CC BY
38
УДК: 616.12-006.36--089.844-08
репродуктивная функция после проведенной консервативной миомэктомии
З.Д.КАРИМОВ, Б.САБДНКУЛОВ, М.Т.ХУСАНХОДЖАЕВА REPRODUCTIVE FUNCTION AFTER CONSERVATIVE MYOMECTOMY
Z.D.KARIMOV, B.S.ABDIKULOV, M.T.HUSANHODZHAEVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
описаны результаты консервативной миомэктомии (КМ) у 165 женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией. описаны факторы, влияющие на возникновение беременности после КМ, такие как возраст, сочетание с эндометриозом, патология яичников, взаимосвязь миомы с бесплодием и невынашиванием. Показана взаимосвязь миомы матки с бесплодием и невынашиванием соответственно в 57,4% и 63,3% случаев. Беременность и роды после КМ доношенным плодом произошли у 77,1% заинтересованных женщин.
Ключевые слова: миома матки, консервативная миомэктомия, восстановление фертильности, бесплодие.
The results of performed conservative myomectomy (сМ) in 165 women of the active reproductive age with unrealized generative function have been given in the paper. Factors influencing on pregnancy appearance after сМ like patient's age, combination with endometriosis, ovary's pathology, interaction of myoma with sterility and miscarriage have been described. According to investigation results it is possible to demonstrate confidently interconnection of myoma with sterility and miscarriage in 57,4% и 63,3%, appropriately. Pregnancy and labor after сМ with mature fetus were in 77,1% women.
Keywords: the uterine fibroids, the conservative myomectomy, the restoration of the fertility, the infertility.
Миома матки (ММ) - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль половых органов у женщин. По мнению абсолютного большинства исследователей, в последнее время происходит существенное омоложение ММ, которая стала регистрироваться даже в 13 -летнем возрасте [15]. Лечение этого заболевания у молодых женщин является крупной проблемой во всем мире, поскольку консервативные методы терапии часто оказываются неэффективными, а рост ММ серьезно ухудшает соматическое и репродуктивное здоровье, зачастую ставя вопрос о калечащей операции. Радикальные операции в молодом возрасте лишают женщину не только репродуктивной функции, но и приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя имеющиеся в организме патологические процессы, обусловливают напряжение психоэмоционального состояния, нередко осложняют социальную адаптацию [4, 5]. По разным данным, восстановление генеративной функции после консервативной миомэктомии (КМ) наблюдается в 5-69% случаев [1, 2, 7, 13]. Рассчитывать на наступление беременности после КМ может каждая 2-3-я женщина [8, 9].
В связи с этим поиск рациональных протоколов лечения ММ женщины молодого возраста является актуальной задачей, решение которой возможно только после всестороннего критического анализа имеющейся научной информации, выбора наиболее оптимальных протоколов лечения с учетом объективной картины заболевания.
Цель. Оценка степени восстановления фертильности после проведенной операции КМ у молодых женщин с ММ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проспективное выборочное обследование и оперативное лечение проводилось вне беременности у 195 женщин репродуктивного возраста с ММ нереализованной генеративной функцией, поступивших на лечение в
отделение неотложной гинекологии РНЦЭМП МЗ РУз в 2001-2012 гг.
Клинически диагноз ММ устанавливался после тщательного сбора анамнеза на основании результатов гинекологического бимануального осмотра и УЗИ матки. У всех пациенток диагноз верифицирован гистологическим исследованием. Традиционная КМ без дополнительных вмешательств выполнена у 140 женщин (1-я группа). У 55 больных (2-я группа) ММ сопутствовала различной ургентной патологии придатков матки, в связи с чем им проводилась симультантная КМ, в том числе, традиционная КМ - у 25 (2А группа), лапароскопическая КМ - у 30 (2В группа). Пациентки были в возрасте от 18 до 45 лет (34,6±5,0 года). 96 (68,6%) женщин были в наиболее активном репродуктивном возрасте от 18 до 35 лет.
В 1-й группе ММ впервые выявлена у 33 (23,6%) пациенток. У остальных 56 (40,0%) длительность составляла 1-2 года, у 33 (23,6%) - от 2 до 5 лет, у 18 (12,9%) - более 5 лет. 25 (17,9%) больных к моменту операции не жили половой жизнью. Возраст этих больных колебался от 18 до 43 лет (29,7±9,4 года). У 46 (40,0%) из 115 женщин 1-й группы, состоявших в браке, было бесплодие, из них первичное - у 31 (67,4%), вторичное - у 15 (32,6%). 2 (6,5%) из 31 женщины с первичным бесплодием оперированы ранее в сроки 1-2 года до поступления. Одной из них произведен лапароскопический сальпингоовариолизис, второй -лапароскопия, сальпинголизис и сальпингостомия с обеих сторон. Однако после операции беременность у них не наступала.
Длительность первичного и вторичного бесплодия у 46 женщин колебалась от 2 до 18 лет. Длительность первичного бесплодия у 11 (35,3%) женщин варьировала от 2 до 4 лет, у 20 (64,5%) - от 5 до 18 лет. Длительность вторичного бесплодия составляла от 1 до 3 лет у 5 (33,3%) женщин, от 6 до 8 лет - у остальных 10 (66,7%). При этом
ни у одной женщины не было артифициальных абортов.
В анамнезе выявлено, что у 27 (23,5%) из 115 состоявших в браке женщин отмечалось невынашивание беременности, причем у 4 из них - до возникновения вторичного бесплодия.
65 (46,4%) женщин 1-й группы, состоящих на учете по поводу ММ, использовали консервативное лечение ММ (включая 16 женщин с невынашиванием беременности и 18 женщин с бесплодием). 52 (80,0%) из них до операции принимали гормональную терапию (дюфастон, жанин, нарколут) без очевидной эффективности. Агонисты ГнРГ до операции получали только 12 (18,5%) пациенток.
У 11 (16,9%) больных с гемостатической и диагностической целью ранее было выполнено выскабливание полости матки, в результате которого у 5 (45,5%) диагностирована железистая гиперплазия эндометрия, у 6 (54,5%) патологии эндометрия не выявлено.
Показанием к операции в виде моносимптомной миомы были обильные менструации с анемизацией у 42 (30,0%), симптом боли - у 35 (25,0%). Сочетанными показаниями к операции у 41 (29,3%) пациентки явились симптом кровотечения и боли, у 7 (5,0%) - быстрого роста и кровотечения, у 6 (4,3%) - боли и быстрого роста. Сочетание всех трех симптомов имело место у 11 (7,9%) больных. У 31 (22,1%) женщины (у всех отмечался симптом боли) показанием к экстренной операции послужило нарушение питания ММ. Общий размер ММ колебался от 8 до 24 недель беременности.
Больные 2-й группы были в возрасте от 22 до 44 лет (33,6±4,4 года), из них 31 (56,4%) - наиболее активного репродуктивного возраста от 21 года до 35 лет. Впервые ММ выявлена у 37 (67,3%) пациенток. Длительность заболевания 1-2 года была у 14 (25,5%) больных, от 2 до 5 лет - у 2 (3,6%), свыше 5 лет - у 2 (3,6%). Симптомная ММ диагностирована у 20 (36,4%) пациенток, симптомов не наблюдалось у 35 (63,6%). Симптом боли встречался у 11 (55,0%) из 20, боли и кровотечения - у 2 (10,0%). Из 55 больных 3 (5,5%) к моменту операции не жили половой жизнью. Из 52 женщин данной группы, бывших в браке, у 15 (28,8%) отмечалось бесплодие. При этом первичное бесплодие было у 2 (13,3%), вторичное - у 13 (86,7%) женщин из 15. Все они оперированы традиционным путем. Длительность первичного и вторичного бесплодия среди 15 женщин 2-й группы колебалась от 1 до 13 лет. Длительность первичного бесплодия у 2 женщин протекала в течение 4 и 10 лет. Длительность вторичного бесплодия колебалась от 2 до 6 лет у 9 (69,2%) женщин, от 10 до 13 лет - у 4 (30,8%) из 13. В анамнезе выявлено, что у 3 (5,8%) женщин из 52 бывших в браке отмечено невынашивание беременности. Эти женщины имели от 1 до 2 детей, до 3 самопроизвольных выкидышей, артифициальных абортов у них не производилось.
Из числа пациенток 2-й группы только 5 (9,1%) использовали консервативное лечение ММ (гормональную терапию - дюфастон, жанин, нарколут) без очевидной эффективности. Все 55 женщин этой группы оперированы у нас по поводу различной ургентной патологии придатков матки: нарушенная трубная беременность - у 20 (36,4%), разрыв кисты яичника - у 12 (21,8%), перекрут кистомы яичника - у 8 (14,5%), разрыв эндо-метриоидной кистомы - у 5 (9,1%), пиосальпинкс - у 5 (9,1%), прорыв тубоовариального гнойного образования
- у 2 (3,6%), разрыв нагноившейся кистомы яичника - у 2 (3,6%), апоплексия яичника - у 1 (1,8%). Общий размер пораженной матки колебался от 7 до 14 недель беременности.
Причиной разделения больных 2-й группы в отдельные группы был экстренный симультанный характер вмешательства. Главным отличительным фактором из-за которого пациентки 2-й группы были разделены на группы 2А и 2В, была локализация миоматозного узла (МУ), его размеры и, следовательно, способ КМ, во внимание принимался также фактор бесплодия, невынашивания, была в браке женщина или нет. Таким образом, в группу 2А были включены больные, поступившие из-за ургентных осложнений заболеваний придатков матки с интраорганными МУ, величина которых превышала 4,0 см в диаметре, а также не состоявшие в браке (3 женщины с интраорганными МУ) и пациентки с бесплодием (15 женщин) и невынашиванием (3), 4 женщины без бесплодия и невынашивания, но с интраорганными МУ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, КМ традиционным способом выполнена у 165 пациенток. Вхождение в брюшную полость осуществлялось надлобковым разрезом по Пфаннен-штилю у 148 (89,7%) больных, через нижнесрединный доступ - у 17 (10,3%). При ревизии матки уточнялись локализация МУ, их количество, размеры, принималось решение об этапах КМ, необходимости применения кро-восберегающей техники (предварительная перевязка маточных артерий). Особенности проведении традиционной КМ в данной статье мы не описываем. Многоузловая ММ отмечалась у 84 (50,9%) женщин. Размеры МУ колебались от 3 до 22 см, при этом узлы размерами от 6 до 22 см выявлены у 144 (87,3%) больных.
Как было отмечено выше, все женщины с бесплодием (первичное и вторичное) в соответствии с нашим протоколом были оперированы традиционным путем, поэтому они включены в 1-ю группу (46 женщин) и 2А группу (15 женщин). Из 165 женщин в браке состояли 137 (83,0%). Из их числа с бесплодием была 61 (44,5%), в том числе с первичным 33 (24,1%), вторичным - 28 (20,4%). У больных с первичным бесплодием размеры миомы варьировали от 9 до 24 недель беременности. Преимущественно интра-муральное и интрамурально-субмукозное расположение узлов имело место у 21 (63,6%) женщины, многоузловая ММ отмечалась у такого же числа пациенток.
У женщин с вторичным бесплодием размеры ММ варьировали от 9 до 18 недель беременности. В отличие от пациенток с первичным бесплодием, уровень залегания МУ у больных с вторичным бесплодием был менее глубоким. Если среди больных с первичным бесплодием интрамуральных и интрамурально-субмукозных узлов в сумме было 22 (66,7%) (распределение в зависимости от числа узлов) и 18 (54,5%) (распределение в зависимости от размера МУ), то среди женщин с вторичным бесплодием эти показатели составляли 14 (50,0%) и 10 (35,7%). Число больных с единичными МУ среди женщин с первичным и вторичным бесплодием существенно не различалось: 12 (36,4%) - с первичным бесплодием, 9 (32,1%) - с вторичным. Число пациенток с МУ в количестве до 5 и более было соответственно 7 (21,2%) и 7 (25,0%). При сравнении числа больных с крупными
МУ (6,0 см и более), каких-либо различий между женщинами с первичным и вторичным бесплодием также не выявлено - соответственно 29 (87,9%) и 24 (85,7%). Таким образом, на первичное и вторичное бесплодие, как показывают наши наблюдения, отчетливое влияние оказывают только уровень залегания и размер МУ.
Как было отмечено выше, из 165 женщин обеих групп (традиционная КМ), в браке состояли 137, невынашивание выявлено у 30 (21,9%). Размеры пораженной матки у них колебались от 9 до 20 недель беременности. Число МУ не превышало 4, более 2 узлов было только у 6 (20,0%) женщин. Что касается уровня залегания МУ в зависимости от числа МУ, то наблюдается равномерное их распределение, за исключением интрамурально-суб-мукозной локализации, которая явно доминирует, что может рассматриваться как фактор риска невынашивания. Аналогичное рассмотрение относительно размеров МУ также показало заметное влияние на невынашивание глубоких форм локализации МУ (включая интрали-гаментарную) и размеры МУ.
Объём интраоперационной кровопотери у пациенток при проведении традиционной КМ зависел от массы удаленного МУ и глубины его залегания, варьируя от 100,0 до 1500,0 мл (единичный случай), в среднем составляя 260,0+15,0 мл.
Во время операции у 61 женщины, страдающе бесплодием (61 женщина из 91), обязательным этапом была ревизия придатков матки. В ряде случаев - 11 (18,0%) проходимость маточных труб тестировалась путем хро-могидротубации. У 1 (1,6%) женщины с первичным бесплодием выявлен односторонний гидросальпингс, дополнительно произведена сальпингонеостомия; у 1 (1,6%) женщины с первичным бесплодием выявлена непроходимость обеих маточных труб в интерстициальном отделе (в анамнезе у пациентки лапароскопический сальпинголизис, сальпингостомия, наружный эндоме-триоз). У 33 (54,1%) пациентки имел место поликистоз яичников, из них у 26 (78,8%) с первичным (п=33) и у 7 (25,0%) с вторичным бесплодием (п=28). Всем произведена клиновидная резекция яичников. У 5 (8,2%) больных отмечались фолликулярные кисты, произведено удаление капсулы кист. Гипоплазия матки ^И степени выявлена только у 3 (9,1%) женщины с первичным бесплодием (п=33). Среди женщин, не страдавших бесплодием и невынашиванием (п=74), поликистоз яичников установлен у 4 (5,4%). Среди женщин с невынашиванием (п=30) этот синдром выявлен у 1 (3,3). У всех объем операции также расширялся до клиновидной резекции яичников. Фиброзно-железистый полип цервикального
канала выявлен у 1 (3,0%) женщины с первичным бесплодием, произведено его удаление.
Как было отмечено выше, из 165 женщин, подвергшихся традиционной КМ, эндометриоз выявлен у 37 (22,4%) из 165 (табл. 1) обследованных.
Так, эндометриоз часто встречается среди женщин с первичным бесплодием, почти в 3 раза реже среди пациенток с вторичным бесплодием и почти в 3 раза меньше (по сравнению с последними) среди женщин с невынашиванием. Эти данные свидетельствуют о том, что в генезе бесплодия существенное значение имеет сопутствующий ММ эндометриоз. Следует отметить, что среди всех женщин с ММ и эндометриозом имело место сочетание наружной и внутренней формы заболевания.
Репродуктивная функция после традиционной КМ изучена у женщин, живших в браке и заинтересованных в возникновении беременности. Планирование беременности допускалось после 6-месячного реабилитационного периода. Задачами i этапа активной реабилитации были предохранение от беременности, устранение патологических процессов, вызванных оперативным вмешательством (восстановление трудоспособности, устранение анемии, поддержание психоэмоционального статуса), обеспечение благоприятных условий для заживления тканей и формирования полноценного рубца на матке, проведение терапии, направленной на рассасывание спаек и предупреждение рецидивов ММ, лечение сопутствующего эндометриоза. N этап, включавший последующий период наблюдения за больной, представлял собой этап диспансерного ведения пациентки. Главной задачей его явилась реализация беременности и её вынашивание. В случае отсутствия беременности в течение 7-8 месяцев (после окончания i этапа 6-месячного реабилитационного периода) предпринимали действия, направленные на уточнение причины бесплодия: гистеросальпингография, фолликулометрия, уточнение эндометриоза. При отсутствии дополнительно выявленных причин бесплодия, требующих хирургической коррекции, больная направлялась в кабинеты по бесплодному браку. При возникновении беременности после КМ наблюдение за пациенткой осуществляли совместно с участковым гинекологом. Родоразрешение (КС) проходило с нашим участием, регистрировалась макроскопическая картина матки, наличие и качество рубца, выявлялись новые узлы миомы.
В браке состояли 137 (83,0%) из 165 женщин, подвергнутых традиционной КМ, 28 (17,0%) к моменту операции были вне брака. Из числа женщин, живших в браке, с бесплодием была 61 (44,5%): с первичным - 33 (54,1%),
Таблица 1. Распределение пациенток 1-й и 2А групп в зависимости от формы эндометриоза, абс. (%)
Форма эндометриоза
Контингент женщин, п=165
наружный
внутренний
i-ii ст. iii-iV ст. диффузный очаговый сочетание
i бесплодие, п=33 3 (9,1) 2 (6,1) 11 (33,3) 4 (12,1) 20 (60,6)
N бесплодие, п=28 1 (3,6) 1 (3,6) 4 (14,3) 2 (7,1) 8 (28,6)
Невынашивание, п=30 - - 3 (10,0) - 3 (10,0)
Без бесплодия и невынашивания, п=74 1 (1,4) 1 (1,4) 3 (4,1) 1 (1,4) 6(8,1)
Всего, п=165 5 (3,0) 4 (2,4) 21 (12,7) 7 (4,2) 37 (22,4)
вторичным - 28 (45,9%), с невынашиванием - 30 (21,9%). 29 (21,2%) из 137 женщин, живших в браке, после операции не были заинтересованы в возникновении беременности. Выбыли из-под наблюдения 34 (20,6%) пациентки, при этом в их число вошли все 29 женщин, не заинтересованных в беременности. Таким образом, к моменту проведения традиционной КМ из 137 женщин, живших в браке, заинтересованных в возникновении беременности были 103 (75,2%) женщины, включая 91 (88,3%) женщину из 103 с бесплодием и невынашиванием. Из 28 женщин, бывших к моменту операции вне брака, в последующем (к настоящему времени) все вышли замуж и прошли оба реабилитационных периода: i - ранний и N - поздний. Эти женщины также вошли в общую выборку для расчета показателя фертильности после традиционной КМ. В результате общее число женщин 131, из которых забеременела 101 (77,1%). Самопроизвольный аборт (ранний и поздний) произошел соответственно у 6 (5,9%) и у 1 (0,9%). Всего родили 94 (71,8%) женщины из 131 (табл. 2), а из числа 101 забеременевшей 93,1%.
У 90 (89,1%) женщин беременность наступала в первые 1,5 года после традиционной КМ, а в последующий период - только у 11 (10,9%). Свыше 5 лет после КМ беременность среди указанных заинтересованных контингентов не наступала (табл. 3). Возраст пациенток к моменту возникновения беременности колебался от 21 года до 38 лет (средний возраст 32,2±3,1). Ведущее положение в структуре осложнений беременности, наступивших после традиционной КМ, занимает угроза прерывания, а среди женщин с невынашиванием выявлен максимальный показатель - 80,7% (табл. 4).
Проведенный анализ показал, что величина и локализация интраорганного МУ не оказывали существенного влияли на показатели восстановленной фертильности. В значительной степени восстановление фертильности зависело от количества удаленных МУ, особенно среди женщин с вторичным бесплодием (табл. 5), что можно
объяснить более старшим возрастом женщин с вторичным бесплодием, а также стажем сопутствующего эндо-метриоза.
Все беременные после традиционной КМ родораз-решены путем КС: в экстренном порядке - 5 (4,9%), в плановом - 89 (88,1%). Перинатальных потерь не было, признаков несостоятельного рубца после КМ не наблюдалось (рис.1). Повторные беременности с рождением второго здорового новорожденного после КМ имели место у 16 (15,8%).
Мы не ставили перед собой задачи выявления попу-ляционных показателей ММ среди молодых женщин. По данным некоторых авторов [3, 12] среди женщин моложе 30 лет данная патология выявляется у 3,3-7,8%, с увеличением возраста показатель существенно возрастает. Самый ранний возраст при котором выявлена ММ - 13 лет [15]. В нашем исследовании самый ранний возраст оперированной женщины был 18 лет. Средний возраст в исследуемых группах существенно не различался, так как исследование посвящено изучению патологии среди женщин активного репродуктивного возраста. По данным М.МагсЫопт и соавт. (2004), у женщин старше 38 лет, ранее не рожавших, беременность после КМ развивается редко [11]. В нашем исследовании каждая третья женщина с ММ 61 (31,3%) страдала бесплодием: в том числе первичным - 33 (16,9%), вторичным - 28 (14,4%). Среди бывших в браке показатель бесплодия составил уже 44,5%. Возраст больных с бесплодием колебался от 25 до 43 лет, при этом возраст, при котором выявлялось первичное бесплодие, варьировал от 18 до 24 лет. Средний возраст больных с первичным бесплодием составил 31,3+2,1, с вторичным - 35,2+3,1 года (р>0,05). Средняя продолжительность бесплодия составляла соответственно 4,3+2,2 и 8,2+3,2 года. Роды среди женщин с вторичным бесплодием отмечались лишь у половины. У женщин с ММ часто затруднительно определить приоритетную роль самой ММ в патогенезе бесплодия. Оче-
Таблица 2. Результаты фертильности после традиционной КМ, абс. (%)
Самопроизвольный Родили
Контингент больных, заинтересован- Забереме- аборт
ных в беременности нело ранний поздний преждевременно в срок всего родили
Бесплодие ^ п=33 18 (54,5) - - 1 (5,6) 17 (94,4) 18 (54,5)
Бесплодие И, п=28 17 (60,7) - 1 (5,9) 1 (5,9) 15 (88,2) 16 (57,1)
Невынашивание, п=30 26 (86,7) 6 (23,1) - 3 (11,5) 17 (65,4) 20 (66,7)
Бывшие вне брака до КМ, п=28 28 (100) -- - 28 (100) 28 (100)
Без бесплодия и невынашивания, п=12 12 (100) -- - 12 (100) 12 (100)
Всего, п=131 101 (77,1) 6 (5,9) 1 (0,9) 5 (4,9) 89 (88,1) 94 (71,8)
Таблица 3. Сроки возникновения беременности среди различных заинтересованных контингентов больных, абс. (%)
Контингент больных, заинтересованных в беременности Сроки возникновения беременности
2-й реабилитационный период 1,5 года после КМ до 5 лет после КМ
Всего забеременевших после КМ, п=101 47 (46,5) 43 (42,6) 11 (10,9)
Бесплодие ^ п=33 10 (30,3) 8 (24,2) -
Бесплодие И, п=28 11 (39,3) 6 (21,4) -
Невынашивание, п=30 8 (26,7) 18 (60,0) -
Бывшие вне брака до КМ, п=28 18 (64,3) 10 (35,7) -
Без бесплодия и невынашивания, п=12 - 1 (8,3) 11 (91,6)
Таблица 4. Осложнения беременности среди различных заинтересованных контингентов больных, абс. (%)
Осложнение i беспло- N беспло- Невынашива- Жившие вне брака Без бесплодия и Всего,
беременности дие, п=18 дие, п=17 ние, п=26 до КМ, п=28 невынашивания, п= 12 п=101
Угроза прерывания 12 (66,6) 9 (52,9) 21 (80,7) 15 (53,6) 4 (33,3) 61 (60,4)
Анемия 6 (33,3) 5 (29,4) 7 (26,9) 3 (10,7) 3 (25,0) 24 (23,7)
Пиелонефрит 2 (11,1) 1 (5,8) 1 (3,8) 1 (3,5) - 5 (4,9)
Гестоз 1 (5,5) -- 1 (3,5) - 2 (1,9)
ОРВИ 4 (22,2) 3 (17,6) 1 (3,8) 3 (10,7) 1 (8,3) 12 (11,8)
Обострение хрон. забол. ЖКТ 1 (5,5) -- - - 1 (0,9)
Варикозная болезнь 2 (11,1) 3 (17,6) 1 (3,8) 1 (3,5) - 7 (6,9)
Таблица 5. Влияние числа и локализации МУ на результаты восстановления фертильности, абс. (%)
Уровень залегания миоматозных Число миоматозных узлов Всего
узлов единичный 2-4 5-16
Первичное бесплодие
Интрамурально-субсерозный 4 (12,1) 4 (12,1) 7 (21,2) 15 (45,5)
Интрамуральный 4 (12,1) 2 (6,1) 2 (6,1) 8 (24,2)
Интрамурально-субмукозный 4 (12,1) 5 (15,2) 1 (3,0) 10 (30,3)
Всего больных 12 (36,4) 11 (33,3) 10 (30,3) 33 (100)
Всего забеременели 8 (66,7) 6 (54,5) 4 (40,0) 18 (54,5)
Вторичное бесплодие
Интрамурально-субсерозный 3 (10,7) 7 (25,0) 4 (14,3) 14 (50,0)
Интрамуральный 3 (10,7) 3 (10,7) 3 (10,7) 9 (32,1)
Интрамурально-субмукозный 3 (10,7) 2 (7,1) - 5 (17,9)
Всего больных 9 (32,1) 12 (42,9) 7 (25,0) 28 (100)
Всего забеременели 9 (100) 6 (50,0) 2 (28,6) 17 (60,7)
Примечание. При множественной миоме уровень залегания определялся по наиболее глубоко залегавшему узлу.
Рис. 1. Больная О., 31 год. ИБ 193/2. Интраоперационная картина при КМ - крупный перешеечный МУ (а), этапы кесарева сечения, вид матки после кесарева сечения (б).
видно, что наши данные не отражают частоту и характер бесплодия в целом в популяции женщин с ММ из-за выборочного характера исследования. При сопоставлении давности выявления ММ и длительности бесплодия выявлено, что у 21 (63,6%) из 33 женщин с первичным бесплодием ее длительность колебалась от 5 до 18 лет, при этом давность выявления ММ более 5 лет отмеча-
лась у 17 (51,5%), то есть сроки выявления ММ не всегда совпадают с длительностью бесплодия. Сопоставимые данные получены уженщин с вторичным бесплодием.
Вместе с тем результаты наших исследований, демонстрирующие эффективность КМ в восстановлении фертильности (табл. 3-5), прямо указывают на существенную роль ММ в возникновении бесплодия и невы-
нашивания. Однако возрастание частоты эндометриоза, трубно-перитонеального фактора на этой почве, ретен-ционных кист яичников и др., указывает на комбинированный генез бесплодия при ММ. Подтверждением этому является то факт, что не все женщины с бесплодием после КМ успешно реализуют свою репродуктивную функцию: из 61 женщины с бесплодием (первичное и вторичное в сумме) беременность после КМ возникла только у 35 (57,4%). Анализ показал, что из клинических факторов наибольшее влияние на возникновение бесплодия, помимо ММ, оказывал эндометриоз, частота которого среди данного контингента больных многократно возрастала. При этом у всех оперированных отмечалась сочетанная наружно-внутренняя форма заболевания.
Следующим, наиболее важным фактором, обусловливающим неполную эффективность КМ в восстановлении фертильности, является возраст пациентки. На это указывают многие исследователи. По мнению большинства авторов, возраст женщины старше 35 лет является как бы пограничным, после которого эффективность хирургической коррекции бесплодия на почве ММ резко снижается. На наш взгляд, анализ причин этого требуют специального исследования, выходящего за рамки настоящей работы. Вместе с тем, давность бесплодия и ММ, а также сопутствующего эндометриоза, обратно коррелирующего с эффективностью КМ среди бесплодных женщин (установленно в настоящем исследовании), указывает на главное направление необходимых исследований. В таблице 4 приведены данные об эффективности восстановления репродукции после КМ в двух возрастных группах: до 35 лет и старше 35лет. Проведенное исследование позволяет такой фактор как возраст пациентки выдвинуть в число наиболее влиятельных, что следует обязательно учитывать при прогнозе и построении плана лечения. Что касается сроков возникновения беременности после КМ среди бесплодных женщин, то мы также не обнаружили существенных расхождений с теми, что приводятся в исследованиях других авторов. После 1,5 лет наблюдения беременность возникла только у 11 (10,9%) из 101 забеременевшей после КМ.
Избежать прямого вопроса о необходимости проведения КМ в случаях комбинированной патологии ММ+эндометриоз+заболевания яичников в настоящем исследовании нельзя. Анализ результатов нашего исследования показывает, что при непроведении КМ и необходимого объема вмешательства на придатках матки результаты восстановления фертильности были бы несравнимо хуже. Свидетельствовать об этом могут длительные наблюдения и малоэффективное разнонаправленное консервативное лечение женщин с бесплодием и невынашиванием до КМ.
При очередной попытке установить корреляцию эффективности восстановления репродукции в зависимости от способа КМ (лапароскопический, традиционный), следует отметить наличие весьма серьезных противоречий по этому вопросу. Однако в большинстве работ в последние годы показано, что способ КМ не имеет решающего значения. Сторонники лапароскопической КМ (ЛКМ) указывают на меньшую травматичность, объём кровопотери, степень спайкообразования. На наш взгляд, под уровнем травматизации при проведении КМ следует понимать не степень хирургического по-
вреждения передней брюшной стенки, а степень хирургической агрессии на самой матке. Очевидно, что при удалении интраорганных МУ, особенно крупных, и при многоузловом росте дистанционное манипулирование уступает прямому по следующим показателям: скорость хирургического гемостаза при ЛКМ снижается, а кровопотеря в результате этого не может уменьшиться с увеличением риска повреждения эндометрия при глубокой локализации МУ существенно возрастают площадь и глубина коагуляционного некроза миоме-трия. То, что при ЛКМ площадь коагуляционного некроза не может быть меньшей, чем при традиционном вмешательстве, очевидно, но как при этом становится меньше обширность спайкообразования - не совсем ясно. Необходимо отметить, что в большинстве исследований, посвященных ЛКМ, авторы не дают подробного описания характера миоматозного роста и часто сопутствующего аденомиоза, а это имеет решающее значение, особенно у молодых женщин с нарушенной фертильностью. Кроме того, мы не встретили ни одного значимого исследования, в котором демонстрировалась бы меньшая степень спайкообразования после ЛКМ с учетом всех важных факторов миоматозного роста. Именно поэтому, всех больных с нарушенной фер-тильностью мы предлагаем оперировать только традиционно. Помимо обсуждаемых факторов, очень важна частота рецидивов ММ, а точнее роста не удаленных (оставшихся незамеченными во время операции) МУ, что, по единодушному мнению исследователей, чаще наблюдается при ЛКМ. Об эффективности лечения после КМ судят не по возникновению беременности и по рождению хотя бы одного здорового ребенка. В то же время не вызывает сомнений тот факт, что ЛКМ дает большую частоту разрыва матки во время беременности.
Мы не наблюдали существенных различий в характере миоматозного роста у женщин с первичным и вторичным бесплодием, однако при невынашивании в основном встречалась моноузловая ММ. Вероятно, в генезе бесплодия число МУ играет определенную роль. Как было отмечено ранее, одним из критериев выборочного исследования было наличие интраорганных МУ у больной либо наличие ургентных осложнений заболеваний яичников. Поэтому мы не можем анализировать результаты (в том числе коррекции бесплодия и невынашивания) среди женщин с чистой субсерозной локализацией МУ, тем более при спокойных придатках матки. А среди женщин с субсерозной локализацией МУ на фоне неотложных заболеваний придатков матки (2 В группа) бесплодия и невынашивания не отмечалось. Проведенный анализ показал, что величина и локализация интраор-ганного МУ существенно не влияли на показатели восстановленной фертильности среди женщин с бесплодием и невынашиванием. Вместе с тем ощутимое влияние на данный показатель оказывало число удаленных МУ. С увеличением числа удаляемых МУ показатель восстановления фертильности снижается, особенно среди женщин с вторичным бесплодием. Причина этого - более старший возраст пациенток с вторичным бесплодием, а также больший стаж сопутствующих заболеваний, главным из которых является эндометриоз.
Данные о влиянии ММ на вынашивание беремен-
ности противоречивы. Более того, отдельные авторы предусматривают возможность проведения ЭКО среди женщин с ММ, считая противопоказанием только суб-мукозную локализацию опухоли [10, 14]. В нашем исследовании интрамурально-субмукозная локализация МУ была у 10 из 30 больных, а доносили беременность до доношенного срока после КМ 20 из них. Эти результаты не позволяют разделить точку зрения о том, что в генезе невынашивания важную роль играют только под-слизистые ММ. Как установлено в нашем исследовании, для больных с ММ, сопровождающейся невынашиванием, характерен моноузловой рост ММ и расположение узлов ближе к полости матки, тогда, как для больных с бесплодием - многоузловая миома и не обязательность приближения узлов к полости матки.
Известно, что ММ часто сопровождается гиперпластическими изменениями в эндометрии и существенными показателями ановуляции [6, 9, 12]. Новые представления о роли локальных механизмов эстрогенов и прогестерона в патогенезе ММ подтверждают, что заболевание является гормонзависимой опухолью [4, 9]. 66,7% наблюдаемых нами женщин отмечали те или иные нарушения менструальной функции. У большинства из них (59,0%) имела место гиперполименорея с сохранением цикличности наступления менструаций. Нерегулярные менструации были только у 10,8% пациенток, у которых были выявлены фолликулометри-ческие признаки ановуляции. Как правило, при этом отмечался синдром мультикистозных яичников с увеличением их размеров и бесплодие.
Необходимо отметить присутствие очевидных признаков эндометриоза у всех больных с ММ в сочетании с поликистозно изменёнными яичниками. На наш взгляд, этот аспект проблемы также заслуживает отдельного изучения. Вместе с тем, мы не ставили перед собой задачу гистологического изучения эндометрия перед КМ, так как этот вопрос достаточно изучен, а корректный анализ клиники заболевания и результатов с УЗИ, на наш взгляд, позволяет исключить или заподозрить злокачественный процесс. Отсутствие необходимости включения в протоколы предоперационного обследования гистологического изучения эндометрия перед КМ подтверждают многие исследователи [5, 7], поскольку факт наличия гиперплазии эндометрия не оказывает существенного влияния на тактику хирургического лечения. Возражение может вызвать наличие полипоза эндометрия, сопровождающего ММ, однако корректное УЗИ также позволяет своевременно его заподозрить и провести адекватное лечение.
заключение
Проблему бесплодия и невынашивания у больных с ММ невозможно рассматривать вне связи с сопутствующей патологией репродуктивного тракта. Согласно полученным данным, ведущим фактором, тесно связанным с миоматозным ростом, является эндометри-оидная болезнь, проявляющаяся, как правило, в наружно-внутренней форме. Даже в тех случаях, когда макроскопически во время операции не просматривались очевидные признаки эндометриоза, гистологические исследования удаленных препаратов свидетельствовали о развитии новых микроочагов миоматозного роста вокруг эндометриоидных гетеротопий. Вероятно,
в генезе бесплодия на фоне ММ важную роль играют не только манифестированные формы эндометриоза, но и те патофизиологические факторы, которые лежат в основе доклинических изменений. В доступной литературе мы не нашли исчерпывающих сведений по данному вопросу. Однако научная информация, а также наш собственный опыт позволяют ещё более сблизить патогенетические механизмы развития ММ и эндометриоза. На наш взгляд, это важно, поскольку гипотеза о единой патофизиологической платформе ММ и эндо-метриоза открывает перспективы для исследований, которые могут пролить свет на новые механизмы бесплодия как при эндометриозе, так и при ММ (когда нет манифестированных признаков эндометриоза). Вместе с тем, как показал наш опыт, наличие МУ, несомненно, влияет на фертильность, так как более, чем у половины больных с ММ и сопутствующим бесплодием удалось достичь беременности и родов. Приведенные рассуждения по материалам представленной работы не позволяют поставить точку в научном освоении проблемы ММ и бесплодия. В большей мере они открывают новые горизонты для перспективных фундаментальных исследований, которые выходят за рамки цели и задач настоящей работы.
Таким образом, ведущим методом лечения ММ у молодых женщин (до 35 лет) с нереализованной генеративной функцией является консервативная миомэк-томия. Традиционный способ проведения операции у них является оптимальным способом вмешательства, позволяющим добиваться наилучших результатов фер-тильности и избежать осложнений последующей беременности. Согласно результатам исследования, уверенно связывать взаимосвязь миомы матки с бесплодием и невынашиванием возможно соответственно в 57,4 и 63,3%. Беременность и роды после консервативной миомэктомии доношенным плодом произошли у 77,1% заинтересованных женщин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базанов П.А., Волков Н.И. Миома матки и нарушения репродуктивной функции. Пробл репрод 2002: 4 (8): 16-18.
2. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструк-тивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1999: 51.
3. Буянова Н.А, Логутова Л.С., Бабунашвили Е.Л., Горбунова Т.Н. Репродуктивный прогноз при миоме матки. Вестн Рос ассоц акуш гин 2003; 3 (4): 47-49.
4. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. вестн Рос ассоц акуш гин 1997; 3: 21-23.
5. Долецкая Д.В., Ботвин М.А., Побединский Н.М.
Оценка качества жизни у больных миомой матки после различных видов хирургического лечения. Акуш и гин 2006; 1: 10-13.
6. Каримов З.Д., Хусанходжаева М.Т., Абдикулов Б.С. Современное ведение больных с миомой матки. Вестн экстрен медицины 2012; 4: 37-40.
7. Курашвили Ю.Б., Козловская С.Л., Назаренко Т.А. Возможности реализации репродуктивной функции у пациенток с миомой матки после МРТкФУЗа
(данные литературы, собственный опыт). Вестн РУДН. Сер Медицина 2009; 6: 57-63.
8. Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки. Рос вестн акуш гин 2009; 9 (1): 30-35.
9. Donnez J., Jaboul P. What are the implications of myomas on fertility? Hum Reprod 2000; 6(6): 1424-1430.
10. Lethaby A., Vollenhoven В., Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin-hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. Brit J Obstet Gynaec 2009; 63: 1097-108.
11. Marchionni M., Fambrini M., Zambelli V., Scarselli G., Susini T., Reproductive performance before and after abdominal myomectomy: a retrospective analysis.
Fertil. Steril. 2004; 82 (1): 154-159.
12. Nezhat F., Roemisch M., Nezhat C. Et al. Recurrence rate after laparoscopic myomectomy. J Amer Assoc Gynecol Laparosc 2001; 5: 237- 240.
13. Rossetti A., Sizzi O., Soranna L. et al. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2001; 16 (4): 770-774.
14. Rouzi A.A., Al-Noury A.I.,.Shobokshi A.S. Abdominal myomectomy versus abdominal hysterectomy symptomatic and big uterine fibroids. Saudi Med J 2001; 22 (11): 984-986.
15. Wisot A., Neimand K., Rosebthai A. Symptomatic myoma in a 13-years old girl. Amer J Obstet Gynecol 1969; 105: 639-641.
КОНСЕРВАТИВ МИОМЭКТОМИЯДАН СУНГИ РЕПРОДУКТИВ ФАОЛИЯТ
З.Д.Каримов, Б.С.Абдикулов, М.Т.Хусанходжаева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Генератив функцияси х,али амалга ошмаган 165 нафар репродуктив ёшдаги аёлда бажарилган консерватив мио-мэктомия (КМ)нинг натижалари келтирилган. КМдан сунг хрмиладорлик юзага келишига таъсир к,илувчи омиллар, яъни беморнинг ёши, эндометриоз мавжудлиги, тухумдонлар патологияси, миоманинг бепуштлик ва бола тушиши билан бо£лик,лиги урганилган. Бачадон миомаси 57,4% х,олатда бепуштлик ва 63,3% хрлатда эса бола тушиши билан бо£лик,лиги аник,ланган. Фарзанд куришга иштиёк,и булган 77,1% аёлда КМдан сунг х,омила ва ту^ш амалга ошди.
Контакт: Хусанходжаева М.Т.,
зав. отделением неотложной гинекологии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
