CC BY
30
УДК 616.71-007.61
МИСЬКО Л.В., МИСЬКО Ю.Л., ЮРЧИШЕНА Е.В., ЮРЧИШЕН О.М. Хмельницька мська дитяча л1карня Хмельницька обласна дитяча лккарня
ВИПАДОК СПАДКОВОГО ГЕНЕРАЛ130ВАН0Г0 ОСТЕОПЕТРОЗУ В ОДЫвТ РОДИНИ
Резюме. У сmаmmi наведено опис власного Утиного спостереження дтей в однш сш% хворих на спад-ковш генералЬзований остеопетроз, клжчний перебк, особливостi дiагностики та лкування хворих. Ключовi слова: дти, спадковий генералiзований остеопетроз, хвороба Альберс-Шенберга, мармурова хвороба, спадковий злоятсний остеопетроз, генералЬзований остеосклероз.
Вступ
Генералiзований остеопетроз (ОП) (хвороба Аль-берс-Шенберга, мармурова хвороба (МХ), вродже-ний злояысний остеопетроз, генералiзований остеосклероз) — спадкове захворювання, що зустрiчаeться р!дко та характеризуемся системним склерозуванням исток усього скелета, рiзким зниженням плацдарму медулярного кровотворення та, як наслщок, розви-тком вогнищ екстрамедулярного кровотворення у рiз-них паренхiматозних органах [13—15].
За лггературними даними [1—3], захворювання спостерiгаeться у популящях iз частотою 1 : 100 000. Незважаючи на те що остеопетроз як самостшна но-зологiчна форма вперше був описаний шмецьким рентгенологом Альберс-Шенбергом у 1904 рощ, за даними М.О. Ренделя та О.П. Сумаково!, до 1935 року у спещальнш лiтературi було описано лише 46 випадыв захворювання. О.В. Лузша, 1.Ш. Акрамов та Б.Д. Гулямов у 1988 рощ наводять даш про опис у за-кордоннш лiтературi понад 300 спостережень ОП. 1снують свiдчення, що до 1976 року в СРСР був описаний лише 41 випадок хвороби Альберс-Шенбер-га [5, 6].
У тепершнш час розрiзняють легку автосомно-до-мшантну, летальну автосомно-рецесивну та помiр-но-тяжку автосомно-рецесивну форми. За даними О.Н. Конькова (1981), спадковий остеопетроз зустрь чаеться у населення вшх континенпв, хворiють особи як чоловiчоl, так i жшочо1 статi. Дослiдження цих авторiв були присвяченi вивченню ктшчно1, рент-генолопчно1 картин та змiнам у периферичнш кровi при даному захворюванш З метою дiагностики мар-мурово! хвороби авторами рекомендовано проводити рентгенолопчне дослiдження кiсткового скелета всiм дгтям грудного вiку з анемieю невщомого генезу, гепа-тоспленомегалieю та вщставанням у психофiзичному розвитку. Багато питань стосовно ешдемюлогп, етю-
120
логп, патогенезу, генетичних особливостей, вшово! варiабельностi клiнiчних проявiв ОП до цього часу за-лишилися не вивченими.
У лггературних джерелах вiдсутнi даш щодо фак-торiв ризику при ОП, ранньо1 дiагностики, рекомен-дацш з профiлактики захворювання та оргашзацп медично1 допомоги сiм'ям iз високим ризиком наро-дження дiтей з ОП чи наявшстю у шм'1 хворих дiтей. Генералiзований ОП до тепершнього часу залиша-еться летальним захворюванням. Крiм того, усi хворi з самого раннього вiку стають iнвалiдами. Прояви за-хворювання практично з народження дитини призво-дять до великих матерiальних витрат на лшування, догляд, органiзацiю за нею медичного спостереження, виплати пенсп за швалщшстю та iнших соцiальних пшьг. Вiдомо, що наявнiсть у шм'1 дитини, яка мае спадкове захворювання, створюе певнi проблеми для формування у не1 нормального психологiчного мшро-клiмату [9, 12]. Переживання за здоров'я наступних дггей у таких шм'ях загострюе проблему планування народження дггей та школи стае причиною розпаду шм'1.
Рецесивний летальний остеопетроз е вродженим станом, що обумовлений вщсутшстю етапу медулярного кровотворення, як у внутршньоутробному, так i постнатальному перiодi розвитку хворо1 на ОП дитини. У ктшщ новонароджених з ОП спостертаються таы основнi симптоми: анемiя гiпопластичного характеру, екстрамедулярний мieлопролiферативний процес у печшщ та селезiнцi, характернi для екстрамедулярного типу кровотворення змши у периферичнш кров^ виражена «бщшсть», навiть вiдсутнiсть кiстковомозкового кровотворення у картиш мieло-грами [10, 11].
Остеопетроз е прогресуючим станом iз зростанням нормохромно1 гшорегенераторно1 анемп, об'eмiв екстрамедулярного кровотворення у печшщ, селезшщ та
шших паренхiматозних органах. При ОП первинно страждае формування кiстковомозкового простору як плацдарму ыстковомозкового кровотворення, що повнiстю вiдповiдае уявленню про патогенез ОП, де основна роль належить рiзкому скороченню та навiть вщсутносп ыстково1 резорбцп, через що порушуеться процес формування губчато! ыстково1 тканини, що вщбуваеться в нормi [16].
Вщсутшсть кiстковомозкового простору у вну-трiшньоутробному перiодi розвитку перешкоджае виникненню головного етапу гемопоезу — шстко-вомозкового, що на кiнцевому еташ призводить до порушення формування нормально! гемопоетично! системи хворого ще в перюд внутрiшньоутробного розвитку. При ОП перш за все страждае шстково-мозкове кровотворення. У свою чергу, вщсутшсть етапу шстковомозкового кровотворення в органiзмi хворого на ОП компенсуеться збереженням навггь пiсля народження ембрюнального (у першу чергу печiнкового та селезшкового) типiв кровотворення та виникненню у подальшому вогнищ екстраме-дулярного кровотворення у лiмфатичних вузлах та шших паренхiматозних органах. Кпiнiчне збережен-ня ембрюнального типу кровотворення у печшш та селезшщ у хворих на ОП проявляеться гепатоспле-номегалiею, яка виявляеться ще у перiодi новонаро-дженостi [17].
Кпiнiчно хвороба проявляеться переломами исток, часто зустрiчаеться приглухуватють та гшершг-ментацiя шырних покривiв, вiдмiчаеться остеомiелiт та некроз щелепи, раннiй розвиток та прогресуючий перебiг гiдроцефального та геморагiчного синдромiв, постiйно присутнiй мiатонiчний синдром, прогресу-вання вiдставання у фiзичному, психомоторному та нервово-психiчному розвитку [4, 7, 8].
За даними лггератури [18], у вмх хворих на ОП виявляються значнi змiни у периферичнш кро-вi: завжди наявна значна еритроцитопешя та вмiст еритроцитiв варше вiд 1,5 • 109/л до 3,5 • 109/л. У де-яких хворих вiдмiчаеться циклiчнiсть перебпу ОП. У перiодi ремюп кшьысний умiст еритроцитiв у периферичнш кровi стабiлiзуеться та не знижуеться протягом декшькох тижнiв i навгть мiсяцiв. Показ-ники рiвня гемоглобшу в периферичнiй кровi хворих на ОП варшють у межах вщ 35—40 до 85—105 г/л залежно вiд кiлькостi замiсних гемотрансфузш, а в перiоди ремюп можуть стабшзуватися на рiвнi 90— 95 г/л. У третини хворих наявш ретикулоцитоз та нормобластоз. У вмх хворих спостерпаеться ашзо-цитоз та пойкшоцитоз еритроцитiв. Значний лейкоцитоз iз нейтрофiльним зсувом лейкоцитарно1 фор-мули влiво спостерiгаеться в ушх хворих. Причому у частини хворих наявний гшерлейкоцитоз iз умiстом формених елеменлв у межах 35—45 • 109/л та вище. Вмiст моноципв у межах 10—15 (рiдше — до 20). У бшьшосл хворих у периферичнш кровi спостерпа-еться нормальний (до 55—60 %) чи дещо пiдвищений (до 60—65 %) вмют лiмфоцитiв. Тромбоцитопенiя мае бшьш виражену варiабельнiсть — вiд 45 • 109/л до 290 • 109/л.
Виникнення компенсаторного екстрамедулярного кровотворення в лiмфатичних вузлах клiнiчно проявляеться збшьшенням лiмфатичних вузлiв рiзних груп. Лiмфаденопатiя у хворих з втэм прогресуе, збшьше-нi лiмфатичнi вузли iнколи визначаються вiзуально, особливо на rai стоншено! шдшырно1 кттковини. Як уже вiдзначалося, екстрамедулярне кровотворення не здатне в повному об'емi компенсувати потреби орга-нiзму в формених елементах кров^ !х яысний та кшь-кiсний склад. У хворих iз самого початку розвиваеться анемiя, що, як одна зi складово! класично! трiади ОП, супроводжуе хворого протягом усього життя, мае ri-порегенераторний характер i проявляеться стшкою, що погано пiддаеться терапп, еритроцитопенiею та гiпогемоглобiнемiею.
Певне практичне значення мають лiтературнi свщ-чення про спроби лкування летального остеопетрозу. P.J. Moe та A. Skjaveland (1969) отримали позитивний результат при лшуванш хворих на ОП кортизоном. У дослщженнях L.L. Key (1992, 1995) наводяться даш про досвщ лiкування хворих на ОП рекомбшантним iнтерфероном гамма-lb (interferon gamma-lb), внасль док чого збiльшуеться резорбцiя исток, зменшуеться трабекулярна кiстка та збшьшуеться площа кiстково-го мозку.
Велику зацiкавленiсть мае шформащя про ефек-тивнi спроби лшування ОП шляхом трансплантацп до-норського юсткового мозку. Як вважають D.G. Walker (1975) та P.F. Coccia (1980), при трансплантацп ист-кового мозку центри осифшацц можуть бути засшш остеокластичними джерелами, яы дають новi функцю-нально активш лшп остеокластiв. Таким чином, пересадка ысткового мозку е етютропною терапiею при лiкуваннi спадкового генералiзованого остеопетрозу.
На сьогоднiшньому етапi найбшьш ефективним методом покращення якостi та тривалост життя у хворих на ОП е замюна терапiя еритроцитарною масою. Але трансфузiйна терапiя можлива лише в стацiонарних умовах, потребуе перюдично! госшталь зацп дiтей та ефективна лише при систематичних по-вторних дорогих гемотрансфузiях, що призводять до численних ускладнень.
За результатами пстолопчного дослщження кю-ток хворих, якi померли вщ остеопетрозу, у кiсткових структурах спостерпаються остеокласти звичайно! форми, але в мiсцях !х локалiзацil е ознаки резорбцп кiстки, тобто лакуни не зустрiчаються. Кiлькiсть остеоципв менша, нiж звичайно, у частини з них виявляються дистрофiчнi та некротичш змiни. Па-томорфологiчне дослщження кiсток хворих на ОП шдтверджуе, що захворювання, яке ми спостерпа-емо, дiйсно обумовлено мутацiею, розмщеною в TCIRG1. Внаслiдок мутацп у геш TCIRG1 поруше-ний синтез чи структура АТФ-залежного протонного насоса, необхщного для нормального функцюнува-ния остеокласпв, а саме !х здатност руйнувати кiст-кову тканину.
Середня тривалiсть життя хворих на летальну форму автосомно-рецесивного ОП при посиндромнш терапп становить 25,3 ± 3,9 мюяця.
Прикладом спадкового генератзованого злояккно-го остеопетрозу може бути захворювання дггей в одшй шм'1, яких ми спостертли на базi Хмельницько1 об-ласно1 дитячо1 лiкарнi.
Хворий С. (хлопчик), 05.06.1997 р.н., уперше надь йшов до Хмельницько1 обласно1 дитячо1 лiкарнi (ХОДЛ) 13.10.1997 р. у вщ 2,5 мiсяця. Скарги при надходжен-нi: пiдвищення температури тша до 39 °С, геморагiчне висипання на нижшх кiнцiвках. З огляду на наведет скарги дитину спочатку направили до шфекцшно1 ль карш м. Хмельницького з пiдозрою на мешнгококце-мiю, дiагноз не тдтвердився, але було виявлено гепа-толieнальний синдром та змiни в загальному аналiзi кровi (анемiя, тромбоцитопенiя, лейкоцитоз). Серед парактшчних дослiджень проведено ультразвукове до-слiдження органiв черевно1 порожнини (УЗД ОЧП) та дiагностичну стернальну пункцiю. Через приеднання кишково1 шфекцп (висiяний золотистий стафiлокок) протягом трьох тижшв лiкувався в iнфекцiйнiй лшарш За час лiкування у хлопчика спостер^алася гшохром-на анемiя (гемоглобш — 38—56 г/л), тромбоцитопенiя (50-70 • 109/л), лейкоцитоз (23-28 • 109/л), гепатоль енальний синдром. При надходженш до ХОДЛ у дити-ни вiдзначалася лiмфаденопатiя, збiльшення печiнки +5 см, селезiнки +6 см нижче краю реберно1 дуги.
Проведено дообстеження дитини: загальний ана-лiз кровi, бiохiмiчний аналiз кровi, стернальна пунк-цiя з мieлограмою, УЗД ОЧП.
Загальний аналiз кровi: 14.10.1997 р. — гемоглобш (НЬ) — 73 г/л, еритроцити — 3,01 • 1012/л, кольоро-вий показник (КП) — 0,73, лейкоцити — 39 • 109/л, тромбоцити — 50 • 109/л, ретикулоцити — 162 %с, промieлоцити — 1 %, мieлоцити — 7 %, юш — 7 %, паличкоядерш (п/я) — 15 %, сегментоядерш (с/я) — 16 %, лiмфоцити — 32 %, моноцити — 9 %, базофшьш нормобласти — 2, полiхроматофiльнi нормобласти — 19, оксифшьш нормобласти — 18 на 100 лейкоципв, швидкiсть осiдання еритроципв (ШОЕ) — 23 мм/год.
Бюхпшчний аналiз кровi: 14.10.1997 р. — загальний бшок — 65,4 г/л, альбумши — 44,9 г/л, глобулши — 20,5 г/л, аспартатамшотрансфераза (АсАт) — 0,85 ммоль/л, аланшамшотрансфераза (АлАт) — 0,33 ммоль/л, сечовина — 3,2 ммоль/л, бш-рубш — 13,7 ммоль/л.
Мieлограма: недиференцшоваш бластнi клгга-ни — 9 %; нейтрофшьш промieлоцити — 0,2 %, мie-лоцити — 7 %, метамieлоцити — 3,4 %, п/я — 10,6 %, с/я — 22,3 %, еозинофши — 4,8 %, базофши — 0,8 %, лiмфоцити — 13,8 %, моноцити — 0,8 %, плазматичш кттини — 0,4 %, еритробласти — 1,6 %. Нормобласти: базофшьш — 5,8 %, полiхроматофiльнi — 23 %, оксифшьш — 4,6 %. Кшьысть мieлокарiоцитiв — 43 • 109/л, кiлькiсть мегакарюципв — 0,006 • 109/л, лейкоери-тробластичне спiввiдношення — 1,9 : 1. 1ндекс до-зрiвання нейтрофшв — 0,3, iндекс дозрiвання ери-тробластiв — 0,8. Кiстковомозкове кровотворення пригшчено. Вiдносне подразнення еритро'шного ростка. Кровотворення за нормобластним типом. Зу-стрiчаються полiхроматофiльнi та оксифiльнi нормобласти з «мегалобластними» ядрами. Анiзоцитоз (+),
пойкшоцитоз (+), полiхроматофiлiя (+). Мгтози — 2-3 : 100 кттин. Мегакарiоцитарний росток пригш-чений. 1ндекс дозрiвання нейтрофiлiв низький.
УЗД ОЧП. Печшка: передньозаднiй розмiр право1 частки 8,4 см, структура однородна. Жовчний мiхур: овально-продовгувато1 форми. Пiдшлункова залоза: без особливостей. Селезiнка: 8,9 х 2,8 см, структура однорiдна. Нирки: без особливостей.
З огляду на анамнез захворювання, ктшчш та лабораторш даш запiдозрено дiагноз хронiчного мь елобластного лейкозу, тому дитина була направлена на консультацш в «ОХМАТДИТ» (м. Ки1в) на кон-сультацш до гематолога, але батьки забрали дитину зi стацiонарного лiкування додому. Протягом двох ро-кiв лшувалися нетрадицiйними методами. Повторно батьки з дитиною звернулися по медичну допомогу 15.09.1999 р. через рiзку блщсть шырних покривiв та слизових оболонок, виражений геморапчний синдром на шыр^ збiльшення в об'eмi живота та змши в загальному аналiзi кровi.
У гемограмi вiдзначалися анемiя, тромбоцитопе-нiя, ретикулоцитоз, нормобласти, ашзоцитоз, пойкi-лоцитоз (+), полiхромазiя (++) (табл. 1).
Бiохiмiчне дослiдженнi кровi 16.09.1999 р.: загальний бшок — 38 г/л, альбумши — 21,3 г/л, глобулши — 16,7 г/л, АсАт — 0,45 ммоль/л, АлАт — 0,15 ммоль/л, сечовина — 4,3 ммоль/л, бшрубш — 20,5 ммоль/л.
У мieлограмi вщ 16.09.1999 р.: недиференцшоваш бластш кттини — 3 %; нейтрофшьш промieлоцити — 2,5 %, мieлоцити — 6,5 %, метамieлоцити — 5,5 %, п/я — 11,5 %, с/я — 19,5 %, еозинофши — 0 %, базофши — 0 %, лiмфоцити — 18,5 %, моноцити — 2 %, еритробласти — 1,5 %. Нормобласти: базофшьш — 7 %, полiхроматофiльнi — 16 %, оксифшьш — 6,5 %. Кшьысть мieлокарiоцитiв — 43 • 109/л, кшьысть ме-гакарюципв — 0,006 • 109/л, лейкоеритробластичне сшввшношення — 2,2 : 1. 1ндекс дозрiвання нейтро-фшв — 0,46, iндекс дозрiвання еритробластiв — 0,7. Кiстковомозкове кровотворення пригшчено, е озна-ки подразнення еритро'шного ростка. Мегакарiоци-тарний росток пригшчений. 1ндекс дозрiвання ней-трофшв низький.
Обстежений на токсоплазмоз та цитомегаловiрус-ну iнфекцiю (методом 1ФА). Виявлено IgG до токсо-плазми в концентрацп 300 МЕ/мл (за нормою 0,01— 9,99), на цитомегаловiрусну шфекцш — результат негативний.
УЗД ОЧП. Печшка: +7,0 см, пшвищено1 ехоген-ностi, печiнкова вена — 0,8 см. Жовчний мiхур: оваль-но-продовгувато1 форми. Пiдшлункова залоза: без особливостей. Селезшка: 127 х 57 мм, структура однородна. Нирки: права — 7,4 х 3,5 см, лiва — 6,9 х 2,8 см, товщина паренхiми — 12 мм.
Нейросонограма (НСГ): змщення центральних ехоструктур немае, базальний рисунок середнього мозку, базальних цистерн без особливостей, вiдмiча-еться розширення його тша, вентрикулодилатащя бо-кових шлуночыв, розширення И щiлини.
Консультацii. Окулют: субатрофiя зорових нервiв обох очей. !нфекцюшст: хронiчний токсоплазмоз.
З огляду на анамнез, кттчний перебiг захворювання та данi лабораторного обстеження дитина направлена на консультацш в 1нститут педатрй, акушерства та пнеколо-т (м. Кив), де встановлено клiнiчний диагноз: спадковий рецесивний остеосклероз (мармурова хвороба); мiелоди-спластичний синдром; синдром гiперспленiзму; субатро-ф1я зорових нервiв обох очей; хротчний токсоплазмоз.
Перебiг захворювання ускладнився флегмоною нижньо1 щелепи на тлi виражено1 анемп, тромбоци-топенп (табл. 2).
В останш мiсяцi життя у дитини розвинувся ос-теомiелiт нижньо1 щелепи злiва, що у подальшому ускладнився сепсисом з летальним кшцем.
У цiй родинi народилося двi дiвчинки (2002 та 2008 року народження), яы е абсолютно здоровими. Чет-верта дитина (хлопчик В.) народилася 09.02.2011 р. до-
ношеною з масою тша 3650 грамiв. Надiйшов на лшу-вання до ХОДЛ зi скаргами на блювоту, вiдставання у масi тiла, збшьшення в об'емi живота та змши в загаль-ному аналiзi кровк анемiя, тромбоцитопенiя, лейкоцитоз. При обстеженш у дитини вiдзначалися: блщсть шкiрних покривiв та слизових оболонок, вшставання у масi тiла на 25 %, збшьшення печшки +3 см, селезшки +2,5 см, систолiчний шум над серцевою дiлянкою.
Парактшчне обстеження дитини включало: за-гальний аналiз кровi, бiохiмiчний аналiз кров^ стер-
Таблиця 1. Показники периферично/ кров1 хворого С.
Показники 15.09.1999 р. 20.09.1999 р. 27.09.1999 р.
Еритроцити, 1012/л 1,86 2,56 2,4
Гемоглобш, г/л 43 70 54
Тромбоцити, 109/л 110 70 80
Лейкоцити, 109/л 4,5 6,2 7,4
КП 0,69 0,65 0,66
Ретикулоцити, %о 110 100 98
Базофiли, % 0 0 0
Еозинофiли, % 1 4 1
Мieлоцити, % 5 4 0
Юнi, % 4 0 0
Паличкоядеры, % 21 12 13
Сегментоядернi, % 16 26 23
Лiмфоцити, % 45 39 50
Моноцити, % 8 13 7
Нормобласти 9 : 100 14:100 21:100
ШОЕ, мм/год 60 28 39
Показники 30.08.2000 р. 22.11.2000 р. 18.05.2001 р.
Еритроцити, 1012/л 1,3 1,65 1,85
Гемоглобш, г/л 51 40 62
Тромбоцити, 109/л 80 70 30
Лейкоцити, 109/л 5,4 11, 7,7
КП 0,69 0,61 0,66
Ретикулоцити, 0/00 60 28 14
Базофти, % 0 0 0
Еозинофти, % 2 1 2
Мieлоцити, % 8 2 0
Юы, % 6 4 4
Паличкоядеры, % 10 21 6
Сегментоядеры, % 42 32 24
Лiмфоцити, % 27 36 59
Моноцити, % 5 4 5
Нормобласти 11:100 9 : 100 30:100
ШОЕ, мм/год 80 85 68
Таблиця 2. Показники периферично/ кровi хворого С.
нальну пункцш з м1елограмою, УЗД ОЧП, рентгено-граф1ю кистей та юсток нижн1х к1нц1вок, НСГ.
Загальний анал1з кров1 в1д 26.04.2011 р.: НЬ — 71 г/л, еритроцити — 3,04 • 1012/л, КП — 0,7, лей-коцити — 21,2 • 109/л, тромбоцити — 60—70 • 109/л, ретикулоцити — 68 %о, пром1елоцити — 10 %, м1ело-цити — 3 %, юш — 6 %, п/я — 10 %, с/я — 24 %, лш-фоцити — 38 %, моноцити — 4 %, ШОЕ — 30 мм/год, пол1хроматофшьш нормобласти — 5 : 100.
М1елограма: недиференцшоваш бластш клгшни — 3 %, нейтрофтьш пром1елоцити — 4 %, м1елоцити —
7 %, метам1елоцити — 4 %, п/я — 6 %, с/я — 16 %, еозинофши — 3 %, л1мфоцити — 40 %, моноцити —
8 %, еритробласти — 5 %. Нормобласти: базофшь-ш — 2 %, пол1хроматофтьш — 2 %, оксифшьш — 4 %. Юльюсть м1елокарюцит1в — 40 • 109/л, к1льк1сть ме-гакар1оцит1в — 0,007 • 109/л, лейкоеритробластичне сп1вв1дношення — 1,9 : 1. 1ндекс дозр1вання нейтро-ф1л1в — 0,3, 1ндекс дозр1вання еритробласт1в — 0,8. К1стковомозкове кровотворення пригшчене. Вщнос-не подразнення еритро!дного ростка. Кровотворення за нормобласним типом. Ашзоцитоз (+), пойылоци-тоз (+), пол1хроматофшя (+). М1този 2—3 : 100 кль тин. Мегакар1оцитарний росток пригшчений. 1ндекс дозр1вання нейтроф1л1в низький.
Бюх1м1чний анал1з кров1: загальний бток — 65,4 г/л, альбум1ни — 44,9 г/л, глобулши — 20,5 г/л, АсАт — 0,85 ммоль/л, АлАт — 0,33 ммоль/л, сечови-на — 3,2 ммоль/л, бшрубш — 13,7 ммоль/л, сироват-кове зал1зо — 47 мкмоль/л, загальнозв'язуюча здат-н1сть — 83 мкмоль/л, прихована загальнозв'язуюча здатшсть — 36 мкмоль/л.
Рентгенограф1я кистей та к1сток нижшх к1нц1вок: остеосклероз, остеопетроз ус1х юсток, бутелепод1бна деформац1я метаф1з1в (рис. 1, 2).
НСГ: незначне розширення мгжоболонкового та п1доболонкового простору по контекстнш поверхн1 п1вкуль мозку.
УЗД ОЧП. Печшка: передньозадн1й розм1р право! частки — 6,8 см, структура зерниста, ехогеннють пом1рно п1двищена. Жовчний м1хур: овально-продо-
Рисунок 1. Рентгенограф'я юс-ток нижнiх юн^вок хворого В.
Рисунок 2. Рентгенограф'я кистей хворого В.
вгувато! форми. Шдшлункова залоза: розм1ри розши-рен1, п1двищено! ехогенност1. Селезшка: 7,9 х 2,4 см, структура однорщна, пом1рно збтьшена. Нирки: без особливостей.
Консультацп. Окул1ст: часткова атроф1я диск1в зо-рових нерв1в обох очей. Генетик: спадковий рецесив-ний остеосклероз (мармурова хвороба). Травматолог: спадковий рецесивний остеосклероз.
На даному етат хворий отримуе зам1сну трансфу-з1ю еритроцитарно! маси.
Проф1лактика генерал1зованого остеопетрозу у д1тей включае систему заход1в проф1лактики нових випад-юв остеопетрозу:
— алгоритм д1агностики та профтактики наро-дження д1тей з1 спадковим остеопетрозом;
— Республ1канський реестр спадкового остеопетрозу;
— система медично! допомоги с1м'ям з високим ризиком народження дгтей з летальним остеопетро-зом;
— масовий ультразвуковий скриншг ваптних ж1-нок у термш ваг1тност1 21—22 тижн1 гестацИ сприяе запоб1ганню народження д1тей з1 спадковим остеопе-трозом;
— скриншг на гетерозиготне носшство мутаци в ген1 TCIRG1 у певних груп населення для цього за-хворювання зм1г би попередити народження д1тей 1з щею патолог1ею.
Висновки
1. Спадковий генерал1зований остеопетроз е сис-темним захворюванням, при якому в патолопчний процес утягнуи вс1 без винятку юстки кран1офасц1-ального, апендикулярного та осьового скелета, що мае принципове значення для диференцшно! д1а-гностики остеопетрозу з шшими захворюваннями, що супроводжуються склерозуванням або надм1рною осиф1кац1ею юсткового скелета.
2. Оптим1зац1я прогнозу життя хворих на спадковий остеопетроз дгтей на сучасному етап1 перш за все пов'язана з трансплантащею юсткового мозку, що сприяе вщновленню к1стково! резорбцИ та необх1дна для формування в юстках к1стковомозкових порож-нин як плацдарму к1стковомозкового кровотворення.
3. Трансплантац1я к1сткового мозку не знешкоджуе нейросенсорн1 порушення, що вже юнують, тому м1е-лотрансплантац1я повинна проводитися в максимально ранш строки життя хворих дгтей до настання «ту-нельного» защемлення черепно-мозкових нерв1в.
4. Найб1льш усп1шною е трансплантац1я к1стково-го мозку, коли донорами юсткового мозку для рецит-ент1в е !х HLA-MLA-iдентичнi с1бси, але це проблемно для первютюв.
5. Альтернативою дорого!, не завжди успiшноl та не знешкоджуючо! iснуючих нейросенсорних пору-шень мiелотрансплантацil повинна стати профiлак-тика народження дгтей зi спадковим генералiзованим остеопетрозом, тобто ефективш методи пренатально! дiагностики захворювання, що сприяють запобiган-ню народження дгтей з цiею патолопею.
рабвнка
Список л1тератури
1. Антимоний Р.Г., Сысуев Л.А. Случай мраморной болезни у ребенка // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1980. — №3. — С. 71-72.
2. Бобырева С.Б, Ковалев М.Ф. Семейный случай мраморной болезни // Педиатрия. — 1980. — № 2. — С. 58.
3. Вихрева Е.А., Бычковский В.П., Хейфец С.Н. Случай семейной формы мраморной болезни (синдрома Альберс-Шенберга) //Педиатрия. — 1984. — № 1. — С. 67-68.
4. Гинтер Е.К., Кириллов А.Г. Ультразвуковая пренатальная диагностика остеопетроза//Информационное письмо/ Чувашский университет. — Чебоксары, 2004. — 8 с.
5. Журавлева И.В., Еникеев Р.Г., Беляев С.Е. Два случая врожденной мраморной болезни//Вопросы охраны материнства и детства. — 1980. — № 11. — С. 71-72.
6. Зейналова А.А., Дадашева Т.С, Абраханова Х.Н. Врожденная мраморная болезнь и несфероцитарная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом Г-6-ФДГ в эритроцитах у мальчика в возрасте 2 лет // Педиатрия. — 1981. — № 6. — С. 72-73.
7. Кириллов А.Г., Гинтер Е.К. Опыт пренаталыюй диагностики врожденного остеопетроза // Медицинская генетика. — 2004. — Т. 3, № 10. — С. 490-492.
8. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е, Блинникова О.Е. Остеопетроз рецессивный // Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — М.: Практика, 1996. — С. 205-206.
9. Коньков А.Н. Случай мраморной болезни в сочетании с соматическим инфантилизмом и выраженной анемией // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1981. — № 6. — С. 48-50.
Мисько A.B., Мисько Ю.А., Юрчишена Э.В., Юрчишен О.М. Хмельницкая городская детская больница Хмельницкая областная детская больница
СЛУЧАЙ НАСЛЕДСТВЕННОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ОСТЕОПЕТРОЗА В ОДНОЙ СЕМЬЕ
Резюме. В статье приведены описание собственного клинического наблюдения детей в одной семье, больных наследственным генерализованным остеопетрозом, клиническое течение, особенности диагностики и лечения больных.
Ключевые слова: дети, наследственный генерализованный остеопетроз, болезнь Альберс-Шенберга, мраморная болезнь, наследственный злокачественный остеопетроз, генерализованный остеосклероз.
10. Марцишевская Р.Д, Куклина М.А. Анемия как одна из масок мраморной болезни // Тезисы докладов IIIВсесоюзного съезда врачей-лаборантов. — Ч. 2. — М, 1985. — С. 112-114.
11. Некачалов В.В. Патология костей и суставов: Руководство. — СПб.: Сотис, 2000. — 288с.
12. Asou Y., Rittling S.R., Yoshitake H, Tsuji K, Shinomiya K, Nifuji A., Denhardt D.T., Noda M. Osteopontin facilitates angiogen-esis, accumulation of osteoclasts, and resorption in ectopic bone//Endocrinology. — 2001. — Vol. 142. — P. 1325.
13. BoskeyA., SpevakL, Tan M, Doty S.B., Butler W.T. Dentin sialoprotein (DSP) has limited effects on in vitro apatite formation and growth //Calcif. Tissue Int. — 2000. — Vol. 67. — P. 472-478.
14. Corbacioglu S., Schulz A. Lebervenen — verschlessen-krankung im Kindersalter // Monatsschr Kindcrheilkd. — 2003. — Vol. 151. — Р. 174-181.
15. Chalhoub N. Grey-lethal mutation induces severe malignant futo-somal recessive Osteopetrosis in mouse and human // Nat. Med. — 2003. — Vol. 9(4). — Р. 399-406.
16. Denhardt D, Giachelli C, Rittling R. Role of osteopontin in cellular signaling and toxicant injury //Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. — 2001. — Vol. 41. — P. 723-749.
17. SchulzA.S., Classen C.F., Mihatsch W.A., Sigl-Kraetzig M., Wiesneth M., Debatin K.M., Friedrich W., Muller S.M. HLA-hap-loidentical blood progenitor cill transplantation in osteopetrosis // Blood. — 2002. — Vol. 99. — Р. 3458-3460.
18. Teitelbaum S. Genetic regulation of osteoclast development and funetion // Nat. Rev. Genet. — 2003. — Vol. 4(8). — Р. 638649.
Отримано 16.05.11 □
Mysko L.V., Mysko Yu.L.,Yurchyshena E.V., Yurchishen O.M. Khmelnytsky Municipal Children's Hospital Khmelnytsky Regional Children's Hospital, Ukraine
A CASE OF HEREDITARY GENERALIZED OSTEOPETROSIS IN A FAMILY
Summary. This article presents the personal clinical observation of children in a family with herediatary generalized osteopetrosis. The clinical course, peculiarities of diagnosis and treatment of these patients have been described.
Key words: children, hereditary generalized osteopetrosis, Albers — Shonberg disease, marble-bone disease, hereditary malignant osteopetrosis, generalized osteosclerosis.
