CC BY
84
УДК Б1Б.37-00Б.Б+Б1Б.3Б-002.4
СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ РАКА ГОЛОВКИ ПОАЖЕЛУАОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНОЙ С СУБКОМПЕНСИРОВАННЫМ HCV-ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
С.В. Барамзина, А.Л. Бондаренко, М.Р. Хорошайло
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Барамзина Светлана Викторовна - e-mail: sw3837@mail.ru
В приведенном клиническом наблюдении у больной на фоне длительного малосимптомного течения ХГС (14 лет) с исходом в цирроз печени развился рак головки поджелудочной железы. Особенностью представленного случая явилось то, что клиническая картина данной опухоли была завуалирована течением субкомпенсированного HCV-цирроза печени. Специфичным для HCV-цирроза печени является формирование гепатокарциномы. В статье обсуждаются вопросы дифференциального диагноза гепатокарциномы, как наиболее часто встречающейся опухоли при хроническом гепатите С и циррозе, и рака головки поджелудочной железы.
Ключевые слова: хронический гепатит С, HCV-цирроз печени, рак головки поджелудочной железы, гепатокарцинома.
In the resulted clinical supervision at sick against long latent currents chronic hepatitis C (14 years) with an outcome in a cirrhosis, the cancer of a head of a pancreas has developed. Feature of the presented case was that the clinical picture of the given tumor has been veiled by a current of the subcompensated HCV-cirrhosis. To a HCV-cirrhosis formation hepatocarcinoma is specific. In article questions of the differential diagnosis hepatocarcinoma, as most often meeting tumor are discussed at a chronic hepatitis With both a cirrhosis, and a cancer of a head of a pancreas.
Key words: a chronic hepatitis C, a HCV-cirrhosis, a cancer of a head of a pancreas, hepatocarcinoma.
В настоящее время в России наблюдается резкая активи-з ация эпидемического процесса в отношении ИСУ-инфекции. Реализация основных путей парентеральной передачи вируса гепатита С, произошедшая в России в последние годы, привела к быстрому распространению инфекции. Так, с 1994 по 2000 год заболеваемость острым гепатитом С (ОГС) в России возросла с 3,2 до 19,70/00000 [1]. С 2001-2010 гг. наблюдается регресс заболеваемости острым гепатитом С до показателя 1,90/00000. Несмотря на снижение инцидентности в отношении ОГС в России, число больных хроническими формами инфекции возрастает. В Кировской области за несколько лет показатель заболеваемости ХГС также увеличивается с 29,6 до 43,460/00000 в 2010 году [1]. Закономерно, что с ростом числа пациентов с ХГС возрастает и количество неблагоприятных исходов заболевания: цирроз печени в 25-30% и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в 10-15% случаев.
Вирус гепатита С обладает доказанной канцерогенностью, а ИСУ-цирроз печени является важнейшим фактором риска развития ГЦК, о чём свидетельствует ряд консенсусных исследований [2,3,4]. Канцерогенез, индуцированный ИСУ-вирусом, имеет свои особенности. Развитие ГЦК при ИСУ-инфекции происходит вследствие воспалительнорегенераторных процессов и в 97% случаев на фоне существующего цирроза печени. ГЦК - это 5-я по частоте встречаемости опухоль среди мужчин и 8-я - среди женщин. Ежегодно в мире регистрируется от 0,5 до 1 млн новых случаев первичного рака печени. ГЦК является 3-й по частоте причиной смерти среди всех опухолевых заболеваний человека. Однако, у больных с ИСУ-циррозом печени может наблюдаться развитие и других опухолей органов брюшной полости, о чём необходимо помнить [4, 5, 6].
Представленный клинический пример демонстрирует особенности течения хронического гепатита С с исходом в цирроз печени и формированием рака головки поджелудочной железы у пациентки в течение длительного периода наблюдения.
Для изучения клинической ситуации были проанализированы 7 историй болезни одной пациентки с хроническим гепатитом С за 14 лет - 1994-2008 гг. Данная больная неоднократно проходила курсы патогенетической и симптоматической терапии в Кировской областной инфекционной больнице. В ходе анализа клинической ситуации мы оценивали жалобы, особенности эпидемиологического анамнеза, результаты лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: билирубин общий и фракции, АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ, а-амилаза крови и диастаза мочи, общий белок и фракции, маркёры вирусных гепатитов В, С, Д, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, биопсия ткани опухоли, компьютерная томография).
Больная К., 65 лет (1994 г.), во время стационарного лечения в терапевтическом отделении по поводу гипертонической болезни у неё впервые было выявлено повышение трансаминаз печени и анти-ИСУ. Беспокоили жалобы на головные боли при повышении АД более 160/90 мм рт. ст., небольшая слабость, нарушение сна, снижение аппетита.
Направлена для дальнейшего обследования и лечения в Кировскую областную инфекционную больницу. При поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание
ясное. Кожные покровы и склеры физиологической окраски, геморрагий нет. В ротоглотке - миндалины не увеличены, гиперемии и налетов нет. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, в размерах не увеличен. Печень увеличена +1 см от края реберной дуги за счет правой доли, эластичной консистенции. Симптом поколачива-ния отрицательный с обеих сторон.
При сборе эпидемиологического анамнеза было установлено, что муж длительное время болел хроническим гепатитом С и умер от гепатоцеллюлярной карциномы. В течение жизни хирургические вмешательства отрицает, гемотрансфузий и травм не было. Из анамнеза жизни у пациентки выявлены сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, гипертоническая болезнь II стадии. В общем анализе крови наблюдалась незначительная лейкопения (3,9х109/л), снижение СОЭ - 5 мм/час. При биохимическом исследовании крови обнаружено повышение печеночных трансаминаз и амилазы (АлАТ - 80 Ед, АсАТ - 51 Ед, 127 Ед/л), снижение протромбина до 65%. Обследована на маркёры вирусных гепатитов В, С, Р - выявлены анти-ИСУ, анти-ИСУ 1дМ. УЗИ органов брюшной полости - размеры печени увеличены, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена, диффузные изменения поджелудочной железы.
После клинического обследования пациентке был выставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит С, активность слабовыраженная, фаза высокой репликации, хроническая печёночная недостаточность I степени. Хронический панкреатит, обострение. Гипертоническая болезнь II стадии, ХСН I, ФК I, Хронический панкреатит, фаза обострения. В инфекционной больнице в данную госпитализацию проводилась терапия гепатопротекторами (эссенциале, кар-сил), которая обусловила уменьшение цитолиза (АлАТ - 38 Ед, АсАТ - 23 Ед), восстановление уровня протромбина -85%. Отмечала улучшение состояния: аппетит восстановился, сон хороший. АД 120/80 мм рт. ст., живот мягкий безболезненный, печень определяется по краю реберной дуги. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста. В течение 10 лет (19942004 гг.) постоянно находилась под наблюдением врача-инфекциониста. При обследовании периодически выявлялось повышение печеночных трансаминаз в 2-3 раза, по поводу чего ежегодно проходила курсы патогенетической терапии (гепатопротекторы, спазмолитики, ферменты). Состояние сохранялось стабильным, беспокоили жалобы на астению. Противовирусная терапия не проводилась.
В 2005 г. больную стали чаще беспокоить тянущие боли в области печени, метеоризм, выраженная слабость. В связи с перечисленными жалобами госпитализирована (пациентке 76 лет): состояние средней степени тяжести. Живот мягкий, в размерах не увеличен, печень +3 см за счет правой доли, повышение АлАТ - 120 Ед, АсАТ - 100 Ед, гипопротеинемия (протромбин - 65%, общий белок - 60 г/л, альбумины - 35 г/л). Выявлены маркеры репликации вируса: анти-ИСУ суммарные за счёт анти-ИСУ !дМ.
УЗИ органов брюшной полости: грубые диффузные изменения и повышение эхогенности ткани печени, портальная вена 14 мм. Заключение: Диффузные изменения печени, хронический гепатит с переходом в цирроз, гепатомегалия,
портальная гипертензия. При фиброгастродуоденоскопии выявлено варикозное расширение вен пищевода I степени.
После обследования был констатирован переход хронического гепатита С в цирроз и выставлен клинический диагноз: Хронический гепатит С, активность слабовыраженная, фаза высокой репликации, на стадии цирроза печени класса А по Чайлд-Пью, портальная гипертензия I-II, ХПН I-II, варикозное расширение вен пищевода I степени. Проведена терапия гепатопротекторами (карсил, эссенциале), переливалась с заместительной целью свежезамороженная плазма крови. Выписана с улучшением: боли в области печени купировались, слабости нет, АлАТ - 60 Ед, АсАТ - 55 Ед.
В 2007 году у пациентки появились признаки декомпенсации цирроза: периодически отмечалось нарастание отёчно -асцитического синдрома (увеличение живота в объеме, отеки стоп), жалобы на желтушность кожи и склер, нарастающая слабость, тяжесть в правом подреберье, боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. При обследовании выявлены признаки гиперспленизма: лейко- и тромбоцито-пения (2,3х109/л и 150х109/л), выраженный лимфоцитоз -63%. В биохимическом анализе крови: повышение активности АлАТ в 3 раза, альфа-амилазы до 225 UL/л, диастазы до 1250 UL/л, снижение протромбина на 60%, увеличение общего билирубина (58 мкм/л за счет прямого), на фоне активной репликации вируса: анти-HCV и анти-HCV IgM. УЗИ печени и селезёнки - хронический гепатит с исходом в цирроз. Гепатоспленомегалия, асцит, портальная гипертензия.
В 2008 г. состояние больной резко ухудшилось, а характер жалоб значительно изменился: беспокоило резкое снижение веса, общая слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи, жидкий стул после каждого приема пищи. Госпитализирована в КИКБ в тяжелом состоянии. Кожные покровы бледные, склеры субиктерич-ные, сосудистые звездочки на спине, плечах. Периферические отеки голеней, выраженный асцит. Осиплость голоса. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 180/90 мм рт. ст., пульс 100 уд. в мин. Живот увеличен в размерах, болезненный при пальпации во всех отделах, печень на 4 см ниже реберной дуги, плотной консистенции. Пальпируется край селезенки.
При поступлении больной у врачей сложилось впечатление о дальнейшей декомпенсации цирроза до класса С по Чайлд-Пью и возможном развитии специфичной для ХГС опухоли - гепатокарциномы. Однако, при динамическом наблюдении в КИКБ было выявлено: в ОАК - нарастающая анемия, тромбо- и лимфопения, лейкоцитоз, повышение СОЭ. В общем анализе мочи - глюкозо- и лейкоцитурия. В биохимическом анализе крови: синдром цитолиза нарастал (АлАТ: 185-510 Ед/л, АсАТ: 120-302 Ед/л), наблюдался выраженный холестаз (повышение общего билирубина до 96-218 мкм/л, прямого: 78-194 мкм/л, ГГТП: 1094-1536,2 Ед/л, ЩФ: 4080,2-4957,0 Ед/л), снижение синтетической функции: альбумин - 28 г/л, общий белок - 50 г/л, протромбин - 60-53%, повышение амилазы крови (138-257 UL/л), диастаза мочи - 1200 Ul/л, гликемия 8,7 ммоль/л, уровень альфа-фетопротеина в пределах нормы.
УЗИ: гепатоспленомегалия, признаки хронического гепатита с исходом в цирроз печени. Портальная гипертензия, хронический холецистит и панкреатит. Гипотоничный желчный пузырь. Внутри- и подпечёночный холестаз.
На фоне проводимой терапии (аминокапроновая кислота, свежезамороженная плазма, контрикал, гептрал, дроверин) состояние больной ухудшалось: сохранялся отечноасцитический синдром, желтуха и боли в животе нарастали.
Была проконсультирована абдоминальным хирургом: живот мягкий, увеличен в размерах, болезненный во всех отделах, пальпируется увеличенный желчный пузырь. Перитонеальных симптомов нет.
Заключение: заболевание дистального отдела холедоха. Механическая желтуха. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения была переведена в хирургическое отделение.
В хирургическом отделении были проведены дополнительные исследования (компьютерная томография, биопсия), в результате которых был выставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы (аденокарцинома). Проведена паллиативная операция, больная умерла через 8 месяцев.
Обсуждение
В приведенном нами наблюдении у больной на фоне длительного субклинического течения ХГС (14 лет) с исходом в цирроз печени развился рак головки поджелудочной железы. Клиническая картина данной опухоли была завуалирована течением ИСУ-цирроза печени. Однако выраженность синдрома холестаза, нарастание его в динамике, резкое похудание, отсутствие очагового поражения печени позволили заподозрить опухоль поджелудочной железы.
В целом, рак поджелудочной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний органов пищеварения. Причины развития данной онкопатологии на сегодняшний день до конца не изучены, однако можно выделить факторы риска в рассмотренном случае: хронический гепатит С с исходом в цирроз в сочетании с хроническим панкреатитом. Длительное течение воспаления в поджелудочной железе и возраст старше 70 лет являются провоцирующими факторами для развития рака поджелудочной железы.
Цирроз печени, ассоциированный с вирусами ИСУ и ИВУ - самый важный из известных факторов риска развития гепатокарциномы [3, 5, 6]. Несмотря на то, что ГЦК чаще всего встречается при хроническом гепатите С, необходимо помнить, что возможны также опухоли других органов гепато-панкреатической зоны (поджелудочной железы, метастатические поражения печени и т. д.), с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз. Хроническое воспаление в гепато-билиарной зоне при ИСУ-инфекции, которое сохраняется несколько десятков лет, может способствовать опухолевому перерождению в других органах пищеварительной системы. Таким образом, необходимо проведение дифференциального диагноза между ГКЦ и раком головки поджелудочной железы.
Основными клиническими симптомами ГЦК являются:
- очаговое образование в печени различного диаметра;
- гипогликемия, боли в проекции печени, похудание;
- повышение альфа-фетопротеина в 10-20 раз.
Данные симптомы не наблюдались у нашей больной.
Ведущим клиническим синдромом у пациентки в исходе ХГС на стадии цирроза явился выраженный и нарастающий в динамике синдром холестаза. Кроме того было выявлено снижение веса, отсутствие очагового поражения печени, нормальный уровень альфа-фетопротеина, повышение амилазы крови и диастазы мочи, нарушение инкреторной
функции поджелудочной железы с развитием гипергликемии, что позволило исключить ГЦК и заподозрить опухоль головки поджелудочной железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Данные официальной статистики по инфекционной заболеваемости в Кировской области и РФ за 1994-2010 г.г. [электронный ресурс]. ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Кировской области» http: www.sanepid.ru (дата обращения 15.08.11).
2. Дьяченко А.А., Дьяченко А.Г. Гепатоцеллюлярная карцинома и вирус гепатита С. Онкология. 2001. Т. 3. № 2-3. С. 207-210.
3. Velazquez R.F., Rodriguez M., Navascues C.A. et al. Prospective analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. Hepatology. 2003. № 37. Р. 520-527.
4. Chen T.H., Chen C.J., Yen M.F. et al. Ultrasound screening and risk factors for death from hepatocellular carcinoma in a high-risk group in Taiwan. Int J Cancer. 2002. № 98. Р. 257-261.
5. Лопаткина Т.Н. Хронический гепатит С у больных пожилого возраста: эпидемиология, естественное течение, подходы к противовирусной терапии. Клиническая фармакология и терапия (приложение к журналу гепатологиче-ский форум). 2009. № 4. С. 26-31.
6. Ярошенко Е.Б., Бурневич Э.З., Мойсюк Я.Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Практическая онкология. 2008. Т.9. № 4. С. 189-192.
