CC BY
134
УДК 616.381-003.217
и.Р. ГАРиФЗЯНОВ1, Н.Р. ГАТиЯТУЛЛиН12, Ш.Р. ГАЛЕЕВ12, Р. ДАВХАЛЕ1, Н.Р. МБРАГММОВА2, А.Р. АМиРОВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Случай нефрогенного асцита у пациентки на программном гемодиализе
Гарифзянов инсаф Рифатович — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: insaf290592@yandex.ru, ORCID ID:0000-0003-2346-3609
Гатиятуллин Наиль Рафисович — заведующий отделением гемодиализа, ассистент кафедры урологии и нефрологии, тел. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru ORCID ID: 0000-0001-8174-6776
Галеев Шамиль Ринатович — заведующий отделением пересадки почки, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии и
нефрологии тел. (843) 231-21-26, e-mail: shamil80@bk.ru, ORCID ID: 0000-0002-3505-9251
Давхале Равикант — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru,
ORCID ID: 0000-0002-1677-4479
ибрагимова Надежда Руслановна — ординатор 1-го года обучения кафедры урологии и нефрологии, т. (843) 231-21-38, e-mail: nadka09_94@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-9999-9931
Амиров Анвар Рифович — врач-уролог отделения пересадки почки, тел. (843) 231-21-26, e-mail: anvar.xl@gmail.com ORCID ID: 0000-0002-8197-8881
Цель работы. Определить причину возникновения и тактику лечения нефрогенного асцита у пациентки с хронической болезнью почек на программном гемодиализе.
Материал и методы. В отделении пересадки почки и гемодиализа ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» у пациентки на программном гемодиализе выявлен случай нефрогенного асцита.
Результаты. Интенсификация гемодиализных процедур с адекватной ультрафильтрацией и ежедневный пери-тонеальный диализ позволили устранить явления нефрогенного асцита.
Заключение. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ может применяться при лечении нефрогенно-го асцита.
Ключевые слова: нефрогенный асцит, хроническая болезнь почек, гемодиализ, перитонеальный диализ.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-9-161-163
(Для цитирования: Гарифзянов И.Р., Гатиятуллин Н.Р., Галеев Ш.Р., Давхале Р., Ибрагимова Н.Р., Амиров А.Р. Случай нефрогенного асцита у пациентки на программном гемодиализе. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 9, С. 161-163)
I.R. GARIFZYANOV1, N.R. GATIYATULLIN12, Sh.R. GALEEV12, R. DAVKHALE1, N.R. IBRAGIMOVA2, A.R. AMIROV1
1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
2 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
A case of nephrogenic ascites
in a patient on programmed hemodialysis
TOPiOAL ISSUES OF CONTEMPORARY CLINICAL MEDiCiNE
162 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №9. 2018
Garifzyanov I.R. — Nephrologist of the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: insaf290592@yandex.ru, ORCID ID:0000-0003-2346-3609
Gatiyatullin N.R. — Head of the Department of Hemodialysis, Assistant of the Department of Urology and Nephrology, tel. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru ORCID ID: 0000-0001-8174-6776
Galeev Sh.R. — Head of the Department of Kidney Transplantation, PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Urology and Nephrology, tel. (843) 231-21-26, e-mail: shamil80@bk.ru, ORCID ID: 0000-0002-3505-9251
Davkhale R. — Nephrologist of the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-1677-4479 Ibragimova N.R. — Resident of the 1st year of study of the Department of Urology and Nephrology, tel. (843) 231-21-38, e-mail: nadka09_94@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-9999-9931
Amirov A.R. — Urologist of the Department of Kidney Transplantation, tel. (843) 231-21-26, e-mail: anvar.xl@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-8197-8881
Objective: To determine the cause and tactics of treatment of nephrogenic ascites in a patient with chronic kidney disease on programmed hemodialysis.
Material and methods: A case of nephrogenic ascites was detected in a patient on programmed hemodialysis in the Department of Kidney Transplantation and Hemodialysis of the Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan.
Results: Intensification of hemodialysis procedures with an adequate ultrafiltration and daily peritoneal dialysis allowed to eliminate the effects of nephrogenic ascites.
Conclusion: continuous ambulatory peritoneal dialysis can be used in the treatment of nephrogenic ascites. Key words: nephrogenic ascites, chronic kidney disease, hemodialysis, peritoneal dialysis.
(For citation: Garifzyanov I.R., Gatiyatullin N.R., Galeev Sh.R., Davkhale R., Ibragimova N.R., Amirov A.R. A case of nephrogenic ascites in a patient on programmed hemodialysis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 9, P. 161-163)
Нефрогенный асцит (далее - НА) или асцит, связанный с почечной недостаточностью, наблюдается при терминальной стадии хронической почечной недостаточности у пациентов на гемодиализе, при отсутствии поражения печени, сердечной недостаточности и злокачественных процессов. Причины возникновения НА могут быть различны: неадекватный диализ и ультрафильтрация, несоблюдение водно-солевого режима, повышенная проницаемость перитонеальной мембраны в состоянии уремии. Как правило, такая находка, как НА, неожиданная и имеет неутешительные прогнозы [1]. По доступным источникам литературы известно, что впервые клинический случай НА был описан в Индии в 1970 году у пациента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности [2].
НА можно также назвать диализным асцитом, идиопатическим асцитом, но термин нефрогенный асцит является предпочтительным, поскольку начало асцита может возникать ранее в ходе почечной недостаточности и задолго до начала диализа. Точная частота нефрогенного асцита неизвестна, однако в развивающихся странах, таких как Индия, заболеваемость может быть несколько выше. Диагноз нефрогенного асцита является одним из исключений и требует тщательной работы, чтобы исключить печеночные, сердечные, инфекционные и злокачественные причины асцита. В настоящее время нет четкого понятия этиологии и патогенеза НА. Предполагаемые причины возникновения не-фрогенных асцитов включают в себя неадекватный диализ и ультрафильтрацию, нарушение водно-солевой диеты и повышенную проницаемость в перитонеальной мембране из-за уремических токсинов в сочетании с нарушениями брюшной лимфатической реабсорбции, что в результате приводит к междиа-
лизной прибавке веса [1]. Перитонеальный диализ может успешно применяться при лечении диализного асцита. Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ позволяет успешно контролировать течение асцита, путем нормализации онкотическо-го давления в брюшной полости [3].
Клинический случай. Пациентка А. 48 лет поступила по направлению из амбулаторного диализного центра в отделение пересадки почки ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с диагнозом: Несостоятельность сосудистого доступа для проведения гемодиализа; с жалобами на плохо функционирующий 2-х просветный перманентный диализный катетер, плохой аппетит, выраженную слабость, периодическое повышение температуры тела до 380С, озноб, увеличение и отечность живота, землистый оттенок кожных покровов. Из анамнеза было известно, что пациентка с 2007 года на программном гемодиализе, причина хронической болезни почки - хронический пиелонефрит единственной правой почки. Многократные операции по формированию постоянного сосудистого доступа для гемодиализа (артерио-венозные фистулы, сосудистые протезы) на обеих верхних конечностях и временного сосудистого доступа (перманентные диализные катетеры). С января 2018 года нестабильность в функционировании перманентного диализного катетера (далее -ПК), в сентябре 2018 г. имплантация нового ПК из надключичного доступа справа в полость правого предсердия, однако функция неудовлетворительная (низкая скорость кровотока), госпитализирована в отделение пересадки почки для перевода на перитонеальный диализ (далее - Пд). При обследовании пациентки выявлены воспалительные изменения в крови (катетер-ассоциированная инфек-
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
ция): лейкоцитоз 12,4 х 109/л (норма до 9 х 109/л), повышение С-реактивного белка до 29,88 мг/л (норма 3-10 мг/л); явления гиперазотемии (явления «недодиализа»): повышение креатинина до 1744 мкмоль/л (норма до 115 мкмоль/л), повышение мочевины до 40,8 (норма до 8,5 ммоль/л). В первую очередь решено интенсифицировать диализные процедуры, так как у пациентки наблюдалась неэффективность проводимого ранее гемодиализа - синдром «недодиализа». У ПК функционировал лишь один просвет, на предплечье найден участок вены в правой локтевой ямке, который использовался для забора крови, а в катетер очищенная кровь возвращалась. Возможность формирования нового сосудистого доступа на верхних конечностях у пациентки отсутствовала из-за исчерпанности. Гемодиализ проводился на аппарате «искусственная почка» марки «Fresenius 4008h», диализатор из синтетической мембраны, среднепо-точный, с площадью мембраны 1,9 м2, скорость кровотока 180-200 мл/мин, стабилизация крови гепарином 5000 ЕД внутривенно болюсно через дозатор аппарата. Время лечения составляло не менее 4-х часов за процедуру, ультрафильтрация составляла 1000-3000 мл, после поступления проведено 3 гемодиализа в течение 3-х дней подряд, после чего режим диализа переведен на 3-х кратный в неделю. Вес пациентки с 81,4 кг снизился до 76,7 кг. Гемодиализ проводился на бикарбонатном буфере: глюкоза - 5,5 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, калий - 3 ммоль/л, кальций - 1,5 ммоль/л, магний -0,50 ммоль/л, хлор - 107 ммоль/л. На фоне измененной диализной программы самочувствие пациентки значительно улучшилось: одышка не беспокоила, появился аппетит, кожные покровы стали бледно-розовыми, разрешилась отечность живота. Сохранялась субфебрильная лихорадка вечерами до 370С, в качестве антибактериальной терапии был выбран ванкомицин в дозе 1г, 1 раз в 4 дня во время гемодиализа (3 случая применения) и цефтри-аксон 2г в день (10 случаев применения), на фоне которых температура тела нормализовалась, лейкоциты в общем анализе крови снизились до 8,4 х 109/л, показатель С-реактивного белка снизился до 12 мг/л (норма 3-10 мг/л), показатели креатинина были в пределах 600-750 мкмоль/л (норма до 115 мкмол/л), мочевины в пределах 14-17 ммоль/л. На 10-е сутки лечения решено имплантировать перитонеальный катетер (ПТК) в брюшную полость видеолапароскопическим доступом под эндотрахе-альным нарокозом. Визуально данных за образование брюшной полости не выявлено. При осмотре брюшной полости обнаружена свободная прозрачная жидкость темно-коричневого цвета в объеме 1000 мл, которая была санирована, отправлена на бактериологический посев и цитологическое исследование. ПТК был имплантирован без технических трудностей, с фиксацией дистального кончика в полости малого таза к париетальной брюшине для исключения дислокации. В течение 14 дней после имплантации проводилось обучение пациентки ме-
тодике проведения постоянного амбулаторного пе-ритонеального диализа (далее - ПАПД), перед обучением проводили слив прозрачной асцитической жидкости, темно-коричневого цвета в объеме от 700 до 800 мл. По данным бактериологического посева -нет роста микроорганизмов, по данным цитологии -в осадке жидкости клетки пролифирирующего ме-зотелия, лимфоидный инфильтрат. Проводился разбор причин возникновения асцитической жидкости, исключены опухолевые, кардиологические и печеночные причины. Единственная причина, приведшая к асциту у данной пациентки - это неадекватно проводимый гемодиализ в течение длительного времени, так называемый «нефрогенный» или «диализный» асцит. Через 14 дней после имплантации ПТК, начата заместительная почечная терапия методом ПАПД растворами Дианил 2,27%-2000,0 в 7.00 и 17.00, Дианил 1,36%-2000,0 в 12.00 и Экс-транил 7,5%-2000,0 интраперитонеально. За день до начала ПАПД, гемодиализ был прекращен, перманентный катетер удален из центральной вены. Всего проведено 11 гемодиализных процедур. В течение последующих 7 дней проводился в ПАПД в назначенном режиме с достаточной ультрафильтрацией, диализат на сливе имел светло-коричневый оттенок, после постоянно желтый. Пациентка выписана на амбулаторный этап лечения с улучшением с рекомендациями ограничить потребление соли, на данный момент чувствует себя удовлетворительно.
Выводы
В данном клиническом случае нефрогенный (диализный) асцит был диагностирован случайным образом во время операции, а ПАПД стал идеальным методом лечения, так как постоянно дренировалась брюшная полость. Благодаря перитонеальному диализу удалось устранить синдром «недодиализа» и проявления НА. В качестве альтернативного лечения, возможно, было проведение ежедневного гемодиализа с ультрафильтрацией, с увеличением времени лечения до 5-6 часов. В нашем случае, ежедневный гемодиализ не был выбран в качестве основного метода лечения, так у пациентки были проблемы с постоянным сосудистым доступом, низкой скоростью кровотока и проявлением катетер-ассоциированной инфекцией. НА является редким заболеванием с серьезным прогнозом и многофакторной этиологией. Интенсификация диализных процедур с адекватной ультрафильтрацией и малосолевой диетой дают наилучшую надежду на улучшение качества жизни и выздоровление от диализного асцита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shobhana Nayk-Rao. Nephrogenic Ascites-Still an Intractable Problem? // Saudi J Kidney Dis Transpl. - 2015. - Vol. 24(4). -P. 773-777
2. Mahoney JF, Gutch CF, Holmes JH. Intractable ascites in chronic dialysis patients // Am Soc NepHrol. - 1970; 4:51.
3. Rodriguez HJ, Walls J, Slatopolsky E, Klahr S: Recurrent ascites following peritoneal dialysis: A new syndrome? // Arch Intern Med. -1974. - № 134. - P. 283-287.
TOPICAL ISSUES OF CONTEMPORARY CLINICAL MEDICINE
