CC BY
44
УДК:618.14-006:36-055.2.618.2-089
КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
М.Т.ХУСАНХОДЖАЕВА, З.Д.КАРИМОВ, Б.С.АБДИКУЛОВ
Conservative myomectomy in pregnant women
M.T.HUSANHODZHAEVA, Z.D.KARIMOV, B.S.ABDIKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Освещена проблема осложненного течения беременности на фоне миомы матки, показания к различным методам лечения. Подчеркиваются наиболее дискуссионные вопросы пролонгирования беременности и органосохранения среди молодых пациенток. Показано, что миомэктомия у беременных завоёвывает приоритет среди современных способов лечения, однако большинство исследователей полагают, что это вмешательство относится к категории повышенной сложности и его следует проводить в высококвалифицированных учреждениях.
Ключевые слова: миома матки, беременность, миомэктомия (консервативная миомэктомия).
Problem concerning the complicated course of pregnancy with uterine fibroids, the indications for various treatments have been described. The most controversial issues of prolongation of pregnancy and organ saving operations among young patients are pointed. It is shown that myomectomy during pregnancy is gaining space among modern methods of treatment, but most researchers believe that this intervention is classified as high complexity and should be carried out at highly qualified hospitals.
Keywords: uterine fibroids, pregnancy, myomectomy (conservativetive myomectomy).
Миома матки (ММ) — наиболее часто встречающаяся опухоль внутренних половых органов у женщин детородного возраста. В последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного выявления миомы матки. Хотя общепризнано, что ММ ответственны примерно за 2-3% случаев бесплодия, но механизмы, лежащие в основе ухудшения репродуктивной функции, включая выкидыши в ранних сроках беременности, изучены недостаточно [30].
Частота ММ у беременных составляет 0,3-2,6%, заболевание обычно протекают малосимптомно, вместе с тем возникают осложнения, требующие миомэк-томии (МЭ) [29]: ишемия интраорганных узлов, пере-крут субсерозной ММ, быстрый рост опухоли с дисфункцией соседних органов. При выявлении миомы матки во время беременности главный вопрос — это возможность успешного донашивания беременности до срока родов. Как правило, женщины с миомой матки имеют отягощенный другими факторами акушерско -гинекологический статус. Быстрый рост миомы во время беременности, который встречается у каждой пятой женщины, связывают с невозможностью продолжения беременности, в некоторых случаях врачи проявляют онкологическую настороженность. С другой стороны, искусственное прерывание беременности у женщин с ММ связан с угрозой таких осложнений, как кровотечение, перфорация стенок матки [10]. Осложненное течение беременности при сочетании ее с ММ наблюдается в 81,2% случаев, наиболее часто возникает угроза прерывания беременности, в 39,6% случаев развивается фетоплацентарная недостаточность [17].
Размеры узлов увеличиваются чаще всего в I и II триместрах. Эти изменения более выражены у женщин с большей массой тела до беременности [24].
В середине прошлого века хирургическое лечение миом во время беременности в 25-43% приводило к ее прерыванию. Считалось, что вскрытие полости матки нежелательно [6, 8]. Однако, учитывая развитие диагностических методов, успехи хирургической техники в акушерстве и достижения анестезиологии, проблема "миома матки и беременность" в настоящее время
чаще решается в пользу продолжения беременности. После МЭ, выполненной во время беременности, в рубце преобладает мышечная ткань, что объясняется присутствием в организме беременной женщины стероидных гормонов, стимулирующих процессы заживления рубца на матке [36]. В рубцах после кесарева сечения преобладает соединительная ткань [13].
К наиболее серьезным осложнениям беременности относится некроз миоматозного узла, частота которого варьирует от 6 до 18%. Причиной некроза обычно является развитие тромботических процессов в снабжающих миому сосудах, их сдавление и перегиб при увеличении опухоли [1,18-20].
У беременных ММ может приводить к сдавливанию смежных органов брюшной полости (кишечника, мочевого пузыря и сосудов). Перекрут ножки миома-тозного узла ведет к острому нарушению кровоснабжения опухоли, размягчению узла и возникновению выраженной болезненности в области беременной матки. Обычно перекрут ножки узла наступает внезапно и сопровождается появлением резких болей в животе, рвотой, а иногда и шоком [14].
Диагностику изменений в миоме проводят с помощью УЗИ, главным образом, по определению ее внутреннего строения. Плотная ткань миоматозного узла поглощает значительную часть ультразвуковой энергии. По выраженности звукопоглощения можно судить о плотности образования: чем плотнее ткань, тем выраженнее эффект поглощения. При возникновении отека внутренняя структура узла становится более гетерогенной, эффект "поглощения" заменяется эффектом "усиления". Эхографическая картина при некрозе меняется: внутри опухоли выявляются отдельные эхопозитивные и эхонегативные участки [7].
Помимо некроза миоматозного узла, показанием к оперативному лечению ММ во время беременности является большой размер опухоли, мешающий росту плода, низкое расположение миомы и ее быстрый рост [2,18]. Энуклеация узлов миомы может быть проведена в любом сроке беременности, но вмешательство предпочтительнее проводить после 16 недель
беременности, после образования и становления функции плаценты. Результаты энуклеации межмы-шечно расположенных узлов во время беременности часто сопровождается неудачами [6]. Поэтому большинство авторов полагают, что оперативное лечение ММ во время беременности следует проводить по строгим показаниям: некроз и нагноение миоматоз-ного узла, подтвержденные ультразвуковыми методами исследования, невозможность сохранения беременности из-за гигантских размеров опухоли, при атипичном расположении узлов, не позволяющим прервать беременность, а также при гигантской шеечно-перешеечной миоме с нарушением функции смежных органов. Хирургическое вмешательство считается оптимальным в 16-20 недель беременности. При наличии узлов небольших размеров, не препятствующих развитию плода, при отсутствии клинических, ультразвуковых и лабораторных признаков нарушения питания в узле, перекрута ножки, нарушения функции тазовых органов, беременность сохраняется под динамическим контролем и при досрочной госпитализации в отделение патологии беременных для выбора метода родоразрешения. Предпочтительна эпи-дуральная анестезия, поскольку она обеспечивает максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.
Такой же точки зрения относительно показаний к консервативной миомэктомии во время беременности, дополненной факторами риска для плода (деформация полости матки, расположение плаценты на узле при больших размерах опухоли), придерживаются и другие исследователи [3]. Обе группы авторов при наличии множественной миомы больших размеров и типичном расположении узлов и согласии беременных предлагали прерывание беременности с последующей МЭ вне беременности. Это вмешательство во время беременности имеет свои особенности по сравнению с МЭ вне беременности, что связано с расширенной сосудистой сетью, высоким риском повышенной кровопотери, необходимостью особенно тщательного формирования рубца, способного выдержать растяжение с увеличением срока беременности и соблюдением минимальной травматичности для плода. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы с удаленностью друг от друга 1-1,5 см [12]. Эта группа авторов использовала нижнесрединную лапаротомию, без выведения матки в операционную рану.
К особенностям, осложняющим выбор тактики ведения беременных с ММ, относится также состояние иммунной системы. Для объяснения иммунных механизмов поддержания беременности были предложены разные теории, большинство из которых подразумевало супрессию иммунного ответа матери, поскольку для её организма плод представляет аллоген-ный трансплантат (50% генетического материала отца), иммунный ответ против которого надо подавлять [4]. В дальнейшем была установлена важная роль активации апоптоза периферических лимфоцитов и моноцитов [15]. Эти изменения усугубляют развивающийся при хирургической травме вторичный иммунодефицит, затрагивающий как клеточный, так и гуморальный ответ, фагоцитоз, систему комплемента, ци-токиновую сеть. Обязательное при оперативном вме-
шательстве введение антибиотиков также вызывает иммуносупрессию [5].
Работы, посвященные МЭ при беременности, немногочисленны. В настоящее время считается, что типичный объем операции позволяет проводить ее в период беременности без угрозы для состояния матери и плода, хотя во всех таких работах подчеркивается важность высокой квалификации и специального обучения хирургов.
Приводятся результаты МЭ, выполненной в более ранние сроки гестации: во время I и II триместра беременности. По некоторым данным [23], у всех 5 оперированных беременность протекала без осложнений, 2 из них было выполнено кесарево сечение. Сообщают об успешной миомэктомии, произведенной у 27-летней женщины с 18-недельной беременностью [21]. При лапаротомии была удалена огромная субсерозная лейомиома, выходившая за пределы малого таза в брюшную полость. Послеоперационное течение беременности гладкое, роды начались в срок, ребенок здоров. Описано удаление фибромы матки в связи с развившимся некрозом опухоли, непроходимостью кишечника у 36-летней женщины на 22 неделе беременности [20]. Удалена опухоль массой 2200 г, беременность продолжалась без осложнений. На 38-й неделе было выполнено кесарево сечение, во время которого осуществлена миомэктомия второй опухоли, располагавшейся на задней стенке матки, ребенок здоров.
С целью гемостаза, удаляя миому у женщины с 18-недельной беременностью и жалобами на сильные боли в области живота [37], использовали модифицированную хирургическую технику, включающую в качестве первого этапа наложение прерывистых швов вокруг миомы. Течение беременности гладкое, в последующем выполнено кесарево сечение. Хорошие результаты при миомэктомии в начале II триместра беременности были получены [38]. Успешно удалена [22] субсерозная миома массой 3900,0 г, вызвавшая выраженную симптоматику сдавления органов брюшной полости и частичную кишечную непроходимость во II триместре беременности. Беременность после операции протекала без осложнений.
Некоторые авторы успешно выполнили ЛС на 25-й неделе беременности, удалив большую субсерозную миому у больной с острыми болями, не купируемыми анальгетикам [26]. Они рассматривают ЛС как альтернативу традиционной лапаротомии при необходимости выполнения миомэктомии во второй половине беременности.
Рождающиеся миоматозные узлы при беременности встречаются крайне редко. Влагалищная МЭ прола-бированной цервикальной миомы считается безопасным методом, но иссечение субмукозной миомы таким методом сопряжено с высоким риском разрыва плодных оболочек [31]. Несмотря на то, что возможность самопроизвольного родоразрешения после МЭ интра-органно расположенных узлов изучена не достаточно, имеются сообщения о нормальных родах без применения кесарева сечения у 39-летней первородящей, перенесшей во время беременности обширную МЭ [25].
Таким образом, современные тенденции в ведении беременных с осложненной ММ ориентированы на сохранение беременности с выполнением консервативной миомэктомии. До настоящего времени четких
М.Т.Хусанходжаева, З.Д.Каримов, Б.С.Абдикулов
рекомендаций по способу разрешения беременных с рубцом на матке после МЭ, проведенной во время беременности, не выработано. При решении вопроса о методе родоразрешения следует учитывать величину удаленных узлов, объем их интерстициального компонента, расположение рубца по отношению к стенкам матки, отягощенный акушерский анамнез [13].
Вопрос доступа в брюшную полость при МЭ на фоне беременности в подавляющем числе случаев решается в пользу нижнесрединной лапаротомии [3]. Эти авторы использовали токолитики в предоперационной подготовке, хотя споры о целесообразности их применения без угрозы прерывания продолжаются. Ряд авторов во время операции удаляли только крупные узлы [9,12], отдавая предпочтение эпидуральной анестезии из-за минимального лекарственного воздействия на плод. Эти авторы использовали также нижнесрединную лапаротомию.
Все же из-за риска потери беременности, неконтролируемого кровотечения, которое может потребовать гистерэктомии, большинство МЭ у беременных выполняется одновременно с кесаревым сечением [10]. Показаниями к МЭ во время кесарева сечения авторы выдвигают: а) субсерозные узлы на тонком основании в любом доступном месте матки; б) субсерозные узлы на широком основании, исключая расположенные на сосудистых пучках и в нижнем сегменте матки при наличии не более 5 крупных узлов (более 10 см); г) узлы, расположенные интрамурально, размерами более 10 см, не более одного; д) узлы миомы различной локализации при хорошем доступе к ним, исключая интрамуральные узлы размером менее 5 см.
Молодой возраст большинства рожениц диктует максимально бережный подход к виду оперативного вмешательства, хотя в течение длительного времени общепринятым считалось проведение после кесарева сечения надвлагалищной ампутации или экстирпации матки [16]. В настоящее время показаниями к надвла-галищной ампутации матки при наличии ММ рассматриваются множественная миома матки с различными вариантами расположения крупных узлов (возраст женщин старше 40 лет), миома матки с инфицированием узла, множественная миома у пациенток с ранее произведенной МЭ (рецидив), интрамуральное расположение узлов матки при технически трудном доступе для проведения МЭ, расположение узлов миомы на сосудистом пучке. Показаниями к экстирпации матки являются множественная миома с низким расположением узлов, исходящих из шейки матки или переходящих на ее перешеек, малигнизация узла, установленная на основании гистологического исследования во время операции [10]. Вместе с тем [11] представляют результаты консервативной миомэктомии во время кесарева сечения у 14 больных. У всех беременность протекала с угрозой прерывания в разные сроки. Перешеечные и интралигаментарные узлы были у 6, в теле и дне матки - у 8 пациенток. Все узлы, расположенные в матке, были субсерозными или субсерозно-интрамуральными. У 12 пациенток отмечался быстрый рост миом во время беременности. К моменту родов размер миом колебался от 8 до 20 см. Кесарево сечение проводили в нижнем маточном сегменте у 10 пациенток, корпоральное - у 4. Миомэктомию производили после ушивания матки и ее хорошего сокра-
щения. Послеоперационный период у всех протекал без осложнений. Для профилактики кровотечения при МЭ во время кесарева сечения [28] во избежание кровотечения вводили высокие дозы окситоцина. С этой целью [33] при МЭ, выполняемой во время беременности, использовали «purse-string» шов, считая, что этот метод предотвращает профузное кровотечение во время операции и не дает осложнений в будущем, включая разрыв матки во время последующих беременностей. Опираясь на результаты 47 случаев сочетания кесарева сечения и МЭ, [27] cчитают, что подобная комбинация существенно не влияет на интра- и постоперационное течение и может быть рекомендована для широкого применения. Обобщив результаты 1242 случаев МЭ, выполненных во время кесарева сечения, [34] не обнаружили сколько-нибудь выраженных осложнений (снижения уровня гемоглобина, повышение частоты лихорадки в послеоперационном периоде, удлинение сроков пребывания в стационаре) и пришли к выводу, что данное вмешательство во время кесарева сечения является безопасным и эффективным методом.
Анализируя осложнения при МЭ, выполняемой во время беременности, [32] отметили их у 10 из 110 оперированных: послеоперационное кровотечение и кишечную непроходимость.
Наложение билатеральных лигатур на маточные артерии во время МЭ и кесарева сечения рассматривается как перспективный метод, поскольку он снижал потерю крови и минимизировал необходимость гистерэктомии [35]. Другие авторы пришли к выводу о том, что перевязка артерий не влияет на фертильность в будущем [25] и предложили селективную деваскуля-ризацию матки перед МЭ, выполняемой во время кесарева сечения.
Таким образом, анализ современной литературы показал, что вопросы безопасности МЭ во время первых триместров беременности и проведение этой операции во время кесарева сечения остаются предметом многочисленных дискуссий, в значительной мере из-за малого количества работ. Недостаточно разработаны показания к оперативному вмешательству во время беременности, обеспечивающие сохранение беременности и детородного органа, требуется оптимизация ведения беременных с осложненными формами миомы матки в пред- и послеоперационном периоде.
Литература
1. Аксенова Т.А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при фибромиоме матки. Актуальные вопросы патологии беременности. М 1978; 96-104.
2. Бейлин А.Л., Кретова К.К., Каллаева П.А. Кесарево сечение при миоме матки. Вопр охр мат. 1980; 4: 55-58.
3. Буянова С.Н., Логутова Л.С, Бабунашвили Е.Л, Горбунова Т.Н. Репродуктивный прогноз при миоме матки. Рос вестн акуш гинекол 2003; 4: 32-39.
4. Бурместер Г.Р., Пецутто А. Наглядная иммунология. М Бином 2009; 258-259.
5. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушений иммунитета при хирургических вмешательствах (обзор литературы). Андрол и генитальная хирургия. М 2000; 2: 35-38.
6. Захарьева Н.А., Червоненкис А.В., Альтовский Е.М. Миома матки и беременность. Труды Московского НИИ скорой помощи. М 1980; 40.
7. Зыкин Б.Н. Эхографическая характеристика миомы матки. Акуш и гин 1984; 8: 25.
8. Канбай Х.Г. Тактика хирургического вмешательства при сочетании миомы матки и беременности. Труды НИИ охраны материнства и детства им. Н.К. Крупской. М 1978; 43-46.
9. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. и соавт. Хирургическая и акушерская тактика при сочетании беременности с опухолями половых органов. Акуш и гин 2002; 2: 41-45.
10. Кулаков В.И. Миомэктомия и беременность. М Медпресс-информ 2001; 343.
11.Кустаров В.И., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения. Акуш и гин 2001; 2: 54-55.
12.Логутова Л.С., Буянова С.Н., Левашова И.И.и др. Акушерская тактика при ведении беременных с миомой матки. Вестн Рос Ассоц акуш-гин 1999; 3.
13.Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки. Рос вестн акуш-гин 2009; 1: 30-35.
14.Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб ЭЛБИ 2000; 235.
15.Сотникова И.Ю., Анциферова Ю.С., Кудряшова А.В. и др. Иммунологическая загадка беременности. Иваново 2005.
16.Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Овсянникова Т.В. Миома матки. (Современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) Под ред. И.С.Сидоровой. М 2002.
17.Титченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности. Автореф. дис....канд. мед. наук. М 2007; 21.
18.Трутьян А.А., Акопян К.А., Манукян Б.А. Течение беременности и родов у женщин, страдающих миомой матки. Журн экспер и клин мед 1979; 19 (6): 91-95.
19.Шенг О.М. Беременность и роды у больных миомой матки: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 1982.
20.Bartosova L., Zizka Z., Hajek Z. 2200 g-weight-fibroid: abdominal myomectomy in the twentieth week of pregnancy. Ceska Gynekol 2008; 73(5): 289-293.
21.Adeyemi A.S., Akinola S.E., Isawu A.I. Antepartum myomectomy with a live term delivery - a case report. Niger J Clin Pract 2007; 10(4): 346-348.
22.Bhatla N., Dash B.B., Kriplani A., Agarwal N. Myomectomy during pregnancy: feasible option. J Obstet Gynaecol Res 2009; 35(1): 173-175.
23.Bonito M., Gulemi L., Basili R. Myomectomy during the first and second trimester of pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol 2007; 34(3): 149-150.
24.De Vivo A., Mancuso A., Giacobbe A. et al. Uterine myomas during pregnancy: a longitudinal sonographic study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37(3):361-365.
25.Dracea L., Codreanu D. Vaginal birth after extensive myomectomy during pregnancy in a 39-year-old
nulliparrous woman. J Obstet Gynaecol 2006; 26(4): 374-375.
26.Fanfani F., Rossitto C., Fagotti A. et al. Laparoscopic myomectomy at 25 weeks of pregnancy: case report. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(1):91-93.
27.Hassiakos D., Christopoulos P., Vitoratos N et al. Myomectomy during cesarean section: a safe procedure? Ann N Y Acad Sci 2006; 1092: 408-413.
28.Igwegbe A.O., Nwosu B.O., Ugboaja J.O. Inevitable caesarean myomectomy. Niger J Med 2010;19(2):233-235.
29.Kasum M. Hemoperitoneum caused by a bleeding myoma in pregnancy. Acta Clin Croat.
30.Khaund A., Lumsden M.A. Impact of fibroids on reproductive function. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2008; 22(4):749-760.
31.Kilpatrick C.C., Adler M.T., Chohan L.Vaginal myomectomy in pregnancy: a report of two cases. South Med J 2010; 103(10): 1058-1060.
32.Kim Y.S., Choi S.D., Bay D.H. Risk factors for complications in patients undergoing myomectomy at the time of cesarian section. J Obstet Gynaecol Res 2010; 36(3): 550-554.
33.Lee J.H., Cho D.H. Myomectomy using purse-string suture during cesareanb section. Arch Gynecol Obstet 2010.
34. Li H., Du J., Jin L. Myomectomy during cesarean section. Acta Obstet Gyuecol Scand 2009;88(2):183-188.
35.Liu W.M., Wang P.H., Tang W.L. et al. Uterine artery ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section. Fertil Steril 2006; 86(2): 423-428.
36.Pandela C., Ran C. 1st die Myomektovie wehiend der schwangerschaft als ein notwenindiger oder grund satzlicher Eimgriff anzuschen. Obstet Ginecol 1967; 15: 225-236.
37.Suwandinata F.S., Gruessner S.E., Omwandho C.O. Pregnancy-preserving myomectomy: preliminary report on a new surgical technique.Europ J Comntracept Reprod Health Care 2008; 13(3.): 323-326. 38.Usifo F., Macrae R., Sharma R. et al. Successful myomectomy in early second trimester of pregnancy. J Obstet Gynecol 2007; 27(2):196-197.
*ОМИЛАДОР АЁЛЛАРДА КОНСЕРВАТИВ МИОМЭКТОМИЯ
М.Т.Хусанходжаева, З.Д.Каримов, Б.С.Абдикулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Х,омиладор аёлларда консерватив миомэктомия утказиш ва хомилани саклаб колиш максадида утка-зилган текширувлар ва уларнинг самарадорлиги урга-нилган. Х,омиладорларда консерватив миомэктомия операцияси тоборо куп кулланилмокда ва бу амалиёт ута мураккаб хисобланганлиги сабабли юкори малака-ли муассасаларда, катта тажрибага эга мутахассислар томонидан бажарилиши максадга мувофиклиги хуло-са килинган.
Контакт: Хусанходжаева Малика. Отделение гинекологии РНЦЭМП. 101107, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
