CC BY
10Заключение. При лечении нагноительных процессов клетчатки на фоне злокачественных опухолей прямой кишки нужно учитывать то, что выполненная операция (вскрытие и дренирование параректального абсцесса или флегмоны промежности) позволяет временно купировать гнойный процесс, но не избавляет от самого заболевания, так как причиной болезни является опухоль прямой кишки. Поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении таким пациентам радикальных операций, направленных на ликвидацию первичной злокачественной опухоли, для предотвращения рецидивов воспаления в параректальной клетчатке и рецидивирующих эпизодов кровотечения, требующих неоднократных оперативных вмешательств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 24.
2 Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.:МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - С. 18.
3 Ефимов Г. А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. - М., 1984. - 151 с.
Рукопись получена: 27 ноября 2017 г. Принята к публикации: 9 декабря 2017 г.
УДК 616.329 - 089 811/814 : 381 - 072.1+ 366- 089.85
О ПОКАЗАНИЯХ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ К ИЗОЛИРОВАННЫМ И СИМУЛЬТАННЫМ ОПЕРАЦИЯМ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
С АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ
© 2017 И.Г. Лещенко1 , О.И. Братчиков2, Т.А. Стоволкова3, И.В. Шатохина1, А.И. Акимов4
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2ГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Курск
3ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь ветеранов войн», Самара
4Первый НИИ реабилитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз», Самара
С 1995 по 2015 гг. в урологическом отделении Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн на основании обследования и лечения 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты авторами впервые в гериатрической урологии систематизирован весь спектр показаний и противопоказаний к изолированным и плановым симультанным операциям. При этом противопоказания дифференцированы на абсолютные, относительные, временные, специальные и организационные. Их учет в определении хирургической тактики при выполнении изолированных или симультанных операций в третьем периоде (2007-2015 гг.) позволил снизить число послеоперационных осложнений с 25,1 % до 5,4 %, а летальность с 2,4 % до 0 %.
Ключевые слова: показания и противопоказания к изолированным и симультанным операциям, пожилые пациенты, аденома простаты.
Введение. По данным ВОЗ среди больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП) 30 % нуждаются в симультанных операциях. С другой стороны, у гериатрических пациентов имеется от двух до шести сопутствующих соматических заболеваний. Ес-
тественно, что в такой ситуации постоянно возникают обоснованные вопросы - какую хирургическую тактику следует избрать у больных с полиморбидным фоном, насколько оправдан риск изолированных или симультанных операций у этих больных [1, 2, 3, 4].
В этой связи в настоящее время возникла настоятельная необходимость в уточнении показаний и противопоказаний, определяющих возможность выполнения различных по характеру и объему операций у гериатрических пациентов с АП. К этому побуждают новые возможности в условиях полноценного предоперационного обследования этих пациентов, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к плановым изолированным и симультанным операциям, а также благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии и в связи с внедрением в гериатрическую практику миниинвазивных хирургических технологий и эффективных методов послеоперационной реабилитации [3-11].
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты с учетом современного подхода к показаниям и противопоказаниям к изолированным и симультанным операциям у этой категории пациентов.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выполнили изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы. Среди них 335 (28,6 %) больным выполнены симультанные операции. Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств приведено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств (п = 1170)
Периоды обследования, годы Группы больных Объем операции Число больных
1 период (1995 г. - 1-е полугодие 2000 г.) ГС-1 АЭ 371
ОГ-1 АЭ-СО 107
ГС-2 ТУРП 12
ОГ-2 ТУРП-СО 41
2 период (2-е полугодие 2000 г. - 2006 г.) ГС-3 АЭ 250
ОГ-3 АЭ-СО 33
ГС-4 ТУРП 29
ОГ-4 ТУРП-СО 32
3 период (2007 2015 гг.) ГС-5 АЭ 58
ОГ-5 АЭ-СО 16
ГС-6 ТУРП 115
ОГ-6 ТУРП-СО 106
Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа; АЭ - аденомэктомия; АЭ-СО - аденомэкто-мия в симультанной операции; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты в симультанной операции
Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 41,3 % больных, от 75 до 89 лет - 58,7 %. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были репрезентативными.
При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [12], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 7-11].
Основные отличия сравниваемых групп больных состояли во временных периодах, объемах обследования, характером интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств.
В первом периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзо-фагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) перед операцией больным выполняли ЭГДС лишь при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или ДПК. Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРП или СО) осуществляли по существующим в этот период показаниям и противопоказаниям. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 63,1 % больных, под внутривенной анестезией - у 17,2 %, под спинальной анестезией - у 19,7 %.
Во втором периоде для прогнозирования и профилактики РПЭГДК всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии. Для этого использовали отечественный аппарат «АГМ-03» и японские гастроскопы фирмы «Olympus». Оценку результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии выполняли по методу, разработанному Т.К. Дубинской и соавт. [13]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н2 блокато-рами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10. 2012). Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРП или СО) осуществляли как и в первом периоде. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 44,1 %, больных, под внутривенной анестезией - у 16 %, под спинальной анестезией - у 39,9 %.
В третьем периоде для прогнозирования и профилактики РПЭГДК всем больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот [14] (удостоверение на рационализаторские предложения № 038 и № 044 от 3.08. 2015). В этом периоде отдавали предпочтение ТУРП как при изолированной, так и при СО с использованием разработанного нами всего спектра показаний и противопоказаний к этим операциям. При этом значительно возросло количество больных, которые в течение 1-2 суток проходили предоперационную подготовку в условиях ОРИТ. У больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» (патент на полезную модель РФ № 161164). Операции у 81,4 % больных выполняли под спинальной анестезией, у 18,6 % - под эндотрахеальным наркозом.
В работе использованы статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между данными различных групп пациентов на основе расчета критерия Стьюдента.
Результаты исследования. Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме АП (1995) и с учетом наших разработок, определены следующие абсолютные показания к плановому оперативному лечению: задержка мочеиспускания (невозможность помочиться хотя бы после одной катетеризации); повторная массивная гематурия, связанная с АП; хроническая болезнь почек 2-3 А стадии, обусловленная АП; камни мочевого пузыря; повторная инфекция мочевых путей вследствие АП; большой дивертикул мочевого пузыря; оперативное лечение показано больным, прогноз течения заболевания у которых, по данным проведенного обследования, не позволяет ожидать достаточного клинического эффекта от применения консервативных методов (увеличение средней доли предстательной железы, выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество остаточной мочи); если уже проводимое медикаментозное лечение не дает необходимого результата.
Абсолютными противопоказаниями к плановым изолированным и симультанным операциям у гериатрических пациентов с АП являются: перенесенный инфаркт миокарда в ранние сроки; нестабильная стенокардия; гипертоническая болезнь в стадии субкомпенсации; острое нарушение мозгового кровообращения; дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, де-менция или психоорганический синдром; хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма в стадии обострения или нестойкой ремиссии; дыхательная недостаточность 3 степени; некомпенсированный сахарный диабет; пиелонефрит в активной фазе; хроническая болезнь почек IV-V стадии; аденома простаты III стадии; ожирение IV степени; нарушение свёртываемости крови; различные виды внутрибольничной инфекции (пневмония, вирусная респираторная и др.); язвы желудка и ДПК, эрозивные гастродуодениты, плохо поддающиеся противоязвенному лечению; циррозы печени с явлениями портальной гипер-тензии. Этим пациентам показано консервативное лечение, а операция производится по жизненным показаниям.
К относительным противопоказаниям относятся: неподдающаяся коррекции высокая артериальная гипертензия; бронхиальная астма средней тяжести и тяжелого течения, обострение хронического бронхита, хроническая дыхательная недостаточность II-III степени; хроническая болезнь почек ШБ стадии; ожирение III степени. Этим пациентам необходимо проводить интенсивную предоперационную подготовку. При ее положительном эффекте возможно выполнение плановой операции. В случае неэффективности предоперационной подготовки показано консервативное лечение, а операция производится по жизненным показаниям.
Когда в операции имеется высокая степень необходимости (т.е. близкая к абсолютной), она может возобладать над имеющимися относительными противопоказаниями. Плановая операция становится возможной при эффективной предоперационной подготовке в стационарных условиях: например, коррекция гипергликемии при сахарном диабете, стабилизация стенокардии во второй функциональный класс, успешное противовоспалительное лечение пиелонефрита или эрозивных поражений пищевода, желудка или ДПК. Однако, при сочетании двух или более указанных относительных противопоказаний, от плановых изолированных или симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста с АП необходимо отказаться.
Специальные противопоказания:
А. Специальные противопоказания к чреспузырной АЭ: калькулезный простатит; склероз простаты; преобладание стромального компонента в ткани простаты. У этих пациентов операцией выбора должна быть ТУРП.
Б. Специальные противопоказания к ТУРП: при невозможности помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, что делает проблематичным выполнение ТУРП предстательной железы. У этих пациентов операцией выбора должна быть чреспузырная АЭ.
К временным противопоказаниям относятся: обострение воспалительного процесса или острый воспалительный процесс мочеполовых органов (орхит, эпидидимит, уретрит, цистит); повышенная желудочная кислотность; острые гнойно-воспалительные процессы кожи и подкожно-жировой клетчатки (фурункул, карбункул, флегмона); раны мягких тканей; острые тромбофлебиты вен конечностей.
Организационные противопоказания включают: отсутствие достаточного оснащения урологического стационара, позволяющее провести детальное обследование пожилого больного, полную диагностику сочетанных урологических и сопутствующих заболеваний, предо-
перационную подготовку, адекватное проведение оперативного вмешательства и послеоперационного периода; невозможность после симультанной операции даже небольшого и среднего объема (например, ТУРП и удаление липомы бедра средних размеров) пожилому пациенту в первые сутки находиться под наблюдением в ОРИТ; отсутствие в стационаре «вспомогательных» методов лечения до и после симультанной операции - физиотерапия, массаж, ингаляции, гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура, которые имеют исключительно важное значение для качества лечения в целом; отсутствие в стационаре высококвалифицированных урологов, имеющих опыт выполнения подобных вмешательств, а также специалистов различного профиля: хирурга, терапевта, кардиолога, эндокринолога и других для индивидуальной оценки состояния каждого пожилого пациента и определения обоснованных показаний к выполнению изолированных или симультанных вмешательств. В этих случаях пожилого пациента необходимо перевести в специализированное урологическое отделение.
Начиная с 2007 года, мы оптимизировали хирургическую тактику у наших больных. Она была построена на современных принципах отечественной и зарубежной гериатрической урологии, где приоритет отдавали малоинвазивным вмешательствам - ТУРП, даже когда масса простаты значительно превышала 60 г на фоне высокого уровня полиморбидности. На этом фоне совершенствование структуры показаний и противопоказаний при определении хирургической тактики у гериатрических больных с АП от 1 до 3 периода помогло существенно снизить число послеоперационных осложнений (с 25,1 % у больных ОГ-1 до 5,4 % у больных ОГ-6, р < 0,01) и летальность (соответственно с 8,1 % до 0 %).
Выводы:
1. Для обоснования хирургической тактики при изолированных и симультанных операциях у гериатрических пациентов с АП необходимо учитывать как современные показания к этим операциям, так и абсолютные, относительные, специальные, временные и организационные противопоказания.
2. Показанием к выполнению плановых изолированных или симультанных операций с сопутствующей урологической или хирургической патологией является наличие у гериатрических больных АП второй стадии на фоне задержки мочеиспускания (невозможность помочиться хотя бы после одной катетеризации); повторной массивной гематурии, связанной с АП; хронической болезнью почек 2-3А стадии, обусловленной АП; камней мочевого пузыря; повторной инфекции мочевых путей вследствие АП; большого дивертикула мочевого пузыря; если проводимое медикаментозное лечение не дает необходимого результата, а происходит увеличение средней доли предстательной железы, прогрессирует инфравези-кальная обструкция, увеличивается количество остаточной мочи.
3. У пациентов пожилого и старческого возраста с АП следует переоценить ряд традиционно сложившихся противопоказаний к ТУРП. Ибо в условиях специализированного гериатрического урологического стационара на фоне тяжелых сопутствующих соматических заболеваний (терапевтических, неврологических и других) операцией выбора должна быть ТУРП вне зависимости от массы простаты, нередко значительно превышающей 60 г.
4. Современный системный подход к показаниям и противопоказаниям к плановым изолированным и симультанным операциям у гериатрических пациентов с АП позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений с 25,1 % до 5,4 % (р < 0,01), летальность с 8,1 % до 0 % и значительно улучшить качество жизни этой категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Урология, национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1024 с.
2 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Лазарев И.Ю. и др. Плановые симультанные операции у урологических больных пожилого и старческого возраста // Урология. - 2011. - № 4. - С. 42-45.
3 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2012. - 163 с.
4 Марченков В.Е. Собственные клинические наблюдения / О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, В.В. Сливкин. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2012. - С. 125-126.
5 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Супильников А.А. Руководство по абдоминальной хирургии. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2016. - 436 с.
6 Бунатян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.
7 Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. - 2-е изд., перераб. и доп. -Самара : ООО «Офорт», 2016. - 494 с.
8 Камалов А.А., Гущин Б.Л., Дорофеев С. Д., и др. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Урология. - 2004. - № 1. - С. 30-34.
9 Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы: руководство. - М.: Медфорум, 2009. - 268 с.
10 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. - 432 с.
11 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению: иллюстрированное руководство. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. - 142 с.
12 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.
13 Дубинская Т.К., Волова А.В., Разтивина А.А. и др. Кислопродукция желудка и методы ее определения: учебное пособие. - М.: РМАПО, 2004. - 23 с.
14 Лещенко И.Г., Додонова Н.А., Сидаш Б.В. и др. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии // Урология. - 2016. -№ 1. - С. 52-57.
Рукопись получена: 15 ноября 2017 г. Принята к публикации: 25 ноября 2017 г.
