CC BY
28
УДК: 618.14-006.36-08
СОВРЕМЕННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ
М.Т.ХУСАНХОДЖАЕВА, З.Д.КАРИМОВ, Б.С.АБДИКУЛОВ
Contemporary management of patients with hysteromyoma
M.T.HUSANHODZHAEVA, Z.D.KARIMOV, B.S.ABDIKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы основные положения стратегии и тактики ведения больных с миомой матки, отраженные в современной литературе. С учетом данных литературы и на основании собственного опыта выделены группы больных миомой матки для определения наиболее рациональной врачебной тактики. Введение такого рода протоколов может существенно снизить частоту органоуносящих оперативных вмешательств у молодых женщин, гарантировать обоснованное проведение реконструктивно -пластических операций.
Ключевые слова: миома матки, беременность, миомэктомия, консервативная миомэктомия.
The article analyzes the main provisions of the strategy and tactic of patients with uterine myoma in contemporary literature. On the basis of current literature and our own research the authors identify different groups of patients with uterine myoma to determine the most rationally medical tactics. The introduction of such protocols can significantly reduce the incidence of organ removal surgery among young women, to ensure sound conduct of reconstruction, constructively and plastic operations on the modern theoretical framework.
Keywords; hysteromyoma, pregnancy, myomectomy, conservative myomectomy.
Частота обнаружения миомы матки (ММ) среди современной женской популяции колеблется от 20 до 77% [5,6,8,9,13]. Отмечается заметный рост заболеваемости среди пациенток репродуктивного возраста [1,2,8,11,12,17]. В связи с этим тактика ведения больных с ММ в данный возрастной период стала самостоятельной актуальной проблемой. Согласно современным концепциям, лечение данной патологии с использованием как консервативных, так и органосохраняющих хирургических методов должно быть направлено на сохранение функциональной способности матки [2,7].
Фрагментарность работ, противоречия, отсутствие протокольных схем лечения и реабилитации создают немало трудностей в ведении данной категории больных. Ряд исследователей видят решение проблемы во введении клинических протоколов, которые должны стать основой формирования медицинского Госстандарта. В Российской Федерации такое обсуждение уже проходит [8]. Несмотря на то, что РУз не относится к регионам с низкой рождаемостью, а многие исследователи связывают рост частоты ММ именно с этим фактором, в нашей стране эта проблема стоит не менее остро, чем в странах Европы и других частей света.
Цель: формирование моделей патологии для протокольного ведения больных с ММ.
Материал и методы
Материалом для изучения явилась современная литература по изучаемой проблеме, а также собственные наблюдения 864 больных, поступивших в РНЦЭМП с различными осложнениями ММ в 20012011 гг.
Результаты и обсуждение
В современной литературе выдвигаются основные положения стратегии и тактики при ММ: 1) лечение должно быть начато сразу же после обнаружения опухоли, и чем раньше, тем лучше [1,4,8,14]; 2) оперативное лечение должно быть предпринято по строго определенным показаниям, даже при отсутствии жалоб, оно позволяет сохранить детородный орган у молодых женщин [8,9]; 3) учитывая, что рост ММ па-
тогенетически связан с развитием гиперпластических процессов эндометрия, требуется проведение соответствующих мероприятий [16]; 4) онкологическая настороженность должна сочетаться с разумным консерватизмом в определении объема оперативных вмешательств, так как удаление рецепторных органов и тканей ведет к соматическим нарушениям у оперированных женщин [4,8,16].
При этом следует учитывать возраст пациентки, размеры матки с опухолью, наличие осложнений. К последним относятся кровотечение, рождающийся субмукозный миоматозный узел, быстрый рост опухоли, острое нарушение питания опухоли, развитие постгеморрагической анемии, сопутствующая патология эндометрия, наличие бесплодия, необъяснимого другими факторами.
Ю.Д.Ландеховский (1989, 2002) при составлении протоколов ведения больных с ММ выделяет 15 моделей патологии, в основу которых легли расположение миоматозного узла (интрамуральные, субсерозные, субмукозные), размеры опухоли, возраст больной, состояние эндометрия [7,8]. При этом выделяется консервативное лечение препаратами норстерои-дов, хирургическое лечение, включающее радикальные операции, и консервативную миомэктомию.
Вместе с тем, следует выделять в отдельные группы больных с миоматозными узлами, деформирующими полость матки (интрамуральные с центрипе-тальным ростом, интрамурально-субмукозные), субсерозными миоматозными узлами на ножке (ввиду постоянной угрозы перекрута), субмукозными миоматозными узлами [9,16,]. Остальные же локализации миоматозных узлов - интрамуральные без деформации полости матки и субсерозные на широком основании могут быть объединены в одну группу, так как требуют одинаковых врачебных действий.
Важнейшим фактором, определяющим врачебную тактику, является возраст больной с ММ. Следует определить пороговый возраст, принимая во внимание близость естественной менопаузы, возрастание онкологических заболеваний с возрастом. Этот воз-
раст, по мнению многих авторов [9,12], колеблется от 37 до 45 лет. Другой же безусловной границей является возраст постменопаузы, когда преобладает онкологическая настороженность.
Важными факторами являются размеры комплекса опухоль-матка и быстрый рост опухоли. Безусловно, что отсутствие эффективности консервативного лечения при размерах опухоли более 8-12 недель беременности [1,5,8] ставит этот пороговый размер показанием к оперативному лечению. В современной литературе применительно к ММ появились термины «истинный» и «ложный» рост опухоли [2,16]. Он расценивается как «истинный», если в его основе лежит пролиферация гладкомышечных элементов, и «ложным», если увеличение объема опухоли связано с возникновением в ее паренхиме дегенеративных изменений и отека. Последнее развивается очень часто из-за нарушения микроциркуляции, венозного оттока, дегенеративных изменений в нервных стволах матки и, вследствие этого, высвобождения биологически активных веществ. Темп гиперплазии миоцитов в опухоли и темп гипертрофии миоцитов в основном зависит от концентрации и соотношения эстрадиола и прогестерона в локальном кровотоке матки [10,15]. В абсолютном большинстве случаев (около 99%) быстрый рост опухоли связан, прежде всего, с процессами гипертрофии миоцитов, переводнением тканей узлов и только затем с гиперплазией миогенных элементов [14,16]. Это особенно важно помнить, когда в силу «онконастороженности» приходится принимать решение о радикальной операции у молодых женщин, которые еще не реализовали детородную функцию.
Сочетание ММ с патологией эндометрия наблюдается у 20% больных [8,9]. Сформулировано положение, согласно которому миома матки является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому во всех случаях, не подлежащих радикальным операциям, при быстром росте опухоли необходимо исследование эндометрия [12,13].
В последние годы анемизация вследствие некомпенсированных маточных кровотечений при ММ преобладает среди показаний к оперативному лечению более чем у 70% больных, при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение [4,16].
Особую группу составляют женщины, у которых ММ стала причиной бесплодия. После реконструктивных операций на матке частота наступления беременности варьирует от 27,1 до 73,0% [1,2,13,15,17], что подтверждает актуальность данной проблемы. Выделение пациенток с ММ в отдельную группу обусловлено необходимостью более раннего применения реконструктивных операций у этих женщин.
За период 2001-2011 гг. на стационарном лечении в отделении гинекологии РНЦЭМП МЗ РУз оперированы 864 женщины с ММ в возрасте от 32 до 60 лет (40,5±6,4 года). Операции проводились по комплексу показаний, среди которых наиболее частыми являлись большие размеры миомы, обильные менструации с анемизацией, быстрый рост миомы, ишемия узлов миомы, бесплодие. Симптом кровотечения встречался у 680 (78,7%) женщин, симптом боли — у 345 (39,8%), симптом быстрого роста — у 159 (18,4%). Проведено 484 (56,0%) надвлагалищных ампутаций, 211 (24,4 %)
экстирпаций матки и 175 (20,3%) консервативных миомэктомий. Проанализировав этот клинический материал, мы попытались выделить различные группы больных с вышеуказанными факторами для определения наиболее рациональной врачебной тактики.
Отдельную группу составляют больные с размерами ММ до 12 недель беременности в детородном возрасте с интрамуральными, субмукозными и субсерозными миоматозными узлами на широком основании с неизмененным эндометрием. Таким больным следует проводить консервативное лечение. Выбор способа консервативного лечения, по нашему мнению, принципиально зависит от наличия осложнений и сопутствующего аденомиоза. Даже в случаях абсолютно бессимптомного течения мы предпочитаем начинать терапию с шестимесячного курса агонистами рилизинг-гормона. При развитии осложнений - нарушения питания опухоли, неэффективности консервативной терапии при анемизации вследствие маточных кровотечений, быстром росте опухоли предпочтение следует отдавать консервативной миомэктомии. Необходимо обратить внимание на такой фактор, как нарушение питания миоматозных узлов. Перекрут ножки субсерозного узла не оставляет сомнений о причине ургентной ситуации и последующих врачебных действиях. Но когда этот синдром возникает при интрамуральной и субмукозной локализации миомы у молодой нерожавшей женщины, этот фактор (ишемия узла) становится проблематичным. Можно ли провести консервативную миомэктомию в таких условиях? Наш опыт показывает, что, несмотря на известные опасения, проведение корректной органосохраняю-щей операции не вызывает существенных дополнительных послеоперационных осложнений.
При наличии интрамуральных, субсерозных и субмукозных миоматозных узлов и величине матки более 12 недель в возрасте больной до 40 лет при неизмененном эндометрии и реализованной генеративной функции, по нашему мнению, показано проведение надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Расширение операции до экстирпации матки показано при сопутствующей органической патологии шейки матки, наличии признаков аденомиоза. В случаях бесплодия в этом возрасте, когда причиной его послужила миома матки, предпочтение отдаем консервативной миомэктомии. Даже в тех случаях, когда причиной бесплодия явилось сочетание ММ с аденомиозом, по нашему мнению, сохраняется возможность проведения консервативной миомэктомии. Здесь важно определение срока КМ: до- или после терапии агонистами. В современной литературе единого мнения по этому вопросу нет. По нашим представлениям, возможность проведения и успех консервативной миомэктомии зависят от формы и распространенности сопутствующего аденомиоза. Технические трудности по ходу операции на фоне выраженных форм аденомиоза могут стать непреодолимыми, и операция закончится незапланированной гистерэктомией. Поэтому центральным фактором в этой модели патологии становится квалифицированное УЗИ до операции, а когда устанавливается сопутствующий аденомиоз, целесообразно проведение опережающей терапии агонистами как минимум в течение 6 месяцев.
Другую группу составили женщины в возрасте до
Современное ведение больных с миомой матки
40 лет с атипическим изменением эндометрия. Ведение таких больных зависит от размеров опухоли. При величине миомы, соответствующей 12 неделям беременности и более, лечение должно быть только хирургическим (радикальные операции). При размерах, соответствующих менее 12 неделям беременности, по данным некоторых авторов [8,16], возможно применение консервативного лечения гестагенами в течение 3-х месяцев с биопсией эндометрия. При наличии доброкачественных изменений эндометрия больные подвергаются консервативной миомэктомии. Мы полагаем, что в этой модели возможен рецидив атипического изменения эндометрия, что может послужить поводом для радикальной операции.
Следующую группу составляют пациентки в возрасте после 40 лет с интрамуральной, субсерозной, субмукозной миомой с атипическими изменениями эндометрия. Независимо от размеров миомы основным методом лечения этих больных является хирургический - радикальные операции.
Больные с рождающимся субмукозным узлом на первом этапе независимо от возраста должны быть подвергнуты хирургической операции - консервативной миомэктомии (влагалищным доступом). В дальнейшем эта категория больных рассматривается в вышеописанных моделях патологии с учетом результатов гистологического исследования.
Вопросам оперативного лечения ММ в последние годы посвящено большое число научных работ [1,2,5, 9,16]. Гистерэктомия остается самым распространенным видом хирургической операции, выполняемой в гинекологии, что привело к ситуации, при которой около трети женского населения в возрасте до 65 лет подвергается этому вмешательству. Это обстоятельство имеет большое значение, так как раннее выключение генеративной функции у молодых женщин не только прекращает их детородную функцию, но и в существенной степени обусловливает нарушение нейроэндокринной регуляции и осложняет социальную адаптацию [8].
С развитием хирургической техники, появлением нового шовного материала, методов обезболивания и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде у хирурга появилась возможность проведения реконструктивно-пластических операций с сохранением и восстановлением функции пораженной матки. Но все же удельный вес миомэктомий исчисляется десятыми долями процента, что неоправданно мало и требует расширения показаний с целью восстановления и сохранения генеративной функции у женщин фертильного возраста [1,2,8]. В России только 8% из оперативных вмешательств по поводу миомы матки приходится на долю консервативной миомэктомии. Многие авторы объясняют это большей частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде [8,12,17], а также значительным риском рецидива опухоли, который наблюдается в 20-45% [8]. Изучение процесса рецидивиро-вания миомы, его зависимости от различных факторов, разработка вариантов послеоперационного ведения, направленных на снижение частоты рецидивов, являются актуальными задачами.
Отношение разных авторов на введение алгоритмов и стандартов по ведению больных с определенны-
ми моделями патологии неоднозначно. Одни считают, что введение стандартов для оценки и обеспечения качественной медицинской помощи некорректно, другие полагают, что это является возможным способом определения гарантированной медицинской помощи. По нашему мнению, актуальность проблемы была бы не столь высока, если бы со временем не отмечалось заметного омоложения данной патологии.
Заключение
Полностью избавить молодых женщин от калечащих оперативных вмешательств при всех вариантах патологии (в том числе ургентных) в ближайшем будущем вряд ли возможно, т.к. здесь имеет значение не только конкретная форма заболевания, но и ряд других факторов, к числу которых относятся также уровень квалификации и специалистов и обеспеченности ими медицинских учреждений. Вместе с тем, введение протокольного ведения может существенно снизить частоту органоуносящих оперативных вмешательств, гарантировать обоснованное проведение реконструктивно-пластических операций на современной теоретической базе. Эта задача видится вполне достижимой.
Литература
1. Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миом-эктомия). Акушер и гин 1997; 3: 12-15.
2. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев 1982; 300.
3. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. М Медицина 1981; 159.
4. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М МЕДпресс-информ 2004; 286.
5. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. Вестн Рос ассоц акуш-гин 1997; 3: 21-23.
6. Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки. Акуш и гин 2003; 2: 45-50.
7. Ландеховский Ю.Д., Стрижаков А.Н. Консервативная миомэктомия в комплексном лечении больных миомой матки. Акуш и гин 1989; 10: 70-75.
8. Ландеховский Ю.Д. Отраслевой стандарт ведения больных с миомой матки. Акуш и гин 2002; 5: 39-42.
9. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). Руководство для врачей. М Медицина 2003; 67-90.
10.Тихомиров А.Л. Алгоритм комплексного консервативного лечения больных с миомой матки. Репро-дукт здоровье женщины 2003; 3: 80-83.
11. Fujii S. Uterine Leiomyoma: pathogenesis and treatment. Nippon Sanka Fujinka Zasshi. 1992; 44 (8): 994-999.
12.Parazzini F., Chiaffarino F. The epidemiology of uterine leiomyomata. Uterine leiomyomata pathogenesis and management. Ed. by Ivo Brosens. Taylor and Francis London New York 2006; 3-9.
13.Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet 1995; 346: 671-672.
14.Rouzi A.A., Al-Noury A.I., Shobokshi A.S. Abdominal myomectomy versus abdominal hysterectomy
symptomatic and big uterine fibroids. Saudi Med J 2001; 22(11): 984-986.
15.Epidemiology of uterine leiomyomata. Clin Obstet Gynecol 2001; 44(2): 316-326.
16.Vollenhoven B.J., Lawrence A.S., Healy D.L. Uterine fibroids 1997; 285-288.
17.Uterine leiomyomata pathogenesis and management. Ed. by Ivo Brosens. Taylor and Francis London New York 2006; 326.
Контакт: Хусанходжаева Малика Турсунходжаевна, зав. отделением неотложной гинекологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, Фархадская, 2. Тел.: +99871-2793454(р)
БАЧАДОН МИОМАСИ БУЛГАН БЕМОРЛАРНИ ЗАМОНАВИЙ ТАРЗДА ОЛИБ БОРИШ
М.Т.Хусанходжаева, З.Д.Каримов, Б.С.Абдикулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мaколaдa зaмонaвий aдaбиëтлaрдaн фойдaлaнгaн холдэ вдмдэ мyaллифлaрнинг шaхсий тaржибaсидaн келиб чикиб бaчaдoн миoмaси булган бемoрлaрни зaмoнaвий тaрздa олиб бориш мyaммoлaри ëритилгaн. Лдaбиëтдa ëprnrcOTaH зaмoнaвий прoтoкoллaр pепpoдyктив ëшдaги aëллapдa aъзoлapни йукотувчи aмaлиëтлapнинг микдорини сезилapли кaмaйтиpишгa ëpдaм беради вa янги нaзapий aсoсгa тaянгaн холдэ pекoнстpyктив-плaстик aмaлиëтлapни 6эжэришгэ кэФолэт бериши тaъкидлaнгaн.
