CC BY
20
УДК :618.14-006.36:618.3-06:616.137.73-089
ПЕРЕВЯЗКА МАТОЧНЫХ СОСУДОВ В СЛУЧАЕ МИОМЭКТОМИИ У БЕРЕМЕННОЙ
М.Т. ХУСАНХОДЖАЕВА, Б.С. АБДИКУЛОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описан случай успешного проведения миомэктомии по поводу ишемии крупного межмышечного миома-тозного узла у первобеременной женщины в сроке 9 недель. Для снижения уровня кровопотери до этапа энуклеации миоматозного узла использовалась гомолатеральная перевязка маточных сосудов на стороне локализации опухоли. Существенных осложнений не было, беременность прогрессирует и в настоящий момент соответствует гестационному сроку - 14 недель.
Ключевые слова: миома матки, беременность, перевязка маточных сосудов, консервативная миомэкто-мия.
THE BANDAGING OF UTERINE VESSELS IN A CASE OF MYOMECTOMY IN PREGNANT WOMAN
M.T. HUSANHODZHAEVA, B.S. ABDIKULOV
Republican research centre of emergency medicine
A case of successful myomectomy large intramuscular ischemia myoma over, was node in fist pregnant women in the period of 9 weeks. For decreasing the stage of blood losing before enucleating of myoma staging was using homelier bandaging uterine vessels on the side of tumor localization. There were no significant complications, pregnancy is progressing and at the moment corresponds to a gestational age of 14 weeks. Key-worlds: uterine myoma, pregnancy, ligation of uterine vessels, conservative myomectomy.
Частота выявления миомы матки (ММ) во время беременности, по разным данным, увеличилась до 5,0%, что объясняется как увеличением случаев миомы в женской популяции, так и расширением возможностей ее обнаружения [4]. Как часто возникает необходимость проведения миомэктомии (МЭ) во время беременности? Практика показывает, что со временем актуальность этого вопроса возрастает в связи с омоложением заболевания и возрастанием числа больных с очень желанной беременностью [1-12].
В выборе тактики хирургического способа лечения ММ среди беременных, наиболее важными видятся следующие аспекты: 1) показания к вмешательству; 2) что лучше: прервать беременность искусственным путем, провести миомэктомию спустя некоторое время и уже после этого разрешить женщине беременность; 3) другим вариантом может быть проведение МЭ на фоне беременности с клинической ориентацией на её сохранение; 4) и, наконец, использовать ту и иную тактику в зависимости от модели патологии. Последний вариант представляется наиболее логичным и компромиссным [1,4]. Однако он требует разработки всесторонне взвешенных моделей патологии, координации и консенсуса по их содержанию среди ведущих отечественных и зарубежных специалистов. В противном случае, вся проблема, как и прежде, будет вне протокольной клинической стратегии.
С 2006 по 2017 гг. в научном отделе неотложной гинекологии РНЦЭМП проведено 268 консервативных миомэктомий (КМ). Во время беременности операция проведена у 41 женщины, вне беременности - у 227. Из числа пациенток, у которых КМ осуществлена вне бере-
менности, у 52 имела место только субсерозная локализация миоматозного узла (без интраорганных узлов), у 175 - межмышечная или смешанная локализация узлов. Среди беременных только у 2 отмечался перекрут субсерозного узла в чистом виде, у остальных 39 была межмышечная или смешанная форма локализации. В нашей практике показания к МЭ среди беременных, как правило, были сочетанными: острое, некорригиру-емое консервативными методами нарушение питания миоматозных узлов, крупные миомы, инкурабельная прогрессирующая угроза прерывания желанной беременности. Количество удаленных миоматозных узлов колебалось от 1 до 5, размеры - от 4,0 до 18,0 см в диаметре, при этом моноузловая ММ отмечалась у 31 из 41 беременной. Сроки беременности, при которых проводилась МЭ, колебались от 9 до 35 недель. После МЭ самопроизвольно беременность прервалась у 2 женщин в сроках 10 и 24 недели, на 9-е и 21-е сутки после операции. Ни у одной из них не было серьезных осложнений, не потребовалось повторного оперативного вмешательства, кровопотеря была небольшой (150,0-180,0 мл), а хорошее качество рубца на матке подтверждено УЗИ.
Вместе с тем, известно, что кровотечение остается важнейшим осложнением при проведении МЭ у беременных. Именно этот фактор ставит под сомнение успешный исход операции для матери и плода в особо сложных случаях, поскольку использование известных кровосберегающих технологий (билатеральная перевязка маточных артерий, временный резиновый турникет на шейку матки, сосудосуживающие препараты, окси-тоцин, марцеляция узла и др.) среди беременных существенно ограничено. Мы не встречали исследований,
посвященных изучению эффективности превентивной перевязки восходящих маточных артерий при проведении МЭ у беременных, а этот метод наиболее эффективен. На первый взгляд это может показаться абсолютно неприемлемым при ориентации на сохранение беременности. Однако использование гомолатеральной перевязки на стороне локализации узла (окончательная интраоперационная оценка) видится уже не столь драматичным. Во всяком случае, рассматривать этот метод как последний резерв для сохранения беременности, на наш взгляд, допустимо. Эти соображения и легли в основу нашей попытки сохранить беременность у молодой женщины с очень желанной беременностью на фоне ишемии быстрорастущего, крупного межмышечного миоматозного узла. Приводим подробное описание данного случая.
Первобеременная А., 29 лет, обратилась в приемное отделение РНЦЭМП 23.12.2017 г. с жалобами на умеренные схваткообразные боли в нижних отделах живота.
История развития заболевания: ещё до замужества с сентября 2017 г. больная стала отмечать едва заметное увеличение живота в нижних отделах, но не придала этому значения. Вышла замуж в конце сентября 2017 г., сразу забеременела, а 15.11.17 г. возник первый приступ болей внизу живота. Обратилась в частную клинику, где был установлен диагноз: беременность 6 недель, миома матки больших размеров. Принимала спазмолитики, токолитики. В течение последних 4-х дней боли усилились, а с 6 ч 00 мин 23.12.17 г. приобрели жгучий постоянный характер. В тот же день обратилась в приемный покой РНЦЭМП и была госпитализирована в отделение неотложной гинекологии с диагнозом: Беременность 1, 8 недель. Моноузловая межмышечная миома матки больших размеров. Ишемия миоматозного узла. Угроза прерывания беременности.
Менархе с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 29 лет.
Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести, обусловлено болями в животе, интоксикацией, характером патологии. Температура тела 37,8°С, пульс - 98 в 1 мин удовлетворительного наполнения, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, спокойный, мышечного напряжения нет, без перитонеальных симптомов, увеличен за счет большого умеренно болезненного ограничено подвижного образования, исходящего из малого таза, верхний полюс которого доходит до пупка (рис. 1), контуры образования четко очерчены, консистенция плотноэластическая. Мочеиспускание учащенное, стул склонен к запорам.
Влагалищное исследование: влагалище не рожавшей, шейка матки конической формы, длиной 3,5 см, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 25 недель беременности за счет большого опухолевидного образования, исходящего из правых отделов матки. Образование плотноэластической консистенции, размерами 15х15 см, умеренно болезненное, в едином комплексе с маткой без четких границ. Придатки не пальпируются, все отделы параметрия без особенностей, выделения светлые.
Клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови: Нв 115 г/л, лейкоциты 8,4х109/л; общий
анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма без особенностей. При УЗИ брюшной полости отмечается беременность 8-9 недель, определяется интрамуральный узел 13,0х13,0 см в правых отделах тела матки, ближе к ребру, эхоструктура узла разнородная, с очагами размягчения (рис. 2).
Наблюдение в течение 2-х суток, на фоне консервативной терапии (спазмолитики, фраксипарин, ак-товегин, токолитики, антибактериальная терапия) малоэффективно: постоянные боли не купировались, усилилась локальная болезненность в области опухолевидного образования матки, прогрессировала угроза прерывания.
Принимая во внимание диагноз, желанную беременность, старший возраст первобеременной, 25.12.2017 г. произведена операция: нижнесрединная лапарото-мия, перевязка восходящего ствола маточных сосудов справа, консервативная миомэктомия, дренирование брюшной полости. Во время операции определялась увеличенная матка обычного цвета, общим размером до 25 недель беременности (рис. 3). После визуальной и бережной пальпаторной ревизии установлено: крупный миоматозный узел размерами 13,0х12,0 см локализовался межмышечно, ближе к правому ребру матки, его верхний полюс в непосредственной интимной близости с анастомозом яичникового и маточного коллектора сосудов, где отмечается варикозное расширение венозных сосудов. Периметрий над ним с выраженной инъекцией сосудов, налета фибрина нет. Пальпаторно миоматозный узел эластической консистенции. Маточные сосуды справа резко расширены, располагались, огибая заднюю стенку миоматозного узла из-за антепо-зиционного роста узла. Придатки с обеих сторон без изменений.
Учитывая серьезную опасность интраоперацион-ного кровотечения, произведена перевязка маточных сосудов справа на уровне внутреннего зева (рис. 4). Использовали длительно рассасывающийся шовный материал на атравматической игле. Перевязка сосудов осуществлялась путем проведения лигатуры в толще перешеечного отдела матки спереди назад, далее обратный ход лигатуры - сквозь листки широкой маточной связки наперед к первоначальному вколу, где производилось лигирование (рис. 4). Далее электроножом в поперечном направлении в проекции наибольшей выпуклости миоматозного узла рассечен миометрий вместе с поверхностными слоями опухоли. Острым и тупым путем (рис. 5) произведена бережная, поэтапная интракапсулярная энуклеация узла. По ходу операции отмечалось умеренное кровотечение из сосудов образовавшейся большой ниши, пальпаторно отчетливо ощущалась непосредственная близость полости матки с эмбрионом. Ушивание ниши миоматозного узла проведено двухрядными узловыми швами нитью моносан 1/0 на атравматической игле. Размер восстановленной матки соответствовал 11 неделям беременности (рис. 6). Интраоперацион-ная кровопотеря составила 600,0 мл. Гемотрансфузию не проводили. Гистологическое исследование удаленного миоматозного узла (рис. 7) полностью подтвердило клинический диагноз.
Рис. 1. Больная А., 29 лет. Общий вид больной на операционном столе. Увеличенный живот за счет крупной миомы матки на фоне беременности 9 недель.
Рис. 2. Та же больная. Ультразвуковое исследование. Визуализируется эмбрион в полости матки, соответствующий 9 неделям беременности и крупный интрамуральный миома-тозный узел.
Рис. 4. Та же больная. Интраоперационная картина. Этап перевязки маточных сосудов справа.
Рис. 5. Та же больная. Интраоперационная картина. Этап энуклеации опухоли.
Рис. 3. Та же больная. Интраоперационная картина на этапе ревизии. Видна выраженная деформация правого отдела матки за счет большого межмышечного миоматозного узла.
Рис. 6. Та же больная. Интраоперационная картина. Окончательный вид восстановленной матки.
- Н
-
V > I „V Ж »
гжНт I
I чУ Ж- ( у{1 а д Ч у £ Ч I
& Л
РЗтич _ 1
Рис. 7. Макропрепарат: вид удаленного миоматозного узла.
Послеоперационный период протекал гладко на фоне терапии, направленной на сохранение беременности. К 3-м суткам почти полностью ликвидировались признаки угрозы прерывания, подтвержденные УЗИ. На 2-е, 5-е, 9-е сутки после операции УЗИ показало прогрес-сирование беременности, сердцебиение эмбриона не страдало. Беременная выписана на 9-е сутки после операции с прогрессирующей беременностью. Последний осмотр 28.01.2018 г. показал нормальное развитие беременности, соответствующее 13-14 неделям, признаки угрозы прерывания не возобновлялись.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведение МЭ у беременных, особенно при наличии межмышечных узлов, относится к разряду весьма редких хирургических вмешательств во всем мире, а в большинстве публикаций описаны случаи из практики. В последнее время из-за участившихся случаев ММ среди женщин репродуктивного возраста, а также часто возникающих осложнений желанной беременности на её фоне, ряд специалистов [1,2,4,5] сформулировали круг вопросов по решению данной проблемы. Её структура многогранна, охватывает важнейшие аспекты интра- и послеоперационных осложнений в непосредственной связи с возможностью сохранения беременности и получения доношенного здорового ребенка. Согласно
немногочисленным сообщениям, показатели прерывания беременности после КМ весьма высоки. Опубликованные нами ранее результаты [3] демонстрируют, что целесообразность проведения МЭ у беременных ограничивается небольшим кругом показаний: ишемия миоматозных узлов, большие размеры узлов миомы с быстрым ростом опухоли и инкурабельная прогрессирующая угроза прерывания желанной беременности. Вероятно, следует согласиться с уже устоявшимся мнением о том, что в большинстве других неосложненных случаев лучше пытаться продлить беременность до доношенных сроков и при необходимости проведения кесарева сечения выполнить МЭ после извлечения плода [2, 4]. Такая тактика дает лучшие результаты как в отношении перинатальных потерь, так и в плане сохранения детородного органа.
Небезупречным и дискуссионным, по нашему мнению, выглядит клинический протокол, предусматривающий преимущественное прерывание беременности с последующей МЭ вне беременности. Связано это не только с тем, что прерываемая беременность у женщины может оказаться последней. Причиной спорных моментов и склонность некоторых исследователей к такому ведению больных является высокий небезосновательный риск тяжелых осложнений при проведении МЭ у беременных и неуверенность специалистов в том, что в результате этих осложнений не потребуется гистерэктомии по жизненным показаниям. Ограничиваясь теоретическими аспектами, уточнить актуальность таких опасений невозможно. Вместе с тем это не означает призыва к широкой хирургической активности. Это может привести к отрицательным последствиям. Именно поэтому отмечается единодушие исследователей, указывающих на уровень квалификации учреждения и специалистов как на одно из главных условий проведения МЭ у беременных [1,2,4,5].
Целесообразность перевязки восходящих стволов маточной артерии при проведении МЭ доказана современными исследованиями, однако использование данной методики у беременных сопряжено с риском потери беременности. Вероятно, поэтому в литературе мы не встретили сведений о её использовании среди беременных. В данном случае прибегнуть к её использованию нас побудил крайне высокий риск массивного кровотечения, которое само по себе не менее пагубно для внутриутробного плода. Взвесив все риски уже за операционным столом, мы пришли к заключению, что гомолатеральная (на стороне локализации узла) перевязка маточных сосудов принесет меньше отрицательных последствий для плода, чем ожидаемая кровопоте-ря, которая могла последовать без использования этой методики. Вместе с тем, небольшой срок беременности, вероятно, позволяет нашим оппонентам указать нам на менее рискованный (потеря матки) вариант лечения в данном случае: проведение аборта с последующей МЭ в холодный период.
Однако тот же самый небольшой срок беременности сыграл основную роль в выборе нашей тактики. Мы были уверены, что даже в случае возникновения непредвиденных отягчающих моментов в ходе опера-
ции, как минимум, нам удастся завершить операцию с сохранением детородного органа. Как показал ход операции, наши предположения оправдались. По окончании операции уже не вызывало сомнений, что в случае неиспользования гомолатеральной перевязки маточных сосудов кровопотеря была бы неминуемо существенно выше, вплоть до постановки вопроса о гистерэктомии.
В заключение хотелось бы отметить: в хирургии никакой видеоматериал не может передать в полной мере все интраоперационные особенности. Нам приходилось проводить МЭ у беременных с наличием более крупных межмышечных узлов, но столь актуально, как в данном случае, вопрос о необходимости использования эффективной кровосберегающей технологии не возникал никогда. Мы думаем, что данный эпизод, несмотря на то, что беременность ещё не завершилась родами доношенным плодом, можно считать успешным, хотя бы потому, что использованный метод снижения интраопера-ционной кровопотери не вызвал серьезных изменений на настоящем этапе гестации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ботвин М.А., Побединский Н.М. Тактика ведения беременности с цетрипетальным ростом крупных миоматозных узлов. Акуш и гин 2004; 1: 24-27.
2. Бунин А.Т., Шмаков Г.С. Особенности течения и ведения беременности и родов у беременных с миомой матки. Акуш и гин 1996; 1: 64-65.
3. Каримов З.Д., Хусанходжаева М.Т. Органосберегаю-щее хирургическое лечение миомы матки во время беременности. Акуш и гин 2009; 9: 31-33.
4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Хирургическая и акушерская тактика при сочетании беременности с опухолями половых органов. Акуш и гин 2002; 2: 41-45.
5. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М МЕД Пресс-информ 2001: 342.
6. Ландеховский Ю.Д. Отраслевой стандарт ведения больных с миомой матки. Акуш и гин 2002; 5: 39-42.
7. Савицкий ГА. Миома матки и беременность. Вестн Рос ассоц акуш-гин 1997; 3: 84-86.
8. Glavind K., Palvio D.H., Lauritsen J.G. Uterine myoma in pregnancy. Obstet Gynecol Scand 1990; 7: 617-9.
9. Joo J.G., Inovay J., Silhavy M., Papp Z. Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural deformity in the 25th week of gestation. A case report. J Reprod Med 2001; 10: 923-5.
10. Ludwig M., Baumann P., Wolter-Kolbert F. et al. Pregnancy and extreme myomatous uterus-conservative management. Zentralbl Gynakol 1996; 9: 523-9.
11. Mollica G., Pittini L., Minganti E. et al. Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 3: 168-72.
12. Vollenhoven B.J., Lawrence A.S., Healy D.L. Uterine fibroids 1997; 285-8.
ХРМИЛАДОР АЁЛДА МИОМЭКТОМИЯ ОПЕРАЦИЯ ВА^ТИДА БАЧАДОН ТОМИРИНИ БОРЛАШ
М. Т. Хусанходжаева, Б. С. Абдикулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Хрмиладорликнинг 9 ^афталигида биринчи турувчи аёлда йирик мушаклараро миоматоз тугуннинг ишемия-си буйича самарали бажарилган миомэктомия амалиёти ёритилган. Амалиёт ва°тида °он кетишнинг олдини олиш ма°садида бачадон томирларини миоматоз тугунча жойлашган томонда борлаш усули °улланилган. Операциядан кейин асоратлар булмади, томила ривожланиши муваффа°иятли давом этди.
Калит сузлар: бачадон миомаси, консерватик миомэктомия, бачадон бир томонлама боеланиши.
Сведения об авторах:
Хусанходжаева Малика Турсунходжаевна, канд. мед. наук., заведующая отделением неотложной гинекологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Узбекистан; тел.(раб) +998712793454, тел.(сот) +998974408438;
Абдикулов Болат Сабиткулович, ординатор отдела неотложной гинекологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, тел. (раб) 998712793454, тел. +998933781413, e-mail.
