CC BY
3УДК 616.12-008.318.4
Ибрагимова Т.М.
канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
(г. Бишкек, Кыргызская Республика)
Бабаджанов Н.Н.
студент 6 курса, педиатрического факультета Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
(г. Бишкек, Кыргызская Республика)
Каныбекова А.Т.
студентка 5 курса, педиатрического факультета Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
(г. Бишкек, Кыргызская Республика)
СЛУЧАЙ ЭФФЕКТИВНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ
Аннотация: в статье описан успешный опыт применения радиочастотной абляции для лечения политопной желудочковой экстрасистолии у пациентки с ревматическим пороком сердца, у которой терапевтическое применение антиаритмических препаратов не представлялось возможным.
Ключевые слова: радиочастотная абляция, желудочковая экстрасистолия, антиаритмические препараты.
Введение. Желудочковые экстрасистолии (ЖЭС) были и остаются одними из самых распространенных желудочковых аритмий. По литературным данным на конец XX века, ЖЭС в покое определялись у 5% лиц молодого возраста при регистрации ЭКГ, тогда как при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч их частота составляла 50% [1].
В лечении желудочковой экстрасистолии используются различные антиаритмические препараты, такие как: мембранностабилизаторы, блокаторы калиевых каналов и другие. Однако встречаются случаи, когда медикаментозное лечение не эффективно, что привело к использованию малоинвазивных методов лечения, в частности - радиочастотной абляции (применение электрической энергии высокой частоты) [2].
Радиочастотная абляция (РЧА) - это малоинвазивная хирургическая процедура, позволяющая полностью излечить пациентов от определенных видов аритмии. Суть операции заключается в деструкции очага, генерирующего патологические импульсы, приводящие к аритмии [3]. Чтобы понять, на каком именно участке сердца проводить абляцию, непосредственно перед этой процедурой проводится электрофизиологическое исследование.
Показаниями к применению радиочастотной абляции являются нарушения сердечного ритма, которые уже невозможно скорректировать медикаментозно: мерцательная аритмия, желудочковая и наджелудочковая тахикардия, WPW-синдром, другие пароксизмальные тахикардии.
Представляем вашему вниманию клиническое наблюдение.
Больная С., 1983 г.р., поступила в отделение НРС НЦКиТ с жалобами на колющие боли, тяжесть в области до 2-3 раз в день, продолжительностью до одной минуты, одышку при физических нагрузках, перебои в работе сердца. Из анамнеза выяснено, что в детстве отмечались частые ангины, боли в суставах. Перебои в работе сердца наблюдались у пациентки с 2010г, в 2012 году впервые выявлен ревматический порок сердца. Неоднократно получала стационарное лечение в
НЦКТ с диагнозом: ХРБС. Недостаточность митрального клапана I степени. Желудочковая экстрасистолия Пст. Ранее пациентка получала этацизин, но на воне его приема отмечалось развитие ангионевротического отека Квинке, в связи с чем препарат был отменен. В дальнейшем проводились попытки назначения таких препаратов, как кордарон (по схеме), сотагексал 80мг/сут. Но прием этих препаратов приводил к резкому снижению артериального давления, что проявлялось общей слабостью, головными болями.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца аритмичные, экстрасистолическая аритмия, систолический шум на верхушке сердца, ЧСС-78 уд. в мин, АД-100/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
В анализах крови - Нт-47,7% Нв-159 г/л, ЦП -0,96, Эр-5,21 х 1012/л, Тромб-309 х 109/л, Лейк-4,32х109/л, с/я-43,7%, баз-0,9%, э-2,9%, лимф.-47,9%, мон.-4,6%, СОЭ-4 мм/ч. Сахар сыворотки крови-4,7ммоль/л, Креатинин-87 мкмоль/л, АЛТ-2би/Ь, АСТ-22 ШЦ Холестерин-4,0 ммоль/л, АСЛО- 165 МЕ/мл; ТТГ-2,4 мклЕ/л.
Рис. 1. ЭКГ при поступлении
На ЭКГ (см. Рис. 1) при поступлении: ритм синусовый, ЧСС-70 уд/минуту.
Полувертикальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации передне-перегородочной области ЛЖ. Частые монотопные "вставочные" желудочковые экстрасистолы (ЖЭС).
По данным Эхо-КГ: Аорта не изменена, d-2,8 см у синусов Вальсальвы, d-2,9 см в восходящем отделе. АК-не изменен, раскрытие-1,8 см, регургитации нет. МК - краевое уплотнение и пролабирование передней створки на 0,3 см. ТК - не изменен, регургитация минимальная. Градиент давления-24 мм.рт.ст. ЛА- не расширена, Д-1,7 см. Диаст. ЛАД-29 мм.рт.ст. Сред. ЛАД-19 мм.рт.ст. ЛП-3,1 см. Индекс объема ЛП-23 мл/м2. КДР ЛЖ-4,6 см. КСР-2,4 см. ФВ-63%. ТЗСЛЖ-0,8 см. ТМЖП-0,8 см. ПЖ-2,4 см, Т^Е-1,9 см, ТСПЖ-0,4 см. МПП и МЖП-данных за наличие сброса крови нет. Диастолическая функция ЛЖ: E/A-1,5, TRV-2,5 см/сек, E/med-8,0 см/сек, E/lat-11,0 см/сек. Заключение: Недостаточность митрального клапана минимально выраженная. Полости не расширены. Нарушений локальной и глобальной сократимости ЛЖ и ПЖ не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена.
Данные суточного ЭКГмониторирования: ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин, желудочковые экстрасистолы- 10543 политопных, 16 эпизодов бигеминии, 231 тригеминии- LOWN III. Преходящий синдром ранней реполяризации желудочков. Эпизодов ишемии нет.
Учитывая частую желудочковую экстрасистолию, плохую переносимость лекарственных препаратов больной было решено провести РЧА.
Пациентка доставлена в рентгеноперационную на синусовом ритме с ЧСС-75 уд/мин. На ЭКГ частая желудочковая экстрасистолия, по типу тригемении. Под местной анестезией пунктирована правая бедренная вена по Селдингеру. Аблационный электрод проведен в полость правого желудочка. Произведено картирование желудочковой экстрасистолии в полости правого желудочка. Ранняя зона активации отмечается на перегородочной стенки питочного отдела правого желудочка на уровне быстрых путей атрио -вентрикулярного узла, где опережение спайка желудочковой экстрасистолии на аблационном электроде ЖЭ поверхностной ЭКГ составил максимально 36 мс. В этой области произведено несколько радиочастотных аппликаций орошаемым электродом (60 сек, 35 W 45 0С). Получен хороший эффект. В течение 15 минут ЖЭС не были зарегистрированы. Электроды извлечены. На место пункции наложена асептическая повязка. Пациентка процедуру перенесла удовлетворительно, осложнений не было. Переведена в профильное отделение. Диагноз после операции: Нарушение ритма сердца. Частая желудочковая экстрасистолия из перегородочной части приточного отдела правого желудочка. Состояние после РЧА.
Рис.2 ЭКГ после РЧА
На записи контрольного суточного ЭКГ мониторирования нарушений ритма выявлено не было (рис.2).
Заключение
Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективное лечение частой политопной желудочковой экстрасистолии у пациентки с ревматическим пороком сердца радиочастотной абляцией. При этом, особенностью случая явилось то, что на фоне приема антиаритмических препаратов отмечалась индивидуальная непереносимость их (ангионевротический отек Квинке на приеме этацизина), резкое снижение артериального давления на фоне приема сотогексала и кордарона, что потребовало поиска других методов лечения.
Описанный клинический случай указывает на эффективность применения РЧА в лечении не только пароксизмальных тахикардий, но и желудочковой экстрасистолической аритмии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Бокерия Л.А, Голухова Е.З., Адамян М.Г. и др. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология.Москва. 1998; 10: 17 -24.
2. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Желудочковая экстрасистолия. Анналы аритмологии. Москва. 2015; 12: 16 -24.
3. Опалинская И.В., Васильева Н.П., Кашин В.Ю., Протасов М.Е., Ямбтаров А.Г. Радиочастотная абляция сердца- как метод хирургического лечения аритмий. Acta Medica Eurasica. Чебоксары. 2018; 1:1-6.
Ibragimova T.M.
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev (Bishkek, Kyrgyz Republic)
Babadzhanov N.N.
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev (Bishkek, Kyrgyz Republic)
Kanybekova A.T.
Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev (Bishkek, Kyrgyz Republic)
CASE OF EFFECTIVE USE OF RADIOFREQUENCY ABLATION IN VENTRICULAR EXTRASYSTOLE
Abstract: the article describes the successful experience of using radiofrequency ablation for the treatment of polytopic ventricular extrasystole in a patient with rheumatic heart disease, in whom the therapeutic use of antiarrhythmic drugs was not possible.
Keywords: radiofrequency ablation, ventricular extrasystole, antiarrhythmic drugs.
