CC BY
16УДК 616.284-002.258-036.63+616.284-002.2-089
СЛУЧАЙ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ОТДАЛЕННОГО РЕЦИДИВА ХОЛЕСТЕАТОМЫ У ПАЦИЕНТКИ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ, ПЕРЕНЕСШЕЙ РАДИКАЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ НА СРЕДНЕМ УХЕ 29 ЛЕТ НАЗАД
И. А. Аникин, С. В. Астащенко, А. В. Третьякова
A LATE FOLLOW UP CLINICAL OBSERVATION OF CHOLESTEATOMA RECRUDESCENCE IN PATIENT WITH CHRONIC OTITIS MEDIA AFTER RADICAL SURGERY ON MIDDLE EAR 29 YEARS AGO
I. A. Anikin, S. V. Astashchenko, A. V. Tretyakova
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» (Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
В статье описан случай клинического наблюдения отдаленного рецидива холестеатомы у пациентки с хроническим гнойным средним отитом, перенесшей радикальную операцию на среднем ухе 29 лет назад. Интерес данного случая состоит в том, что рецидив был обнаружен спустя длительное время после первой радикальной операции на среднем ухе. Также обращает на себя внимание не совсем обычное направление роста холестеатомы в лабиринт с его разрушением и во внутренний слуховой проход.
Ключевые слова: холестеатома, хронический гнойный средний отит. Библиография: 14 источников.
In this article we describe a late follow up clinical observation of cholesteatoma recrudescence in patient with chronic otitis media who underwent radical surgery on middle ear 29 years ago. Cholesteatoma recrudescence was revealed in long period of time after radical surgery on middle ear. The unusual direction of cholesteatoma growth progression into labyrinth and internal auditory canal with labyrinth destruction is worth mentioning. Key words: cholesteatoma, chronic otitis media. Bibliography: 14 sources.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - одна из наиболее часто встречаемых патологий ЛОРорганов. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения [8].
За последние десятилетия наметился неуклонный рост числа пациентов с хроническим гнойным средним отитом, осложненным холестеатомой.
Холестеатома среднего уха остается одной из главных проблем в современной отохирур-гии. Распространенность холестеатомы среднего уха довольно высока и составляет от 24 до 63% случаев среди больных с хроническим гнойным средним отитом [3, 8, 13]. Костная резорбция при отите с холестеатомой обнаруживается в 78,8% случаев [7].
В настоящее время общепринятой является классификация холестеатом (по происхождению):
- вторичная — развивается на фоне хронического воспаления среднего уха в результате механического переноса многослойного плоского эпителия, продуцирующего кератин, в зоны, где эта ткань отсутствует;
- врожденная — холестеатома истинная, первичная - вляется следствием неправильного формирования эктодермального зачатка на ранних стадиях эмбриогенеза; врожденные случаи холестеатомы встречаются крайне редко;
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
- ложная (синоним псевдохолестеатома) — возникает как следствие воспаления или травмы (механическое повреждение или баротравма) [4, 5].
Помимо этого, отечественные и зарубежные отохирурги выделяют следующие виды холе-стеатомы после хирургического вмешательства на среднем ухе:
резидуальная - повторный рост, вследствие неполного удаления;
возвратная - новые формы холестеатомы;
ятрогенная - спровоцированная хирургическим вмешательством.
В доступной отечественной и зарубежной литературе встречаются единичные публикации, посвященные описанию случаев интраканального распространения холестеатомы. По данным А. В. Grayeli с соавт. (2000), при проведении операции у пациентов с хроническим гнойным средним отитом с холестеатомой, распространение процесса во внутренний слуховой проход наблюдалось в 8 (42%) случаях, в 3 (15,7%) случаях холестеатома распространялась под лабиринт, у 4 (21%) пациентов - отмечалось транслабиринтное распространение холестеатомы [11]. М. С. Gersdorff с соавт. отмечают, что фистула лабиринта при холестеатоме, распространяющейся во внутренний слуховой проход, наблюдалась в 12,7% случаев. Из них, у 61% пациентов было обнаружено поражение латерального полукружного канала (цит. по [14]).
В настоящее время единственным эффективным способом лечения ХГСО с холестеатомой является хирургическое вмешательство на среднем ухе. Вместе с тем задачи, поставленные передотохирургом, включают в себя помимо искоренения болезни, сохранение или улучшение функции уха (слуха), что не всегда возможно из-за инвазивного роста холестеатомы, тенденции к рецидиву воспалительного процесса [1, 2, 10, 12].
По данным А. Д. Гусакова, рецидив холестеатомы после санирующей операции (радикальной операции) выявлен у 41% оперированных больных. О. Н. Борисенко (2001) приводит данные о наличии рецидива холестеатомы в 59,8% случая [1], М. Е. GIasscoc в 30%, О. Palmgren -в 56% наблюдений. Рецидив холестеатомы после санирующей операции на среднем ухе, по данным Н. В. Завадского, наблюдался у 29,8% пациентов, по данным Т. Ра1уа - у 50% пациентов [6, 9].
Далее приводим наше клиническое наблюдение случая отдаленного (через 29 лет) рези-дуального инвазивного роста гигантской холестеатомы с распространением во внутренний слуховой проход и лабиринт у пациентки с ХГСО, перенесшей в прошлом санирующую (радикальную) операцию на среднем ухе.
Пациентка Ш, 1966 г. р. поступила в клинику реставрационной хирургии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи 20.01.2011 с жалобами на снижение слуха на правом ухе (глухоту), периодические выделения из правого уха, головокружение, асимметрию лица, сухость и болевые ощущения в области правого глаза.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает хроническим гнойным средним отитом с детства, слух на правом ухе снижен много лет. В 1982 г. выполнена радикальная операция на правом ухе. В мае 2010 г. на фоне полного здоровья появилась асимметрия лица (за счет неподвижности правой половины). В августе 2010 года произведена диагностическая тимпанотомия на правом ухе с ревизией барабанной части трепанационной полости, при которой обнаружена холестеатома, после чего пациентка была направлена на дообследование и лечение в наш институт.
При объективном осмотре у пациентки выраженная асимметрия лица: правая бровь неподвижна, правая глазная щель не смыкается, заметна сухость правого глаза (симптом Редера, или неполный синдром Горнера), правый угол рта неподвижен, носогубная складка сглажена.
Отомикроскопия при поступлении: в заушной области справа втянутый рубец, трепанаци-онная полость больших размеров, эпидермизирована полностью, сухая. Слуховая труба отграничена от трепанационной полости рубцовой мембраной.
Аудиограмма при поступлении представлена на рис. 1. Глухота справа.
Пациентке также выполнено ультразвуковое исследование слуха по методике Б. М. Сагайловича, при которой отмечалась латерализация ультразвука в здоровую сторону, пороги восприятия ультразвука с сосцевидного отростка справа составили 3 V.
^1743*
Рис 1. Аудиограмма при поступлении. AD-тоны не воспринимает.
Пациентка консультирована вестибулологом. При исследовании лабиринта выявлено, что возбудимость лабиринта справа отсутствует, колорическая проба отрицательная.
Помимо этого, перед операцией пациентке была выполнена КТ височных костей, по результатам которой проводился дифференциальный диагноз интраканальной холестеатомы со шванномой правого лицевого или слухового нервов (рис. 2,3).
На МРТ головного мозга: состояние после отдаленной радикальной операции на правом ухе. Интраканальное образование правого внутреннего слухового прохода (наличие невриномы маловероятно). МР-даннъа на наличие структурных изменений вещества головного мозга не получено. Начальные ликвородинамические нарушения в виде незначительного расширения конвек-ситальных субарахноидальных пространств больших полушарий.
Пациентка была консультирована неврологом: заключение - компрессионно-ишемическая невропатия правого лицевого нерва; нейрохирургом: заключение - холестеатома пирамидки правой височной кости, осложненная парезом правого лицевого нерва и нейросенсорной тугоухостью 4-й степени.
Кроме того, проведена электроаудиометрия: справа слуховые ощущения отсутствуют, что свидетельствует о поражении слухового нерва справа.
Основной диагноз: правосторонний хронический средний отит, состояние после радикальной операции на правом ухе (1982), тимпанотомии с ревизией б\полости (август 2010 г.), рецидив холестеатомы, периферический парез мимической мускулатуры лица справа (май 2010 г.), глухота справа.
Smile Г ' Ex if J
Inner £ar1 2mm Irtnei
Se 3/7 Irn 23/37 Ак 1301,0 A.D. (I 512x Й2 H80b| 'A
2011 Jan 21 AcqTm. 12:24:12 3O4Q0Q
120.0 kV' 50 0 m® 2.0 тгпШМ Tilt CO Wj 20s Ш LirvDCM/LWDCMmiD IW 4000 L 7Ctt"
syrtgo 3D Ex 1
<=MPR Range* Se 6/7 Im 13M1 Cor A21.7 [COI)
ШШЁш
Acc
2011 Jan 21 Acq Tm: 12:31:16.432000
L
120 OkV 0 0 mA Till 0 0 00s
Lin DCM/Lin DCMI WD Wl4000 L 700
DFOV: S .3 x 8.3cm
Рис. 2. КТ височных костей (AD).
Рис. 3. КТ височных костей (AD).
Российская оториноларингология № 2 (57) 2012
31.01.11 под ЭТН выполнены расширенная радикальная операция на правом ухе, лабирин-тэктомия с удалением холестеатомы внутреннего слухового прохода и верхушки височной кости с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, декомпрессия лицевого нерва.
Под ЭТН произведен разрез в заушной области справа по рубцу. Открыта трепанационная полость. Разрез эпидермальной выстилки на уровне шпоры, выстилка отсепарована от мыса, частично открылись горизонтальная часть лицевого нерва, окно преддверия и фациальный синус. Декомпрессия лицевого нерва в горизонтальной части до поворота во внутренний слуховой проход. В области колена обнаружена холестеатома (рис. 4). Далее костная стенка в верхней части и по ходу лицевого нерва раскрыта, удалена. Расширена полость, заполненная холестеа-томой. Установлено, что холестеатома заполняет полностью лабиринтное пространство, распространяясь сверху до твердой мозговой оболочки и верхушки височной кости, кпереди -под улитку, захватывая апикальный завиток улитки, сзади холестеатома распространяется по твердой мозговой оболочке между костной стенкой и твердой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка в области средней черепной ямки розового цвета, не повреждена, пульсирует. В задних отделах твердая мозговая оболочка обнажена до синуса и внутреннего слухового прохода. Холестеатомные массы удалены полностью вместе с матриксом (рис. 5). Выполнена резекция верхушки височной кости. В процессе операции отмечалась выраженная ликворея из области внутреннего слухового прохода. К концу операции ликворея остановилась. Пластика кожи НСП. Трепанационная полость туго затампонирована двумя промаслянными тампонами, после чего ликворея остановилась полностью.
В послеоперационном периоде проведено консервативное лечение: дегидратационная и мощная антибактериальная (общая и местная) терапия. В течение первых 3 суток после операции отмечалась ликворея, которая была остановлена повторной тугой тампонадой масляными тампонами с антибиотиками. Тампоны из НСП окончательно удалены на 11-е сутки. На следующий день после удаления тампонов ликворея возобновилась вновь и была остановлена повторной тампонадой. На 16-е сутки тампоны из уха удалены полностью.
Отомикроскопия при выписке (22-е сутки после операции): AD - заушная рана без воспалительных явлений, заживает первичным натяжением; трепанационная полость большая, хорошо обозрима, отделяемого нет.
КТ височных костей 22.02.2011: в сравнении с КТ височных костей 21.01.2011 положительная динамика. Рекомендована контрольная МРТ головного мозга для уточнения состояния 7-8 черепных нервов справа.
Патологистологическое исследование операционного материала: холестеатомные массы, пласты многослойного плоского эпителия.
Пациентка выписана на 25-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, лик-вореи не отмечалось. Также не отмечалось динамики со стороны подвижности мимической му-
Рис. 4. Холестеатома в области колена лицевого нерва.
Рис. 5. Полость после удаления холестеатомы.
скулатуры лица справа, однако пациентка отметила уменьшение болевых ощущений в области правого глаза.
Особенность данного случая состоит в том, что рецидив холестеатомы был обнаружен через 29 лет после первого оперативного вмешательства на среднем ухе (радикальная операция на правом ухе в 1982 г.). При этом, несмотря на распространение во внутренний слуховой проход с разрушением лабиринта, отмечалось бессимптомное течение процесса, что привело к необратимым последствиям со стороны лицевого нерва и значительно ухудшило качество жизни молодой пациентки.
Также обращает на себя внимание и направление роста холестеатомы. По данным литературы, наиболее часто распространение холестеатомы идет по пути «наименьшего сопротивления», занимая собой сформированную трепанационную полость. Тогда как в представленном случае холестеатома заполняла полностью лабиринтное пространство, распространяясь сверху до твердой мозговой оболочки и верхушки височной кости, кпереди - под улитку, захватывая апикальный завиток улитки, сзади холестеатома распространялась по твердой мозговой оболочке между костной стенкой и твердой мозговой оболочкой, в то время как в трепанационной полости холестеатома отсутствовала.
В связи с вышеизложенным можно сделать вывод о необходимости длительного наблюдения за пациентами, перенесшими оперативные вмешательства на среднем ухе, даже при отсутствии жалоб, а также, о целесообразности выполнения КТ височных костей в динамике для исключения рецидива холестеатомы в отдаленные сроки после операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисенко О. Н. Морфологические и функциональные результаты трех вариантов тимпанопластики // Матер. XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». - СПб.: РИА-АМИ, 2001. - С. 43-45.
2. Вишняков В. В. Отдаленные результаты тимпанопластики. Современные проблемы физиологии и патологии слуха // IV Междунар. симп.: тез. докл. - М., 2001. - С. 51-52.
3. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Рос. ото-ринолар. - 2008. - Прил. № 2. - С. 247-249.
4. Левин Л. Т., Темкин Я. О. Хирургические болезни уха. - М.: Медицина, 1948. - 432 с.
5. Многотомное руководство по оториноларингологии / Под ред. А. Г. Лихачева. - Т. 4. - М., 1963. - 199 с.
6. Санирующая хирургия при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой / О. В. Федорова [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2011. - № 1. - С. 62-65.
7. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 185 с.
8. Трищенков Н. Н. Функционально-реконструктивные операции при лечении холестеатомы среднего уха: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2002. - 148 с.
9. Avraham S., Luntz M., Sade J. The influence of ventilating tubes on the surgical treatment of atelectatic ears // Eur. arch. oto-rhino-laryngol. - 1991. - Vol. 248. - P. 259-261.
10. Brask T. The frequency of total recurrences of cholesteatoma: a ten-year follow-up. - Amsterdam: New York: Kugler publications, 1993. - P. 757-760.
11. Extensive intratemporal cholesteatoma: surgical strategy / Grayeli A. B. [et al.] // Am. j. otol. - 2000. - N 21 (6). -P. 774-781.
12. Gantz B. J., Rassekh C., Robinson B. The immunobiology of cholesteatoma / Fourth International Conference on cholesteatoma and mastoid surgery, abstracts. niigata: Japan. - Sept. 8-12, 1992. - P. 14.
13. Grote J. J., LutgertH. W. Cavity reconstruction with a hydroxyapatite canal wall prosthesis / Cholesteatoma and mastoid surgery i Ed. by Tos M., Thom-sen J., Peitersen E. Amsterdam / Berkeley / Milan: Kugler&Ghedini Publ., 1989. - P. 1013-1018.
14. Labyrinthine fistula after cholesteatomatous chronic otitis media / M. C. Gersdorff [et al.] // Am. j. otol. - 2000. Jan. N 21 (1). - P. 32-35.
Аникин Игорь Анатольевич - докт. мед. наук, руководитель отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения СПбНИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812) 316-25-01; Астащенко Светлана Витальевна - канд. мед. наук, зав. взрослым хирургическим отделением СПбНИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812) 316-25-01, е-mail: docte@yandex.ru; Третьякова Анна Васильевна - клинический ординатор СПбНИИЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-911827-9001, е-mail: AVTretyakova@mail.ru
