CC BY
16
УДК: 618.3-06-006.36-089
СЛУЧАЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ У БЕРЕМЕННОЙ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ
М.Т.ХУСАНХОДЖАЕВА, З.Д.КАРИМОВ, Б.С.АБДИКУЛОВ
A case of conservative myomectomy in pregnant women in first trimester
M.T.HUSANHODZHAEVA, Z.D.KARIMOV, B.S.ABDIKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай успешного проведения консервативной миомэктомии по поводу ишемии крупного межмышечного миоматозного узла у первобеременной женщины в сроке 8 недель.
Ключевые слова: миома матки, ишемия, консервативная миомэктомия.
A case of successful conservative myomectomy on a large intramuscular ischemia myoma node in pregnant women in the period of 8 weeks has been described.
Keywords: hysteromyoma, ischemia, conservative myome^omy.
Сочетание беременности и миомы матки (ММ) возросло до 0,3-5,0%, что объясняется как увеличением частоты миомы в женской популяции, так и расширением возможностей ее обнаружения [4]. Как часто возникает необходимость в проведении консервативной миомэктомии (КМ) среди беременных? Практика показывает, что актуальность этого вопроса возрастает в связи с омоложением заболевания и ростом числа пациенток с очень желанной беременностью [112]. Одним из вариантов хирургического лечения ММ у беременных является прерывание беременности искусственным путем, спустя некоторое время проведение консервативной миомэктомии, после чего разрешить женщине беременность. Вторым вариантом может быть проведение КМ на фоне беременности с клинической ориентацией на её сохранение. При третьем варианте можно использовать обе тактику с учетом особенностей патологии. Последний вариант нам видится наиболее целесообразным [1, 4]. Однако он требует создания точных моделей патологии и консенсуса среди ведущих отечественных и зарубежных специалистов. В противном случае вся проблема, как и прежде, будет вне протокольной клинической стратегии, которая является основой формирования медицинского Госстандарта.
Научный отдел неотложной гинекологии РНЦЭМП сегодня располагает большим опытом проведения консервативной миомэктомии как вне-, так и во время беременности. В качестве примера приводим случай из практики.
Описание случая
Первобеременная А., 31 года, обратилась в приемное отделение РНЦЭМП 23.01.2012 г. с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота.
История развития заболевания: ещё до замужества, с сентября 2011 г. больная заметила увеличение размеров живота в нижних отделах, но не придала этому значения. В конце октября 2011 г. вышла замуж, сразу забеременела, а 15.12.11 г. возник первый приступ болей внизу живота. Обратилась в частную клинику, где были диагностированы установлен диагноз: беременность 6 недель и узловая миома матки больших размеров. Самостоятельно стала принимать спазмолитики и анальгетики. В течение последних 4 дней боли усилились, а с 6 ч 00 мин 23.01.12 г. приобрели жгучий постоянный характер. В тот же день женщина
обратилась в приемный покой РНЦЭМП и была госпитализирована в отделение неотложной гинекологии с диагнозом: беременность 1, 8 недель. Симптомная (симптом боли, симптом быстрого роста) моноузловая межмышечная миома матки больших размеров. Ишемия миоматозного узла по правому ребру матки. Угроза прерывания беременности.
Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 31 года. Беременность по счету первая.
Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести, тяжесть обусловлена болями в животе, интоксикацией, характером патологии. Температура тела 37,8°С, пульс - 98 в 1 мин удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, спокойный, мышечного напряжения нет, без перитонеальных симптомов, увеличен за счет большого образования, исходящего из малого таза, верхний полюс которого доходит до пупка (рис. 1), контуры образования четко очерчены, консистенция плотная, образование малоподвижное, при пальпации отмечается умеренная болезненность. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отри-
■■к
Рис. 1. Больная А., 31 лет. Общий вид больной на операционном столе. Увеличенный живот за счет крупной миомы матки.
Случай консервативной миомэктомии у беременной в первом триместре
цательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, стул — склонность к запорам.
Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 25 недель беременности за счет большого опухолевидного образования, исходящего из правых отделов матки. Образование плотно-эластической консистенции, размерами 15х15 см, малоболезнено, в едином комплексе с маткой. Придатки не пальпируются, все отделы параметрия без особенностей, выделения светлые.
Клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови: Нв 115 г/л, л. 8,4х109/л; общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма без особенностей. При УЗИ брюшной полости отмечается беременность 8 недель, признаки моноузловой миомы матки: интрамуральный узел 13,0х13,0 см, эхоструктура узла разнородная, с очагами размягчения, расположен по правому ребру (рис. 2).
Наблюдение в течение суток: консервативная терапия (спазмолитики, антибактериальная терапия, фрак-сипарин, актовегин, токолитики) малоэффективна: постоянные боли не купировались, усилилась локальная болезненность в области опухолевидного образования матки, прогрессировала угроза прерывания.
Принимая во внимание то, что беременность желанная и возраст первобеременной, 25.01.2012 г. произведена операция: нижнесрединная лапаротомия, перевязка восходящего ствола маточных сосудов справа, консервативная миомэктомия, дренирование брюшной полости. Во время операции определялась увеличеная матка обычного цвета, общим размером до 20 недель беременности (рис. 3). После визуальной и бережной пальпаторной ревизии установлено: крупный миоматозный узел размерами 13,0х12,0 см локализован межмышечно ближе к правому ребру матки, его верхний полюс — на расстоянии 4,0 см от анастомоза яичникового и маточного коллектора сосудов, где отмечается варикозное расширение венозных сосудов. Периметрий над ним с выраженной инъекцией сосудов, без налета фибрина. Пальпаторно миоматозный узел мягко-эластической консистенции.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование. Визуализируется эмбрион в полости матки, соответствующий 8 нед.беремености, и крупный интрамуральный миоматозный узел.
Маточные сосуды справа резко расширены, располагаются, огибая заднюю стенку миоматозного узла из-за антепозиционного роста узла. Придатки с обеих сторон без изменений.
Учитывая серьезную опасность интра- и послеоперационного внутреннего кровотечения, произведена перевязка восходящей ветви маточных сосудов справа (рис. 4). Далее электроножом в поперечном направлении в проекции наибольшей выпуклости миоматозного узла рассечен миометрий вместе с поверхностными слоями опухоли. Острым и тупым путем (рис. 5) произведена бережная, поэтапная интра-капсулярная энуклеация узла. В ходе операции отмечалось кровотечение из сосудов образовавшейся ниши, пальпаторно отчетливо ощущалась непосредственная близость полости матки с эмбрионом. Ушивание ниши миоматозного узла проведено 2-рядными узловыми швами нитью моносан 1/0 на атравматиче-ской игле. Размер восстановленной матки соответствовал 11 неделям беременности (рис. 6). Интраопе-рационная кровопотеря составила 600,0 мл. Удаленный миоматозный узел (рис. 7) был отправлен на гистологическое исследование, которое полностью подтвердило клинический диагноз.
Послеоперационный период протекал гладко на фоне терапии, направленной на сохранение беременности. К 3-м суткам признаки угрозы прерывания были почти полностью ликвидированы, что подтверждено УЗИ. Беременная выписана на 9-е сутки после операции с прогрессирующей беременностью.
Обсуждение
Проведение КМ у беременных, особенности при наличии межмышечных узлов, относится к разряду весьма редких хирургических вмешательств во всем мире. В последнее время из-за существенно участившихся случаев миомы матки среди женщин репродуктивного возраста, а также часто возникающих осложнений желанной беременности на фоне миомы матки, ряд специалистов [1,2,4,5] сформулировали круг вопросов, которые будут способствовать решению этой проблемы. Эта проблема многогранна, охватывает важнейшие аспекты интра- и послеоперационных осложнений в непосредственной связи с возможностью сохранения беременности и получения доношенного здорового ребенка. Согласно немногочисленным сообщениям в научной литературе, показатели прерывания беременности после КМ весьма высоки. Полученные нами данные [3] показывают, что целесообразность проведения КМ у беременных ограничивается небольшим кругом показаний: ишемия миоматозных узлов, большие размеры узлов миомы с быстрым ростом опухоли и инкурабельная прогрессирующая угроза прерывания желанной беременности.
Вероятно, следует согласиться с уже ставшим общепринятым мнением о том, что в большинстве других случаев лучше пытаться продлить беременность до доношенных сроков и в случае необходимости кесарева сечения провести КМ после извлечения плода [2,4]. Такая тактика, очевидно, приносит лучшие результаты как в отношении перинатальных потерь, так и в плане сохранения детородного органа.
Небезупречным и дискуссионным, по нашему мнению, выглядит клинический протокол, предусматри-
Рис. 3. Интраоперационная картина. Видна выраженная деформация правого отдела матки за счет большого межмышечного миоматозного узла.
Рис. 4. Интраоперационная картина. Этап перевязки восходящего ствола маточных сосудов справа.
Рис. 5. Интраоперационная картина. Этап энуклеации опухоли.
Рис. 6. Интраоперационная картина. Окончательный вид восстановленной матки.
1
Рис. 7. Макропрепарат - вид удаленного миоматозного узла.
вающий преимущественное прерывание беременности с последующей КМ вне беременности. Связано это не только с тем, что прерываемая беременность у женщины может оказаться последней. Склонность некоторых специалистов к такому ведению больных объясняется высоким риском тяжелых осложнений
при проведении КМ у беременных и неуверенностью в том, что в результате этих осложнений не потребуется гистерэктомии по жизненным показаниям. Ограничиваясь теоретическими аспектами, уточнить актуальность таких опасений невозможно. Вместе с тем — это не означает призыва к широкой хирургической актив-
ности. Это может привести к непоправимым отрицательным последствиям. Именно поэтому исследователи единодушны в том, что одним из главных условий проведения КМ у беременных является уровень квалификации учреждения [1,2,4,5].
Литература
1. Ботвин М.А., Побединский Н.М. Тактика ведения беременности с цетрипетальныи ростом крупных миоматозных узлов. Акуш и гин 2004; 1: 24-27.
2. Бунин А.Т., Шмаков Г.С. Особенности течения и ведения беременности и родов у беременных с миомой матки. Акуш и гин 1996; 1: 64-65.
3. Каримов З.Д., Хусанходжаева М.Т. Органосберега-ющее хирургическое лечение миомы матки во время беременности. Акуш и гин 2009; 9: 31-33.
4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Хирургическая и акушерская тактика при сочетании беременности с опухолями половых органов. Акуш и гин 2002; 2: 41-45.
5. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М МЕД пресс-информ 2001; 342.
6. Ландеховский Ю.Д. Отраслевой стандарт ведения больных с миомой матки. Акуш и гин 2002; 5: 39-42.
7. Савицкий ГА. Миома матки и беременность. Вестн Рос ассоц акуш гин 1997; 3: 84-86.
8. Glavind K., Palvio D.H., Lauritsen J.G. Uterine myoma in pregnancy. Obstet Gynecol Scand 1990; 7: 617-619.
9. Joo J.G., Inovay J., Silhavy M., Papp Z. Successful enucle-
ation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural deformity in the 25th week of gestation. A case report. J Reprod Med 2001; 10: 923-925.
10.Ludwig M., Baumann P., Wolter-Kolbert F. et al. Pregnancy and extreme myomatous uterus--conservative management. Zentralbl Gynakol 1996; 9: 523-529.
11. Mollica G., Pittini L., Minganti E. et al. Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 3: 168-172.
12. Vollenhoven B.J., Lawrence A.S., Healy D.L. Uterine fibroids 1997; 285-288.
ХОМИЛАДОРЛИКНИНГ БИРИНЧИ ТРИМЕСТРИДА БАЖАРИЛГАН КОНСЕРВАТИВ МИОМЭКТОМИЯ
Хусанходжаева М.Т., Каримов З.Д., Абдикулов Б.С. Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Х,омиладорликнинг 8-хафталиги даврида биринчи марта туFувчи аёлда йирик мушаклараро миоматоз тугуннинг ишемияси туфайли самарали килинган кон-серватив миомэктомия операцияси батафсил ёри-тилган.
Контакт: Хусанходжаева Малика. Отделение гинекологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99871-1504618
