CC BY
48
по МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
УДК 616.61-002.151:616.91-036.1
И.В. АРТАМОНОВА, Г.А. МУХЕТДИНОВА, Р.М. ФАЗЛЫЕВА, Г.Д. БОРИС
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: всегда ли происходит выздоровление?
Артамонова Ирина Вадимовна — аспирант кафедры факультетской терапии, тел. +7-927-233-29-27, е-mail: Vadirina@yandex.ru Мухетдинова Гузель Ахметовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, тел. +7-927-233-71-09, е-mail: gmukhetdinova@yandex.ru
Фазлыева Раиса Мугатасимовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, тел. (347) 273-92-82, е-mail: gmukhetdinova@yandex.ru
Борис Гульназ Данусовна — аспирант кафедры факультетской терапии, тел. +7-927-952-71-95, е-mail: gulbor@rambler.ru
В статье представлены результаты обследования 95 человек — реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом — через 3 месяца и год после перенесенного заболевания. Проведена оценка функции почек, уровня артериального давления, состояния углеводного обмена. Установлено наличие хронической болезни почек, артериальной гипертензии и гипергликемии у реконвалесцентов ГЛПС. Проведен корреляционный анализ между маркерами патологии почек, углеводного обмена, тяжестью перенесенной лихорадки. При проведении ультразвукового исследования почек у 12% больных выявлены признаки очагового интерстициального фиброза в почках и у 12,6% реконвалесцентов — артериальная гипертензия.
Ключевые слова: ГЛПС, хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, гипергликемия.
I.V. ARTAM0N0V, G.A. MUKHETDIN0VA, R.M. FAZLYEVA, G.D. BORIS
Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000
Hemorrhagic fever with renal syndrome: does recovery always happen?
Artamonova I.V. — postgraduate student of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-927-233-29-27, е-mail: Vadirina@yandex.ru Mukhetdinova GA — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-927-233-71-09, е-mail: gmukhetdinova@yandex.ru
Fazlyeva R.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Faculty Therapy, tel. (347) 273-92-82, е-mail: gmukhetdinova@yandex.ru Boris G.D. — postgraduate student of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-927-952-71-95, е-mail: gulbor@rambler.ru
The article presents the results of a survey of 95 convalescents of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) after 3 months and a year after the disease. Renal function, blood pressure, and glucose metabolism were evaluated. In HFRS convalescents, chronic kidney disease, hypertension and hyperglycemia were found. The correlation analysis was performed between the markers of renal disease, carbohydrate metabolism, and the fever severity. 12% of patients showed signs of focal interstitial fibrosis in the kidney during ultrasound analysis. Also it was found that 12.6% of convalescents had hypertension. Key words: HFRS, chronic kidney disease, hypertension, hyperglycemia.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная инфекция, характеризующаяся генерализованным поражением мелких сосудов и, как следствие, развитием геморрагического диатеза, гемодинамических расстройств и специфическим поражением почек по типу острого тубулоинтерстициального нефрита с формированием в ряде случаев острой почечной недостаточности^]. Наиболее высокая заболеваемость ГЛПС в Российской Федерации наблюдается в республиках
Башкортостан и Удмуртия. Широкое распространение, высокие показатели заболеваемости, преимущественное поражение лиц молодого и среднего возраста, сопровождающееся длительным периодом снижения трудоспособности, значительная частота тяжелых форм течения болезни, отсутствие специфических средств лечения и профилактики обусловливают высокую социальную и медицинскую значимость проблемы ГЛПС для Республики Башкортостан [2]. Изменения в органах и системах
ЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ |
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛ
у части больных, перенесших ГЛПС, могут сохраняться и в периоде поздней реконвалесценции, что требует динамического наблюдения и коррекции для профилактики тяжелых последствий. К подобным изменениям могут относиться: хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена. Согласно Национальным рекомендациям установлено, что скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и микроальбуминурия определяют стадию хронической болезни почек (ХБП) [3]. Для ранних стадий ХБП (1-2-я ст.) характерно бессимптомное течение, а скорость клубочковой фильтрации и повышенная экскреция альбумина с мочой могут быть единственными признаками, позволяющими подтвердить наличие субклинического течения хронической болезни почек, что является принципиально важным фактом для осуществления мер вторичной профилактики прогрессирования ХБП. Важной также является профилактическая работа, направленная на ранее выявление и лечение патологии углеводного обмена, которая встречается у реконвалесцентов ГЛПС. Артериальная гипертен-зия является фактором, способствующим как про-грессированию хронической болезни почек, так и непосредственно влияющим на качество жизни и трудоспособность реконвалесцентов ГЛПС.
Цель исследования — изучить функциональное состояние почек, уровень артериального давления и состояние углеводного обмена у реконвалесцен-тов ГЛПС через 3 месяца и 1 год после перенесенной лихорадки.
Материалы и методы
У 95 реконвалесцентов, перенесших ГЛПС различной степени тяжести, проведено исследование креатинина, мочевины, рассчитана скорость клу-бочковой фильтрации (СКФ) при помощи формулы МЮРБ, определены относительная плотность мочи, микроальбуминурия, гликированный гемоглобин, ультразвуковое исследование почек, суточное мо-ниторирование артериального давления через 3 месяца и 1 год после заболевания.
Критерии включения в основную группу: подтвержденный серологическим методом диагноз ГЛПС; возраст пациентов от 20 до 50 лет; информированное согласие пациентов на проведение иссле-
дования. Критерии исключения: наличие в анамнезе и, по данным анализа медицинской документации, хронических заболеваний почек, нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии, предшествующих ГЛПС, индекс массы тела более 30 кг/м2. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу и с отсутствием ГЛПС в анамнезе.
Определение глюкозы крови проводилось на анализаторе SuherGL; гликированного гемоглобина в образцах цельной крови больных — на анализаторе GlycomatDS5, проведен пероральный глю-козотолерантный тест с 75 г глюкозы при уровне гликированного гемоглобина от 6-6,4%; микроальбуминурия оценивалась с использованием набора ИммуноФА-МА — метод конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов непараметрической статистики. При сравнении количественных величин в группах использовали критерий Манна — Уитни. Корреляционный анализ проводили методом Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При изучении относительной плотности мочи, уровней креатинина, СКФ, микроальбуминурии в суточной моче, гликированного гемоглобина у ре-конвалесцентов ГЛПС были получены следующие результаты (см. табл.). Уровень креатининакрови через 3 месяца после перенесенной ГЛПС был в 1,4 раза выше, а скорость клубочковой фильтрации, соответственно, ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). Уровень микроальбуминурии в суточной моче через 3 месяца после перенесенной лихорадки был в 5,2 раза выше, нежели в контрольной группе (р<0,05). Относительная плотность мочи у реконвалесцентов ГЛПС через 3 месяца после перенесенной лихорадки была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе. Гипостенурия свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек, что характерно для больных, перенесших ГЛПС. Наличие канальцевой дисфункции, микроальбуминурии в суточной моче после перенесенной ГЛПС отмечали также в своих исследованиях Фазлыева Р.М., Авзалетдинова А.Р. (2009) [4].
Таблица.
Уровень относительной плотности мочи, креатинина крови, СКФ, микроальбуминурии, гликированного гемоглобина в исследуемой и контрольной группах Me [25-й; 75-й процентили]
Относительная плотность мочи, (г/л) Креатинин крови, (мкмоль/л) СКФ, (мл/мин/м2) МАУ, (мг/сут.) HbA1c, (%)
Через 3 мес. Через 1 год Через 3 мес. Через 1 год Через 3 мес. Через 1 год Через 3 мес. Через 1 год Через 3 мес. Через 1 год
Исследуемая група 1008* [1005; 1013] 1010* [1007; 1015] 105* [83,5; 116,5] 78* [76;88] 67,5* [51,7; 80,4] 88* [78;98] 29* [23,8; 48,1] 13,8* [7,4; 39,6] 6,1* [5,5; 6,6] 5,8* [5,2; 6,5]
Контрольная группа 1015 [1011; 1016] 1015 [1011; 1015] 72,5 [65,5; 77,0] 72 [67,5; 77,0] 93,0 [89,0; 96,0] 94,0 [90,0; 98,0] 5,5 [4,1; 7,1] 5,1 [2,3; 6,9] 5,1 [4,9; 5,4] 5,2 [5,0; 5,4]
*— различия статистически значимы при p<0,05
1ИНФЕЩИ0ННЫ Е Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я
Уровень СКФ, микроальбуминурии в суточной моче реконвалесцентов ГЛПС спустя 3 месяца после заболевания, согласно Национальным рекомендациям (2012), соответствует 2-й стадии хронической болезни почек. Данный результат подтверждает мнение о возможном формировании хронической болезни почек (ХБП) после перенесенной ГЛПС [5].
При оценке эндокринного статуса рядом авторов установлено наличие гипергликемии, гиперинсули-немии, инсулинорезистентности у части больных, перенесших ГЛПС [6-8]. Вместе с тем после перенесенной ГЛПС возможно развитие сахарного диабета (СД) 2-го типа в срок от 5 до 10 лет [9, 10].
Для оценки состояния углеводного обмена у ре-конвалесцентов ГЛПС использовано определение гликированного гемоглобина (HbAlc). Нормальными считаются значения HbAlc от 4 до 5,9%, диабетическим — более 6,5% [11]. В основной группе медиана HbA1c составила 6,1% [5,6; 6,5], что в 1,2 раз превышает данные контрольной группы (р<0,05). С учетом полученных данных, при уровне гликированного гемоглобина более 6% проводился пероральный глюкозотолерантный тест. У 17,8% реконвалесцентов был установлен нарушенный уровень гликемии натощак. Данной группе пациентов рекомендована диета с ограничением легкоусвояемых углеводов, дозированная физическая нагрузка и ежемесячный контроль гликемии, гликированного гемоглобина и перорального глюкозо-толерантного теста 1 раз в 12 месяцев для оценки состояния углеводного обмена. Следует также отметить, что у 55,5% реконвалесцентов, имевших гликированный гемоглобин выше нормальных значений, гипергликемия во все периоды заболевания не регистрировалась (при однократном определении гликемии натощак). Среди этих пациентов у двух в дальнейшем выявлено нарушение гликемии натощак.
При динамической оценке через 1 год у реконвалесцентов ГЛПС установлено статистически значимое повышение изучаемых параметров патологии почек и углеводного обмена: в 1,1 раза — уровней креатинина крови, гликированного гемоглобина, снижение скорости клубочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой. Уровень микроальбуминурии в исследуемой группе через 1 год после перенесенной ГЛПС в 2,7 раз превышал аналогичный показатель контрольной группы (р<0,05). Относительная плотность мочи у реконвалесцентов ГЛПС через 1 год была также статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой.
При проведении корреляционного анализа между изучаемыми показателями установлена достоверная связь между уровнем гликированного гемоглобина и тяжестью перенесенной лихорадки как через 3 месяца (r=0,72; р<0,05), так и через 1 год (r=0,87; р<0,05). Обнаружена статистически значимая обратная связи между тяжестью ГЛПС и относительной плотностью мочи реконвалесцентов (r=-0,26; р<0,05). Установлена также связь между уровнями микроальбуминурии и креатинина крови (r=0,40; р<0,05).
При проведении ультразвукового исследования почек больным в сроки через 3 месяца и через год после перенесенной лихорадки возникшие в результате геморрагического некротического папил-лита при ГЛПС. Данные УЗИ почек указывали на поражение тубулоинтерстициальной ткани и отражали формирование очагового интерстициального фиброза в почках.
Указанные выше признаки соответствуют морфологическим и функциональным критериям хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН). В настоящее время нами наблюдаются 3 пациента с хронической почечной недостаточностью, развившейся в течение года после перенесенной ГЛПС. Шутов А.М. (2004) также указывает на возможность развития хронической почечной недостаточности после перенесенной ГЛПС [12]. Прогрессированию поражения почек также способствуют дисфункция эндотелия, снижение почечного кровотока и наличие микроальбуминурии [13]. В ходе исследования у больных установлено статистически значимое снижение скорости клу-бочковой фильтрации по сравнению с контрольной группой, что указывает на почечный генез гипер-тензии.
Анализ полученных результатов показал, что через 3 месяца после перенесенной ГЛПС ХБП 1-й ст. выявлена у 8,4%, ХБП 2-й ст. — у 31,6%, ХБП 3-й ст. — у 19% пациентов. Через 1 год после перенесенной ГЛПС ХБП 1-й ст. установлена у 9,5%, ХБП 2-й ст. — у 17%, ХБП 3-й ст. — у 3,1% реконвалесцентов. У 12,6% реконвалесцентов выявлена артериальная гипертензия, очаги фиброза — у 12% реконвалесцентов.
Нарушения гликемии в остром периоде и периоде реконвалесценции установлены у 28 больных: у 17% пациентов (5 из 28) выявлено нарушение гликемии натощак, сахарный диабет 1-го типа установлен у 3,5% пациентов (1 из 28), сахарный диабет 2-го типа у 7,1% больных (2 из 28).
ЛИТЕРАТУРА
1. Сиротин Б.З., Фазлыева Р.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом // В кн. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 548-561.
2. Фазлыева Р.М., Мухетдинова Г.А., Мустафина В.Х. Оптимизация диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе // Практическая медицина. — 2012. — Т. 56, № 1. — С. 29-32.
3. Научное общество нефрологов России. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. — Москва: Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, 2012.
4. Фазлыева Р.М., Авзалетдинова А.Р., Макеева Г.К. Возможность развития хронической болезни почек у реконвалесцентов ГЛПС // Нефрология. — 2009. — Т. 13, № 3. — С. 100.
5. Кузнецова Л.В. Хроническая болезнь почек у больных, перенесших острое повреждение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом [автореферат]. — Ульяновск, 2012.
6. Сиротин Б.З. Очерки изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом. — Хабаровск: РИОТИП, 2005.
7. Быстровский В.Ф. Функциональное состояние эндокринной системы у больных геморрагической лихорадкой с почечным син-
дромом / Вопросы патогенеза, клиники и лечения [автореферат]. — Санкт-Петербург, 1996.
8. Дударев М.В. Клинико-функциональная характеристика последствий геморрагической лихорадки с почечным синдромом и их лечебная коррекция на амбулаторном этапе реабилитации [автореферат]. — Ижевск, 2005.
9. Miettinen M.H. Ten-year prognosis of Puumala hantavirus induced acute interstitial nephritis // Kidney international. — 2006. — Vol. 69. — Р. 2043-2048.
10. Robert W. Mathes Long-term sequelae of hemorrhagicfever with renal syndrome attributable to Haantan virus inKorean war veterans // Military Medicine. — 2005. — 170. — Р. 315-318.
11. ФГБУ эндокринологический научный центр. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 6-й выпуск. — Москва: ФГБУЭНЦ, 2013.
12. Шутов А.М., Кузнецова Л.В., Ханьжина С.А. Хроническая почечная недостаточность у перенесших ГЛПС: миф или реальность? // Нефрология и диализ. — 2004. — Т. 6, № 3.
13. Фазлыева Р.М., Мирсаева Г.Х., Мухетдинова Г.А. Интер-стициальное поражение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Медицинский вестник Башкортостана. — 2007. — № 5 (2). — С. 46-50.
ИНФЕКЦИОННЫЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
REFERENCES
1. Sirotin B.Z., Fazlyeva R.M. Gemorragicheskaya likhoradka s pochechnym sindromom [Hemorrhagic fever with renal syndrome]. Nefrologiya: natsional'noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. Pp. 548-561.
2. Fazlyeva R.M., Mukhetdinova G.A., Mustafina V.Kh. Optimizing diagnosis of hemorrhagic fever with renal syndrome in an endemic region. Prakticheskaya meditsina, 2012, vol. 56, no. 1, pp. 29-32.
3. Nauchnoe obshchestvo nefrologov Rossii. Natsional'nye rekomendatsii. Khronicheskaya bolezn'pochek: osnovnyepolozheniya, opredelenie, diagnostika, skrining, podkhody k profilaktike i lecheniyu [Scientific Society of Nephrology Russia. National recommendations. Chronic kidney disease: the main provisions, the definition, diagnosis, screening, approaches to prevention and treatment]. Moscow: Klinika nefrologii, vnutrennikh i professional'nykh bolezney im. E.M. Tareeva, 2012.
4. Fazlyeva R.M., Avzaletdinova A.R., Makeeva G.K. The possibility of developing chronic kidney disease in convalescent HFRS. Nefrologiya, 2009, vol. 13, no. 3, pp. 100.
5. Kuznetsova L.V. Khronicheskaya bolezn' pochek u bol'nykh, perenesshikh ostroe povrezhdenie pochek pri gemorragicheskoy likhoradke s pochechnym sindromom [avtoreferat] [Chronic kidney disease in patients after acute kidney injury in hemorrhagic fever with renal syndrome [abstract]]. Ul'yanovsk, 2012.
6. Sirotin B.Z. Ocherki izucheniya gemorragicheskoy likhoradki s pochechnym sindromom [Essays study of hemorrhagic fever with renal syndrome]. Khabarovsk: RIOTIP, 2005.
7. Bystrovskiy V.F. Funktsional'noe sostoyanie endokrinnoy sistemy u bol'nykh gemorragicheskoy likhoradkoy s pochechnym sindromom [The functional state of the endocrine system in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome]. Voprosy patogeneza, kliniki i lecheniya [avtoreferat]. Saint-Petersburg, 1996.
8. Dudarev M.V. Kliniko-funktsional'naya kharakteristika posledstviy gemorragicheskoy likhoradki s pochechnym sindromom i ikh lechebnaya korrektsiya na ambulatornom etape reabilitatsii [avtoreferat] [Clinical and functional characteristics of the effects of hemorrhagic fever with renal syndrome and their therapeutic correction of outpatient rehabilitation [abstract]]. Izhevsk, 2005.
9. Miettinen M.H. Ten-year prognosis of Puumala hantavirus induced acute interstitial nephritis. Kidney international, 2006, vol. 69, rr. 2043-2048.
10. Robert W. Mathes Long-term sequelae of hemorrhagicfever with renal syndrome attributable to Haantan virus in Korean war veterans. Military Medicine, 2005, 170, rr. 315-318.
11. FGBU endokrinologicheskiy nauchnyy tsentr. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom 6-y vypusk [FGBI Endocrinology Research Center. Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes 6th issue]. Moscow: FGBUENTs, 2013.
12. Shutov A.M., Kuznetsova L.V., Khan'zhina S.A. Chronic renal failure in survivors of HFRS: Myth or Reality? Nefrologiya i dializ, 2004, vol. 6, no. 3 (in Russ.).
13. Fazlyeva R.M., Mirsaeva G.Kh., Mukhetdinova G.A. Interstitial renal involvement in hemorrhagic fever with renal syndrome. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana, 2007, no. 5 (2), pp. 46-50 (in Russ.).
ИНФЕКЦИ0ННЫ Е Б ОЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ
Я
