CC BY
191
УДК616.053.1
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОСТРОЙ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОЙ ПОЛИСЕГМЕНТАРНОЙ ПНЕВМОНИИ У РЕБЕНКА 6 ЛЕТ
Панасенко А. А., Шеченкова Е. В., Анопочкина О. А., Дружинина Т. В., Васильева И.А. Научные руководители — к. м. н. Дружинина Т. В., к.м.н. Васильева И.А.
Смоленский государственный медицинский университет, 214019, Россия, Смоленская обл., г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28 esfilonova@yandex. ru - Панасенко А. А. tvdruzhinina@yandex. ru - Дружинина Т. В.
Резюме: Представлен клинический случай левосторонней, острой, гнойно-деструктивной, полисегментарной пневмонии, затяжного течения, легочно-плевральной формы на примере девочки 6 лет. Отмечены особенности течения, клиники и динамики развития заболевания.
Ключевые слова: острая гнойно-деструктивная пневмония, экссудат, синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, внутрилегочная деструкция, острая дыхательная недостаточность.
LEFT-SIDE ACUTE PURULENT-DESTRUCTIVE POLYSEGMENTAL PNEUMONIA,
PROLONGED DURATION, THE PULMONARY-PLEURAL FORM ON THE
EXAMPLE OF CLINICAL CASE GIRLS 6 YEARS
Panasenko A. A., Shechenkova E. V., Anopochkina O. A.
Scientific superviswer - Druzhinina T. V., Vasilyeva I.A.
Smolensk state medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28.
esfilonova@yandex. ru - Panasenko A. A.
tvdruzhinina@yandex. ru - Druzhinina T. V.
Summary: Presents a clinical case of left-sided, acute, purulent-destructive, polysegmental pneumonia, prolonged course of pulmonary-pleural form, for example, a girl of 6 years. Marked peculiarities of the clinic and the dynamics of the development of the disease.
Key words: acute purulent-destructive pneumonia, the exudates, cinnamonensis pleurisy, pleurisy metapneumoviruses, destruction inside the lungs, acute respiratory failure.
Введение
Гнойно-деструктивные пневмонии наиболее часто регистрируются у детей раннего возраста. У детей школьного возраста такие формы пневмоний регистрируются редко и имеют индивидуальные особенности течения [1, 2, 4-7].
Цельюстатьи является изучение особенностей течения (клинико-лабораторно-рентгенологическая динамика заболевания) и исходов гнойно-деструктивной пневмонии на конкретном клиническом примере - у девочки 6 лет.
Методика были исследованы данные материалов истории болезни, амбулаторной карты, лабораторных, клинических и инструментальных исследований девочки 6 лет с основным клиническим диагнозом: Острая гнойно-деструктивная левосторонняя полисегментарная пневмония, затяжное течение, легочно-плевральная форма.Осложнения
основного заболевания: Пиоторакс слева. Сопутствующие заболевание: Ветряная оспа, типичная форма, среднетяжелое течение.
Девочка М., 6 лет. Со слов матери заболела 22.09.16 года. Проводилось неэффективное самолечение в домашних условиях в течение двух недель. Антибиотики не получала. Использовались препараты симптоматически направленного действия (анальгетики, жаропонижающие, отхаркивающие). В период домашнего лечения у девочки отмечалось повышение температуры до 38,5°^ болезненный сухой кашель, стонущее дыхание, снижение аппетита, плохой сон, вялость.
Вследствие появления тупой боли в левой половине грудной клетки и влажного кашля с гнойной мокротой 06.10.16 г. (14-й день болезни), мать вызвала скорую медицинскую помощь, которая доставила девочку в детское хирургическое отделение СОКБ с диагнозом острая левосторонняя гнойно-деструктивная пневмония. При осмотре в отделении диагноз острой левосторонней гнойно-деструктивной пневмонии был подтвержден.
Для общего понимания состояния пациентки на момент госпитализации 06.10.16 г. ниже приводятся критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации больных в отделение интенсивной терапии (AmericanThoracicSociety, 1993) [3].
Острая дыхательная недостаточность:
1. гипоксемия (РаС>2 / Fi02 <250 ммрт.ст. (<200 ммрт.ст.у больных ХОБЛ);
2. признаки утомления диафрагмы;
3. потребность в искусственной вентиляции легких
Нестабильная гемодинамика:
1. шок (систолическое давление менее 90 ммрт.ст. или диастолическое давление менее 60 ммрт.ст.);
2. потребность в вазопрессорных препаратах более 4 ч; диурез менее 20 мл/ч
3. Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа
4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
5. Менингит
6. Кома
У больной девочки в клинической картине отсутствовали 3-6 признаки из представленной выше классификации.Дополнительно у ребенка присутствовали: вынужденное положение (пациентка лежала на больном боку); цианоз (носогубного треугольника) и набухание шейных вен вследствие нарушения оттока; одышка (чдд 45 в 1 мин.); увеличение объема грудной клетки на стороне поражения; сглаженность и выбухание межреберных промежутков, ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки на стороне поражения. У ребенка регистрировались симптомы дыхательной недостаточности (РаСО2 / Fi02 < 250 мм рт.ст.), интоксикации (снижение аппетита, фебрильная температура (38,60С), слабость).
Физикальные данные: соотношение частоты дыхания и пульса: 1:2,5. Пальпация: усиление голосового дрожания на стороне поражения, болезненность в левой половине грудной клетки.Перкуссия: коробочный оттенок перкуторного звука справа, тупой звук -слева (уровень жидкости); уменьшение границ относительной сердечной тупости. Аускультация: дыхание ослабленное слева; справа - дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.
«Золотой стандарт» диагностики пневмонии - рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели: размеры инфильтрации легких и ее распространенность; наличие или отсутствие плеврального выпота;наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.
Рис. 1. 14-й день болезни (06.10.16 г.). Рентгенография ОГК: в прямой проекции имеет место полисегментарная инфильтрация и в различной степени выраженные проявления реактивного плеврита. С помощью рентгенологического метода выявлено количество жидкости 300-400 мл.
В первые 5 дней заболевания происходило развитие экссудативного плеврита, что привело к появлению выпота в плевральную полость [рис. 1]. Выпот подтверждался и результатами ультразвукового исследования: определялась свободная жидкость в плевральной полости.
Данные лабораторных методов исследования: общий анализ крови -нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, ускорение СОЭ, нормохромная анемия; общий анализ мочи -небольшая протеинурия, единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия; биохимический анализ крови - диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение А2 и G-глобулинов), повышение содержания сиаловых кислот и фибриногена.
В реанимационном отделении СОКБ были проведены терапевтические мероприятия. 6, 7, 9 октября 2016 г. проведена плевральная пункция слева под общим обезболиванием, эвакуировано гнойное отделяемое - 300 мл, 150мл и 100мл соответственно. 9 октября 2016 г. - выполнено дренирование плевральной полости слева по Бюлау. Основываясь на данных рентгенограмм (сохранение выраженных плевральных наложений), 13октября 2016 г. под общим обезболиванием проведена торакоскопия с дренированием и санацией плевральной полости слева. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала лечение в реанимационном отделении до 16.10.2016 г.: имипенем 500 мг 3 раза в/в. Азитромицин- 100мг 1раз в/в с 7.10.2016 г. по 11.10.2016 г. УВЧ на левую половину грудной клетки. Проводилась инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и регидратации.
Рис. 2. 19-й день болезни (рентгенологическое исследование от 11.10.16). Интенсивное затемнение левой половины грудной клетки, сегменты в состоянии ателектазов.
Рис. 3. 20-й день болезни (рентгенологическое исследование от 12.10.16). Компьютерная томография: множественные очаговые изменения с деструкцией в нижней доле левого легкого.
Результаты исследования в динамике, на фоне терапии представлены ниже. Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография подтвердили гнойно-деструктивную левостороннюю пневмонию у ребенка (рис. 2, рис.3). Общий анализ крови: сохранялся менее выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; ускорение СОЭ; нормохромная анемия, а такжеповышение С-реактивного белка до 4,6 мг/л в биохимическом анализе крови.
19.10.16г.(27-й день болезни) на теле девочки, с преимущественной локализацией в области спины, появилась полиморфная сыпь (папулы, везикулы). Поставлен предварительный диагноз: Ветряная оспа, типичная, среднетяжелая форма. Пациентка была переведена в 4-е инфекционное отделение КБ №1 города Смоленска. Состояние при поступлении в КБ №1 средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, кожного синдрома (везикулы, пустулы). В общем анализе крови: лимфоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме грудной клетки незначительная положительная динамика (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма ОГК от 20.10.16 г. - 28-й день болезни (минимальные положительные рентгенологические изменения)
В 4-м детском инфекционном отделении КБ №1 г. Смоленска было проведено лечение: ацикловир, имипинем, супрастин, обработка кожных элементов сыпи бриллиантовой зеленью, уход за плевральным дренажом с 19.10.16 г. по 26.10.16 г.
Рис. 5. Рентгенография органов грудной клетки от 25.10.16 г. — 33-й день болезни. Верхняя доля левого легкого приобретает прозрачность. Тень инфильтрации сохранена. Присутствует снижение прозрачности, вероятно за счет плевральных наложений. Корень слева за фоном сердца, корень справа не расширен, структура его сохранена. Легочный рисунок слабо избыточен в нижнемедиальных отделах справа. Жидкости в плевральной полости не определяется. Синусы свободны. Диафрагма без особенностей, левый купол слева нечеткий. Заключение: Положительная динамика при левосторонней острой гнойно-деструктивной пневмонии. Остаточные плевральные наложения слева.
На 36-й день болезни (28.10.16 г.) пациентка переведена в ОГБУЗ ДКБ №1 для дальнейшего лечения в состоянии средней тяжести за счет бронхолегочного и интоксикационного синдромов. Жалоб ребенок не предъявлял, регистрировалось повышение температуры тела по вечерам до 37,6 градусов. На теле кожный синдром (элементы от ветряной оспы) в стадии ремиссии.Грудная клетка симметричная и равномерно участвует в акте дыхания. Болезненности нет, голосовое дрожание проводится симметрично. Сохраняется укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание слева, хрипов и крепитации нет. То есть у ребенка отмечалась положительная клиническая динамика. В общем анализе крови и общем анализе мочи - без патологических отклонений.
Рис. 6. Рентгенография органов грудной клетки от 07.11.16 г. - 46-й день болезни. Изменения в легких при левосторонней полисегментарной пневмонии в стадии ремиссии. Остаточные плевральные наложения слева.
В ОГБУЗ ДКБ №1 г. Смоленска было продолжено лечение ребенка с курсовым назначением препаратов: режим палатный, диета №15; эртапенем 300 мг 2 раза в сутки в/м; бифидумбактерин 5 доз 2раза в сутки; ингаляции с физиологическим раствором 2раза в сутки; азитромицин 200 мг 1раз в день; элькар по 15 капель 3раза в сутки; ЛФК, массаж грудной клетки.
По данным рентгенограммы органов грудной клетки на фоне проводимой терапии еще сохранялись изменения (рис. 6), однако самочувствие девочки было удовлетворительным.
Контрольный рентгенологический снимок органов грудной клетки был сделан ребенку через 1 неделю после выписки из стационара, где отмечалась выраженная положительная динамика (рис. 7). Состояние и самочувствие ребенка были удовлетворительными.
Рис. 7. Рентгенография от 13.12.16. - 92-й день болезни. Корни легких умеренно расширены, нечеткой структуры. Легочный рисунок избыточен. Медиальные отделы обоих легких несколько больше слева. Очаговых и инфильтративных теней нет.
Заключение. Представленный клинический случай в повседневной врачебной практике является относительно редким для детей школьного возраста и требует индивидуального рассмотрения.
Особенностями течения данного заболевания у девочки 6 лет являются: позднее обращение за медицинской помощью, приведшее к несвоевременному назначению антибактериальной терапии пневмонии и к ее осложненному течению (гнойная деструкция легких с развитием пиоторакса слева); развитие пневмонии на фоне присоединения вирусной инфекции (ветряная оспа), что способствовало дальнейшемуснижению иммунитета у ослабленного основным заболеванием организма ребенка.
Литература
1. Педиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 768 с.: ил.
2. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей/Рачинский С. В., Таточенко В. К., Артамонов Р. Г. и др.; Под ред. С В. Рачинского, В. К. Таточенко - М.: Медицина, 1987. - 496 с: ил.
3. Tan Т. Q., Mason Е. О. Jr, Wald Е. R. et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics. 2002; НО (1 pt 1): 16.
4. Диагностика и лечение пневмоний. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - 168 c.
5. Королева, Е. Б. Внебольничная пневмония / Е.Б. Королева, Л.Б. Постникова. - М.: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2009. - 943 c.
6. Шамсиев, С. Ш. Острые пневмонии у детей раннего возраста / С.Ш. Шамсиев, Н.П. Шабалов. - Л.: Медицина, 2011. - 320 c.
7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и др. Внебольничная пневмония у детей: практическое пособие по диагностике, лечению и профилактике.(интернет ресурс http://www.studmed.ru/view/chuchalin-ag-sinopalnikov-ai-i-dr-vnebolnichnaya-pnevmoniya-u-vzroslyh-prakticheskoe-posobie-po-diagnostike-lecheniyu-i-profilaktike f94b9bab40a.html
