CC BY
17УДК 616.28-002.2-089:616.288.6-089.843 doi: 10.18692/1810-4800-2017-5-108-113
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ХОЛЕСТЕАТОМЫ ПИРАМИДЫ ВИСОЧНОЙ КОСТИ
Диаб Х. М.1'2, Дайхес Н. А.1, Варосян Е. Г.1, Пащинина О. А.1, Кондратчиков Д. С.1, Михалевич А. Е.1
1 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия (Директор - член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
2 ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», 117197, Москва, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии факультета дополнительного профессионального образования -член-корр. РАН, проф. Н. А. Дайхес)
CLINICAL CASES OF THE TEMPORAL BONE PETROuS PYRAMID CHOLESTEATOMA
Diab Kh. M.1,2, Daikhes N. A.1, Varosyan E. G.1, Pashchinina O. A.1, Kondratchikov D. S.1, Mikhalevich A. E.
1 Federal Research Clinical Center of Otorhinolaryngology of Federal Medical Biological Agency of Russia, Moscow, Russia
2 State Budgetary Educational Institution of Higher Education Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia
В работе представлены два случая предоперационного обследования и хирургического лечения хо-лестеатомы пирамиды височной кости. Несмотря на сложности хирургии холестеатомы пирамиды височной кости, выбор адекватного хирургического доступа позволяет полностью удалять холестеатому, минимизировать риск послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: холестеатома, пирамида височной кости, внутренный слуховой проход, петроз-эктомия, мастоидэктомия.
Библиография: 5 источников.
The article presents two cases of preoperative examination and surgical treatment of the temporal bone petrous pyramid cholesteatoma. Regardless the complexity of the temporal bone pyramid cholesteatoma, the choice of adequate surgical approach provides complete excision of cholesteatoma, minimizing the risk of post-surgical complications.
Key words: cholesteatoma, temporal bone petrous pyramid, internal auditory canal, petrosectomy, mastoidectomy.
Bibliography: 5 sources.
Холестеатома пирамиды височной кости является достаточно сложной патологией. В 70% случаев отмечается супралабиринтное распространение матрикса холестеатомы, в 12% случаев - инфралабиринтное, в 7% - распространение в верхушку пирамиды, в 5% случаев массивное лабиринтное поражение [1].
При инвазии матрикса холестеатомы по клеточной системе височной кости - верхним лабиринтным, супралабиринтным, супрамеатальным
и инфралабиринтным клеткам в область внутреннего слухового прохода и верхушки пирамиды -оперативное вмешательство выполняется по абсолютным показаниям, так как патологический процесс вызывает выраженную деструкцию подлежащей костной ткани - «остеит» структур внутреннего и среднего уха с риском развития ото-генных осложнений [2, 3].
Удаление распространенной холестеатомы височной кости является потенциально сложным
и опасным оперативным вмешательством в связи с риском повреждения лицевого нерва, сигмовидного синуса и луковицы яремной вены, внутренней сонной артерии, твердой мозговой оболочки средней и задней черепной ямок с риском истечения спинномозговой жидкости с возможным развитием менингита, энцефалита, субарахно-идального кровотечения, поражения сосудисто-нервных образований мостомозжечкового угла со всеми вытекающими последствиями [4, 5].
Стремительный прогресс в области микрохирургии уха, усовершенствование способов лучевой диагностики, а также междисциплинарные взаимодействия в лечении пациента с такой тяжелой патологией позволили изменить отношение к хирургическому лечению, в каждом конкретном случае применять дифференцированный подход, предупредить послеоперационные осложнения или при их возникновении эффективно с ними бороться, снизить риск рецидива патологического процесса.
Ниже мы приводим описание двух клинических случаев с междисциплинарным подходом к диагностике, предоперационному обследованию и хирургическому лечению пациентов с распространенной холестеатомой височной кости, ведению послеоперационного периода.
Больной Л., 35 лет, поступил в научно-клинический отдел заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА РФ с диагнозом хронический левосторонний гнойный средний отит. Левосторонняя периферическая невропатия лицевого нерва. Холестеатома пирамиды левой височной кости. Состояние после санирующих операций по «открытому» типу на левом ухе от 2015 г.
Из анамнеза известно, что хроническим левосторонним гнойным средним отитом (ХГСО) болеет с детства. Периодически лечился консервативно с временным положительным эффектом. В 2014 г., несмотря на периодически проводимые курсы консервативного лечения, отделяемое из левого уха стало постоянным, и впервые появилась асимметрия лица - опущение левого угла рта, сглаженность левой носогубной складки, неполное закрытие левого глаза. Пациент был осмотрен ЛОР-врачом и неврологом поликлиники амбулаторно, далее был направлен для хирургического лечения в одну из городских клиник Москвы, где была произведена санирующая операция на левом ухе по открытому типу. В связи с рецидивом холестеатомы через 6 месяцев произведена повторная санирующая операция на левом ухе. После проведенного повторного хирургического лечения слух ухудшился, отделяемое продолжалось, асимметрия лица сохранялась, и в ноябре 2016 г. пациент был госпитализирован в отдел заболеваний уха НКЦО для хирургического лечения.
При осмотре в клинике состояние пациента удовлетворительное, астенического телосложе-
ния, хронические соматические, системные, перенесенные инфекционные заболевания отрицает. Сознание ясное, менингеальной и общемозговой симптоматики нет. Головокружения, спонтанного нистагма нет. Имеется асимметрия лица -левый угол рта опущен, левая носогубная складка сглажена, при наморщивании лба слева складки не образуются, левый глаз не закрывается (по шкале Хауса-Бракмана 5 ст.)
Отоскопическая картина: область сосцевидного отростка при пальпации и перкуссии безболезненная, в заушной области тонкий послеоперационный рубец без воспалительных явлений. Граница между тимпанальным и мастоидальным отделами послеоперационной полости четко не прослеживается (рис. 1). Послеоперационная полость заполнена эпидермально-грануляционно-рубцовой тканью, эпидермально-серными массами. Слух: Ш. Р. отс., Р. Р. у раковины крик.
На компьютерной томограмме (КТ) височных костей (18.10.2016) - послеоперационная полость левой височной кости заполнена мягкотканым субстратом, картина мелких фрагментов рецидивной холестеатомы проекционно в области разрушенного лабиринта (показано стрелкой), верхних отделов аттика, преддверия (рис. 2).
Операция. Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки с отступом на 0,5 см от переходной складки в левой заушной области. Мягкие ткани и надкостница отсепарованы, обнажено Planum mastoideum. В ходе предыдущих операций кортикальный слой сосцевидного отростка в пределах Planum mastoideum был снят частично, граница между тимпанальным и мастоидальным отделами не определяется. В области tegmen antri твердая мозговая оболочка средней черепной ямки обнажена, с ней интимно спаян матрикс холестеатомы, который был отсепарован - твердая мозговая оболочка синего цвета, пульсирует, ликвореи нет, путем коагулирования под постоянным орошением физиологическим раствором твердая мозговая оболочка сокращена. Имелось распространение эпидермиса в супра- и инфрала-биринтное пространство, выступ верхнего полукружного канала не определялся, частично была деструктирована ампула заднего полукружного канала, имелось врастание эпидермиса под нее, распространение его в область эндолимфатиче-ского мешка. Визуализирована часть ампулы латерального полукружного канала - практически полностью деструктирована, под ней - деструк-тированный канал лицевого нерва. На этом уровне обнаружена культя лицевого нерва, которая была окутана грануляционно-эпидермальной тканью - нерв выделен на всем протяжении тимпанального отдела, по ходу удаления эпидермиса визуализирован его лабиринтный отдел до входа
во внутренний слуховой проход. Выделен второй конец культи лицевого нерва от грануляцион-но-эпидермальной выстилки на уровне второго колена, в мастоидальном отделе лицевой нерв выделен из костного канала для последующей его пластики конец в конец. По ходу распространения эпидермиса вскрыты супрамеатальные клетки, произведен доступ к внутреннему слуховому проходу, холестеатома удалена - визуализированы: верхний вестибулярный (остаток), лицевой, нижний вестибулярный и кохлеарный нервы, ликворея умеренная, остановлена мышечным и жировым лоскутом (изъят фрагмент височной мышцы 0,5*0,5 и абдоминальный жир - произведен линейный разрез кожи передней стенки правой половины живота (длина 3 см) отступя от пупка на 5 см, изъят фрагмент жира 1*1). Далее произведена ревизия надтубарного углубления - передняя аттиковая пластинка удалена, холестеатомные массы и эпидермис из надтубарного углубления и области слуховой трубы отсепарованы и удалены. Эпидермис также распространялся в область преддверия, по инфралабиринтным клеткам в область гипотимпанума - обнаружено предлежа-ние луковицы яремной вены, костная стенка над ней истончена, на ней эпидермис, который отсе-парован, пораженные клетки в гипотимпануме вскрыты, эпидермис удален. Дефект лицевого нерва устранен анастомозом конец в конец (нитки 8-0), сверху уложена соединительнотканная выстилка. После укрепления стенки в области обнаженной твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пластинками аутохряща, истонченной фасцией височной мышцы покрыты стенки послеоперационной полости.
В раннем послеоперационном периоде состояние пациента оценено как средней степени тяжести. Режим строго постельный, с приподнятым головным концом 45°, самочувствие хорошее, сознание ясное. Общемозговых и менингеальных симптомов не было, периодически отмечалось повышение температуры тела до 37,2 °С, наблюдался симптом «ликворного пятна». Пациент получал антибактериальную, противоотечную, противовоспалительную терапию, диуретики. Общесоматических жалоб не было. Асимметрия лица после операции не прогрессировала, спонтанного нистагма, головокружения, тошноты не было. По результатам клинико-лабораторных исследований отклонений от референсных значений не было.
Впервые у пациента появилась головная боль и повышение температуры тела до 38,9 °С на 7-е сутки после операции, когда отоликворея прекратилась. При этом общемозговой симптоматики не было, однако у пациента появилась регидность затылочных мышц 1степени. Были экстренно назначены клинический анализ крови (лейкоцитоз
до 17*109, палочкоядерный сдвиг) и мочи (без отклонений), был проведен забор спинномозговой жидкости - цитоз 930/3 нейтрофильного характера, и пациент переведен в специализированное отделение. В течение нескольких дней у пациента цитоз нарастал до 9000 в 1 мкл - лимфоциты 68%, при посеве ликвора рост микрофлоры не обнаружен, при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга заподозрено скопление крови в субарахноидальном пространстве. Однако данные КТ головного мозга не подтвердили наличие субарахноидального кровоизлияния, а также у пациента отсутствовала очаговая неврологическая симптоматика. После эндолюмбального введения антибактериальных препаратов, применения вазоактивной терапии в последующие дни температура тела у пациента нормализовалась, цитоз в ликворе регрессировал. Пациент из стационара был выписан на 23-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Общемозговых и менингеальных симптомов не было. В данный срок наблюдения функция лицевого нерва у пациента Л. восстановилась до 4-й степени по шкале Хауса-Бракмана, а при отоскопии выстилка послеоперационной полости была эпи-телизирована, по периферии отмечалась васкуля-ризация, отделяемого не было (рис. 3).
Больной Ч., 35 лет, поступил в научно-клинический отдел заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА РФ с диагнозом хронический правосторонний рецидивирующий гнойный средний отит, осложненный петрозитом (апицитом). Холестеатома. Состояние после перенесенного гнойного ото-генного менингоэнцефалита. Состояние после радикальной операции на правом ухе от 1989 г. и расширенной реоперации на правом ухе от 04.02.2016, наложения вторичного шва на послеоперационную рану заушной области справа 15.02.2016. Отоликворея справа. Невропатия лицевого нерва справа 3-й ст. Невропатия отводящего нерва справа. Легкое сходящееся косоглазие.
Из анамнеза известно, что в возрасте 8 лет выполнена радикальная операция на правом ухе по поводу гнойного мастоидита. Неоднократно пациент был госпитализирован в ЛОР-отделение областной больницы в связи с ежегодными обострениями гнойного среднего отита. 31.12.2015 г. пациет стал отмечать появление болей в правом ухе и онемение правой половины лица. Лечился ам-булаторно консервативно, однако на фоне проводимого лечения онемение лица усилилось, правая половина лица стала неподвижной. Пациент был осмотрен неврологом, назначенная нейротропная терапия - без эффекта. 10.01.2016 внезапно пациент отметил резкий подьем температуры тела до 38,0 °С, ощутил распирающую головную боль. Пациент был госпитализирован в ЛОР-отделение областной больницы, выполнена люмбальная
Рис. 1. Отомикроскопия (интраоперационная микрофотография). Послеоперационная полость левого уха: БО - барабанный отдел, СО - сосцевидный отросток.
Рис. 4. КТ височных костей (29.02.2016) - послеоперационная полость правой височной кости, заполненная мягкотканым субстратом, структуры лабиринта разрушены.
Рис. 2. КТ височных костей (18.10.2016) - послеоперационная полость левой височной кости заполнена мягкотканым субстратом, картина мелких фрагментов рецидивной холестеатомы проекционно в области разрушенного лабиринта (показано стрелкой), верхних отделов аттика, преддверия.
à „Л
. %
Рис. 3. Отомикроскопия левого уха (23-и сутки).
пункция - цитоз до 599 клеток, 89% нейтрофи-лы, проведена антибактериальная терапия, однако цитоз прогрессировал, в связи с чем в феврале 2016 г. произведена реоперация на правом ухе, после чего отделяемое из уха продолжалось. Далее
Рис. 5. Отомикроскопия (интраоперационная микрофотография). Послеоперационная полость правого уха.
повторно было проведено КТ височных костей (рис. 4), и пациент госпитализирован в отдел заболеваний уха НКЦО для хирургического лечения.
При осмотре состояние пациента удовлетворительное, нормостенического телосложения, хронические соматические, системные, перенесенные инфекционные заболевания отрицает. Сознание ясное, менингеальной и общемозговой симптоматики нет. Головокружения нет, нистагм горизонтальный мелкоамплитудный. Имеется асимметрия лица - движения мимической мускулатуры справа нарушены, соответствует дисфункции 3-й степени, имеется сглаженность кожных складок справа, симптом паруса справа, правый глаз закрывается полностью с усилием. Вкусовая чувствительность 2/3 языка не нарушена.
Объективно: в заушной области послеоперационный рубец, без признаков воспаления. Пальпация и перкуссия сосцевидного отростка безболезненная. Слуховой проход представлен только перепончато-хрящевым отделом. При отомикроскопии визуализируется общеполостная радикальная полость. Мастоидальный и тимпанальный отделы заполнены эпидермисом и грануляциями, имеется серозно-гнойное отде-
ляемое, возможно отоликоворея. Шпора низкая (рис. 5). Слух: Ш. Р. отс., Р. Р. отс.
Операция. Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки с отступом на 0,5 см от послеоперационного рубца правой заушной области. Мягкие ткани и надкостница отсепарованы, произведен доступ к послеоперационной полости. В масто-идальном отделе полость не эпителизирована, покрыта утолщенной измененной слизистой. В тимпанальном отделе холестеатомные массы, грануляции, окна лабиринта, супраструктура стремени не дифференцируются, имеется дефект костных стенок в области сигмовидного синуса, задней и средней черепно-мозговых ямок с истечением ликвора, перисинуозные клетки заполнены холестеатомными массами, преддверие лабиринта, задний и латеральный полукружные каналы деструктированы. Лицевой нерв в тимпанальном отделе обнажен, в мастоидальном отделе -в костном канале.
Произведена лабиринтэктомия с декомпрессией лицевого нерва в мастоидальном отделе под контролем навигационной техники DiGi Pinceur. Эпидермис распространялся до внутреннего слухового прохода, кпереди до внутренней сонной артерии по направлению к крылонебной ямке. Все патологическое удалено - объем удаленных холе-стеатомных масс составил в совокупности от 5 до 6 см3. Целостность лицевого нерва не нарушена. Трепанационная полость затампонирована фрагментами абдоминального жира и отолик-ворея приостановлена, трепанационная полость устранена по методу Rambo. Перед операцией был установлен люмбальный дренаж для оттока лик-вора в послеоперационном периоде.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент из стационара был выписан на 21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Общемозговой симптоматики и менингеальных знаков, лихорадки не было. Функция лицевого нерва у пациента Ч. в данный срок наблюдения восстановилась до 2-й степени по шкале Хауса-Бракмана.
Данным пациентам при выписке из стационара было рекомендовано динамическое наблюде-
ние, прохождение реабилитационного курса для улучшения функции лицевого нерва, СКТ височных костей и МРТ головного мозга в режиме Non EPI DWI в целях исключения рецидива холестеатомы в отдаленном послеоперационном периоде.
Обсуждение. Холестеатома височной кости с инвазивным ростом в структуры лабиринта является сложной патологией. Несмотря на то что такое распространение встречается достаточно редко, может иметь фатальные последствия как при несвоевременном хирургическом лечении, так и при выборе неадекватной хирургической тактики. При лечении данной патологии основной задачей хирурга является полное удаление холестеатомы, в противном случае матрикс холестеатомы приобретает более агрессивные характеристики, повышается его пролиферативная активность, что способствует бурному и неконтролируемому росту эпидермиса по клеточной системе височной кости с деструкцией подлежащих костных структур, поражением сосудисто-нервных образований, мозговой ткани данной области [5].
В представленных клинических примерах пациенты были направлены в стационар для хирургического лечения при развитии у них отогенных осложнений, несмотря на то что при хроническом гнойном среднем отите лечение исключительно хирургическое, а относительные противопоказания к хирургическому лечению обусловлены наличием общесоматических декомпенсированных заболеваний у пациента. Следовательно, запоздалое хирургическое лечение привело к распространению патологического процесса и развитию осложнений. А неадекватно выбранный доступ, недостаточный объем проведенных ранее оперативных вмешательств не позволили своевременно производить полноценную санацию.
Безусловно, удаление распространенной холестеатомы представляет техническую сложность из-за локализации процесса и требует знания микрохирургической анатомии височной кости. Такие сложные операции желательно производить с применением навигационной системы, в присутствии нейрохирурга, и при наличии нейрореанимации экспресс-диагностической лаборатории.
Выводы
Детальное знание микрохирургической анатомии височной кости и выбор адекватного хирургического доступа при распространенной холестеатоме височной кости позволяет производить полноценную санацию и получить хорошие результаты хирургического лечения.
Использование современных технологий и междисциплинарного подхода при удалении холестеатомы пирамиды височной кости позволяет минимизировать послеоперационные осложнения, а применение комплексных высокоэффективных способов консервативного лечения и нейрореанимационных мероприятий обеспечивает реабилитацию пациента с такой тяжелой патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Danesi G., Cooper T., Panciera D. T., Manni V., Côté D. W. Sanna Classification and Prognosis of Cholesteatoma of the Petrous Part of the Temporal Bone: A Retrospective Series of 81 Patients // Otol. Neurotol. 2016. Vol. 37, N 6. P. 787-792.
2. Juhasz A., Sziklai I., Rakosy Z., Ecsedi S., Adany R., Balazs M. Elevated level of tenascin and matrix metalloproteinase 9 correlates with the bone destruction capacity of cholesteatomas // Otol. Neurotol. 2009. Vol. 30, N 4. P. 559-565.
3. Сушко Ю. А., Борисенко О. Н., Сребняк И. А., Злый М. В., Злый В. В. Холестеатома пирамиды височной кости // Журнал вушных, носових и горлових хвороб. 2005. № 1. С. 27-32.
4. Дайхес Н. А., Диаб Х. М., Корвяков В. С., Кондратчиков Д. С., Пащинина О. А., Умаров П. У. [и др.]. Тактика ведения и результаты хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом // Альманах клинической медицины. 2016. Т. 44, № 7. С. 814-820.
5. Atlas M. D., Moffat D. A., Hardy D. G. Petrous apex cholesteatoma: diagnostic and treatment dilemmas // The Laryngoscope. 1992. Vol. 102, N 12. P. 1363-1368.
Дайхес Николай Аркадьевич - докт. мед. наук, член-корр. РАН, профессор, директор ФГБУ НКЦО ФМБА России. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. +7(499)-968-69-25, e-mail: admin@otolar.ru
Диаб Хассан - докт. мед. наук, руководитель научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦО, профессор каф. оториноларингологии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-919-101-33-00, e-mail: hasandiab@mail.ru
Варосян Егине Гарегиновна - врач-оториноларинголог, канд. мед. наук, младший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦО. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8 926-177-37-77, e-mail: egine.varosyan@mail.ru
Пащинина Ольга Александровна - канд. мед. наук, зав. оториноларингологическим отделением отдела заболеваний уха НКЦО. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-916-024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Кондратчиков Дмитрий Сергеевич - младший научный сотрудник научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦО. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-968-757-74-79, e-mail: kondratchikov@ gmail.com
Михалевич Антон Евгеньевич - аспирант научно-клинического отдела заболеваний уха НКЦО. Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, стр. 2; тел. 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
REFERENCES
1. Danesi G., Cooper T., Panciera D. T., Manni V., Côté D. W. Sanna Classification and Prognosis of Cholesteatoma of the Petrous Part of the Temporal Bone: A Retrospective Series of 81 Patients. Otol. Neurotol. 2016; 37; 6: 787-792.
2. Juhasz A., Sziklai I., Rakosy Z., Ecsedi S., Adany R., Balazs M. Elevated level of tenascin and matrix metalloproteinase 9 correlates with the bone destruction capacity of cholesteatomas. Otol. Neurotol. 2009; 30; 4: 559-565.
3. Sushko Yu. A., Borisenko O. N., Srebnyak I. A., Zlyy M. V., Zlyy V. V. Kholesteatoma piramidy vysochnoy kosti [Temporal bone petrous pyramid cholesteatoma]. Zhurnal vushnykh, nosovikh i gorlovikh khvorob; 2005; 1: 27-32. (in Russian)
4. Daykhes N. A., Diab Kh. M., Korvyakov V. S., Kondratchikov D. S., Pashchinina O. A., Umarov P. U. [et al.] Taktika vedeniya i rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya patsientov s khronicheskim gnoynym srednim otitom [Management and surgical outcomes in patients with chronic suppurative otitis media]. Al'manakh klinicheskoy meditsiny; 2016; 44(7): 814-820. (in Russian)
5. Atlas M. D., Moffat D. A., Hardy D. G. Petrous apex cholesteatoma: diagnostic and treatment dilemmas. The Laryngoscope; 1992; 102(12): 1363-1368.
Nikolai Arkad'evich Daikhes - MD, Associate Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of Federal State Budgetary Institution Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: +7 (499) -968-69-25 e-mail: admin@otolar.ru.
Khassan Diab - MD, Head of Clinical Research Department of Ear Diseases of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of the Department of Supplementary Vocational Education of Pirogov Russian National Research Medical University. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-919-101-33-00, e-mail: Hasandiab@mail.ru Egine Gareginovna Varosyan - otorhinolaryngologist, MD Candidate, junior research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8 926177-37-77, e-mail: egine.varosyan@mail.ru
Ol'ga Aleksandrovna Pashchinina - MD Candidate, Head of the Otorhinolaryngological Division of Clinical Research Department of Ear Diseases of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/6, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-916024-83-83, e-mail: Olga83@mail.ru
Dmitrii Sergeevich Kondratchikov - junior research associate of Clinical Research Department of Ear Diseases of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-968-757-74-79, e-mail: Kondratchikov® gmail.com
Anton Evgen'evich Mikhalevich - post-graduate student of Clinical Research Department of Ear Diseases of Clinical Research Centre of Otorhinolaryngology. Russia, 123182, Moscow, 30/2, Volokolamsk Shosse str., tel.: 8-926-104-90-45, e-mail: MikhalevichAE@mail.ru
