CC BY
16УДК 61
Хамидов И.Н.
врач кардиохирург Самаркандского регионального филиала Республиканский специализированный научно-практический медицинский
центр кардиологии (г. Самарканд, Узбекистан)
Турсункулов И.К.
врач кардиохирург Самаркандского регионального филиала Республиканский специализированный научно-практический медицинский
центр кардиологии (г. Самарканд, Узбекистан)
Махмудов А.Х.
врач кардиохирург Самаркандского регионального филиала Республиканский специализированный научно-практический медицинский
центр кардиологии (г. Самарканд, Узбекистан)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ (РЧА) ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ И ТАХИКАРДИИ ИЗ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ВЫВОДНОГО ОТДЕЛА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ВОПЖ)
Аннотация: приводится клинический случай радиочастотной аблации желудочковой экстрасистолии и тахикардии из свободной стенке выводной отдел правого желудочка.
Ключевые слова: желудочковая тахикардия, экстрасистолия, электрофизиологическое исследование сердца, Радиочастотная катетерная абляция, выводного отдела правого желудочка.
Желудечковые аритмии могут возникать у лиц без явных структурных заболеваний сердца. Эти аритмии называются идиопатическими ЖТ и составляют 10 % всех диагнозов ЖТ[1].
ЖТ из выводного отдела желудочка явялется наиболее распространенной формой ЖТ и в 70-80 % случаев возникает из выводного отдела правого желудочка(ВОПЖ)[2,3] ВОПЖ представляет собой трубкообразную часть полости правого желудочка(ПЖ) огранивается наджелудочковым гребнем, сверху легочным клапаном и снизу приточным трактом ПЖ и трикуспидального кольца. Латеральная часть области ВОПЖ представляет собой свободную стенку ПЖ. Медиальная сторона образована передней межжелудочковой перегородкой. Клапан лёгочной артерии обычно располагают примерно на 1 -2 см краниальнее и левее аортального клапана. Надклапанная часть аорты находится в непосредственной близости от лёгочного клапана. Непосредственно перед аортальным клапаном находится задняя мышечная инфундибулярная часть ВОПЖ. Вершина ВОПЖ может быть выпуклой или серповидной, с задне-медиальной областью направленной вправо и передне-латеральной областью направленной влево. Переднемедиальная часть ВОПЖ расположена в непосредственной близости от эпикарда ЛЖ, рядом с передней межжелудочковой веной и левой передней нисходящей коронарной артерией. Синус аорты Вальсальвы располагаются задней области ВОПЖ и ниже лёгочного клапана [4,5]. Толщина стенки ВОПЖ от 3 до 6 мм, она наименьшая в правой, передней и подпульмональной частях клапана и наиболее толстая в задней воронкообразной части, которая прилежит к передней выводной тракт левого желудочка. Из практических соображений ВОПЖ можно рассматривать как две противоположные серповидные поверхности: (1) переднебоковую или поверхность свободной стенке и (2) заднемедиальную или перегородочную
поверхность [6]. Затем внутри каждой области подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю[7]. Внутри ВОПЖ его септальная(перегородочная) часть представляет собой основной источник ЖЭ, остальные происходят из свободной стенки ВОПЖ [8].
Описание клинического исследования
Пациент Т, 66 лет поступил в отделение (центр РСН-ПМЦ Кардиологии Самаркандский филиал) с жалобами на перебои в работе сердца, одышку, дискомфорт в грудной клетки. Аритмический анамнез с 2022 года, лечился по месту жительства, получал антиаритмическая терапия(бисопролол, этацизин, кордарон) без эффекта. На стандартной 12- канальной электрокардиограмме желудочковая экстрасистолия представляла собой следующую морфологию: высокий зубец R в I, II, III, aVL, aVF отведениях, зубец S в III отведениях, ширина QRS комплекса 0,16 сек, переходная зона зубца R в V4, R/S <1 в V3( рис 1,2,3)Суточное холтеровское мониторироваение(СХМ) показало частые мономорфные желудочковые экстрасистолы около 21 тыс. Из них 3577 парные и не устойчивой желудочковой тахикардии(рис 4,5,). При проведении эхокардиографии и коронарографии структурной патологии сердца не выявлено. После согласия пациента выполнено электрофизиологическое исследование(ЭФИ).
Рис.1. Электрокардиограмма 25 мм/с. Регистрируется желудочковая экстрасистолия(ЖЭ). Длительность QRS на ЖЭ - 160 мс. Высокий зубец R в I, II, III, аУЪ, аУТ отведениях, зубец S в III отведениях.
Рис.2. Электрокардиограмма в грудних отведениях 25 мм/с. Переходная зона зубца R на экстросистолии в V4, R/S <1 в V3
Рис.3. Электрокардиограмма в 12 отведениях в момент электрофизиологическое исследование 50 мм/с. Пробежки желудочковой тахикардии. Переходная зона - У4
^^АЛЛЛЛ/Ъ——__а__
"..^••„л Д Ду---------А----А^Х^ЛЛЛ/—^_*
Рис.4. Суточное холтервское мониторирование пациента 25 мм/с. Регистрируется пробежки желудочковой тахикардии. Протокол операции:
Пациент доставлен в рентгеноперационную на синусовом ритме с ЧСС 80-82 уд/мин., с частой ЖЭ и ЖТ предположена из ВОПЖ.Под местной
анестезией по методике Сельдингера пунктирована правая бедренная вена. Под рентгеноскопическим контролем проведен орошаемый электрод в ВОПЖ. При картировании выводной отдел ПЖ наиболее «ранняя» зона с регистрацией фрагментированной активности с опережением от референта( У3-зуб R) 42-45 мс отмечается в области свободной стенке выводной отдел правого желудочка(ВОПЖ)(Рис.6,7,8) Там же при стимуляционном картировании идентичная морфология экстрасистолическому QRS комплексу на поверхностной ЭКГ(Рис.9.) Произведена точечная РЧА в данной зоне с исчезновением ЖЭ на 15 сек воздействие. Средняя температура 43 -45 градуса, мощность 38 Вт и сопротивление 150-160 Ом. Через 15 мин вновь регистрируется ЖЭ. Допольнительна произведена точечная РЧА в данной зоне с исчезновением экстрасистолии. Через 30 мин наблюдении экстрасистолии не регистрируется(Рис 10). После фармакологической пробы(мезатон) экстрасистолии нет. Время РЧА - 9 минут. На этом процедура завершена. Деканюляция, гемостаз, наложена асептическая повязка. Пациент на синусовом ритме без ЖЭ переведен в отделение. Через 1 нед после устранение очага аритмии на СХМ ЖЭ не зарегистрируется.
Рис.5. Суточное холтервское мониторирование пациента 25 мм/с. Регистрируется желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.
Рис.6. Опережение на дистальном конце аблационного электрода установленного в зоне эффективной РЧА, составляет 44 мс до референта( QRS в У3 отведении)
Рис.7. Рентгеноскопия во время РЧА (RAO-45) Расположение аблационного электрода в ранней зоне.
Рис.8. Рентгеноскопия во время РЧА (ЬА0-30) Расположение аблационного электрода в ранней зоне.
Рис.9. Положительное стимуляционное картирование аблационным катетером, установленным в свободной стенке выводной отдел правого желудочка(ВОПЖ)
Рис.10. После РЧА желудочковая экстрасистолия не регистрируется.
По данным исследование наиболее частая локализация ЖЭ передне и средне-перегородочная часть ВОПЖ. Менее 10 % ЖЭ возникают из свободной стенке ВОПЖ. Если ЖЭ из свободной стенке ВОПЖ комплекс ОЯБ шире по сравнению с QRS перегородочного происхождение. Радиочастотная аблация в настоящее время показывает высокую эффективность в лечении пациентов с ЖЭ и ЖТ. У этих пациентов показатели успеха превышают 90-95 %.[9] В случае выраженных симптомов варианты лечения включают консервативную терапию и катетерную аблацию. Антиаритмической терапией первой линии обычно является бета блокаторы, которые эффективны менее чем у 50 % пациентов. [10] Другие варианты включают антиаритмические средства классa I или класса III, такие как соталол и амиодарон.[10,11,12]
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Brooks R, Burgess JH. Idiopathic ventricular tachycardia: A review. Medicine (Baltimore) 1988;67:271-94.
2. Dixit S, Gerstenfeld EP, Lin D, et al. Identifcation of distinct electrocardiographic patterns from the basal lef ventricle: Distinguishing medial and lateral sites of origin in patients with idiopathic ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 2005;2(5):485-91.
3. Yamada T, McElderry HT, Doppalapudi H, et al. Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol. 2008;52(2):139-47.
4. Hutchinson MD, Garcia FC. An organized approach to the localization,mapping, and ablation of outflow tract ventricular arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24:1189-1198.
5. Acosta J, et al. Impact of earliest activation site location in the septalright ventricular outflow tract for identifcation of left vs right outflowtract origin of idiopathic ventricular arrhythmias. Heart Rhythm. 2015;12:726-734.
6. Anderson R. Clinical anatomy of the aortic root. Heart. 2000;84: 670-673.
7. Asirvatham SJ. Correlative anatomy for the invasive electrophysiologist: outflow tract and supravalvar arrhythmia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20:955-968
8. Latchamsetty, R; Yokokasha, M; Morady, F; Kim, N.M.; Mathew S; Tilz R; Kuck K; Nagashima K; Tedrow U; Stevenson W; Multicenter outcomes for catheter ablation of idiopathic premature ventricular complexes JACC Clin. Electrophysiol. 2015,1, 116-123.
9. Scheinman MM, Huang S. Te 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(6):1020-8.
10. Buxton AE, Waxman HL, Marchlinski FE, et al. Right ventricular tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics. Circulation. 1983;68(5):917 -27.
11. Gill JS, Mehta D, Ward DE, Camm AJ. Efcacy of flecainide, sotalol, and verapamil in the treatment of right ventricular tachycardia in patients without overt cardiac abnormality. Br Heart J. 1992;68(4):392-7.
12. Goy JJ, Tauxe F, Fromer M, et al. Ten-years follow-up of 20 patients with idiopathic ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1990;13(9):1142 -7.
Khamidov I.N.
cardiosurgeon of the Samarkand regional branch Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology
(Samarkand, Uzbekistan)
Tursunkulov I.K.
cardiosurgeon of the Samarkand regional branch Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology
(Samarkand, Uzbekistan)
Makhmudov A.H. cardiosurgeon of the Samarkand regional branch Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Cardiology
(Samarkand, Uzbekistan)
CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL RADIOFREQUENCY ABLATION OF VENTRICULAR EXTRASYSTOLE AND TACHYCARDIA FROM FREE WALL OF THE EXCRETORY DEPARTMENT OF RIGHT VENTRICLE
Abstract: a clinical case of radiofrequency ablation of ventricular extrasystole and tachycardia from the free wall of the excretory part of the right ventricle is presented.
Keywords: ventricular tachycardia, extrasystole, electrophysiological examination of the heart, radiofrequency catheter ablation, right ventricular outlet.
