CC BY
117 Дедов И. И., Петеркова В. А. Детская эндокринология. - М.: Универсум Пабдишинг, 2006. - С. 448-475.
8 Древань А. В. Эндокринология. Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. - 75 с.
9 Егоров М. Н., Левитский Л. М. Ожирение. - М.:Медицина 1992. - 306 с.
10 Егоров М. К., Левитский Л. М. Ожирение.- М.:Государственное изд-во мед. литературы, 2009. - 235 с.
11 Ивлева А. Я., Старостина Е. Г. Ожирение - проблема медицинская, а не косметическая. - М., 2002. - 176 с.
12 Картелишев А. В. Вопросы ранней диагностики предрасположенности детей к конституционально -экзогенному ожирению // Педиатрия. - 2006. - № 4. - С. 7-11.
13 Клиорин А. И. Ожирение в детском возрасте.- М.:Медицина, 1989. - 256 с.
14 Кондратьева Л. В. Метформин - испытание временем// Русский медицинский журнал. Эндокринология. -М., 2007. - Т.15 № 27. - С. 13-15.
15 Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение: рук-во для врачей. - М., 2004. - С. 312-328.
16 Петеркова В. А., Ремизов О. В. Ожирение в детском возрасте// Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 1. - С. 17-23.
17 Ожирение / под ред. А. Ю.Барановского, Н. В. Ворохобиной. - М.: Диалект, 2007. - 240 с.
18 Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М.:ГЭОТАР, 2016. - 1112 с.
19 Сидоров П. И. Коррекция избыточной массы тела. - М.:Медпресс информ, 2004. - 121 с.
20 Самородская И. В. Ожирение: Оценка и тактика ведения. - СПб.:Спецлит, 2016. - 65 с.
21 Солнцева А. В., Сукало А. В. Ожирение у детей. Вопросы этиологии и патогенеза// Мед. новости. - Минск, 2008. - № 3. - С. 7-13.
22 Солнцева А. В. // Актуальные вопросы эндокринологии: тез.докл. -СПб., 2000. - С. 247.
23 Строев Ю. И., Чурилов Л. П., Бельгов А. Ю. Ожирение у подростков. -СПб.-М.:ЭЛБИ, 2003. - 216 с.
24 Чурилов Л. П. Новое о патогенезе ожирения// Мир медицины. -СПб., 2001. - № 3-4. - С. 21-25.
Рукопись получена: 15 марта 2017 г. Принята к публикации: 28 марта 2017 г.
УДК 616.65-006.55
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ
©2017 И.В. Шатохина1, И.Г. Лещенко1, О.И. Братчиков2, С.С. Дубровский1
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара
2 ГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
В основу работы положены результаты обследования и лечения 335 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты, которым выполнили симультанные операции в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы. Основную группу составили 179 больных, которым выполнена трансуретральная резекция простаты. Контрольную группу составили 156 больных, которым выполнена чреспузырная аденомэктомия. Постоянное совершенствование методов диагностики и лечения способствовали значительному снижению послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных основной группы по сравнению с контрольной.Непосредственные результаты лечения оказались значительно лучше у больных основной группы во втором (87,6 %) и третьем периоде (94,4 %) лечения.
Ключевые слова: пожилые пациенты, аденома простаты, симультанные операции.
Введение. По данным ВОЗ среди больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП) 30 % нуждаются в симультанных операциях. С другой стороны, у гериатрических пациентов имеется от двух до шести сопутствующих соматических заболеваний. Естественно, что в такой ситуации постоянно возникают обоснованные вопросы - какую хирургическую тактику следует избрать у больных с полиморбидным фоном, насколько оправдан риск симультанных операций у этих больных [1, 2, 3, 4].
Новые возможности в решении этой проблемы появились в условиях полноценного предоперационного обследования больных пожилого и старческого возраста, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к симультанным операциям, а также в связи с внедрением в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий, успехами современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактикой послеоперационных осложнений, оптимальным сопровождением послеоперационной реабилитации [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты при выполнении им симультанных операций.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 335больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты, которым выполнили симультанные операции (СО) в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы. Основную группу (ОГ) составили 179 больных, которым выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Контрольную группу (КГ) составили 156 больных, которым выполнена чреспузырная аденомэк-томия (АЭ).
Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств приведено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств (п = 335)
Периоды обследования, годы Группы больных Объем операции Число больных, %
1 период (1995г. - 1-е полугодие 2000 г.) КГ-1 АЭ-СО 107(72,2%)
ОГ-1 ТУРП-СО 41(27,8%)
2 период (2-е полугодие 2000 г., 2006г.) КГ-2 АЭ-СО 33(50,6%)
ОГ-2 ТУРП-СО 32(49,4%)
3 период (2007-2015 гг.) КГ-3 АЭ-СО 16(13,1%)
ОГ-3 ТУРП-СО 106(86,9%)
Примечание: КГ - контрольная группа; ОГ - основная группа; АЭ-СО - аденомэктомия в симультанной операции; ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты в симультанной операции.
Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 45,1 % больных, от 75 до 89 лет - 54,9 %. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания основная и контрольная группы были репрезентативными.
При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [12], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6, 7, 8, 9]. При этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатоспецифического антигена), проводили ЭКГ, ЭХО-кардиографию, урофло-
уметрию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям - КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, хирургом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.
Основные отличия сравниваемых групп больных состояли во временных периодах, объемах обследования, характером интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств.
Так, в первом периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) перед операцией больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) лишь при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Выбор объема операции осуществляли по существующим в этот период показаниям и противопоказаниям. Операции выполняли под эндотра-хеальным наркозом у 66,1 % больных, под внутривенной анестезией - у 15,2 %, под спи-нальной анестезией - у 18,7 %.
Во втором периоде для прогнозирования и профилактики РПЭГДК всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии по методу, разработанному Т.К. Дубинской и соавт[10]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н2 бло-каторами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10. 2012). Выбор объема операции с учетом показаний и противопоказаний осуществляли, как и в первом периоде. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 42,3 %,больных, под внутривенной анестезией - у 16 %, под спинальной анестезией -у 41,7 %.
В третьем периоде всем больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот [11]. Это позволяло точнее определить уровень желудочной кислотности и более эффективно проводить профилактику РПЭГДК у больных с повышенной кислотностью ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторские предложения № 038 и № 044 от 3.08. 2015).
В этом периоде мы существенно изменили хирургическую тактику, отдавая приоритет ТУРП. При этом значительно возросло количество больных с массой простаты более 60 г, с ретроригональным ее ростом, а также больных с выраженными сопутствующими интеркур-рентными заболеваниями. Все эти пациенты в течение 1-2 суток проходили предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» (патент на полезную модель РФ № 161164 / Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Лазарев И.Ю.; заявитель и патентообладатель частное учреждение образовательная организация высшего образования медицинский университет «Реавиз» (ЯИ). - № 2015149195; заяв. 16.11.2015; опубл. 10.04.2016. Бюл. № 10).Операции у 89,4 % больных выполняли под спинальной анестезией, у 10,6 % - под эндотрахеальным наркозом.
В зависимости от выявленных сопутствующих заболеваний больным проводили тщательную предоперационную подготовку с применением всего арсенала медикаментозной и немедикаментозной терапии [1, 2, 3, 12].
Для определения степени операционно-анестезиологического риска у пожилых больных нами была использована методика, рекомендуемая Московским научным обществом анестезиологов - реаниматологов [2, 5].
Оперативное лечение по поводу АП всем больным выполняли урологи первой и высшей категории. Операция включала: вазорезекцию с двух сторон и чреспузырную АЭ - одномоментно или в два этапа. ТУРП выполняли согласно Федеральным рекомендациям [12]. Симультанный этап операции включал одно или два оперативных вмешательства на наружных половых органах или по поводу вентральных грыж.
При выполнении СО с сопутствующими хирургическими заболеваниями в операционную бригаду подключался хирург. При этом при грыжах различной локализации с 2001 года использовали ненатяжные методы герниопластики.
В работе использованы статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между данными различных групп пациентов на основе расчета критерия Стьюдента.
Результаты. При оценке частоты выполнения АЭ и ТУРП в составе СО определялось существенное увеличение больных от первого до третьего периода, которым выполняли ма-лоинвазивные операции - ТУРП. Так, если в первом периоде общий процент больных, которым выполнили АЭ в составе СО составил 72,2 %, то в третьем периоде приоритет принадлежал ТУРП - 86,9 % (табл. 1).
Анализ послеоперационных осложнений и летальности позволил установить определенные закономерности, определяющие улучшение результатов лечения наших больных в связи с оптимизацией лечебно-диагностического процесса и хирургической тактики в третьем периоде по отношению ко второму периоду и особенно - к первому. Об этом свидетельствуют данные таблиц 2, 3 и 4, отражающих частоту и структуру местных, общих послеоперационных осложнений и летальности.
Таблица 2
Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты
в 1 периоде лечения (1995 - первое полугодие 2000гг.)
Осложнения,летальность Группы больных
КГ-1, п = 107 ОГ-1, п = 41
п % п %
Местные:
Кровотечение из ложа простаты 5 4,7 1 2,4
Острый эпидидимит 2 1,9 - -
Острый цистит 1 0,9 1 2,4
Уретрит 2 1,9 2 4,8
Всего 10 9,3 4 9,6
Общие:
РПЭГДК 6 6,1 - -
Послеоперационная пневмония 3 3,1 - -
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 4,2 - -
Инфаркт миокарда 2 2,1 1 2,4
Тромбофлебит вен нижних конечностей 1 1 - -
Острая почечная недостаточность 1 1 - -
Всего 17 15,8 1 2,4
Итого 27 25,1 5 12
Летальность 8 8,1 1 2,4
Примечание: КГ- контрольная группа; ОГ - основная группа; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения.
Таблица 3
Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты во 2 периоде лечения (второе полугодие 2000-2006 гг.)
Осложнения, летальность Группы больных
КГ-2, п = 33 ОГ-2, п = 32
п % п %
Местные:
Кровотечение из ложа простаты - - 1 3,1
Острый эпидидимит 2 6,2 - -
Уретрит 1 3,1
Спонтанный разрыв мочевого пузыря - - 1 3,1
Всего 3 9,3 2 6,2
Общие:
РПЭГДК 1 3,1 - -
Послеоперационная пневмония 1 3,1 - -
Инфаркт миокарда - 1 3,1
ДВС-синдром - 1 3,1
Острая задержка мочеиспускания 1 3,1 - -
Всего 3 9,3 2 6,2
Итого 5 15,4 4 12,4
Летальность 3 9,3 - -
Примечание: КГ - контрольная группа; ОГ - основная группа; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения.
Таблица 4
Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты
в 3 периоде лечения (2007-2015 гг.)
Осложнения, летальность Группы больных
КГ-3, п = 16 ОГ-3, п = 106
п % % %
Местные:
Кровотечение из ложа простаты - - 2 1,8
Уретрит - - 2 1,8
Острый эпидидимит 1 0,9
Всего - - 5 4,5
Общие:
Отёк лёгких 1 6,2 - -
Недержание мочи 1 6,2 1 0,9
Острая почечная недостаточность 1 6,2 1 0,9
Всего 3 18,6 1 0,9
Итого 3 18,6 6 5,4
Летальность 1 6,2 - -
Примечание: КС - контрольная группа; ОГ - основная группа.
При сравнительной оценке общего числа местных и общих осложнений у пациентов КГ-1 отмечался статистически значимый их высокий уровень по отношению к КГ-2 (р < 0,05) и КГ-3 (р < 0,05). Аналогичная ситуация определялась среди таких осложнений, как РПЭГДК (6,1 %, 3,1 %, 0 %). Показатели летальности среди пациентов КГ-1, КГ- 2 и КГ-3 существенно не отличались (8,1 %, 9,3 %, 6,2 %) (р > 0,05).
Однако наиболее существенные положительные результаты лечения отмечены среди больных, которым выполнена ТУРП в составе СО. У этих пациентов по сравнению с анало-
гичными контрольными группами в каждом периоде показатели, отражающие местные и общие послеоперационные осложнения, были статистически значимо ниже, а летальные исходы во 2 и 3 периоде отсутствовали.
Непосредственные результаты лечения больных основной и контрольной групп изучены, исходя из критериев, когда к хорошим отнесены результаты, при которых лечение проведено без осложнений, к удовлетворительным - когда возникли осложнения, которые удалось достаточно быстро купировать и выписать пациента в удовлетворительном состоянии. К плохим результатам отнесены летальные исходы и тяжелые послеоперационные осложнения (инфаркт миокарда, послеоперационная пневмония и др.).
Анализ непосредственных результатов лечения приведен в табл. 5.
Таблица 5
Непосредственные результаты лечения гериатрических больных с аденомой простаты (п = 335)
Непосредственные результаты лечения
№п/п Группы Хорошие Плохие
больных,п п % Р п % Р
1 КГ-1 п = 107 86 80,4 15 4,0
2 ОГ-1 п = 41 34 82.9 р1,2 > 0 ,05 4 9,8 р1,2 < 0,05
3 Г-2 п = 33 30 79,9 3 9,0
4 ОГ-2 п = 32 28 87,6 р3,4 < 0,01 2 6,2 р3,4 < 0,05
5 КГ-3 п = 16 13 81,3 2 12,5
6 ОГ-3 п = 106 100 94,4 р5,6 < 0,01 3 2,8 р5,6 < 0,01
Примечание: КГ - контрольная группа; ОГ - основная группа.
Этот анализ показал, что наиболее высокие хорошие результаты лечения получены во втором и третьем периоде у больных ОГ-2 (87,6 %) и ОГ-3 (94,4 %).
Наиболее высокий процент плохих непосредственных результатов лечения был у больных КГ-2 (9 %), КГ-3 (12,5 %) и ОГ-1 (9,8 %).
Заключение. Улучшение результатов лечения гериатрических пациентов с АП от первого до третьего периода произошло за счет разработанного нами нового системного подхода, определяющимикритериями которого явились:
- увеличение числа пожилых пациентов с АП при выполнении ТУРП в составе СО от первого периода (27,8 %) до третьего (86,9 %) (р < 0,01);
- расширение показаний в третьем периоде к выполнению ТУРП у больных с массой АП более 60 г;
- разработанный нами, а затем усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики РПЭГДК, позволивший снизить это тяжелое послеоперационное осложнение у больных КГ с 6,1 % (первый период) и 3,1 % (второй период) и у больных ОГ с 4,3 % (первый период) и 2,4 % (второй период) до полного его отсутствия в третьем периоде у больных КГ и ОГ (р < 0,01);
- перевод больных на несколько суток из урологического отделения в ОРИТ с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями для более эффективной предоперационной подготовки. В первый период таких пациентов было 3,7 %, в третьем - 8,1 % (р < 0,05);
- увеличение числа больных с применением малоинвазивной спинномозговой анестезии от первого периода (18,7 %) до третьего (89,4 %) (р < 0,01);
- использование в третьем периоде в первые сутки после АЭ у больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы устройства для гемостаза (патент на полезную модель РФ № 161164). Это способствовало снижению кровотечений из ложа простаты у больных ОГ от первого периода (4,7 %) до третьего (1,8 %).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Урология, национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.А.Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1024 с.
2 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В. Плановые симультанные операции у урологических больных пожилого и старческого возраста // Урология. - 2011. - № 4. - С. 42-45.
3 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2012 . - 163 с.
4 Марченков В.Е. Собственные клинические наблюдения / О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, В.В. Сливкин // Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2012. - С. 125-126.
5 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Супильников А.А. Руководство по абдоминальной хирургии. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2016. - 436 с.
6 Бунатян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное рук. / под ред. А. А. Бунатяна, В.М. Мизикова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.
7 Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. - 2-е изд., перераб. и доп. -Самара: ООО «Офорт», 2016. - 494 с.
8 Камалов А.А., Гущин Б.Л., Дорофеев С.Д. и др. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Урология. - 2004. - № 1. - С. 30-34.
9 Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы : руководство. - М.: Медфорум, 2009. - 268 с.
10 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. - 432 с.
11 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению: иллюстрированное руководство. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. - 142 с.
12 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.
13 Дубинская Т.К., Волова А.В., Разтивина А.А., Никишина Е.И. Кислопродукция желудка и методы ее определения : учебное пособие. - М.: РМАПО, 2004. - 23 с.
14 Лещенко И.Г., Додонова Н.А.,Сидаш Б.В. и др. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии // Урология. - 2016. -№ 1. - С. 52-57.
Рукопись получена: 13 марта 2017 г. Принята к публикации: 22 марта 2017 г.
