CC BY
17
Случай хронического нвбад-отрицательного
гепатита В с исходом в цирроз печени у ребенка 6 лет
И. В. Бабаченко, Н. Н. Власов, С. И. Минченко, М. А. Габбасова, С. А. Кондрашов, П. В. Антонов, Н. В. Коновалова, И. В. Ульянова
Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия, ДИБ № 5, Санкт-Петербург
В последние годы, несмотря на снижение заболеваемости вирусными гепатитами, проблемы, связанные с ними, не теряют своей актуальности [1]. Растет число неверифи-цированных гепатитов, часто отличающихся тяжелым течением. В Санкт-Петербурге частота неверифицированных острых вирусных гепатитов (ОВГ) у детей в 2003 году, по сравнению с 2001 годом, увеличилась на 19,5 % (25,5 против 6,0 %). В ряде случаев этиология расшифровывается только после исследования биоптатов печени. Вместе с тем основную проблему инфекционной патологии представляют все же гепатиты В и С, при которых с большой частотой формируется первично-хронический процесс в печени с неблагоприятным исходом, особенно если гепатит возникает на первом году жизни в результате анте- и перинатального инфицирования [2].
В связи с этим представляем вниманию практических врачей случай хронического НВзАд-отрицательного гепатита В с исходом в цирроз печени у ребенка 6 лет.
Больная Р., 6 лет, родилась от I беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины, с угрозой ее прерывания на 30 неделе, I срочных родов посредством кесарева сечения (сахарный диабет у матери). Девочка родилась с массой тела 3500 г, длиной — 51 см; на грудном вскармливании находилась до 1,5 месяцев. Росла и развивалась по возрасту, болела редко (ОРВИ, отит, ветряная оспа).
В детстве мать ребенка перенесла гепатит В, в дальнейшем по этому поводу не наблюдалась, считала себя здоровой. Девочка от гепатита В не привита. В возрасте 4 месяцев у нее отмечали желтуху, которую расценили как каро-тиновую, порекомендовав исключить морковь из питания. Лабораторного обследования ребенка не проводили.
Впервые с диагнозом вирусный гепатит девочка госпитализирована в один из стационаров города в возрасте 6 лет в июне 2003 года с жалобами на снижение аппетита, кожный зуд, боли в животе, однократную рвоту. Контактов с больными вирусными гепатитами не выявлено; из парентеральных вмешательств: за месяц до заболевания ребенку производили экстракцию зуба в частной клинике.
Заболевание было расценено как острый, циклически протекающий вирусный гепатит среднетяжелой формы, так как отмечались умеренно выраженная интоксикация, выраженная желтушность кожи и склер с кожным зудом. Печень выступала из подреберья на 3 см, селезенка — на 0,5—1,0 см, отмечалась их плотность при пальпации. При
Рисунок 1. Томограмма органов брюшной полости ребенка Р, 6 лет, с цирротически измененной печенью на фоне первично-хронического гепатита В
биохимическом обследовании: общий билирубин — 202 мкмоль/л за счет прямой фракции (135 — прямой, 67 — непрямой билирубин), АлАТ увеличена в 35 раз против нормы, АсАТ — в 15 раз, что в 2,5 раза ниже показателя АлАТ. Протромбиновый индекс составлял 68 %, отмечалась высокая тимоловая проба (18,4). Исследование крови на маркеры гепатитов (анти-НАУ !дМ и !дС, НВэАд, НВеАд, ан-ти-НВсог !дМ, анти-НВе !дМ, анти-НВз !дМ, анти-НСУ) не дало положительных результатов. Были исключены другие инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии, протекающие с поражением печени (иерсиниозная и цитомегаловирусная инфекции). Однако, в динамике ряд показателей, отражающих тяжесть болезни, продолжал нарастать: размеры печени увеличились до +5 см ниже края реберной дуги, билирубин возрос до 270 мкмоль/л, причем на 50 % за счет непрямой (неконъюгированной) фракции; показатели АлАТ увеличились в 40 раз выше нормы, показатели АсАТ превышали норму в 20 раз. Сохранение симптомов интоксикации в желтушном периоде, длительное нарушение биохимических показателей, наличие сплено-мегалии указывали на высокую вероятность парентерального гепатита. Наличие плотной и безболезненной печени, диф-фузно неоднородная ее структура, значительно уплотненные стенки сосудов и желчных протоков, по данным УЗИ, требовали исключения хронического гепатита. Несмотря на высокие показатели билирубина (260 мкмоль/л) и цитолиза, в 30 раз превышавшего норму, по требованию родителей девочка была выписана через две недели на домашний режим.
На амбулаторном наблюдении в районной поликлинике ребенок находился в течение четырех месяцев. В течение первых трех месяцев девочка была активной, у нее сохранялся аппетит, хотя постоянно отмечалась желтушность кожи, а минимальный уровень АлАТ в 15 раз превышал норму. Через три месяца у девочки повысилась температура и появилось вздутие живота, что было расценено как ОРВИ и явления метеоризма. Температура быстро снизилась после однократного назначения парацетамола, размеры живота уменьшились на фоне приема эспумизана. За несколько дней до госпитализации (с интервалом 10—12 дней) указанные клинические проявления вновь повторились: поднялась температура и мать обратила внимание на резкое увеличение размеров живота; в день госпитализации у девочки появились отеки на ногах.
В детскую инфекционную больницу № 5 им. Н. ф. Филатова (ДИБ № 5) больная поступила в сентябре 2003 года в тяжелом состоянии, с температурой тела 38,4 *С, умерено выраженными признаками интоксикации, желтушностью кожи и склер, гепатоспленомегалией (+1,5 см ниже края реберной дуги), резким увеличением объема живота за счет асцита, отеками голеней, стоп, лица. Повторная госпитализация проводилась в другой стационар в связи с тем, что ДИБ № 5 является многопрофильным стационаром с более широкими диагностическими (компьютерная томография) и лечебными возможностями (хирургическая помощь, экстракорпоральные методы дезинтоксикации).
В клиническом анализе крови при поступлении: лейкоцитоз (11,8 X 109/л), тромбоцитопения (90 X 109/л), сохранявшаяся в течение всего периода нахождения в стационаре.
■ И. В. Бабаченко и ар. Случай хронического HBsAg-отриоательного гепатита В с исхолом в иирроз печени v ребенка 6 лет
Нейтрофилез в динамике нарастал до 80 % и сохранялся весь период заболевания, позднее (в отделении реанимации) наросла СОЭ до 20 мм/час.
В биохимических анализах крови выявлена гипербирубине-мия (225,1 мкмоль/л), причем непрямая фракция составляла несколько более 50 % (114,8 мкмоль/л). В динамике заболевания показатели билирубина колебались от 152,0 до 360,0 мкмоль/л, лишь в день смерти регистрировали подъем до 523,2 мкмоль/л. Соотношение фракций билирубина не менялось. Показатели цитолиза значительно снизились, по сравнению с таковыми при предыдущей госпитализации. При поступлении показатель АлАТ лишь в 6 раз превышал норму, АсАТ — в 8 раз, при этом коэффициент АсАТ/АлАТ составлял 1,3. В динамике отмечалось быстрое снижение уровня цитолиза, в последние дни жизни соответствовавшего 1,2 норм. Общий белок был снижен до 64,9 г/л за счет альбуминов (24,1 г/л), отмечалась диспротеинемия (y-глобулиновая фракция составляла 27,2 %). О декомпенсированной недостаточности белково-синтетической функции печени при поступлении в стационар также свидетельствовали резкое снижение протром-бинового индекса (до 32 %) и фибриногена (до 1,5 г/л). Выделительная и концентрационная функция почек, по показателям диуреза, мочевины и креатинина, сохранялась вплоть до развития терминального состояния. функция поджелудочной железы также нарушилась только при развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) в терминальной стадии заболевания, что регистрировалось по повышению уровней глюкозы и амилазы крови. Изменения в моче: белок (0,15 г/л), глюкоза, эритроциты (измененные — 90—80 в п/зр и неизмененные — 10—20), появились только на фоне СПОН, когда ребенок был в коме и были связаны с развитием ДВС-синдрома.
По данным УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости (рисунок 1), выявлены цирротические изменения печени (контуры местами бугристые, паренхима не гомогенна за счет множества узлов), большое количество свободной жидкости в брюшной полости. С момента поступления в стационар диагноз хронического вирусного гепатита в стадии цирроза не вызывал сомнения, однако этиологию его выявить не удалось: повторное обследование ребенка и его родителей на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBeAg, анти-HBcor IgM, анти-НВе IgM, анти-HBs IgM, анти-HCV, DNA HBV, RNA HCV) и других вирусов (Эпштейна-Барр и ци-томегаловируса) методами ИфА и ПЦР дало отрицательные результаты. Проведение пункционной биопсии печени, учитывая тяжесть состояния, опасность кровотечения из-за низкого уровня протромбина и фибриногена, было невозможно.
Ребенок получал адекватную патогенетическую терапию: низкосолевую диету, мочегонные (верошпирон, лазикс), ге-па-мерц, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), внутривенные вливания свежезамороженной плазмы, альбумина, глюкозы, аминоплазмаля-гепа. Наряду с этим назначались антибиотики (клафоран) и другие патогенетические препараты: полифепам, дюфалак, викасол, витамины Е, С, ас-паркам, проводилась коррекция электролитного состава крови. На фоне проведенной терапии удалось уменьшить явления асцита: на 2,5 кг снизился вес ребенка, значительно уменьшился объем талии. Однако, с 5-го дня пребывания в стационаре, несмотря на ежедневное проведение дезинток-сикационной терапии, у ребенка появилась признаки энцефалопатии: лабильность настроения, апатия, заторможенность, периодически невнятная речь, чувство страха, негативизм при осмотрах, ночью — рвота, беспокойный сон. В связи с нарастанием явлений печеночной энцефалопатии девочка переведена в отделение реанимации. В течение последующих 5 дней состояние ребенка быстро ухудшалось, несмотря на проведение дезинтоксикационной терапии
(ежедневные переливания свежезамороженной плазмы, проведение сеансов плазмафереза). У девочки развилась кома 2—3 степени, отмечалось усиление геморрагического синдрома (кровоизлияния в области инъекций), кровотечение из ва-рикозно расширенных вен пищевода (при проведении ФГДС выявлены два узла эрозированных варикозно расширенных вен пищевода 1—2 степени). Быстро сокращались размеры печени, вплоть до симптома «пустого подреберья», что сопровождалось лихорадкой до 38,5 *С; гипотонией, гипорефлексией, снижением реакция зрачков на свет. В биохимических анализах крови продолжали нарастать билирубин (до 360— 523 мкмоль/л) за счет непрямой фракции и снижаться активность АлАТ и АсАТ до 1,2 и 1,4 норм соответственно, уровень протромбина (до 25 г/л). Развился синдром полиорганной недостаточности, отек мозга, гипотония, брадикардия. На 11-е сутки пребывания в отделении реанимации ребенок умер. Заключительный клинический диагноз: Основной: Хронический неверифицированный гепатит, высокоактивный, с исходом в цирроз. Осложнения: Хроническая печеночная недостаточность, портальная гипертензия, асцит, анасарка. Кровотечение из вен пищевода. Печеночная энцефалопатия. Отек-набухание головного мозга. Кома 3.
Паталогоанатомическое исследование выявило смешанный (крупно-мелкоузелковый) цирроз печени, что подтверждало инфекционный характер поражения. Других причин возникновения цирроза печени, в том числе сосудистой патологии, болезни Вильсона-Коновалова не выявлено. Этиология уточнена посмертно при иммуногистохимическом исследовании печени: в цирротически измененной ткани обнаружен НВсогАд. НВзАд в тканях печени не найден, что, возможно, обусловлено поражением мутантным штаммом вируса гепатита В и объясняет многократные отрицательные результаты лабораторного обследования. Длительность заболевания на основании морфологических данных была оценена в несколько лет, наиболее вероятна версия внутриутробного инфицирования с развитием хронического гепатита-цирроза и его манифестацией у ребенка в возрасте шести лет.
К особенностям этого случая, учитывая вероятную давность поражения печени по морфологической картине, следует отнести отсутствие у девочки клинически выраженных признаков хронического гепатита в стадии цирроза. Необходимо отметить, что по имеющимся в литературе наблюдениям [3], первично-хроническое течение ВГВ характерно для детей с перинатальным инфицированием и развивается в исходе только стертых и субклинических форм гепатита. В связи с этим необходимо уделять особое внимание детям, родители которых переносили парентеральные гепатиты, даже если к моменту заболевания ребенка они не состоят на диспансерном наблюдении и считают себя здоровыми, их прививочному анамнезу, а также не оставлять без лабораторного обследования любые эпизоды желтухи или другие проявления возможного гепатита. В случаях неверифицированных гепатитов необходимо шире внедрять пункционную биопсию печени для установления природы поражения печени.
Литература:
1. Учайкин В. Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей // Детские инфекции. — 2003. — № 4. — С. 3—7.
2. Чуелов С. Б. Цирроз печени при вирусных гепатитах / С. Б. Чуе-лов, М. О. Гаспарян // Детские инфекции. — 2002. — № 1. — С. 48—51.
3. Гусева Н. А. Особенности хронических гепатитов В и Д у детей раннего возраста / Н. А. Гусева, М. О. Гаспарян, Г. В. Чаплыгина // Сб. трудов II конгресса педиатров-инфекционистов. — М., 2003. — С. 46.
