CC BY
15
Случаи из практики
УДК: 616.24-002.2-053.2:546.49
W W __W
СЛУЧАИ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ РТУТНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У РЕБЕНКА ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Х.П.АЛИМОВА, А.Н.БАХОДИРОВА, Э.С.САТВАЛДИЕВА, З.О.БАБАДЖАНОВА The treatment case of the severe pneumonia
against the background of mercury intoxication in preschool aged child
KH.P.ALIMOVA, A.N.BAKHODIROVA, E.S.SATVALDIEVA, Z.O.BABADJANOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай лечения тяжелой пневмонии на фоне ртутной интоксикации у ребенка дошкольного возраста. Ребенку назначен ванкомицин+меронем. Ребенок неоднократно осмотрен токсикологом, хирургом. В динамике обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости - усиление легочного рисунка (положительная динамика.). В брюшной полости патологии не обнаружено. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан на 11-е сутки.
Ключевые слова: отравление, ртуть, пневмония, дети, лечение.
The treatment case of the severe pneumonia against the background of mercury intoxication in preschool aged child has been described. The patient was prescribed vancomitsin+meronem. The baby has been examined by a toxicologist and a surgeon several times. In dynamics the review radiograph of the chest and abdominal cavity showed an increase of pulmonary picture (positive dynamics).The patient has been discharged 11 days later.
Key words: poisoning, mercury, pneumonia, children, treatment.
Сложности антибактериальной терапии при тяжелых пневмониях во многом обусловлены глобальным ростом резистентности микрофлоры, который отмечается в последние 10-15 лет во всем мире. На основании многочисленных исследований было установлено, что в 40-60% случаев стартовая эмпирическая антибактериальная терапия при тяжелых пневмониях оказывается неадекватной [1,2], что существенно ухудшает прогноз, увеличивает длительность госпитализации и стоимость лечения. По данным литературы, летальность от пневмонии в случае неадекватной стартовой антимикробной терапии в 2,5-3 раза выше, чем при адекватной [5, 8-9].
По данным многолетнего мониторинга антибиоти-корезистентности, в Европе (программа MYSTIC) за последние годы существенно увеличилась частота резистентных штаммов бактерий, прежде всего к це-фалоспоринам III поколения, ингибитор-защищенным бета-лактамам, фторхинолонам [5,9].
Практические сложности связаны с тем, что стандартные методы оценки антибиотикочувствительности часто не выявляют этот механизм резистентности. Активность in vitro и клиническую эффективность в отношении этих микроорганизмов могут сохранять ингибитор-защищенные бета-лактамы (пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/ сульбактам) и цефалоспорины IV поколения (цефепим), однако наиболее надежным режимом антибактериальной терапии являются карбапенемы - имипенем, меропенем.
Мы наблюдали тяжелую пневмонию у ребенка на фоне ртутной интоксикации. Клиническая картина ртутной интоксикации зависит от формы ртутного соединения, путей поступлении его в организм и объема всосавшегося яда. В желудочно-кишечном тракте может всосаться 10-30% водорастворимых неорганических соединений ртути и до 75% органических соединений, в то время как металлическая ртуть всасывается очень плохо (около 0,01%).
При этом органические соединения ртути благодаря высокой липоидотропности легко проникают в ткани
через гистогематический барьеры, в том числе через гематоэнцефалический барьер в ЦНС. Самым обычным расстройством пищеварительной системы, вызываемым ртутным отравлением, является гингивит.
Описание случая
Ребенок Р., 2 года 7 мес. Поступил в клинику 24.08.10 г. с жалобами на повышение температуры, одышку, нехватку воздуха, кашель, вялость, снижение аппетита. Из анамнеза болен в течение нескольких дней. 18.09.10 г. ребенок проглотил ртуть из разбитого термометра. Температура отмечалось в течение нескольких дней, не лечились.
Ребенок от первой беременности, беременность протекала с токсикозом первой половины. Ребенок родился путем кесарево сечения с массой тела 3 кг 950 г. Перенесенные заболевания: ОРИ, перинатальная энцефалопатия.
Состояние при поступлении тяжелое, ребенок госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. Выражены симптомы интоксикации, ОДН, ОССН. Кожа бледная, зев — миндалины увеличены, ярко гиперемированы, язык обложен белым налетом, на слизистых полости рта явления гингивита, губы сухие. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, над легкими справа в нижних отделах пер-куторно притупление перкуторного звука, там же ослабленное дыхание, в остальных отделах жесткое дыхание, сухие хрипы. Границы сердца расширены, особенно влево, аускультативно тоны приглушены, тахикардия. Живот мягкий, печень +2 см, селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускание в норме.
Лабораторное исследование. Анализ крови: Нв 94 г/ л, эр. 3,2 х 10-12 /л, гематокрит 32%, л. 14,2х109/л, с. 35%, п. 10%, мон. 4%, эоз. 2%, лимф.45%, СОЭ- 65 мм/ ч.
Глюкоза крови 3,8, общий белок 58 г/л, мочевина 2,7 ммоль/л, креатинин 0,03 ммоль/л, билирубин 12, калий 3,6, натрий 136,8, АСТ 50,6ммоль/л; АЛТ 25,4
Случай лечения тяжелой пневмонии на фоне ртутной интоксикации у ребенка дошкольного возраста
ммоль/л; «средние молекулы» крови 0,849.
Анализ мазка из зева — высеян Staph. epidermidis чувствительный к цефтриаксону, сульперазону, амика-цину, фторхинолонам.
Анализ мокроты на посев — высеяны кандида, чувствительные к 5НОК.
На рентгенограмме грудной клетки в прямой и боковой проекциях (рис. 1) — картина правосторонней полисегментарной пневмонии. Гидроторакс. Миокардит. На обзорной рентгенограмме брюшной полости (рис. 2) — справа в проекции подвздошной кости определяется тень от инородных тел в виде шариков, сливающихся между собой, размерами 0,5-1,0 см.
На УЗИ плевральной полости обнаружено 75-80 мл жидкости справа (рис. 3).
Бронхоскопия: в осмотренных отделах трахеоброн-хиального дерева (ТБД) инородного тела не выявлено, картина правостороннего, слизисто-гнойного эндоб-
ронхита.
На ЭКГ: синусовая тахикардия. Синдром наджелу-дочкового гребешка.
На УЗИ сердца: дополнительная хорда.
Ребенку выставлен диагноз: «Правосторонняя полисегментарная пневмония, острое течение. Осл: ОДН I, ОССН II ст. Гидроторакс справа. Соп: инородное тело ЖКТ (ртуть)».
Ребенку назначена антибактериальная терапия: фортум по 500 мг 2 раза, нетромицин 50 мг 2 раза в сутки, метронидазол 20,0 в/в капельно 2 раза, дезин-токсикационная терапия (кристаллоиды и коллоиды), форсированный диурез, симптоматическая терапия, сердечные гликозиды в возрастных дозировках, ингибиторы протеаз (контрикал), амбробене, дюфалак внутрь, противотоксический препарат унитиол в/в капельно и в клизмах.
Несмотря на проводимое лечение терапию, состо-
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки больного Р. при поступлении в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости Рис. 3. УЗИ плевральной полости больного Р. при по-больного Р. при поступлении. ступлении
96
Вестник экстренной медицины, 2011, № 3
www.sta.uz
Х.П.Алимова, А.Н.Баходирова, Э.СХатвалдиева, З.О.Бабаджанова
яние ребенка оставалось тяжелым, симптомы интоксикации сохранялись, температура держалась на высоких цифрах (до 39°С). На 5-й день пребывания в стационаре ребенку выполнена повторная рентгенография грудной клетки, где отмечалось ухудшение в динамике картины правосторонней нижнедолевой плевропневмонии. В связи с этим ребенку назначен ванкомицин 130 мг в/в капельно 4 раза в сутки + ме-ронем 200 мг 3 раза в/м.
В динамике состояние больного улучшилось, температура снизилась на 11-е сутки, число лейкоцитов уменьшилось до 4,8х109/л, сегментоядерные — 42%, СОЭ в пределах 40-43 мм/ч. 04.09.2010 г. в крови и моче ртуть не обнаружена.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости при выписке — усиление легочного рисунка (положительная динамика) В брюшной полости патологии не обнаружено (рис. 4).
После проведенной терапии состояние ребенка улучшилось, выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Таким образом, антибиотикорезистентность гра-мотрицательных возбудителей тяжелых пневмоний является глобальной проблемой, существенно снижающей эффективность стандартных режимов эмпирической терапии, прежде всего цефалоспоринов и фторхинолонов. Наибольшую надежность против полирезистентных микроорганизмов в настоящее время сохраняют карбапенемы. Современные тенденции антибиотикорезистентности диктуют целесообразность изменений рекомендаций по эмпирической терапии тяжелых пневмоний.
Стратегия антимикробной терапии тяжелых пнев-
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости больного Р. при выписке.
моний, включающая на первом этапе лечения применение максимально эффективных режимов, приводит к ограничению распространения резистентных штаммов в отделении, сдерживанию антибиотикорези-стентности и повышению эффективности лечения.
В этой связи выглядят обоснованными рекомендации по назначению карбапенемов на более ранних этапах терапии, в частности, при неэффективности стартовых режимов лечения, особенно при отягощенном состоянии больного ртутной интоксикацией, снижающей общую реактивность организма на инфекции.
В настоящее время в ситуации глобального распространения резистентных штаммов микроорганизмов в стационаре оправдано более широкое назначение карбапенемов для эмпирической терапии тяжелых пневмоний, что находит отражение в последних практических как зарубежных, так и отечественных рекомендациях.
Литература
1. Бойко Д.В. Особенности сегментарных пневмонии у детей. Новости лучевой диагностики 2000; 2: 16-17.
2. Вишнякова Л.А., Никитина М.А., Петрова С.И.и др.; Роль Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при внебольнич-ных пневмониях у детей. Пульмонология 2005; 3: 43-47.
3. Козлова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Галкина Е.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2005; 3: 9-11.
4. Лещук Т.Ю. Сегментарные пневмонии у детей. Новости лучевой диагностики 1999; 1: 7.
5. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Талалаев А.Г. и др. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия 2005; 4: 87-93.
6. Таточенко В.К.Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Фарматекс 2002; 11: 10-16.
7. Шарапова М.Х. Особенности течения, лечения и профилактика пневмоний у детей, обусловленных внутри- и внебольничной инфекцией. Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Ташкент 2006.
8. Kanda T., Akugawa M., Masuda H. Kansenshogaky-Zasshi 1994; 68 (10): 1218-1222.
9. 28. Jero J., Alakarppa H., Virolainen A. Pediatr Infect Dis 1999; 18 (10): 939-940.
МАКТАБГАЧА ЁШДАГИ БОЛАДА СИМОБЛИ ИНТОКСИКАЦИЯ АСОСИДА ЮЗАГА КЕЛГАН ОГИР ЗОТИЛЖАМНИ ДАВОЛАШ ХОЛАТИ
Х.П.Алимова, А.Н.Баходирова, Э.С.Сатвалдиева, З.О.Бабаджанова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Симоб билан захарланган мактабгача ёшдаги болада огир зотилжамни даволаш холати ёритилган. Болага ванкамицин+меронем буюрилди ва бунинг натижасида касалликнинг рентгенологик ва клиник белгилари бартараф булди. Бемор коникарли ахволда 11-куни шифохонадан чикарилди.
Контакт: Алимова Хилола Пулатовна, 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99871-1504603.
