CC BY
26
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
А. Ю. Орешкин, А. В. Быков, А, И. Воробьев
Кафедра хирургических болезней и проктологии ФУВ ВолГМУ
СКРЫТАЯ ФОРМА ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)
УДК 616. 366-002-036.5-08
Получены данные об отличительных особенностях клинического течения скрытой формы деструктивного холецистита, определены подходы к ее диагностике и повышению результатов хирургического лечения.
Ключевые слова: острый холецистит, атипичное течение, клинические особенности, хирургическая тактика, результаты лечения.
Важной проблемой, влияющей на выбор сроков, методики операции, а в итоге и на исход заболевания являются атипичные формы деструктивного холецистита. Тот факт, что основанное на клинико-лабораторных данных впечатление об улучшении состояния пациента и купировании, благодаря проведению консервативной терапии, острого приступа в 20—60 % случаев оказывается ложным, поскольку воспаление и деструкция в пузырной стенке сохраняются или продолжают нарастать [2, 5, 6, 10, 11,12], позволил нам сформулировать понятие скрытой формы деструктивного холецистита (СФДХ).
Под СФДХ подразумевается вариант течения заболевания, при котором после купирования консервативными мероприятиями клинических проявлений острого холецистита (ОХ) — болевого синдрома, местных (болезненность, напряжение, пальпируемый желчный пузырь) и общих признаков острого воспаления (температура, лейкоцитарная реакция) в действительности остается стойкая обтурация, сохраняются и прогрессируют деструкция, гнойное воспаление желчного пузыря (ЖП), что в полной мере соответствует определению «деструктивный холецистит», служащего показанием к срочной операции.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Получение данных об отличительных особенностях СФДХ, улучшение ее диагностики и результатов хирургического лечения.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиника хирургии ФУВ ВолГМУ более 10 лет ведет целенаправленное изучение СФДХ. После-
довательно ретро и проспективно изучены результаты хирургического лечения 2067 больных с острым холециститом из которых с СФДХ было 317 (15,3 % к числу всех и 25,1 % к числу пациентов с клинически купированным приступом). Таким образом, и наши данные свидетельствуют о весьма высокой частоте подобного варианта течения острого холецистита.
На первом этапе изучения проблемы СФДХ нами было установлено, что отсроченные операции (преимущественно открытые), выполняемые через 10—14 дней после клинического купирования приступа, в 60 '% случаев оказывались далеко не легким и в техническом исполнении из-за выраженного экстравезикального инфильтрата, порой и с абсцедированием. В 22 % случаев послеоперационный период протекал с осложнениями, в структуре которых до 60 % занимали гнойные раны, отмечалась сравнительно высокая летальность (2 %). Малоинвазивные оперативные же вмешательства (лапароскопическая и минилапа-ротомная холецистэктомия [ЛХЭ, МХЭ]) сопровождались высоким (43 %) уровнем конверсии.
Поскольку во всех случаях клинически стертой деструкции ЖП сохранялась стойкая его блокада, с целью своевременной диагностики СФДХ было предложено контролировать направленность течения местного процесса с помощью динамического УЗИ. Была разработана синдромная классификация ультразвуковых симптомов острого холецистита, облегчающая их клиническую интерпретацию. Констатировано, что в эхокартине ОХ целесообразно выделять три качественно различные
группы симптомов: одна свидетельствует о нарушении оттока желчи из полости, другая отражает степень деструкции стенки, последняя указывает на развитие зкстравезикальных осложнений. Со-нографическое наблюдение за развитием воспаления в пузырной стенке дало возможность распознавать клинически стертую форму деструктивного холецистита до возникновения зкстравезикальных осложнений. Констатация высокой эффективности динамического УЗИ в диагностике СФДХ (чувствительность 100 %, специфичность 87,5 %, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов 93,8 и 100 % соответственно) легла в обоснование новой хирургической тактики, а именно: в основе выбора оптимальных сроков хирургического вмешательства при стихающем приступе острого холецистита лежит не скорость регресса клинико-лэбораторных критериев, а ультразвуковая информация о сохраняющейся блокаде ЖП и тяжести воспаления в органе [3,4].
На следующих этапах работы нами ставились задачи внедрения и отработка новой хирургической тактики, изучения ее результатов [3,4], а также углубленного изучения клинических, попу-ляционных особенностей больных с СФДХ, выявления возможных отличительных признаков, включая особенности иммунного статуса. В разработку вошло 317 больных с СФДХ и 710 больных, оперированных срочно с обычным течением деструктивного холецистита (ОДХ), и как группа сравнения — 643 пациента, оперированных в отсроченном порядке.
Распределение больных по полу показало приблизительно равное соотношение мужчин и женщин (1:4,2 и 1:3,4 соответственно) в группе больных с СФДХ и с обычным течением ОХ. Однако при анализе всех пациентов, госпитализированных с острым холециститом, подтверждено, что у мужчин добиться его истинного купирования удается лишь у 38,4 % пациентов (у женщин этот показатель составляет 61,6 %). 100% -
50%
0%
возраст зо
I
□ опх
и одх
а сфдх
Рис. 1. Результативность консервативной терапии в зависимости от возраста больного
Выявлена практически линейная обратная зависимость числа отсроченных операций с увеличением возраста (рис. 1). СФДХ встречалась
среди больных до 60 лет (73,5 %), причем 92,1 %
из них приходилась на больных в возрасте 45—
59 лет, (средний возраст—(52,3 ± 13,2) года), а обычное течение деструктивного холецистита чаще отмечено среди людей старшей, более 60 лет, возрастной категории (85,7 %). Большая часть больных с СФДХ (66,7 %) поступали в клинику в сроки более 24 ч от начала приступа.
У большинства пациентов с СФДХ отмечен повторный приступ (89,8 %). Нужно отметить, что большая часть пациентов с ОХ с первым приступом (60 %) обращаются за помощью в первые сутки (с СФДХ — 7,7 %, с ОДХ — 64,3 %, с острым простым холециститом — 28 %), а позже 3 суток — не более 14 %, в то время как больные с повторными приступами госпитализировались в поздние сроки в 22 % наших наблюдений. Среди больных с СФДХ большинство были с повторным приступом (89,8 %), причем 92,3 % из них поступили позднее 1 суток от начала приступа.
У больных с СФДХ, по нашим данным, достоверно чаще, по сравнению с больными с обычным течением острого холецистита, встречалась вторая (А(П) — 53,7 %) или первая (0(1) — 33,4 %) группы крови — 87,1 % (р < 0,05) и достоверно реже — В(Ш) и AB(IV) группы крови.
Как и при любом заболевании развитие острого холецистита определяется динамикой взаимодействия защитных сил организма больного и факторами гнойно-воспалительного процесса. Ряд авторов сходятся во мнении, что у всех больных с острым холециститом наблюдаются нарушения иммунологического статуса, что в свою очередь может вести к осложненному течению заболевания [1. 6, 7, 8, 9], а влияние различных факторов иммунологической резистентности может приводить к атипичному течению деструктивного воспаления в желчном пузыре. Однако остается неясным, в каком звене иммунной защиты развиваются характерные нарушения.
Для сравнения иммунологических показателей нами отобраны две группы пациентов —! группа (основная) — больные с СФДХ (62 чел.), и И группа (контрольная) — больные с ОДХ (60 чел.). Анализируя состояние иммунного статуса у больных в группах сравнения до операции, мы выявили достоверные отличия в 14 показателях из 34 изучаемых. У больных с СФДХ имелось достоверное снижение показателей: иммунитета (абсолютного и относительного содержания лимфоцитов), отсутствовал выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характерный для деструктивно-воспалительного процесса, а также имелось резкое снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксичных клеток, NK-клеток, B-лимфоцитов, индекса завершенности фагоцитоза (при нормальных показателях активности и функции захвата фагоцитов). Эти данные свидетельствую1" о том, «то у больных с
СФДХ до операции имелись выраженные нарушения работы иммунной системы, что, очевидно, и явилось одной из причин хронизации острого деструктивного воспаления вЖП и развития СФДХ.
С учетом полученных и уточненных клинических, лабораторных и иммунологических данных нами сформулирован популяционный портрет больного с СФДХ, позволяющий на основании клинических признаков заподозрить возможность развития СФДХ, предпринять дополнительные меры для уточнения диагноза, прежде всего — контрольное УЗИ, и выполнить своевременную радикальную операцию.
Итак, больной с СФДХ — это, как правило:
1. Пациент среднего (45—55 лет) возраста.
2. Пациент с первой 0(1) или второй А(Н) группой крови.
3. Повторный приступ ОХ.
4. При типичной клинической картине ОХ ма-ловыражены общие признаки воспаления: нормальная, как правило, температура тела; нормальный или незначительно повышенный уровень лейкоцитов, лимфопения.
5. Быстрая инволюция на фоне консервативной терапии (даже без применения антибиотиков, а иногда и в амбулаторных условиях) клинических и стандартных лабораторных признаков ОХ.
С 1995 г. в клинике осуществлялось внедрение новой тактики по отношению к пациентам на основе обязательного контрольного УЗИ, позволяющей своевременно диагностировать и оперировать больных с СФДХ в срочном порядке. Это позволило к 2000 г снизить долю СФДХ во время отсроченных операций с 40 до 8 % [4], а число послеоперационных осложнений у больных этой группы — с 26 до 5 %. Было показано, что своевременная диагностика позволяет эффективно использовать малоинвазивные вмешательства в лечении СФДХ, поскольку не было выявлено ни существенных технических особенностей, ни отличия их результатов по сравнению с операциями при ОДХ.
Рис. 2. Доля запоздалых операций при СФДХ
Обоснованная таким образом тактика стала стандартом лечения больных с ОХ в нашей клинике. Проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения больных с СФДХ больных и ОДХ. Практическая отработка критериев диагности-
ки позволила нам практически избежать ситуаци! СФДХ при отсроченных операциях (рис. 2).
Не выявлено принципиальных различий т характеру выполненных операций у больных СФДХ и при ОДХ. В 52,7 % наблюдений выполня лась ЛХЭ или МХЭ. Причем, МХЭ в 1,35 раза чащ< выполнялась больным с обычным течением ОДХ, ЛХЭ в 1,3 раза чаще выполняли больным с СФД> В 5,9 % случаев потребовалось вмешательство н протоках, причем больным с обычным течение! ОДХ в 1,5 раза чаще, чем больным с СФДХ.
В обеих исследуемых группах преобладал деструктивные морфологические формы ОХ (оке ло 85 %), чащефлегмонозный — СФДХ (65,6 % ОДХ (53,2 %). Частота выявления экстрапузырны и протоковых осложнений ОХ оказалась достовер но выше у больных ОДХ (30 против 8 °А р < 0,05). У больных с ОДХ значительно чащ (12,3 по сравнению с 3,8 % при СФДХ) мы обн; ружили местный или диффузный перитонит. На на! взгляд, тот факт, что при СФДХ число перивезь кальных осложнений было меньше, объясняете своевременным ранним вмешательством, в т время как до внедрения новой тактики часто! перивезикальных осложнений при запоздалых оп< рациях превышала 20 %.Среди больных с СФД конверсия после ЛХЭ составила 5,1 %, посг МХЭ — 6,4 %. В группе больных с ОДХ конве| сия после ЛХЭ составила 3,8 %, после МХЭ -7,8 %. Конверсий было выше после МХЭ в обе^ группах. Чаще всего это было связано с прогн^ зированием протоковой патологии, необходимо тью выполнения холангиографии и необходимо тью холедохотомии.
В наблюдениях послеоперационные осло; нения у 5,1 % больных СФДХ оказались незнач тельно ниже (р > 0,05), чем у больных в груш ОДХ (5,6 %). При .этом у 50 % больных групг СФДХ отмечались экстраабдоминальные осложн ния, в то время как в группе ОДХ превалирова] (79 %) осложнения со стороны раны и брюшж полости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Выявление отличительных популяционж и клинико-иммунологических признаков позвол ет среди пациентов с острым калькулезным хол циститом выделить как отдельную группу больж со скрытым течением деструктивного процессе ЖП (СФДХ).
2. Комплексный подход к диагностике СФ/ позволяет выявлять пациентов, нуждающихся срочном оперативном вмешательстве, с одновр менным увеличением частоты малоинвазивш вмешательств, что в свою очередь нивелиру негативное влияние иммунных нарушений и зам* но улучшает результаты хирургического лечен и ведет к улучшению результатов лечения.
3. Выявленные типологические признаки, клинические, иммунологические особенности СФДХ позволяют характеризовать ее как модель атипичного течения гнойно-деструктивных патологических процессов и как актуальную хирургическую проблему, решение которой может быть достигнуто только на основе междисциплинарного взаимодействия(анатомия,патанатомия,патофизиология, иммунология, эндокринология, экология, социальная гигиена, медицинская визуализация и т.д.)
ЛИТЕРАТУРА
1. Бородач В, А, Штофин С. Г., Бородач А. В. Совершенствование диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни. Новосибирск: Издательство Сибирского университета. - 2003. - 204 с.
2. Круч В. И. II Желчная гипертензия и холецистит. — 1971.-Т. 23, № 5.-С. 173-180.
3. Лысманова Е, Г. Диагностика и хирургическое лечение скрытой формы гнойно-деструктивного холецистита: авто-реф. дис.канд. мед. наук. — Волгоград, 1998. —22 с.
4. Орешкин А. Ю. Срочная холецистэктомия при скрытой форме деструктивного холецистита: автореф.дис.... канд. мед. наук. — Волгоград, 2000. — 24 с.
5. Родионов В. В., Нице A. Л. II Вестн, хирургии. — 1996. -№ 3.-С. 4-6.
6. Шапошников А. В., Решетников Е. А., Варданян В. И. II Хирургия, - 1983. — № 1, — С. 61—66.
7. Boo Y. J., Kim W. S., Kim J., el al. II Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2007.-Vol. 67, № 2.-P. 207-214.
8. Fitzgibbons R.J. Jr, Sims K.L., Nguyen N., et al. II Surg. Endosc. —1996, —№ 12.-P, 1180-1184.
9. MessmerP, HarderF„ Vogelbach P., eia\. //Swiss Surg. 1996.-№ 3.-P. 127-130.
10. NachnaniJ., SupeA. II Indian, J. Gastroenterol. 2005, — Vol. 24, № 1.-P. 16-18.
11. Van Ginkel F. W„ Wahl S. M„ Kearney J. F„ et al. II J, Immunol.-1999,-Vol. 163.-P. 1951-1957.
12. Wiebke E.A., Canal D.F., Goulet R.J.Jr. et al. II Surg. Endosc.- 1996.-Vol. 10, № 7. - P. 742-745.
А. А. Полянцев, Д. Н. Сидоров, С. А. Костромеев, И. В, Деревянно, А. А. Кузнецов
Кафедра общей хирургии с курсом урологии ВолГМУ
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОГО а1 А-АДРЕНОБЛОКАТОРА ТАМСУЛОЗИНА «ГИПЕРПРОСТА» В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УДК 615.217:616.65-08217
Авторами осуществлена оценка эффективности и переносимости а1А~адреноблокатора тамсулозина «Гиперпро-ста» в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Ключевые слова: гиперпрост, гиперплазия предстательной железы.
Одним из наиболее частых и распространенных заболеваний мужчин среднего и пожилого возраста является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Увеличение размеров предстательной железы сопровождается дисфункцией нижних отделов мочевыводящих путей. Основные проявления заболевания связаны с инфравезикальной обструкцией, что приводит к нарушениям мочеиспускания [1, 2, 3].
Динамический компонент инфравезикальной обструкции обусловлен повышением активности а1А-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, что приводит к спазму гладкой мускулатуры нижних отделов мочевыводящих путей. Результаты новейших исследований патогенеза развития ДГПЖ и изучение механизма действия лекарственных препаратов различных групп позволили выделить а1А-адренобло-каторы на первое место среди всего арсенала медикаментозных средств лечения расстройств
мочеиспускания у мужчин. Благодаря а1А-ад-реноблокаторам устраняется динамический компонент инфравезикальной обструкции в результате расслабления гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и предстательной железы, улучшается кровоснабжение детрузора, тем самым восстанавливается сократительная способность мочевого пузыря [1, 2].
Особо следует остановиться на препарате «Тамсулозин» («Гиперпрост», Макиз-Фарма, Россия) — одном из немногих (Омник, Тамсу-лон) простатселективных сс1 А-адреноблокаторов на отечественном рынке. Этот препарат обладает рядом свойств, которые позволяют его использовать в плановой и ургентной терапии ДГПЖ [2]. Прежде всего, это возможность назначения единой терапевтической дозы (один раз в сутки по 0,4 мг), а отсутствие выраженного влияния на артериальное давление и сердечную деятельность избавляет от необходимости титрования дозы [1,2].
