CC BY
60
®
ребенка
к %J
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практик пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.24-002-008.87:579.862.1]-06-053.2
КУРОЧКИН М.Ю.1, ААВЫАОВА а.г.1, капуста в.н.2, лятуринская о.в.1, скалозубов м.а.2, ХАРИТОНОВ В.И.2, БАХТИНА Е.В.2, ЖМЫХОВА С.А.2, ГОРОАКОВА Ю.В.1 1Запорожский государственный медицинский университет 2Запорожская городская детская многопрофильная больница № 5
ОСЛОЖНЕННАЯ ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ У РЕБЕНКА:
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Резюме. В статье приведен клинический случай пневмококковой пневмонии у ребенка, осложненной деструктивным процессом и септицемией. Помимо массивной антибактериальной терапии для успешного лечения потребовалось использование иммунопрепаратов, проведение экстракорпоральных методов детоксикации и торакоскопии с дренированием плевральной полости. Эффективность терапии подтверждалась исследованием динамики маркеров интоксикационного синдрома. Ключевые слова: пневмония, пневмококк, торакоскопия, плазмаферез.
Заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью Streptococcus pneumoniae в структуре инфекций дыхательных путей [1]. Ежегодно от пневмококковых инфекций умирает около 1,6 млн человек, среди которых 0,7—1 млн — дети в возрасте до 5 лет, преимущественно проживающие в развивающихся странах [4, 5]. Однако и в развитых странах при инвазивной пневмококковой инфекции летальность достигает 60 % [1]. Другой проблемой, связанной с пневмококковыми инфекциями, является рост устойчивости возбудителей к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколения, макролидам, тетрациклинам, хиноло-нам и рифампицину) [1, 3, 4].
Несмотря на то что пневмококк является наиболее частым возбудителем крупозной пневмонии у детей [2], терапия этого заболевания остается сложной, течение — тяжелым, а исход — непредсказуемым, что подтверждает следующий клинический случай. Больная Н., 8 лет, поступила в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) Запорожской городской детской многопрофильной больницы № 5 с жалобами на надсадный кашель, стонущее дыхание, рвоту, боли в спине, животе, повышение температуры до фебрильных цифр. К моменту поступления болела в течение недели. Объективно при поступлении в ОАИТ: температура 39,0 оС; ЧДД — 60 в 1 минуту; ЧСС — 152 в 1 минуту; АД
97/67 мм рт.ст., SpO2 92 %. Общее состояние тяжелое: вялая, выражена общая слабость. Кожные покровы бледные, теплые, периоральный цианоз. Дыхание стонущее, одышка смешанного характера, кашель непродуктивный. Перкутор-но — притупление легочного звука справа, ау-скультативно — справа дыхание резко ослаблено. Сердечные тоны приглушены, гемодинамика компенсирована. На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) при поступлении — правосторонняя полисегментарная пневмония, осложненная экссудативным плевритом (рис. 1). На вторые сутки, несмотря на проводимую терапию, отмечена отрицательная рентгенологическая динамика за счет увеличения объема пневматической инфильтрации, деструктивного процесса в правом легком (рис. 2). Бактериологические исследования: кровь на стерильность — массивный
Адреса для переписки с авторами:
Курочкин Михаил Юрьевич E-mail: kumiur@rambler.ru Давыдова Анна Григорьевна E-mail: alinka98@mail.ru Городкова Юлия Вячеславовна E-mail: gorodkova_julia@mail.ru
© Курочкин М.Ю., Давыдова А.Г., Капуста В.Н., Лятуринская О.В., Скалозубов М.А., Харитонов В.И., Бахтина Е.В., Жмыхова С.А., Городкова Ю.В., 2015 © «Здоровье ребенка», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Питания дитячоУ xipyprii, ¡нтенсивноУ терапм i реаымацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
рост Str.pneumoniae, чувствительной к большинству антибактериальных препаратов; пунктат из плевры — массивный рост St.pneumoniae; смывы из ротоглотки — Haemophilus influenzae, Str. pneumoniae. Выставлен диагноз: септицемия (Str. pneumoniae). Внегоспитальная двусторонняя полисегментарная пневмония: тотальная деструктивная плевропневмония справа, очаговая слева (S10). ДВС-синдром 1-й степени, кардиореспира-торный синдром, ДН 2-й степени, токсико-ал-лергическая нефропатия.
Из анамнеза известно, что девочка — гражданка Канады — ранее получила весь комплекс пневмококковой вакцинации.
С первого дня пребывания в отделении ребенок получал комбинированную антибактериальную терапию: меропенем с ванкомицином с последующей сменой на левофлоксацин и суль-бактомакс, затем — на линезолид с амикаци-ном. Кроме того, проводилась иммунотерапия внутривенным иммуноглобулином, инфузион-ная терапия в режиме детоксикации, назначались нитраты, антикоагулянты и дезагреганты. Производилась санационная фибробронхоско-
пия, пункция и дренирование плевральной полости по Бюлау (пунктат — гнойно-геморрагическое отделяемое) с введением в плевральную полость ферментных препаратов. В 1-е и 2-е сутки пребывания ребенка в ОАИТ произведен дискретный плазмаферез (ДПФ) седиментаци-онным методом с объемом эксфузии 0,8 объема циркулирующей плазмы. Несмотря на проводимую терапию, желаемой положительной динамики не наблюдалось, в частности сохранялись одышка до 70 дыхательных движений в 1 минуту, повышение температуры тела, индексы интоксикации соответствовали тяжелому состоянию.
Выраженность степени интоксикации оценивали по результатам расчета лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Кальф-Калифа (ЛИИ), ядерного индекса Г.Д. Даштаянца (ЯИИ), индекса сдвига лейкоцитов по А.Я. Любимовой (ИСЛ), соотношению СМ1/СМ2. Получены следующие данные: при поступлении ребенка интоксикационный синдром соответствовал среднетяжелому, на вторые сутки пребывания в ОАИТ — тяжелому (табл. 1).
Таблица 1. Динамика маркеров интоксикационного синдрома та фоне терапии
Сутки пребывания в ОАИТ ЛИИ ИСЛ ЯИИ СМ1/СМ2
1-е 1,8 0,28 0,46 -
2-е 6,25 0,56 1,4 1,5
3-и (после ПФ) 2,4 0,63 1,8 1,5
4-е 5,3 0,55 1,4 2
8-е 5,05 0,34 0,2 1,65
9-е (после торакоскопии) 2,94 0,22 0,4 -
10-е (после ПФ) 2,5 0,19 0,3 1,9
16-е 0,46 0,13 0,3 -
% _
Рисунок 1. Рентгенограмма ОГК при поступлении после поступления
Питания дитячоТ xipypriï, ¡нтенсивноТ терапм i реашмацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Рисунок 3. Рентгенограмма ОГК на 16-е сутки
Рисунок 4. Рентгенограмма ОГК на 52-е сутки
Рисунок 5. Компьютерная томография грудной клетки (29-е сутки пребывания в стационаре)
Ввиду неэффективности консервативной терапии был сделан вывод о необходимости хирургической санации очага инфекции. На восьмые сутки пребывания в отделении проведена торакоскопия справа, обнаружен фибриновый налет панцирной плотности на средней и нижней долях легкого, который частично удален; произведено дренирование плевральной полости в 5-м межреберье по lin. axillaris anterior и в 7-м — по lin. axillaris posterior. Уже на следующий день лабораторно была отмечена некоторая положительная динамика (индексы интоксикации соответствовали среднетяжелому состоянию). На девятые сутки был проведен третий сеанс ДПФ, после которого наблюдалась явная положительная динамика как лабораторно (табл. 1), так и клинически за счет регресса одышки, улучшения самочувствия, снижения температуры тела.
Повторный посев из плевральной полости: роста микроорганизмов нет; повторная гемокуль-тура: кровь стерильна. Рентген ОГК: динамика пневмонического процесса положительная, правосторонний фиброторакс (рис. 3).
На 18-е сутки ребенок был переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения и реабилитации. Рентгенография ОГК на 52-е сутки: сохраняется правосторонний фиброторакс (рис. 4). Наличие фиброторакса подтверждено также компьютерной томографией органов грудной клетки, заключение которой — фиброателек-таз сегментов S1 2 верхней доли справа; фиброз, плевральные спайки справа (рис. 5).
Данный клинический случай позволяет сделать вывод, что при осложненной деструктивной пневмонии пневмококковой этиологии помимо комбинированной антибактериальной терапии с учетом деэскалационного принципа возможно проведение хирургических вмешательств в комплексе с экстракорпоральными методами детоксикации.
Список литературы
1. Брико Н.И. Распространенность и возможности профилактики пневмококковых инфекций в мире и России [Электронный ресурс]/Н.И. Брико//Бюллетень «Вакцинация». — 2009. — № 2. Режим доступа: http://www.privivka.ru/ru/expert/bulletin/ archive/?id = 1&tid = 4
ÏMTaHHfl AèTflHoï xipypriï, iHTeHCMBHoï Tepaniï i peaHiMauiï y npaKTèui neAiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
2. Костромта В.П. Пневмотя в дтей: принципи стартового контрольованого лжування / В.П. Костромта, В.О. Стриж // Дитячий лжар. — 2010. — № 2. — С. 5-11.
3. Покровский В.И. Стрептококки и стрептококкозы / В.И. Покровский, Н.И. Брико, Л.А. Ряпис// — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2006. — 544 с.
4. Ray T. G. Cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine. Evidence from the first 5 years of use in the United States incor-
porating herd effects/ T.G. Ray, C.G. Whitney, B.H. Fireman et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — Vol. 25. — Р. 494-501.
5. Whitney C.G. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine / C.G. Whitney, M.M. Farley, J. Hadler et al. //N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — Р. 1737.
Получено 26.12.14 ■
Курочкн М.Ю.1, Давидова Г.Г.1, Капуста В.М.2, Лятуринська О.В.1, Скалозубов М.О.2, Хартонов В.!.2, Бахтна О. В.2, Жмихова С.А.2, Городкова Ю.В.1 13апор1зький державний медичний ун!верситет 2 Запорзька мська дитяча багатопрофльна лкарня № 5
УСКЛАДНЕНА ПНЕВМОКОКОВА ПНЕВМОЖЯ В ДИТИНИ: КЛШЧНИЙ ВИПАДОК
Резюме. У статп наведений ктшчний випадок пневмо-коково1 пневмони в дитини, ускладнено'1 деструктивним процесом та септицемieю. О^м масивно'1 протибактерь ально1 терапи для устшного л^вання знадобилось вико-ристання iмунопрепаратiв, проведення екстракорпораль-них метсдав детоксикаци та торакоскопи з дренуванням плеврально'1 порожнини. Ефектившсть терапи пщтвер-джувалась дослщженням динамiки маркерiв штоксика-цшного синдрому.
Ключовi слова: пневмон1я, пневмокок, торакоскопiя, плазмаферез.
Kurochkin M.Yu.1, Davydova A.H.1, Kapusta V.N.2, Liaturinskaia O.V.1, SkalozubovM.A.2, Kharitonov V.I.2, Bakhtina Ye.V.2, Zhmykhova S.A.2, Horodkova Yu.V.1
1Zaporizhzhia State Medical University
2Zaporizhzhia City Children's General Hospital № 5, Zaporizhzhia, Ukraine
COMPLICATED PNEUMOCOCCAL PNEUMONIA IN A CHILD: CASE REPORT
Summary. The article presents a clinical case of pneumococcal pneumonia complicated by destructive process and septicemia in a child. In addition to massive antibiotic therapy, application of immunological preparations, extracorporeal detoxification methods and thoracoscopy with drainage of the pleural cavity were required for the successful treatment. The effectiveness of therapy was confirmed by studies of the intoxication syndrome markers dynamics.
Key words: pneumonia, pneumococcus, thoracoscopy, plas-mapheresis.
