-ч). При диарее и отсутствии отеков добав- _
ляют жидкость в объеме 10—20 мл/(кг-сут).
Питание: калорийность максимальная — 40-80 ккал/(кг • сут). При гиперкатаболизме калорийность может быть увеличена. За счет белка рекомендуется покрывать не более 3—5% суточной энергетической потребности. Полное парентеральное питание назначается только при невозможности приема пищи в течение недели и более.
Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы более 5,5 ммоль/л (табл. 2).
Консервативную коррекцию метаболического ацидоза производят при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня БВ крови менее 15 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12—0,15 г/кг или 3—5 мл/кг 4% раствора в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета '/, дозы.
Гипокальциемия и гиперфосфатемия не требуют специальной коррекции.
Сердечная недостаточность — сердечные гликозиды неэффективны. При анурии диуретики не применяют.
Медикаментозная терапия — уменьшают дозы лекарств, которые выводятся почками.
Принципы консервативной терапии
ОПН [11]
Поддержание эуволемического состояния.
Стимуляция диуреза при олигурии.
Адекватное питание.
Минимизация числа и доз, используемых лекарственных препаратов.
Снижение числа инвазивных процедур из-за высокого риска инфекции.
Коррекция осложнений — инфекции, гиперкалиемии и гипергидратации.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии переходят к эфферентным методам лечения.
Таблица 2
Лечение гиперкалиемии
Мероприятия
Исключить прием калия с пищей (овощи, фрукты, соки) и лекарствами Внутривенное введение 4% раствора бикарбоната натрия 1-2 мл/кг в течение 20 мин под контролем КОС крови
Внутривенное введение 20% глюкозы
в 1 -2 г/кг с инсулином «
Внутривенное медленное введение 10% раствора глюконата кальция 0,5-1,0 мл/кг с наблюдением за числом сердечных сокращений Албутерол (сальбутамол) внутривенно -раствор для инъекций (! мл — 0,001 г активного вещества). Содержимое ампул растворяют в 500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы. Скорость введения 20-40 кап/мин Калийобменные смолы 0,5-1,0 мг/кг в сочетании с 70% раствором сорбитола 0,5 мл/кг перорально или 1,0-1,5 мл/кг ректально Гемодиализ
Начало действия
Через 5-10 мин
Через 30-60 мин
Немедленно
Через 30-60 мин
Через 1-4 ч
Через 2-3 ч
Продолжительность действия
1-2 ч
2-4 ч
30-60 мин
2-3 ч
Несколько часов
Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется клиническим потенциалом каждого из них, особенностями основного заболевания и ОПН, возможностью формирования сосудистого доступа.
Неоправданное применение экстракорпоральных методов лечения может усугубить течение ОПН и вызвать задержку восстановления почечных функций [4].
Предоперационное обследование больного при решении использовать эфферентные методы лечения [7].
Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя гематокрита.
Клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.
Определение концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови, основных показателей свертывающей системы крови (время свертывания, протромбиновый индекс, фибриноген), группы крови и резус-фактора.
Показания, противопоказания, обоснованность выбора и ожидаемый эффект должны быть оформлены в истории болезни в виде эпикриза.
Гемодиализ (ГД) — метод детоксикации, основанный на принципе диффузного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсичных субстанций и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей эксгракарпорально крови в диализный раствор [7].
Показания к «острому» ГД
Неэффективность консервативной терапии тяжелой гипергидратации (угроза отека легких, мозга).
Анурия (более 24 ч), олигурия (более 36—48 ч).
Рефрактерная к консервативной терапии гипертензия.
Азотемия продукционного и/или ретенцион-ного генеза (выраженный гиперкатаболизм — прирост мочевины более 5 ммоль/сут с гипер-калиемией и метаболическим ацидозом).
Нарушения баланса электролитов: гиперка-лиемия (К>7,5 ммоль/л).
Гипо- и гипернатриемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз (рН<7,2 или <7,3 при гиперкалиемии).
Экзогенные интоксикации: литием, сали-цилатами, бромидами, аминогликозидами, острые отравления спиртами — этанолом, метанолом, техническими жидкостями — этиленгли-колем и др.
Неоправданный гемодиализ у пациентов с ОПН может усилить некроз канальцев за счет гипотензии и снижения почечной перфузии, привести к активизации комплемента, цирку-
лирующих лейкоцитов и медиаторов при контакте крови с диализной мембраной [4].
Эффективность первых сеансов гемодиализа определяется состоянием больного и лабораторными показателями. Показанием для последующих диализов служит скорость нарастания мочевины в междиализный период.
Осложнения ГД [12]
Обусловленные процедурой ГД — гипотен-зия, мышечные спазмы, синдром нарушенного равновесия, гипоксемия, аритмии, гемолиз, избыточное поступление в кровь антикоагулянта, лейкопения, анафилаксические реакции.
Связанные с сосудистым доступом — кровотечение, тромбозы, эмболизация, инфекции.
«Технические» — связанные с аппаратурой для проведения ГД и расходными материалами.
Противопоказания к гемодиализу — нестабильность гемодинамики на фоне высоких доз инотропных и вазопрессорных средств, высокий риск кровотечения.
Гемофиньтрация (ГФ) и ультрафильтрация (УФ) — методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и конвекции растворенных токсических субстанций через полупроницаемую мембрану [5, 7].
Показания для применения ГФ
ОПН любого генеза.
Острые отравления спиртами, техническими жидкостями.
Изотоническая гипергидратация вследствие неправильного плазмозамещения и неэффективности медикаментозной дегидратации.
Сепсис и синдром полиорганной недостаточности (высокий индекс медиаторов воспаления).
Нестабильность гемодинамики.
Показания к применению изолированной УФ
Отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний почек, неправильного плазмозамещения при неэффективной консервативной терапии.
У больных с ОПН с крайне выраженным гиперкатаболизмом ГФ проводят одновременно с ГД, поскольку при ГФ не достигается необходимый клиренс креатинина и мочевины. Метод получил название гемодиафильтрация (ГДФ). ГДФ проводится в интермиттирующем режиме, однако при этом осложнения стандартного ин-термиттирующего ГД (гиповолемия, гипотония, синдром нарушенного равновесия) исключаются за счет профилирования натрия, регуляции скорости ультрафильтрации.
Перитонеальный диализ (ПД) — метод детоксикации, в основе которого лежит диффузный
и фильтрационный перенос через живую мембрану—брюшину низко-, среднемолекулярных токсичных субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в полость брюшины. С помощью ПД из организма прежде всего можно удалить экзо- и эндогенные водорастворимые вещества [7].
Показания к применению острого ПД
ОПН: некатаболическая и лекарственная (аминогликозидный интерстициальный нефрит).
Нестабильная гемодинамика.
Ранний возраст ребенка.
Высокий риск кровотечения.
Острые отравления барбитуратами, снотворными и седативными средствами небарбитурового ряда, анилином и нитробензолом, хлорированными углеводородами, фторорганическими соединениями, алкоголем и его суррогатами.
Показания к экстренному ПД при ОПН у детей раннего возраста [2]
Анурия более суток.
Олигурия, осложненная артериальной гипер-тензией, нарушениями со стороны центральной нервной системы, гиперволемией с сердечной недостаточностью и/или отеком легких.
Состояния, при которых ПД является методом выбора
Невозможность осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови.
Геморрагические состояния, при которых опасна общая гепаринизация.
У больных с неврологическими нарушениями и у детей раннего возраста (при ПД снижение азотемии происходит плавно и практически не бывает синдрома нарушенного равновесия).
Относительные противопоказания
для ПД [13]
Гиперкатаболизм (недостаточная эффективность).
Послеоперационный живот — первые 2 нед (проблемы свертывания крови, утечка раствора, перфорация).
Грыжи — паховая, пупочная.
Другие абдоминальные нарушения — коло-ностомия, инфекция, хронические болезни кишечника.
Гидроторакс.
Дыхательная недостаточность (введение диализата в брюшную полость приводит к повышению брюшного давления и ухудшению экскурсии легких).
Болезни сосудов (недостаточность ПД).
Противопоказания к ПД
Каловый перитонит.
Негерметичность брюшной полости (ранние сроки после лапаротомии, наличие дренажей, стом, диафрагмальных и паховых грыж).
Осложнения и недостатки ПД [7, 12, 13]
Механические: боль — раздражение диафрагмы и др., кровотечение, обструкция — сгустки крови или фибрина, отек передней брюшной стенки и мошонки, повреждение кожи вокруг катетера.
Инфекция: воспаление в месте введения катетера, перитонит (бактериальный, грибковый), гепатит.
Метаболические нарушения: гипергликемия, гипокалиемия, потеря белка, гипернатри-емия, метаболический алкалоз.
Дыхательные расстройства: снижение жизненной емкости легких, базальные ателектазы, гидроторакс, отек легкого.
Кардиоваскулярные нарушения — уменьшение объема циркулирующей жидкости, гипо-тензия, сердечная недостаточность, острое повышение артериального давления (гипертонический криз).
ПД не является методом экстренной помощи при гиперкалиемии.
ОПН часто наблюдается при заболеваниях, требующих таких экстракорпоральных мероприятий, как гемосорбция и плазмаферез. По этой причине показания и противопоказания к этим методам эфферентной терапии рассматриваются в данном обзоре.
Гемосорбция (ГС) — метод детоксикации, основанный на выделении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре [7].
Показания для проведения ГС
Острые отравления снотворными, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами.
Тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.).
Тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза.
Противопоказания к ГС
Нестабильная гемодинамика у плановых больных.
Наличие источника кровотечения или коа-гулопатии.
Бактериальный эндокардит.1
Отсутствие адекватного сосудистого доступа.
'Опасность эмболизации. Это противопоказание действительно и для других методов эфферентной терапии с гепари-низацией.
Плазмаферез (ПФ) — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного компонентами, препаратами крови и/или кровезаменителями [1, 7],
Показания к ПФ
Тяжелые декомпенсированные стадии эндо-токсикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.).
Тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний.
Хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.).
Отравления наперстянкой, грибами (в первые 24—36 ч).
Относительные противопоказания к ПФ.
Выраженная гипопротеинемия.
Угроза инфекционных осложнений.
Первые сутки после пункционной биопсии почки.
Абсолютные противопоказания к ПФ.
Нестабильная гемодинамика.
Осложнения, связанные с процедурой плазма-фереза.
Коллапс в конце процедуры у больных с нормальным артериальным давлением и гипотонией.
Повышение температуры тела и озноб в конце процедуры.
Гипопротеинемия и гипоальбуминемия с развитием отеков при неадекватном замещении извлеченной плазмы.
Инфекционные осложнения, связанные с нарушением иммунитета и сосудистым доступом.
Кровоточивость при удалении фибриногена и/или тромбоцитопении.
Эфферентные методы лечения при экзогенных интоксикациях (отравлениях) [7, 9]
ГД и ГС — эффективные методы детоксика-ции, но с их помощью выводятся только вещества с низкой молекулярной массой и малым объемом распределения (менее I л/кг), не связавшихся с белками. Гемодиализ одновременно устраняет нарушения водно-электролитного и КОС.
Обменное переливание крови при отравлениях проводят новорожденным, которым противопоказаны ГД или ГС.
Отравление железом — с помощью диализа выводится железо, связанное с дефероксами-ном. Диализ показан только при олигурии или анурии.
Отравление салицилатами — при угрожающем жизни уровне салицилатов в крови (100-150 мг%), олигурии или анурии, болезнях
сердца показан гемодиализ. Относительные показания — неэффективность введения бикарбоната, эпилептические припадки и кома.
Теофиллин — ГД или ГС показаны при неэффективности консервативной терапии или при уровне теофиллина в крови более 80—100 мкг/мл.
Алкоголь и наркотики — ГД показан при тяжелом отравлении этанолом, не поддающемся консервативной терапии или при уровне этанола в крови выше 500 мг%.
В ряде случаев исходом ОПН может быть хроническая почечная недостаточность с переходом на лечение гемодиализом. По этой причине при лечении ОПН с использованием эфферентных методов необходимо избегать травмирования вен левой верхней конечности у правшей, так как они могут быть использованы а последующем для формирования артериове-нозной фистулы [41.
Общие вопросы тактики ведения больных с ОПН
Показания по использованию консервативных и эфферентных методов лечения при ОПН рекомендуется основывать на классах лечебных мероприятий.
Класс I — однозначно полезные.
Класс 2 — много данных за.
Класс 3 — сомнительные и опасные.
Пример ориентировки по данной схеме.
I — рекомендации по тактике лечения ребенка первого года жизни с острой кишечной инфекцией, гемолитико-уремическим синдромом, ОПН в стадию анурии [биохимия крови: мочевина — нарастание более 5 ммоль/(л/сут), креа-тинин — 0,4 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л; рН крови — 7,32].
Класс 1 — перитонеальный диализ. Антибактериальная терапия с исключением нефро-токсичных препаратов. Жидкость - восполнение при дефиците, затем в виде «свободной воды» с учетом экстраренальных и продолжающихся потерь. Диета — снижение потребления белка и увеличение в рационе углеводов и жиров. Индивидуальный уход.
Класс 2 — гемодиализ. Диета — ограничение в рационе продуктов с большим содержанием калия.
Класс 3 — гемосорбция. Терапия с применением антиагрегантов и антикоагулянтов. Диуретики (лазикс). Фитотерапия.
II - рекомендации по тактике лечения пациента школьного возраста с острым постстрептококковым гломерулонефритом в период начальных проявлений с ОПН в стадию анурии и почечной эклампсией (биохимия крови: мочевина — 40 ммоль/л, креатинин — 0,7 ммоль/л, калий — 7,5 ммоль/л; рН крови — 7,2).
Класс 1 — гемодилиз. Ультрафильтрация. Антибактериальная терапия (пенициллин). Гипотензивные средства при уровне артериального давления более 140— 145/90—95 мм рт. ст. — нифедипин или капотен.
Класс 2 — диуретики (лазикс).
Класс 3 — перитонеальный диализ. Плазма-ферез. Глюкокортикоиды, препараты кальция, аскорбиновая кислота.
Выбор для ребенка с ОПН однозначно полезного класса консервативных и эфферентных лечебных мероприятий улучшит течение этого осложнения и будет способствовать восстановлению почечных функций, что является основной задачей терапии почечной недостаточности.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Добрева A.M., Абрамова Д.Г., Стефанов Д.Н. и др. Клиническое применение плазмафереза.—Наука: Сибирское отделение.—1990,—С. 123-126.
2. Зверев Д.В., Долецкий A.C., Мазуров А.Л. Перитонеальный диализ при лечении острой почечной недостаточности у детей раннего возраста // Анест. и реаниматол,— 1996,—№6,—С. 32-34.
3. Лемер Н. Современный подход к перитонеальному диализу // Современные аспекты заместительной терапии
при почечной недостаточности: Международный нефроло-гический симпозиум,—М., 1998.—С. 68-74.
4. Лукичев Б.Г., Федотова И.В. Острая почечная недостаточность: современное состояние проблемы // Нефрология,—1999.—Т. 2, № 1,—С. 20-36.
5. Милованов Ю., Николаев А. Острая почечная недостаточность // Мед. газета.—5 мая 1997.—№ 95.
6. Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острая почечная недостаточность // Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей,—СПб., 1997,—С. 589-594.
7. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения / Ред. Ю.М.Лопухин // Эфферентная тер.—1996.— Т. 3, № 4.—С. 3-35.
8. Розенблюм H. Водно-электролитный баланс // Педиатрия /Дж.Греф.—М., 1998 —С. 288-325.
9. Шенкон М., Греф Д. Отравления /Дж. Греф//Педиатрия,—М., 1998,—С. 134-165.
10. Штайнигер У., Мюндель К.Э. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем.—Минск, 1996,—512 с.
11. Anderson R.J., Schrier R.W. Acute renal failure: Definition and pathogenesis / Kidney Int.—1998,—P. 1069-1104.
12. Gloor H.J., Nolph K.D. Care of the patient on acute and chronic peritoneal dialysis // Handbook of renal therapeutics / M.Martines-Maldanodo.—1983.—P. 191 -206.
13. Siegel N.J., van Why S.K., Baydstun I.I. et al. Acute renal failure // Pediatric Nephrology. Third edition / M.A.Holliday, T.M.Barrat, E.D.Avner.-Williams&Wilkins, 1994.-P. 1176-1203.
Поступила в редакцию 07.02.2000 г.
