Клиническая эффективность современной структуры показаний и противопоказаний при хирургическом лечении пожилых пациентов с аденомой простаты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

5 Ishikawa M., Yamada Sh., Yamamoto K. Early and delayed assessments of quantitative gait measures to improve the tap test as a predictor of shunt effectiveness in idiopathic normal pressure hydrocephalus // Fluids Barriers CNS. 2016; 13(20): p.1-7.

6 Bassar B.R., Lippa C. Idiopatic normal pressure hydrocephalus: a review for general practitioners // Gerontology and geriatric medicine. 2016 Volume 2: p.1-6.

7 Shinoda N, Hirai O, Hori S, Mikami K, Bando T, Shimo D, Kuroyama T, Kuramoto Y, Matsumoto M, Ueno Y. Utility of MRI-based disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus scoring for predicting prognosis after surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus: clinical research // J Neurosurg. 2017 Feb 3: p.1-7.

8 Cagnin A, Simioni M, Tagliapietra M, Citton V, Pompanin S1, Della Puppa A, Ermani M, Manara R. A Simplified Callosal Angle Measure Best Differentiates Idiopathic-Normal Pressure Hydrocephalus from Neurodegenerative Dementia // J Alzheimers Dis. 2015; 46(4): p. 1033-8.

9 D'Costa DF, Sheehan LJ, Phillips PA, Moore-Smith B. The levodopa test in Parkinson's disease // Age Ageing. 1995 May; 24(3): p. 210-2.

10 Stolze H., Kuhtz-Buschbeck J.P., Drücke H., Jöhnk K., Illert M., Deuschl G Comparative analysis of the gait disorder of normal pressure hydrocephalus and Parkinson's disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 70: p. 289-297.

11 Kirtley Ch. Clinical Gait Analysis: Theory and Practice Elsevier, Oxford, 2006, 316 p.

12 Kopf A, Pawelka S, Kranzl A. Clinical gait analysis-methods, limitations and possible applications // Acta Med Austriaca. 1998; 25(1): p.27-32.

Рукопись получена: 3 июня 2018 г. Принята к публикации: 7 июня 2018 г.

УДК 616.329-089 811/814 : 381-072.1+ 366-089.85

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННОЙ СТРУКТУРЫ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ

© 2018 И.Г. Лещенко1,2, И.В. Шатохина1,2, А.И. Акимов2, О.И. Братчиков3

5Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

2НИИ Клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз», Самара

3ФБГОУ ВО «Курский государственный медицинский университет», Курск

В основу работы положены результаты обследования и лечения 639 пожилых больных с аденомой простаты. Этим больным выполнили изолированную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты или симультанную операцию в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 2006 по 2015 годы. Среди них 187 (29,3 %) больным выполнены симультанные операции. Внедрение в урологическую практику современной структуры показаний и противопоказаний к хирургическому лечению этих пациентов во втором периоде (2007-2015 гг.) позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 25,1 % до 5,4 % (р < 0,01) и соответственно летальных исходов с 8,1 % до 0.

Ключевые слова: пожилые пациенты, аденома простаты, показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Введение. В связи с увеличением продолжительности жизни населения нашей страны и возрастанием числа пожилых и старых людей с аденомой простаты (АП), одним из важных научно-практических направлений улучшения качества их жизни является разработка мето-

дологии хирургической тактики при выполнении изолированных и симультанных операций в гериатрической урологии. Речь идет о выборе рационального объема и характера операции, учитывающего полиморбидный фон старого пациента, множество возможных послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни этих больных. В этой связи многие вопросы, связанные с выполнением изолированных и симультанных операций у пациентов старших возрастных групп с АП, остаются недостаточно изученными [1-7].

Одним из ключевых вопросов, стоящих перед клиницистом, является разработка и апробация показаний и противопоказаний к различным видам оперативных вмешательств при хирургическом лечении пожилых пациентов с АП. Однако существующие в настоящее время в литературе оценочные критерии показаний и противопоказаний к плановым операциям у этой популяции больных не в полной мере отвечают запросам клиники [4, 5, 7-11].

Цель работы: разработать и внедрить современную систему показаний и противопоказаний для улучшения хирургического лечения аденомы простаты у пожилых пациентов.

Материалы и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения 639 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выполнили изолированную чрезпузырную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 2000 по 2015 годы. Среди них 187 (29,3 %) больным выполнены симультанные операции. Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств (п = 639)

Периоды обследования,годы Группы больных Объем операции Число больных

ГС-1 АЭ 250

1 период ОГ-1 АЭ-СО 33

(2-е полугодие 2000-2006 гг.) ГС-2 ТУРП 29

ОГ-2 ТУРП-СО 32

ГС-3 АЭ 58

2 период ОГ-3 АЭ-СО 16

(2007-2015 гг.) ГС-4 ТУРП 115

ОГ-4 ТУРП-СО 106

Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа; АЭ - аденомэктомия; АЭ-СО - аденомэкто-мия в симультанной операции; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты в симультанной операции.

Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 44,9 % больных, от 75 до 89 лет - 55,1 %. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были репрезентативными.

Основные отличия сравниваемых групп больных состояли во временных периодах, объемах обследования, характером интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств.

Так, в первом периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии четырёх функцио-

нальных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица ДПК) в 11 точках. Для этого использовали отечественный аппарат «АГМ-03» и японские гастроскопы фирмы «Olympus». Оценку результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии выполняли по методу, разработанному Т.К. Дубинской и соавт. [12]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н2 блокаторами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10. 2012). Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРП или СО) осуществляли по существующим в этот период показаниям и противопоказаниям. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 44,1 %, больных, под внутривенной анестезией - у 17 %, под спинальной анестезией - у 39,9 %.

Во втором периоде больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот. Это позволяло точнее определить уровень желудочной кислотности и более эффективно проводить профилактику РПЭГДК у больных с повышенной кислотностью ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторские предложения № 038 и № 044 от 3.08. 2015) [13].

В этом периоде были существенно изменена хирургическая тактика с использованием современного подхода к показаниям и противопоказаниям к плановым операциям у гериатрических больных с АП, где, в частности, отдавали предпочтение ТУРП как при изолированной, так и при симультанной операции. При этом значительно возросло количество больных с массой простаты более 60 г, c ретроригональным ее ростом, а также больных с тяжелыми и средней тяжести сопутствующими интеркуррентными заболеваниями. Все эти пациенты в течение 1 -2 суток завершали предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. У больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» (патент на полезную модель РФ № 161164 / Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Лазарев И.Ю.).

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 18,6 %, больных, под спинальной анестезией - у 81,4 %.

Методической основой для разработки современной структуры предлагаемых нами показаний и противопоказаний к плановым операциям при АП у гериатрических больных послужили наши наблюдения и работы отечественных ученых [1, 3-7].

В работе использовали статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между данными различных групп пациентов на основе расчета критерия Стьюдента. Вычисляли средние величины М, среднюю ошибку стандартного отклонения m, критерий Стьюдента t, вероятность различия р. Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95 % и более.

Результаты. Комплексный подход к разработке данного метода во втором периоде работы позволил разработать современные показания и противопоказания к определению лечебной тактики для выполнения плановых изолированных и симультанных операций у гериатрических больных с АП.

Общие показания:

• задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации);

• повторная массивная гематурия, связанная с аденомой простаты;

• почечная недостаточность, обусловленная аденомой простаты;

• камни мочевого пузыря;

• повторная инфекция мочевых путей вследствие аденомы простаты;

• большой дивертикул мочевого пузыря;

• когда по данным проведенного обследования нельзя ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных методов (увеличение средней доли предстательной железы, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи);

• при отсутствии эффекта от проводимого медикаментозного лечения.

Специальные показания для выполнения ТУРП:

• больным с АП больших размеров (более 60 см3), что ранее являлось противопоказанием к ТУРП;

• ретротригональный рост АП, что ранее являлось противопоказанием к ТУРП.

Вместе с тем существует ряд состояний и факторов, сдерживающих широкое применение плановой операции у гериатрических больных при АП. Применительно к разработанной нами структуре противопоказания следует дифференцировать на общие (абсолютные и относительные), специальные, временные и организационные.

К общим абсолютным противопоказаниям к плановым операциям мы относим противопоказания, принятые в настоящее время в клинической медицине - наличие у больных сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации:

• перенесенный инфаркт миокарда в ранние сроки;

• нестабильная стенокардия;

• гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации;

• острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);

• дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, деменция или психоорганический синдром;

• хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма в стадии обострения или нестойкой ремиссии;

• дыхательная недостаточность 3 степени;

• некомпенсированный сахарный диабет;

• пиелонефрит в активной фазе;

• хроническая болезнь почек IV-V стадии;

• ожирение IV степени;

• нарушение свёртываемости крови;

• различные виды внутрибольничной инфекции (пневмония, вирусная респираторная и др.);

• язвы желудка и ДПК, эрозивные гастродуодениты, плохо поддающиеся противоязвенному лечению;

• циррозы печени с явлениями портальной гипертензии.

К относительным противопоказаниям мы относим сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации:

• неподдающаяся коррекции высокая артериальная гипертензия;

• бронхиальная астма средней тяжести и тяжелого течения, гнойный обструктивный бронхит, хроническая дыхательная недостаточность П-Ш степени;

• пиелонефрит в активной фазе;

• хроническая болезнь почек Шб стадии;

• ожирение Шб степени.

Специальные противопоказания:

• А. Специальные противопоказания к плановой чрезпузырной АЭ: калькулезный простатит; склероз простаты; преобладание стромального компонента в ткани простаты. У этих пациентов операцией выбора должна быть ТУРП.

• Б. Специальные противопоказания к плановой ТУРП: при невозможности помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов. У этих пациентов операцией выбора должна быть чрезпузырная АЭ.

Временные показания включают:

• повышенная желудочная кислотность;

• острые гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожно-жировой клетчатки (фурункул, фурункулез, карбункул, флегмона);

• внутрибольничная пневмония и вирусная респираторная инфекция;

• инфицированные раны мягких тканей;

• острые тромбофлебиты вен конечностей.

К организационным противопоказаниям относятся:

• отсутствие в стационаре высококвалифицированных урологов, имеющих опыт выполнения подобных вмешательств, а также специалистов различного профиля: хирурга, терапевта, кардиолога, эндокринолога и других для индивидуальной оценки состояния каждого пациента и определения обоснованных показаний к выполнению операции;

• отсутствие достаточного оснащения урологического стационара, позволяющего провести детальное обследование больного, полную диагностику сочетанных урологических и сопутствующих заболеваний, предоперационную подготовку, адекватное проведение оперативного вмешательства и послеоперационного периода;

• отсутствие в стационаре «вспомогательных» методов лечения до и после операции -физиотерапия, массаж, ингаляции, гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура.

Алгоритм лечебной тактики с учетом вышеизложенной современной структуры показаний и противопоказаний к выполнению плановой операции у пожилых пациентов с АП представлен в таблице 2.

Таблица 2

Алгоритм лечебной тактики с учетом современной структуры показаний и противопоказаний к плановой операции у пожилых больных с АП

Наименования показаний и противопоказаний Лечебная тактика

Абсолютные показания Показана плановая операция

Специальные показания для выполнения операции Показана плановая операция

Абсолютные противопоказания Рекомендуется проводить консервативное лечение

Относительные противопоказания При купировании осложнений можно выполнить плановую операцию, при отсутствии положительного эффекта рекомендуется проводить консервативное лечение

Специальные противопоказания к плановой чрезпузырной АЭ Операцией выбора по решению консилиума может быть ТУРП

Специальные противопоказания к плановой ТУРП Операцией выбора по решению консилиума может быть чрезпузырная АЭ

Временные противопоказания Проведение интенсивной предоперационной подготовки, при купировании осложнений можно выполнить операцию, при отсутствии положительного эффекта рекомендуется проводить консервативное лечение

Организационные противопоказания Пациента необходимо направить в специализированное урологическое отделение

Клинический пример. Больной К., 83 года, поступил в урологическое отделение с жалобами на учащенное мочеиспускание (ночью до 4 раз) чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. После проведенного обследования установлен основной диагноз: аденома простаты 2 стадии, послеоперационная вправимая вентральная грыжа среднего размера, вторичный хронический латентный пиелонефрит, ХПН-0. Хроническая болезнь почек 2 стадии, обусловленная аденомой простаты. Сопутствующие диагнозы: ИБС. Стабильная стенокардия ФК2. ХСН ФК2. Гипертоническая болезнь II ст. АГ3, риск II. Хронический гастродуоде-нит, ремиссия. Атеросклероз мозговых артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия (гипертоническая, атеросклеротическая) II ст. Вестибуло-атактический синдром. Распространенный остеохондроз позвоночника, вертеброгенный болевой синдром вне обострения.

ЭГДС: Антральный геморрагический гастрит. Хромогастроскопия: гиперхлоргидрия, декомпенсация ощелачивания в антруме.

В таблице 3 представлены результаты определения индивидуальной хирургической тактики с учетом современной структуры показаний и противопоказаний к плановой операции у больного К.

Таблица 3

Определение индивидуальной хирургической тактики с использованием у больного К

Наименования показаний и противопоказаний Структура и тяжесть заболеваний Хирургическая тактика

Абсолютные показания Аденома простаты II стадии, учащенное ночное мочеиспускание до 4 раз, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. Хроническая болезнь почек 2 стадии, обусловленная аденомой простаты. Послеоперационная вправимая вентральная грыжа среднего размера Возможно выполнение плановой симультанной операции при купировании сопутствующей патологии

Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Антральный геморрагический гастрит. Гиперхлоргидрия, декомпенсация ощелачивания в антруме. ИБС. Стабильная стенокардия 2 функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность 2 функциональный класс. Гипертоническая болезнь II степени. Атеросклероз мозговых артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия (гипертоническая, атеросклеротическая) II степени.Вестибуло-атактический синдром При поступлении плановая операция была противопоказана. Предоперационная подготовка позволила сопутствующую патологию перевести в стадию компенсации и выполнить плановую симультанную операцию

С учетом комплексного обследования больному проведено эффективное предоперационное медикаментозное лечение, включающее кардиотропную, гипотензивную, ноотропную и антисекреторную терапию (таблетированный омепразол по 20 мг утром и вечером в течение 8 дней).

При повторной ЭГДС установлено, что геморрагии эпителизировались. Хромогастроскопия: гипохлоргидрия. По данным этого исследования у больного купирован риск ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений.

Выполнена симультанная операция: двухсторонняя вазорезекция, чрезпузырная аденом-эктомия, пластика послеоперационной вентральной грыжи. Послеоперационный период протекал без осложнений.

На фоне проведенного лечения мочеиспускание самостоятельное, дизурии нет. Выписан с улучшением. Состояние удовлетворительное.

Заключение. Начиная с 2007 года, мы оптимизировали лечебную тактику с учетом вышеприведенной структуры показаний и противопоказаний для выполнения плановых вмешательств у гериатрических больных с АП.

Существенными отличиями разработанной и внедренной нами современной структуры показаний и противопоказаний к плановым операциям у гериатрических пациентов с АП от существующих ранее является то, что в ней, во-первых, впервые в гериатрической урологии систематизирован современный перечень всех показаний и противопоказаний к плановым операциям при аденоме простаты, позволяющий четко определить индивидуальную лечебную тактику. Во-вторых, в него включены новые критерии абсолютных и относительных противопоказаний, впервые выделены временные, специальные и организационные противопоказания при планировании аденомэктомии или трансуретральной резекции простаты. В-третьих, использование этой структуры позволило установить абсолютные противопоказания к операции у 19 % больных, относительные противопоказания - у 21 %, временные противопоказания - у 8 %, что существенно снизило число послеоперационных осложнений (с 25,1 % до 5,4 %) (р < 0,01) и летальность (с 8,1 % до 0), а также значительно улучшило качество жизни этих больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Урология, национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.А.Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. -1024 с.

2 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Лазарев И.Ю. и др. Плановые симультанные операции у урологических больных пожилого и старческого возраста // Урология. - 2011. - № 4. - С. 42-45.

3 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2012. - 163 с.

4 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Супильников А.А. Руководство по абдоминальной хирургии. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2016. - 436 с.

5 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г. Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2017. - 416 с.

6 Анестезиология: национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.

7 Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. - 2-е изд., перераб. и доп. -Самара: ООО «Офорт», 2016. - 494 с.

8 Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы: руководство. - М.: Медфорум, 2009. - 268 с.

9 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. - 432 с.

10 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению: иллюстрированное руководство. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. - 142 с.

11 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.

12 Дубинская Т.К., Волова А.В., Разтивина А.А. и др. Кислопродукция желудка и методы ее определения: учебное пособие. - М.: РМАПО, 2004. - 23 с.

13 Лещенко И.Г., Додонова Н.А., Сидаш Б.В. и др. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии // Урология. - 2016. -№ 1. - С. 52-57.

Рукопись получена: 4 июня 2018 г. Принята к публикации: 10 июня 2018 г.