CC BY
16
УДК 616.379-008.64.7-08
ПРИХОВАНА 1ШЕМ1Я НИЖН1Х К1НЦ1ВОК У ХВОРИХ НА Д1АБЕТИЧНУ ПЕРИФЕРИЧНУ ПОЛ1НЕЙРОПАТ1Ю БЕЗ УРАЖЕНЬ МАГ1СТРАЛЬНИХ АРТЕР1Й
М.Б. Горобейко
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xípypeíi, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Горобейко Максим Борисович
д-р мед. наук, головний лжар 01021, м. Кигв, Кловський y3ei3, 13-А Тел.: (044) 253-66-26 E-mail: gorobeiko@endosurg.com.ua
ВСТУП
Дiабетична нейропа™ вважаеться найбтьш поширеним хроычним ускладненням цукрового дебету (ЦД). За даними Davies i спiвавт., Tí можна виявити у кожного десятого хворого вже пщ час первинно''' дiагностики ЦД 2 типу, а за тривалосп захворювання 10 рокiв i бтьше ознаки ураження периферичноТ або центрально''' нервовоТ системи наявнi у кожного другого патента [1]. Найчаспше в клiнiчнiй практицi зустрiчаеться периферична сенсомоторна полшейропа^я нижнiх кiнцiвок. У масштабних багатоцентрових контрольованих дослщженнях DCCT та UKPDS частота 'íí дiагностування сягала 20% у хворих з уперше виявленим ЦД 2 типу. ПолЫейропа™ може переб^ати у больовш формi або тривалий час не турбувати хворого. Безбольова форма вважаеться найбтьш небезпечною, осктьки зниження уах видiв штрно''' чутливостi сприяе травматизацп стоп i е одним i3 чинникiв розвитку синдрому дiабетичноT стопи (СДС).
Сучасн уявлення про патогенез тзых ускладнень ЦД, зокрема СДС, констатують тiсний взаемозв'язок метаболiчних i судинних факторiв [2-4]. Дiабетична полшейропа™ та дiабетична мiкроангiопатiя вважаються наслщками одного стану - хроычно''' ппергткемп. На практицi важливо враховувати взаемообумовленкть цих патологiчних процесiв. Вiдомо, що не лише змiни vasa nervorum можуть призводити до порушення функцп периферичних нервiв згiдно судинноТ теорп розвитку нейропатй, а й порушення Ынервацп мiкросудинного русла
можуть попршувати мiкроциркуляцiю, зокрема шляхом розвитку феномену артерюло-венулярного шунтування, викликаючи iшемiю тканин нижых кiнцiвок [5].
Водночас зумовлен ЦД змiни в ендотелп судин, пперкоагуля^я та мiкротромбози артерiол та венул також сприяють розвитку шемп, навiть за збережено''' прохiдностi мапстральних судин. У таких випадках говорять про так звану нейропатичну або нейроiшемiчну форму СДС зпдно з класифка^ею ВООЗ 1991 р. На вщмшу вiд iшемiчноT форми СДС, що зумовлена здебтьшого симптомною iшемiею внаслiдок порушення прохiдностi магiстральних артерш нижнiх кiнцiвок, за нейропатично' або нейроiшемiчноT форм СДС провiдну роль в^грають полiнейропатiя та прихованi порушення мiкроциркуляцiT. Таку приховану iшемiю можливо встановити шляхом вимiрювання черезшкiрного парщального тиску кисню (ТсРО2) в тканинах стопи [6]. Деяк автори взагалi окремо не видiляють iшемiчну форму СДС, вщносячи и до нейроiшемiчноT. Пояснюють це тим, що у вах хворих на ЦД присутн тiею чи iншою мiрою виражен ураження периферично''' нервово''' системи [7].
Разом з тим, взаемозв'язки мiж периферичною нейропа^ею, iшемiею тканин нижых кiнцiвок та iншими характеристиками переб^у ЦД недостатньо вивченi. Клiнiчне значення цих взаемозв'язмв полягае у можливосп бiльш точно''' стратифкаци ризикiв СДС, зокрема у хворих з ознаками нейропатй, але без видимих порушень кровопостачання нижых кшщвок.
Мета роботи - вивчити поширенкть ГшемГТ тканин нижнiх кшщвок серед хворих на дiабетичну невропатГю при збереженiй прохiдностi магiстральних артерш та встановити ТТ зв'язок з тривалктю захворювання, рiвнем компенсацГТ ЦД, куршням.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
У дослщження включали хворих на ЦД 2 типу з явищами вираженоТ периферичноТ полшейропатГТ та без ознак порушення кровотоку по магiстральних артерiях нижнiх кiнцiвок. Ступiнь компенсацГТ ЦД визначали за показниками глГкованого гемоглобшу, гткемп та глюкозурГТ у день обстеження. Також визначали «дiабетичний стаж» хворих, тобто час вщ моменту встановлення дiагнозу ЦД, та статус куршня.
Наявнiсть дГабетичноТ периферичноТ полшейропатГТ визначали з урахуванням клiнiчних настанов Нацюнального iнституту здоров'я i ключного удосконалення ВеликоТ БританГТ (NICE) [8] шляхом вимiрювання вГбрацшноТ чутливостi нижых кiнцiвок за допомогою С 128 Гц камертона, тактильноТ чутливостi за допомогою монофтаметчв.
Критерieм дiагнозу периферичноТ нейропатГТ вважали зниження двох видiв чутливостi. Виключалися iншi можливi причини нейропати: метаболiчнi порушення, крiм цукрового дiабету, екзогеннi iнтоксикацГT, iншi невролопчы, iнфекцiйнi, алергiчнi захворювання, системнi захворювання сполучно'Т тканини.
Для виключення наявносп оклюзiй магiстральних артерiй нижнiх кш^вок пiсля збору анамнезу, фiзикальних та лабораторних теспв дослiджували прохiднiсть артерш гомток методом ультразвуковоТ
доплерографГТ.
Уам хворим вимiрювaли парцiальний тиск кисню (ТсРО2) на тильному боцi правоТ стопи за допомогою гaзоaнaлiзaторa компанГТ «Рaдiометер» з вiзуaлiзуючою приставкою для обробки даних.
Стан компенсацГТ цукрового дiaбету оцшювали за рiвнем глГкованого гемоглобiну.
Обстежено 178 хворих (82 чоловки i 96 жiнок), вГком вiд 39 до 62 рокГв. Середнiй вiк чоловiкiв становив (48,56±9,23) року, жiнок - (51,58±8,35) року.
Тривaлiсть ЦД становила до 7 рокГв у 28 чоловiкiв та 34 жшок, 7-10 рокiв - у 36 чолов^в та 44 жшок, бiльше 12 рокiв - у 18 чоловшв та 18 жшок.
Курцями на момент обстеження були 33 чолов^в та 13 жшок. Двое чолов^в та 3 жшки кинули палити протягом 2 останых рокГв, проте палили бтьше 10 рокiв до цього, тому також були зарахован до групи курцГв.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
ПарцГальний тиск кисню в тканинах стопи був знижений порiвняно з нормою у 139 па^етчв (78%). В шших 39 цей показник перебував у межах 55-63 мм рт.ст. Слщ зазначити, що рiвень ТсРО2 визначався у першi 1-2 дн з моменту госпiтaлiзaцГT, коли практично ва хворГ мали декомпенсaцiю ЦД того чи шшого ступеня.
Середнш рГвень глГкованого гемоглобГну у чоловГкГв становив 8,97+2,53%, у жГнок - 8,39+1,87%. СтатистичноТ залежностГ рГвня ТсРО2 вГд показникГв глГкованого гемоглобГну не було виявлено, окрГм того факту, що в уах шГстьох пацГентГв з його вмГстом понад 10,0% рГвень ТсРО2 не перевищував 30 мм рт.ст., що вказуе на критичну ГшемГю нижнГх кГнцГвок.
Таблиця
PiBeHb ТсРО2 у тканинах стоп залежно вщ тривалост ЦД
Стать Стаж дiaбету
<7 poкiв 7-12 poкiв >12 poкiв
n (%) середнш ТсРО2 (мм рт.ст.) n (%) середнш ТсРО2 (мм рт.ст.) n (%) середнГй ТсРО2 (мм рт.ст.)
чоловГки 28 (34,1%) 48,34±7,55* 36 (43,9%) 39,67±6,33* 18 (21,9%) 28,38±4,96*
жГнки 34 (35,4%) 52,45±4,67* 44 (45,8%) 37,08±6,88* 18 (18,75%) 30,75±3,27*
Прим>тка: * - р<0,005 м'1жгрупами хворихз рзним стажем ЦД.
Слiд зазначити, що плечо-гомтковий iндекс в усiх хворих був у межах 0,87-1,04, тобто вщсуты ознаки ангюпатп судин великого дiаметра.
Через малу вибiрку не було отримано доа^рних вiдмiнностей мiж трупами курщв i некурцiв. Також не виявлено доо^рних вiдмiнностей мiж чоловками та жiнками як у цтому, так i в межах труп дослщження. Натомiсть досить наочною виявилася рiзниця показникiв ТсРО2 залежно вщ стажу дiабету з достовiрною тенден^ею до зниження забезпечення киснем нижых кiнцiвок прямо пропорцiйно тривалостi захворювання (таблиця).
Як видно з таблица найгiршi показники ТсРО2, що вщповщають критичнiй шемп, були в пщгруп1 чоловiкiв з дiабетичним стажем понад 12 ротв.
При цьому порушення прохiдностi магiстральних артерiй нiг, за даними доплерографп, були вiдсутнiми в уах пaцiентiв. Кiсточко-плечовий iндекс варивав у межах 1-1,2. Стенозiв та оклюзш aртерiaльних судин нижнiх кшщвок не було знайдено в жодному випадку.
У кожного з па^етчв було порушено понад два види чутливосп нижых кiнцiвок i спостер^алася гiпорефлексiя aхiллових сухожиль, що пщтверджувало дiaгноз дiaбетичноí периферично' полшейропатп, осктьки iнших причин ураження периферичних нервiв у ходi ретельного збору анамнезу та обстеження хворих знайдено не було. Отже, саме прихован порушення мiкроциркуляцií нижых кiнцiвок i невропа^я, якi ми вважаемо взаемозумовленими, складали патолопчний субстрат зниження забезпечення киснем тканин нижнiх кiнцiвок у бтьшосп хворих (у 78% обстежених).
Таким чином, очевидною виявилась необхщысть змiни терапевтичних схем лкування хворих з тривалим анамнезом цукрового дiaбету. Тобто до стандартних схем лкування, що включають цукрознижувальну терaпiю, препарати а-лшоево''' кислоти, препарати для зменшення больового синдрому - за його наявносп, необхщно долучати препарати, що полiпшують мiкроциркуляцiю та реологiчнi властивостi кровi. До фё' групи належать низькомолекулярнi гепарини, а також препарати депроте'ызованого деривату кровi телят, що, за даними дослщжень, показали свою ефективнiсть в лкуваны нейропатп, проте без аргументованого обгрунтування 'х використання.
ВИСНОВКИ
1. Навпъ за збережено''' прохiдностi мапстральних судин нижнiх кiнцiвок у хворих на дiабетичну периферичну полiнейропатiю пар^альний тиск кисню у тканинах стопи може бути значно зниженим.
2. За отриманими даними, рiвень тканинно''' шемп не залежить вiд стат пацieнтiв, статусу курiння та ступеня компенсацп цукрового дiабету за показниками глкованого гемоглобiну.
3. Вiдзначаeться пряма статистично доа^рна залежнiсть ступеня тканинно''' iшемí'' нижнiх кiнцiвок вiд дiабетичного стажу пацieнта. Особливу увагу слщ звертати на хворих з тривалим (10-12 i бiльше рокiв) переб^ом ЦД, оскiльки навiть за вщсутносп оклюзiйних уражень магiстральних артерiй гомток у них можна виявити приховану шем^ стоп критичного рiвня. Так хворi складають групу високого ризику за розвитком СДС.
4. Таким чином, знайшло свое обгрунтування комбшоване застосування препара^в, що використовуються за нейропатп: а-тпоево''' кислоти та депротеМзованих дериватiв кровi телят з препаратами, що впливають на мiкросудинне русло (низькомолекулярн гепарини тощо), для ефективного лкування приховано''' шемп у хворих на цукровий дiабет.
Л1ТЕРАТУРА
1. Peltier A. Painful diabetic neuropathy [El. resourse] / A. Peltier, S.A. Goutman, B.C. Callaghan // BMJ. -2014. - V. 348. - Mode of access: http://www.bmj. com/content/348/bmj.g1799.
2. Boulton A.J.M. The foot in diabetes [Text] / A.J.M. Boulton, H. Connor, P.R. Cavanagh // Chichester: J. Willey & Sons. - 1994. - 256 p.
3. Brownlee M. Negative consequences of glycation [Text] / M. Brownlee // Metabolism. - 2000. - V. 49, Suppl. 2. - P. 9-13.
4. CameronN.E.The relationship of vascular changes to metabolic factors in diabetes mellitus and their role in development of peripheral nerve complications [Text] / N.E. Cameron, M.A. Cotter // Diab. Metab. Rev. - 1994. - V. 10, № 3. - P. 189-224.
5. Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers: a cohort study [Text] / M.A. Gershater, M. Löndahl, P. Nyberg [et al.] // Diabetologia. - 2009. -V. 52, № 3. - P. 398-407.
6. Таран €.В. Пар^альний тиск кисню у штр1 стоп хворих на цукровий дiабет, ускладнений
пeрифeричнoю нeйрoпaтieю та мiкрoaнгioпaтieю [Тeкcт] I £.В. Таран, Г.В. Бабша, М.Б. Гoрoбeйкo [та ш.] II Kлiнiчнa eндoкринoлoгiя та eндoкриннa xiрyргiя. - 2007. - №1 (18). - С. 49-S0.
7. Гурьева И.В. Профилактика, лeчeниe, мeдикo-тоциальная рeaбилитaция и организация мeждиcциплинaрнoй помощи больным c cиндрoмoм диaбeтичecкoй cтoпы: Aвтoрeф. диc. д-ра мeд. наук [Тeкcт] I И.В. Гyрьeвa. - М., 2001. -42 c.
8. Diabetic Foot Problems: Inpatient Management of Diabetic Foot Problems. [El. sourse] II NICE Clinical Guidelines. - March, 2011. - No. 119. - S74 p. - Mode of access: http:IIwww.ncbi.nlm.nih.govIbooksI NBK823S0IpdfITOC.pdf.
РЕЗЮМЕ
Прихована iшемiя нижшх кiнцiвок у хворих на дiaбетичнy периферичну полшейропалю без уражень мaгiстрaльних артерш М.Б. Горобейко
Мета роботи - вивчити пoширeнicть iшeмiï тканин нижнix кiнцiвoк ceрeд xвoриx на дiaбeтичнy нeврoпaтiю при збeрeжeнiй прoxiднocтi мaгicтрaльниx aртeрiй та вcтaнoвити ïï зв'язок з тривалктю зaxвoрювaння, рiвнeм кoмпeнcaцiï цукрового дiaбeтy (ЦД), кyрiнням.
Мaтерiaли та методи. Oбcтeжeнo 178 xвoриx на цукровий дiaбeт 2 типу з явищами вирaжeнoï пeрифeричнoï пoлiнeйрoпaтiï. Виключaлиcя iншi мoжливi причини нeйрoпaтiï - мeтaбoлiчнi пoрyшeння, крiм цукрового дiaбeтy. Для виключeння нaявнocтi оклюзш мaгicтрaльниx aртeрiй нижнix кiнцiвoк до^джували прoxiднicть aртeрiй. Уciм xвoрим вимiрювaли пaрцiaльний тиcк киcню (TcPO2).
Oбcтeжeнo 178 xвoриx (82 чoлoвiкiв i 96 жшок) вiкoм вiд 39 до 62 ротв. Сeрeднiй вк чoлoвiкiв cтaнoвив (48,S6±9,23) року, жшок - (51,58±8,35) року. Сeрeднiй рiвeнь глiкoвaнoгo гeмoглoбiнy у чoлoвiкiв - 8,97+2,53%, у жшок - 8,39+1,87%. Тривaлicть пeрeбiгy ЦД cтaнoвилa до 7 ротв у 28 чолов^в та 34 жiнoк, 7-10 ротв - у 36 чoлoвiкiв та 44 жшок, бiльшe 12 ротв - у 18 чoлoвiкiв та 18 жшок. ^рцями на мoмeнт oбcтeжeння були 33 чoлoвiкiв та 13 жшок.
Результати та обговорення. TcPO2 у ткaнинax cтoп був знижeний пoрiвнянo з нормою у 139 (78%) па^етчв. У iншиx 39 цeй показник пeрeбyвaв у мeжax SS-63 мм рт.cт. Стaтиcтичнoï зaлeжнocтi рiвня TcPO2 вiд глкованого гeмoглoбiнy нe було виявлeнo,
окрiм того факту, що в уах шiстьох пaцieнтiв з рiвнем глкованого гемоглобiну >10,0% рiвень ТсРО2 не перевищував 30 мм рт.ст., що вказуе на критичну iшемiю нижых кiнцiвок. Проте плечо-гомiлковий iндекс в уах хворих був у межах 0,87-1,04, тобто вщсуты ознаки ангюпатш судин великого дiаметра.
Через малу вибiрку не було отримано доа^рних вiдмiнностей мiж групами курцiв i некурцiв. Також не виявлено доо^рних вiдмiнностей мiж чоловiкaми та жшками як у цiлому, так i в межах груп дослiдження.
Наочною виявилася рiзниця показникiв ТсРО2 залежно вщ стажу дiабету з доо^рною тенденцieю до зниження киснезабезпечення нижых кiнцiвок прямо пропорцiйно тривалостi захворювання. Отримана пряма статистично доа^рна залежысть ступеня тканинно' шемп нижнiх кшщвок вiд тривалостi ЦД з найпршими показниками ТсРО2 у хворих з дiабетичним стажем понад 12 ротв.
Висновки. У зв'язку з шструментально пiдтвердженою вiдсутнiстю оклюзiй артерiй гомток великого та середнього калiбру зроблено висновок, що причинами приховано' шемп стоп е розвиток артерiоло-венулярного шунтування.
Ключовi слова: цукровий дiабет, нейропа^я, мiкроангiопатiя, дiагностика.
РЕЗЮМЕ
Скрытая ишемия нижних конечностей у больных диабетической периферической полинейропатией без поражения магистральных артерий М.Б. Горобейко
Цель работы - изучить распространенность ишемии тканей нижних конечностей среди больных на диабетическую нейропатию при сохраненной проходимости магистральных артерий и установить ее связь с продолжительностью заболевания, уровнем компенсации сахарного диабета (СД), курением.
Материалы и методы. Обследовано 178 больных СД 2 типа с явлениями выраженной периферической полинейропатии. Исключались другие возможные причины нейропатии - метаболические нарушения, кроме сахарного диабета. Для исключения наличия окклюзий магистральных артерий нижних конечностей исследовали проходимость артерий. Всем больным измеряли парциальное давление кислорода (ТсРО2).
Обследовано 178 больных (82 мужчин и 96
женщин) в возрасте от 39 до 62 лет. Средний возраст мужчин составлял (48,56±9,23) года, женщин -(51,58±8,35) года. Средний уровень гликированного гемоглобина у мужчин 8,97+2,53%, женщин -8,39+1,87%. Длительность течения СД составляла до 7 лет у 28 мужчин и 34 женщин, 7-10 лет - у 36 мужчин и 44 женщин, более 12 лет - у 18 мужчин и 18 женщин. Курильщиками на момент обследования были 33 мужчин и 13 женщин.
Результаты и обсуждение. ТсРО2 в тканях стоп был снижен по сравнению с нормой у 139 (78%) пациентов. В других 39 случаях этот показатель находился в пределах 55-63 мм рт.ст. Статистической зависимости уровня ТсРО2 от гликированного гемоглобина не было выявлено, кроме того факта, что у всех шести пациентов с уровнем гликированного гемоглобина >10,0% уровень ТсРО2 не превышал 30 мм рт.ст., что указывает на критическую ишемию нижних конечностей. Однако лодыжечно-плечевой индекс у всех больных был в пределах 0,87-1,04, то есть отсутствовали признаки ангиопатий сосудов большого диаметра. Вследствие малой выборки не было получено достоверных различий между группами курильщиков и некурящих. Также не выявлено достоверных различий между мужчинами и женщинами как в целом, так и в пределах групп исследования. Наглядной оказалась разница показателей ТсРО2 в зависимости от стажа диабета с достоверной тенденцией к снижению оксигенации нижних конечностей прямо пропорционально длительности заболевания. Получена прямая статистически достоверная зависимость степени тканевой ишемии нижних конечностей от длительности СД с худшими показателями ТсРО2 у больных с диабетическим стажем более 12 лет.
Выводы. В связи с инструментально подтвержденным отсутствием окклюзий артерий голени крупного и среднего калибра сделан вывод, что причинами скрытой ишемии стоп является развитие артериоло-венулярного шунтирования.
Ключевые слова: сахарный диабет, нейропатия, микроангиопатия, диагностика.
SUMMARY
Silent ischemia of lower extremities in patients with diabetic peripheral polyneuropathy without pathosis of large arteries. M.B. Gorobeiko
Aim - to study the prevalence of lower limb tissue ischemia among patients with diabetic neuropathy and
Дата надходження до редакци 29.04.2016 р.
preserved blood flow of large arteries and determine its relation with the duration of disease, the level of control of diabetes and smoking.
Materials and methods. We examined 178 patients with type 2 diabetes mellitus and severe diabetic peripheral polyneuropathy. Patients with other possible causes of neuropathy : metabolic disorders other than diabetes were excluded. Patients were investigated to exclude the presence of occlusions of the large arteries of the lower extremities. Transcutaneous oximetry(TcPO2) was performed in all the patients.
A total of 178 patients (82 men and 96 women) aged 39 to 62 years were investigated. The average age of men was (48,56±9,23) years, women (51,58±8,35) years. The average level of glycated hemoglobin in men 8.97+2.53%, women 8.39+1.87%. The duration of diabetes was up to 7 years in 28 men and 34 women, 7-10 years - 36 men and 44 women, more than 12 years - 18 men and 18 women. Smokers at the time of the survey were 33 men and 13 women.
Results and discussion. TcPO2 in tissues of the foot was reduced in comparison with the norm in 139 (78%) patients. In 39 cases this index was in the range 55-63 mmHg. Statistical relationship of TcPO2 with the level of glycated hemoglobin was not found, except for the fact that in all six patients with levels of glycosylated hemoglobin >10.0% TcPO2 level did not exceed 30 mmHg., which indicates critical ischemia of the lower limbs. However, the BPI in all the patients was within 0,87-1,04, that is, there were no signs of angiopathy of large vessels. Due to the small sample significant difference between smoking and non-smoking group was not established. Also no significant difference between men and women was seen , both in general and within the groups of the study. A clear difference was seen in TcPO2 values depending on the duration of diabetes, with a reliable trend towards decreased oxygenation of the lower extremities directly proportional to the duration of the disease. We found a direct statistically significant relation between the degree of tissue ischemia of the lower limbs and the duration of diabetes, with the worst figures of TcPO2 in patients with diabetes for more than 12 years.
Conclusions. Due to the absence of instrumentally confirmed occlusion of the large and medium leg arteries we concluded that the cause of silent ischemia of foot tissues is the development arteriolovenular shunts.
Key words: diabetes mellitus, neuropathy, microangiopathy, diagnosis.
