CC BY
25
00
о
о
I—
го
-О
s
.CP
Сравнительная оценка эффективности методов заместительной почечной терапии при тяжелом течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Д.В.Чернышев1, В.Б.Ченцов1, Г.М.Кожевникова2, И.В.Барышева2, Н.А.Половинкина2, С.Л.Вознесенский2,
В.П.Голуб2
1Инфекционная клиническая больница №2,
Москва
2Российский университет дружбы народов,
Москва
В статье на примере клинических случаев, представлена сравнительная оценка эффективности методов заместительной почечной терапии: продленной вено-венозной гемодиафильтрации и гемодиализа у больных с тяжелым течением геморрагической лихорадки с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью.
Ключевые слова: острая почечная недостаточность, продленная вено-венозная гемодиафильтра-ция, гемодиализ, креатинин, мочевина.
Comparative Evaluation of Renal Replacement Therapy Effectiveness in Severe Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome
D.V.Chernyshev1, V.B.Chentsov1, G.M.Kozhevnikova2, I.V.Barysheva2, N.A.Polovinkina2, S.L.Voznesensky2, V.P.Golub2 1Clinical Hospital of Infectious Diseases No. 2,
Moscow
2RUDN University, Moscow
A comparative assessment of the effectiveness of renal replacement therapy methods is presented in the article with examples of clinical cases: prolonged veno-venous hemodiafiltration and hemodialysis in patients with severe hemorrhagic fever and renal syndrome complicated by acute renal failure.
Keywords: acute renal failure, prolonged veno-veno-us hemodiafiltration, hemodialysis, creatinine, urea.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) занимает одно из первых мест среди природно-очаговых инфекций вирусной этиологии главным образом в Азии и Европе. Ежегодно регистрируется около 100 000 случаев ГЛПС в Китае, Корее и России [1]. По данным Роспотребнадзора, только в РФ рост заболеваемости ГЛПС за первые 7 мес 2017 г. увеличился на 27,1%, что характеризует геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, как самую актуальную природно-очаговую болезнь в стране [2]. Среди больных вырос процент городских жителей, среди которых по возрасту - самая трудоспособная часть населения. Полиморфизм клинических симптомов, атипичное течение заболевания, все это создает трудности ранней постановки диагноза и возможности проведения своевременной адекватной терапии. При развитии тяжелого течения болезни, протекающего с выраженной интоксикацией, развитием геморрагического синдрома, оли-гоанурией, гиперазотемией, выраженным лейкоцитозом и тромбоцитопенией, развиваются осложнения, приводящие к высокой летальности до 15-20%. Причиной смерти у таких больных являются инфек-ционно-токсический шок, острая почечная недостаточность с исходом в азотемическую уремию, синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияния в жизненно-важные органы (гипофиз, миокард, надпочечники, головной мозг), отек легких и головного мозга [7].
ГЛПС - природно-очаговый зооноз. В европейской части России возбудителем инфекции служит хан-тавирус Пуумала (98% всей заболеваемости) и До-брава. Резервуаром возбудителя служат мышевидные грызуны. Заражение происходит воздушно-пылевым путем, алиментарным и контактным. Описаны случаи внутриутробного заражения плода хан-тавирусами. Передачи инфекции от человека к человеку не происходит.
В основе патогенеза ГЛПС лежит повреждение сосудов микроциркуляторного русла вазотропным вирусом, нарушение функции эндотелия сосудов, увеличение сосудистой проницаемости, а также активация иммунного ответа.
ГЛПС имеет острое течение со сменой периодов болезни. Выделяют инкубационный период (5-48 дней), начальный лихорадочный (первые 3 дня заболевания), олигурический период (4-14 день), полиу-рический (13-21 день) и реконвалесценции (3 нед -3-12 мес). Выраженность интоксикации, геморрагического, почечного синдрома и диспепсии определяет степень тяжести заболевания [3, 4]. Лабораторные изменения включают появление тромбоцитопе-нии, увеличения плазматических клеток крови, гиперазотемии, гипо(изо)стенурии, протеинурии, гематурии, цилиндрурии и дегенерированного эпителия канальцев (клетки Дунаевского в моче) [4, 5].
В настоящее время специфическая профилактика отсутствует.
В Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова РАМН разрабатывается первая в России вакцина против ГЛПС «Комби-ГЛПС-Вак», которая еще не прошла этап клинических испытаний [6, 7]. Лечение больных ГЛПС в основном патогенетическое и симптоматическое. Кроме того, в настоящее время стало возможным применение прерывистых и непрерывных методов почечной заместительной терапии (ЗПТ), что позволило снизить количество летальных исходов среди пациентов с тяжелым течением ГЛПС [1]. В качестве примера приводим выписки из историй болезни.
Клинический случай 1
Больной А., 34 лет, москвич, поступил в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №2» Департамента здравоохранения г. Москвы 19 мая 2015 г. (на 3-й день болезни) с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза известно: заболел остро 17 мая 2015 г. с озноба, повышения температуры тела до 39,7°С. На следующий день присоединились тошнота, рвота до 6 раз в сутки, многократный жидкий стул без патологических примесей, сохранялась высокая лихорадка. 19.05.15 г. появилось головокружение, сохранялись тошнота и многократный жидкий стул, больной обратил внимание на уменьшение количества мочи. Самостоятельно принимал линекс, амоксиклав, без эффекта. В связи с ухудшением самочувствия обратился в городскую клинику, где было проведено УЗИ органов брюшной полости - без патологии. Больной был направлен на госпитализацию в ИКБ №2, с диагнозом: Кишечная инфекция неясной этиологии. Из эпидемиологического анамнеза выяснено: последние 2 мес пациент периодически выезжал на дачу в Орехово-Зуевский район, на участке водятся грызуны.
При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,0°С. Склеры инъецированы, отечность век. Слизистая ротоглотки гипер-емирована, язык сухой, обложен белым налетом. В легких - дыхание жесткое. Хрипы не выслушивались. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца - ритмичные, звучные. Частота сердечных сокращений - 92 в минуту. Артериальное давление (АД) - 100/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Перистальтика активная. Перитонеальных знаков нет. Печень -по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачива-ния по поясничной области положительный с обеих сторон. Стул жидкий водянистый 5-7 раз в сутки, без патологических примесей, дефекация одновременно с мочеиспусканием. Диурез снижен. Неврологический статус - без особенностей. Предварительный диагноз врача после осмотра в боксовом отделении: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, среднетяжелое течение.
В клиническом анализе крови: лейкоциты -16,5х109/л, тромбоциты - 38х109/л, СОЭ - 2 мм/ч, гемоглобин - 180 г/л, эритроциты - 6,54х1012/л.
Биохимическое исследование сыворотки крови: креатинин - 138,0 мкмоль/л, мочевина - 7,7 ммоль/л, АЛТ - 204 Е/л, АСТ - 144 Е/л, глюкоза - 7,7 ммоль/л, билирубин и электролиты - в норме. В моче: относительная плотность - 1,005-1,010 г/л, белок - 5,1 г/л, лейкоциты - 7 в поле зрения, эпителиальные клетки -значительное количество, эритроциты измененные -до 20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры +, зернистые цилиндры - 3 в поле зрения.
По результатам рентгенографии органов грудной клетки от 20.05.2015 г.: картина мелкоочаговой пневмонии в нижних долях обоих легких.
УЗИ органов брюшной полости от 20.05.15 г.: умеренные диффузные изменения в паренхиме почек. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
В связи с полученными данными лабораторных показателей и рентгенологического исследования, больному было назначено лечение: комбинированная антибиотикотерапия (цефтриаксон 1,0 г 4 раза в сутки внутримышечно, авелокс 400 мг/сут внутривенно капельно), дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия.
22 мая 2015 г. (6-й день болезни) отмечено ухудшение состояния больного, обусловленное нарастанием почечной недостаточности.
Учитывая нарастание показателей мочевины -
25.1 ^31,7^31,2 ммоль/л; креатинина -425^589^646 мкмоль/л, принято решение перевести больного для дальнейшего лечения в отделение интенсивной терапии (ОРИТ).
Диагноз при переводе: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение. Осложнение: Острая почечная недостаточность. Сопутствующий диагноз: Двухсторонняя внебольничная пневмония. Диагноз подтвержден лабораторно: РНИФ к ГЛПС 1: 520 №2490 от 22.05.15 г.
В ОРИТ больному была продолжена антибиоти-котерапия, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений.
24.05.2015 г. (8-й день болезни) - состояние больного тяжелое, с отрицательной гемодинамикой, снижение диуреза, нарастание в крови креатинина до 838 мкмоль/л. В связи с отсутствием положительного эффекта от проводимой терапии, решено провести больному продленную вено-венозную гемодиа-фильтрацию (ПВВГДФ).
После первой процедуры ПВВГДФ артериальное давление нормализовалось, диурез восстановился, температура тела нормализовалась. Снизились показатели креатинина - до 583 мкмоль/л, мочевины -до 26 ммоль/л, К+ - 4,18 ммоль/л.
После второй процедуры ПВВГДФ: креатинин -432 мкмоль/л, мочевина - 21,4 ммоль/л, диурез достаточный (на фоне стимуляции).
На 3-и сутки от начала ПВВГДФ: состояние больного средней степени тяжести, гемодинамика стабильная, креатинин - 262 мкмоль/л, мочевина -
14.2 ммоль/л.
На фоне проводимой ПВВГДФ температура тела у больного нормализовалась на 11-е сутки от начала применения метода, стадия полиурии наступила на 7-е сутки, полное восстановление диуреза - на 14-е сутки, нормализация лабораторных показателей - на 14-е сутки (мочевина - 5,7 мм/л; креатинин -92 мкмоль/л).
Клинический случай 2
Пациент С., 32 лет, находился на лечении в ИКБ №2 ДЗМ с 17.09.16 по 28.10.16 г.
Поступил 17 сентября 2016 г. (на 3-й день болезни) с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, рвоту, тошноту, жидкий стул, головокружение.
Из анамнеза было установлено: заболел остро 15.09.16 г. с озноба, повышения температуры тела до 39,0°С. 16.09.16 г. - тошнота, рвота до 10 раз в сутки, многократный жидкий стул, высокая лихорадка. 17.09.16 г. - бригадой СМП госпитализирован в ИКБ №2 с диагнозом: Кишечная инфекция неясной этиологии.
Эпидемиологический анамнез: 07.09.16 г. вернулся из Калужской области, где в сельской местности строил дом. Проживал и питался в строящемся доме.
С 17.09.16 г. по 20.09.16 г. находился на лечении в боксовом отделении. На фоне проводимой базисной терапии состояние пациента ухудшалось. В клиническом анализе крови: лейкоциты - 21,2х109/л, тромбоциты - 53х109/л, СОЭ - 4 мм/ч, гемоглобин -190 г/л, эритроциты - 6,5х1012/л. Отмечалось снижение диуреза, нарастание уровня креатинина -168,0^387^587^810 мкмоль/л, мочевины -12,2^24,1^30,2 ммоль/л. В моче: протеинурия, ги-постенурия, лейкоцитурия, гематурия.
00 О
ю
го
.а
.СХ
Динамика некоторых клинических и лабораторных показателей у пациентов, с применением ПВВГД и ГД
Показатель Исходно Показатели на 3-и сутки от начала применения метода Показатели креатинина и мочевины (от начала применения метода)
ПВВГДФ ГД ПВВГДФ ГД ПВВГДФ на 14-е сутки ГД на 22-е сутки
Креатинин, мкмоль/л 838 810 262 536 Норма Норма
Мочевина, ммоль/л 35 30 14 21 Норма Норма
К+, ммоль/л 5.26 5.04 3.8 4.3 3 3
Na+, ммоль/л 132 130 138 134 3 5
АД мм рт. ст. 160/100 140/90 130/80 125/80 3 3
ЧСС уд/мин 88 86 80 79 2 2
ЦВД мм вод. ст. 135 133 110 115 2 3
Периферические отеки +++ +++ + ++ - -
00
о
о
I—
го
-О
.о.
Рис. 1. Сравнение динамики уровня мочевины в крови больных с ГЛПС, осложненной ОПН, получавших ПВВГДФ и ГД
Рис. 2. Сравнение динамики уровня креатинина в крови у больных с ГЛПС, осложненной ОПН, получавших ПВВГДФ и ГД
Исходный 1
В связи с отрицательной динамикой 20.09.16 г. (6-й день болезни) больной был переведен для лечения в отделение интенсивной терапии с диагнозом: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Острая почечная недостаточность. Диагноз подтвержден лабораторно: (РНИФ к ГЛПС 1:8000 №9484 от 22.09.16 г.)
В ОРИТ проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия, в связи с отрицательной динамикой было принято решение о проведении процедуры гемодиализа.
Сеанс гемодиализа проведен на аппарате Fresenius 4008S. После первой процедуры гемодиализа состояние больного тяжелое. Креатинин -687 мкмоль/л, мочевина - 28,1 ммоль/л, К+ -3,9 ммоль/л. Диурез снижен на фоне стимуляции, отеки лица и высокая лихорадка.
В последующие дни было проведено шесть сеансов гемодиализа продолжительностью по 4 ч.
После шестого сеанса гемодиализа отмечалась умеренная положительная динамика: креатинин -354 мкмоль/л, мочевина - 18,4 ммоль/л, диурез без стимуляции несколько снижен.
На фоне проводимой терапии температура тела больного нормализовалась на 16-е сутки от начала применения метода гемодиализа, стадия полиурии также наступила на 16-е сутки, на 21-е сутки от начала применения метода было отмечено восстановле-
ние диуреза, нормализация лабораторных показателей (уровень мочевины - 4,2 мм/л и креатинина -145 мкмоль/л).
Обсуждение
Учитывая схожесть клинической картины ГЛПС, лабораторных показателей, степени тяжести заболевания, развитие осложнений, а также возраст пациентов, представляется возможным сравнить эффективность ПВВГДФ и ГД при лечении ОПН при ГЛПС.
Таким образом, с учетом вышеприведенных данных, можно отметить, что имеются некоторые различия в сроках нормализации гемодинамики и некоторых лабораторных данных у пациентов с применением различных методов заместительной почечной терапии.
Так, показатели креатинина и мочевины у пациента с использованием метода ПВВГДФ на третий день от начала применения метода составили 262 мкмоль/л и 14 ммоль/л, в то время как у пациента с применением ГД показатели были равны 536 мкмоль/л и 21 ммоль/л соответственно (см. таблицу).
Кроме того, нормализация показателей креатини-на и мочевины у пациента с применением метода ПВВГДФ наступила на 14-е сутки от начала применения метода, а у пациента с применением ГД - на 22-е сутки (рис. 1, 2).
Какой из методов является более эффективным, ответить однозначно нельзя, так как при применении обоих методов достоверно уменьшились показатели креатинина и мочевины, восстановился баланс электролитов, отмечалась тенденция к уменьшению периферических отеков, артериальной ги-пертензии и тахикардии, а также достоверно уменьшалось ЦВД.
Итак, в описанных выше клинических случаях, заместительная почечная терапия методами ПВВГДФ и ГД в комплексе лечения пациентов с ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью, являлась эффективным средством регулирования уровня азотистых шлаков, электролитного баланса.
В лечении тяжелых больных ГЛПС метод ПВВГДФ в сравнении с ГД показал более высокую эффективность и приводил к восстановлению почечных показателей и уменьшению периферических отеков в более ранние сроки. Применение данного метода уменьшает клинико-лабораторные проявления интоксикации, улучшает прогноз заболевания и эффективность стандартной терапии.
Литература
1. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред.
Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;
835-44. / Infekcionnye bolezni: nacional'noe rukovodstvo. Pod
red. N.D. YUshchuka, YU.YA. Vengerova. M.: GEHOTAR-Media, 2009; 835-44. [in Russian]
Роспотребнадзор: Сведения о заболеваемости ГЛПС в 2017 году и мерах профилактики заболевания. 11.08.2017 г / Ros-potrebnadzor: Svedeniya o zabolevaemosti GLPS v 2017 godu i merakh profilaktiki zabolevaniya. 11.08.2017 g. [in Russian] Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России. В.Г.Морозов [и др.] Медицинский совет. 2017; 5: 156-61. https://elibrary.ru/item.asp?id= 29186334 / Klinicheskie osobennosti gemorragicheskoj likhoradki s pochechnym sindromom v Rossii / V.G.Morozov [i dr.] Medicinskij sovet. 2017; 5: 156-61. https://elibrary.ru/item.asp?id=29186334 [in Russian]
Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск: Хабаровский медицинский институт. 1994; 302. / Sirotin B.Z. Gemorragicheskaya likhoradka s pochechnym sindromom. KHabarovsk: KHabarovskij medicinskij institut. 1994; 302. [in Russian]
Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Самара. 1995; 49. / Roshchupkin V.l., Suzdal'cev A.A. Gemorragicheskaya likhoradka s pochechnym sindromom. Samara. 1995; 49. [in Russian]
Ткаченко Е.А. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в России - проблема XXI века. Вестник РЕАН. 012 (1): 48-54. https://elibrary.ru/item.asp?id=23715956/ / Tkachen-ko E.A. i dr. Gemorragicheskaya likhoradka s pochechnym sindromom v Rossii - problema KHKHI veka. Vestnik REAN.012 (1): 48-54. https://elibrary.ru/item.asp?id=23715956/[in Russian] Ткаченко Е.А. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (прошлое и настоящее). Труды Института полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова РАМН. Медицинская вирусология. 2015; 29 (2): 33-53. / Tkachenko E.A. i dr. Gemorragicheskaya likhoradka s pochechnym sindromom (proshloe i nastoyashchee). Trudy Instituta poliomielita i vi-rusnykh ehncefalitov imeni M.P.CHumakova RAMN. Medicinskaya virusologiya. 2015; 29 (2): 33-53. [in Russian] Ткаченко Е.А., Бернштейн А.Д., Дзагурова Т.К. и др. Актуальные проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Микробиология. 2013 (1): 51-8. / Tkachenko E.A., Bernshtejn A.D., Dzagurova T.K. i dr. Aktual'nye problemy gemor-ragicheskoj likhoradki s pochechnym sindromom. Mikrobiologiya. 2013 (1): 51-8. [in Russian]
Сведения об авторах:
Чернышев Дмитрий Владимирович - врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ ГБУЗ ИКБ № 2 Департамента здравоохранения города Москвы Ченцов Владимир Борисович - к.м.н., заведующий ОРИТ ГБУЗ ИКБ №2 Департамента здравоохранения города Москвы
Кожевникова Галина Михайловна - д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии медицинского института (МИ) РУДН, Москва Барышева Ирина Владимировна - старший преподаватель кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии МИ РУДН, Москва Половинкина Надежда Александровна - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии МИ РУДН, Москва Вознесенский Сергей Леонидович - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии МИ РУДН, Москва Голуб Вениамин Петрович - к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии МИ РУДН, Москва
оо
vH О
ю
vH
Ж.
Р
•si
ГО
-О
S
.CP
6
3
7
4
8
5.
