Послеоперационная летальность и пути ее снижения у пожилых больных аденомой простаты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.95.-002-089

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ

© 2019 И.В. Шатохина1, И.Г. Лещенкоь 2, О.И. Братчиков3, Н.А. Додонова1, А.И. Акимов1,2

1НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн Медицинского университета «Реавиз», Самара 2 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 3ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Курск

В основу работы положены результаты обследования и лечения 1170 гериатрических больных аденомой простаты. Этим больным выполнили изолированную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты или симультанную операцию в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы с научным анализом результатов исследования сотрудниками НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» СОКГВВ (1 период - 1995 - 1-е полугодие 2000 гг.) и НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз» (2 период -2-е полугодие 2000-2006 гг.; 3 период - 2007-2015 гг.). 335 (28,6 %) больным выполнены симультанные операции. Внедрение в урологическую практику современных технологий обследования и хирургического лечения этих пациентов в третьем периоде (2007-2015 гг.) позволило снизить послеоперационную летальность с 4,3 % (1 период) до 2 % (3 период) (р < 0,05).

Ключевые слова: пожилые больные, аденома простаты, послеоперационная летальность.

Введение. В настоящее время в связи с возрастанием в России числа пожилых больных аденомой простаты, одним из важных научно-практических направлений улучшения их лечения является совершенствование методов, позволяющих снизить послеоперационную летальность [1-10]. При этом следует констатировать, что до настоящего времени в отечественной гериатрической урологии практически отсутствуют такого рода исследования, включающие проблемы, связанные с полноценным предоперационным обследованием гериатрических больных, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к изолированным и симультанным операциям для выбора рационального объема и характера операции. Ибо это позволяет, с учетом полиморбидного фона старого пациента, избежать множества возможных послеоперационных осложнений, нередко приводящих к летальным исходам. В этой связи приоритетное значение приобретают вопросы внедрения в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий, достижений современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактики послеоперационных осложнений, оптимального сопровождения послеоперационной реабилитации [11-21].

Цель исследования: проведение анализа послеоперационной летальности и разработка предложений по ее снижению у больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты.

Материалы и методы. Научное исследование проведено в три периода в рамках плана научно-исследовательской работы НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» СОКГВВ (1 период - 1995 - 1-е полугодие 2000 гг.) и НИИ клинической геронтологии и реа-

билитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз» (2 период - 2-е полугодие 2000-2006 гг.; 3 период - 2007-2015 гг.) В основу работы положены результаты обследования и лечения 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выполнили изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы. Среди них 335 (28,6 %) пациентам выполнены симультанные операции. Распределение больных по периодам лечения, группам, видам используемых лечебно-диагностических методик и объему оперативных вмешательств, приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по периодам лечения, группам, видам используемых лечебно-диагностических методик и объему оперативных вмешательств (п = 1170)

Лечебно-диагностические методики Периоды, операции, группы и число больных

1 период (1995 -1-е полугодие 2000 гг.) 2 период (2-е полугодие 2000-2006 гг.) 3 период (2007-2015 гг.)

АЭ ТУРП АЭ ТУРП АЭ ТУРП

ГС-1 (371) ОГ-1 (107) ГС-2 (12) ОГ-2 (41) ГС-3 (250) ОГ-3 (33) ГС-4 (29) ОГ-4 (58) ГС-5 (29) ОГ-5 (32) ГС-6 (115) ОГ-6 (106)

Определение риска РПЭГДК [11-14] ЭГДС у больных с анамнезом язвы желудка или ДПК ЭГДС + эндоскопическое определение кислотности аппаратом «АГМ-3» ЭГДС + хромогастроскопия

Предоперационная профилактика РПЭГДК [14, 15, 16] - Н2-блокаторы+ИПП ИПП

Показания и противопоказания к плановой изолированной или симультанной операции [5, 13, 18, 19] Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме аденомы предстательной железы (1995) Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме аденомы предстательной железы (1995) Новая структура показаний и противопоказаний к плановой изолированной или симультанной операции

Предоперационная подготовка в ОРИТ [14, 16, 17] - 3,1 % больных 8,3 % больных

Соотношение АЭ/ТУРП в % [14, 16, 17] 91,1/8,9 83,3/17,7 25,1/74,9

Частота применения СМА в % [14, 16, 17] 19,7 39,9 81,4

Использование полезной модели «Устройство для гемостаза в области ложа простаты» [14, 16, 17] - - +

Примечание: ГС - группа сравнения (изолированные операции); ОГ - основная группа (симультанные операции); АЭ - аденомэктомия; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии: ИПП -ингибитора протонной помпы; СМА - спинномозговая анестезия.

Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 41,3 % больных, от 75 до 89 лет - 58,7 %. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были сопоставимыми.

При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [12], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6-9].

В 3 периоде мы существенно изменили хирургическую тактику в отношении выбора объема операции, отдавая предпочтение ТУРП как при изолированной, так и при симультанной операции. При этом значительно возросло количество больных с объемом простаты более 60 см3, а также больных с выраженными сопутствующими соматическими заболеваниями. Все эти пациенты перед операцией в течение 1-2 суток проходили предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» (патент на полезную модель РФ № 161164 / Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Лазарев И.Ю.) Операции у 81,4 % больных выполняли под спинальной анестезией, у 18,6 % - под эндотрахеальным наркозом.

Важным фактором полноценного обследования и хирургического лечения наших пациентов, в отличие от других стационаров, явилось то, что в нашем урологическом стационаре с 1995 до 2015 гг. средний койко/день был 21, а при необходимости, по клиническим показаниям, мы могли превысить эти сроки. Это позволяло в полном объеме использовать наши диагностические и лечебные инновации.

Результаты исследования. Начиная с 2007 г. мы оптимизировали лечебную тактику с учетом разработанной нами структуры показаний и противопоказаний для обоснования хирургической тактики у гериатрических больных с АП, где приоритет отдавали малоинвазив-ным вмешательствам - ТУРП, даже когда объем простаты значительно превышала 60 см3 на фоне тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. Так, если в первом периоде общий процент больных, которым выполнили АЭ, составил 90,1 %, а ТУРП - 17,7 %, то в третьем периоде АЭ выполнили 25,1 % больным, а преимущество принадлежало ТУРП - 74,9 % (р < 0,01) (рис. 1).

Анализ послеоперационной летальности позволил установить определенные закономерности, определяющие улучшение результатов лечения наших больных в связи с оптимизацией лечебно-диагностического процесса и хирургической тактики в третьем периоде по отношению ко второму периоду и особенно - к первому. Об этом свидетельствуют данные таблицы 2, отражающие частоту и структуру послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу.

Наиболее частой причиной летальных исходов среди всех больных был инфаркт миокарда - 11 (0,93 %), на втором месте послеоперационная пневмония - 9 (0,76 %), на третьем месте острая сердечно-сосудистая недостаточность - 6 (0,51 %). Как видно из таблицы 2, в третьем периоде нашей работы отмечалось статистически значимое снижение летальности по отношению как к первому, так и ко второму периодам (р < 0,05).

Однако наиболее существенные положительные результаты лечения отмечены среди больных, которым выполнены изолированная ТУРП или ТУРП в составе СО. У этих пациен-

тов по сравнению с аналогичными группами сравнения летальные исходы во 2 и 3 периоде отсутствовали [12, 16, 19].

I период II период III период

АЭ - изолированная 69,9 % 72,70 % 19,70 %

АЭ-СО 20,20 % 9,60 % 5,40 %

ТУРП - изолированная 2,60 % 8,40 % 38,90 %

ТУРП - СО 7,30 % 9,30 % 36 %

Рис. 1. Частота оперативных вмешательств (в процентах) у гериатрических больных с аденомой простаты в трёх периодах их лечения (АЭ - аденомэктомия; АЭ-СО - аденомэктомия в симультанной операции; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты

в симультанной операции)

Таблица 2

Причины послеоперационных летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста с АП (п = 1170)

Основная причина смерти 1 период (п = 531) 2 период (п = 344) 3 период (п = 295) Всего (п = 1170)

п % п % N % п %

Инфаркт миокарда 8 1,52 2 0,58 1 0,33 11 0,93

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 0,72 1 0,29 1 0,33 6 0,51

Послеоперационная пневмония 7 1,34 1 0,29 1 0,33 9 0,76

Апостематозный пиелонефрит 1 0,18 - - - - 1 0,085

Острая почечная недостаточность 1 0,18 2 0,58 - - 3 0,255

Уросепсис 1 0,18 - - - - 1 0,085

РПЭГДК 1 0,18 - - - - 1 0,085

Отек легких - - 1 0,29 3 1,02 4 0,34

Хроническая почечная недостаточность - терминальная стадия - - 3 0,87 - - 2 0,17

Прогрессирующая почечная недостаточность - - 1 0,29 - - 1 0,085

ТЭЛА - - 1 0,29 - - 1 0,085

ДВС-синдром - - 1 0,29 - - 1 0,085

Итого умерло 23 4,3 14 4,0 6 2,0* 43 3,8

Примечание: * - различия с 1 и 2 периодом статистически значимы (р < 0,05).

Пример 1. Больной С., 83 года, поступил в урологическое отделение 27.06.2002 г. с диагнозом: АП II стадии, правосторонняя прямая паховая грыжа, ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Из анамнеза установлено, что в период ВОВ имел контузию головного мозга вследствие огнестрельного осколочного ранения черепа, дважды перенес инфаркт миокарда. В течение 19 дней больного готовили к симультанной операции - одномоментной чреспузырной аденомэктомии, грыжесечению с пластикой пахового канала по Постемскому, которая была выполнена 12.07.2002 г.

Через сутки (в 12.00 при перекладывании больного на каталку для перевода из ОРИТ в урологическое) у него возникла рвота кофейной гущей, тахикардия 92 удара, АД 80/40 мм рт. ст. Срочно выполнена эзофагогастроскопия: в нижней трети пищевода и антральном отделе желудка - кровоточащие эрозии. Проведенный комплекс интенсивных, а затем реанимационных мероприятий к успеху не привел, и через 3 часа наступила смерть.

При ретроспективном анализе истории болезни больного С. оказалось, что опытный лечащий врач пренебрег важными обстоятельствами, которые существенно повлияли на печальный исход:

• наличие у больного в анамнезе контузии головного мозга и двух инфарктов миокарда;

• установленная консультантом-терапевтом высокая эмоциональная лабильность пациента без адекватной медикаментозной терапии;

• высокий анестезиологический риск - IV степень;

• некомпенсированная интраоперационная кровопотеря - 800 мл;

• не восполненное острое послеоперационное желудочное кровотечение - на вскрытии в желудке содержалось 400 мл жидкости кофейного цвета, а тонкая и толстая кишка были заполнены кровью;

• неверный ориентир на показатели красной крови - «благоприятный» их уровень на

12

фоне гемоконцентрации, обусловленной кровопотерей - 28.06: эритроциты 4,5*10 /л; гемо-

12

глобин 134 г/л; 13.07: эритроциты 3,9*10 /л; гемоглобин 115 г/л.

Летальный исход в рассматриваемом клиническом наблюдении был обусловлен имеющимися у больного С. факторами риска острого послеоперационного кровотечения (контузия головного мозга, высокая эмоциональная лабильность, большая не восполненная интрао-перационная кровопотеря), которые и привели к необратимому нарушению сердечной деятельности на фоне достаточно тяжелой сердечной патологии.

Пример 2. Больной В., 81 год, поступил в урологическое отделение госпиталя 16.07.2008 г. Диагноз при поступлении: АП II ст., гидроцеле слева и справа, фимоз. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. Хроническая почечная недостаточность интермитирующая стадия.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3 ст., симптоматическая гипер-тензия 3, риск 4. ИБС. Стабильная стенокардия 2ф. класс. Мерцательная аритмия нормоси-столическая форма. ХСН 2 ф. кл. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Двусторонний гонартроз с НФС 2-3 ст. Дис-циркуляторная энцефалопатия 2 ст. Последствия ОНМК в 1981, 1982 гг. в вертебро-базилярном бассейне, вестибуло-атактический синдром. Астено-невротический синдром. Диффузный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела, вертеброгенный болевой синдром.

Поступил с жалобами на ослабленное учащенное мочеиспускание, полакиурию до 7 раз. Периодические императивные позывы на мочеиспускание и неудержание мочи.

При осмотре: наружные половые органы без признаков воспаления.

Per rectum: простата увеличена до 56 см3 эластичная, подвижная, бугристая узлы до 0,5 см в диаметре в обеих долях. Бороздка не определяется.

Обследование: ОАК от 19.08.08: эр. - 3,65*1012/л, гем. - 129 г/л, лейк.- 6,71 *109/ (э-1, п/я-1, с/я-74, л-18, м-6,), СОЭ 25 мм/час, RW от 7.08.08 отриц. Группа крови В (III), Rh-полож. БАК от 7.08.08: билирубин 8,8 ммоль/л, мочевина 9,0 ммоль/л, креатинин 116,5 ммоль/л, фибриноген 2,6 г/л, общий белок 66,5 г/л, сахар крови 5,2 ммоль/л, PSA тест от 8.08.08: общий 1,87 млг/л, свободный 1,09 млг/л, соотношение 58 %. ОАМ от 19.08.08: уд. вес 1010 ед., рН - кисл., белок - 0,13 г/л, сахар - отр., лейк.- сплошь в п/з.

УЗИ № 2945 от 8.08.08: диффузные изменения паренхимы печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы по типу хронического панкреатита. Незначительная спленомегалия. Признаки хронического пиелонефрита, каликопиелоуретроэктазия справа, камни в правой почке, солевые сгустки в полостной системе левой почки, кисты почек. Тра-бекулярный тип строения стенки мочевого пузыря. Диффузные и очаговые изменения паренхимы предстательной железы (5,4*4,9*4,9 см). Остаточной мочи 119 мл.

ЭКГ от 19.08.08 г.: ЧСС 56 в мин. Фибрилляция предсердий. Желудочковая экстрасисто-лия. Резкое отклонение ЭОС влево. Рубцовые изменения миокарда.

ФГС от 11.08.08: Кандидоз н/3 пищевода. Антральный атрофический гастрит. Умеренный дуоденит.

Консультации:

Терапевт: Гипертоническая болезнь 3 ст., симптоматическая гипертензия 3, риск 4. ИБС. Стабильная стенокардия 2ф. класс. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. ХСН 2 ф. кл. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.

Хирург: Двусторонний гонартроз 2-3 ст.

Невролог: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Последствия ОНМК в 1981, 1982 гг. в вертебро-базилярном бассейне, вестибуло-атактический синдром. Астено-невротический синдром. Диффузный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела, вертеброгенный болевой синдром.

Онколог: онкообразований наружной локализации не выявлено.

11.08.08 г. выполнена операция: вазотомия слева и справа, операция Винкельмана справа и слева, ТУР простаты, циркумцизия. Продолжительность операции 1 час 5 мин.

Проведено противовоспалительное, симптоматическое лечение: ОВД, дальфаз, рениприл ГТ, кардикет, кордарон, кардиаск, дигоксин, бетасерк, витаминные капли в глаза, ФТЛ.

Выписан с улучшением: уменьшилась частота мочеиспусканий, полакиурия.

Рекомендовано: 1. Отказ от вредных привычек (табакокурение, алкоголь). 2. Режим амбулаторный, диета с исключением острой, соленой, копченой пищи, пряностей, алкоголя. 3. Наблюдение и лечение уролога, терапевта по месту жительства. 4. Уросептики (нитрофу-раны, фторхинолоны, цефалоспарины, макролиды и др.) курсами. 5. Фитоуроантисептики (трава пол-пала, урологический сбор, брусничный лист, почечный чай). 6. Альфа-адреноблокаторы - постоянно.

По сравнению с предыдущим клиническим наблюдением, где послеоперационный период завершился летальным исходом, у больного В., несмотря на тяжелый полиморбидный фон, удалось в предоперационном периоде всю соматическую патологию перевести в стадию компенсации и с хорошим клиническим эффектом выполнить симультанную операцию, включающую четыре оперативных вмешательства.

Обсуждение. В связи с внедрением в последнее десятилетие в гериатрическую урологию новых технологий, совершенствованием анестезиологического обеспечения и хирургических приемов расширяются показания для выполнения операций больным пожилого и старческого возраста с АП. Однако это, несомненно, прогрессивное явление в мировой и отечественной медицине, должно базироваться на объективных критериях, определяющих возможность выполнения такого рода оперативных вмешательств [1-9, 12, 14-18]. С учетом этого возникает необходимость учитывать ряд важных особенностей состояния здоровья гериатрического пациента и факторы риска, влияющие на возникновение послеоперационной летальности. К ним относятся:

- полиморбидность - это одновременное наличие у старых людей нескольких заболеваний в различных стадиях. При этом возникает синдром взаимного отягощения, ибо взаимовлияние нескольких заболеваний представляет значительные диагностические трудности, влияет на выбор лечения. Наиболее часто полиморбидность включает атеросклеротические поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальную симптоматическую гипертензию и гипертоническую болезнь, эмфизему лёгких, хронические заболевания органов пищеварения с секреторной недостаточностью, злокачественные опухолевые заболевания, хронический пиелоне-

фрит, СД, аденому простаты, водянку яичка, желчнокаменную болезнь, грыжи передней брюшной стенки, артрозы, остеохондроз позвоночника и депрессию[1-9, 12, 14-18];

- прогрессирование возрастных функциональных и морфологических изменений органов и систем (снижается эластичность сосудов, гидрофильность тканей, ухудшается мозговой кровоток, развивается дистрофия миокарда и др.) [1-9, 12, 14-18];

- последствия перенесенных тяжелых соматических заболеваний (инфаркт миокарда, пневмония, гепатиты и др.) [1-9, 12, 14-18].

К настоящему времени имеются лишь немногочисленные публикации как о частоте сопутствующей доминирующей патологии у гериатрических больных, оперированных по поводу АП, так и о частоте и структуре послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу. В них показано, что факторами риска послеоперационной летальности у этих пациентов являются: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз - выявлен от 83,6 до 92,4 % случаев; гипертоническая болезнь от 10,8 % до 21,5 %; нарушения сердечного ритма от 17,1 % до 24,3 %; хронический бронхит от 22,7 до 30,4 %; дыхательная недостаточность 1-11 ст. от 10,3 до 19,3 %; энцефалопатия 1-Ш ст. от 65,4 до 96,4 %; латентный или активный пиелонефрит от 83,4 до 96,4 %; хроническая почечная недостаточность 1-11 ст. от 10,8 до 13,2 %; язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе от 4,3 до 10,8 %; сахарный диабет 1 и 2 тип от 14,9 до 20,6 % [3, 4, 8, 9, 17, 18].

Установлено влияние сопутствующих заболеваний на послеоперационную летальность. Так, наличие у пожилого пациента одного сопутствующего заболевания увеличивало послеоперационную летальность в 2 раза, двух - в 4 раза, трех и более - почти в 17 раз. В процентном отношении это выражалось следующим образом: в группе больных без сопутствующих заболеваний (1303) послеоперационная летальность составила 5,9 %; с одним (835) -9,7 %; с двумя (148) - 20,3 %; три и более (58) - 72,8 % [4, 6, 14].

Целенаправленное изучение и совершенствование вопросов сопутствующих заболеваний при хирургическом лечении гериатрических пациентов позволило уменьшить послеоперационную летальность у пожилых больных в 10 раз: с 37,7 до 3,1 % [4, 6, 14].

В доступной литературе имеются единичные сообщения о послеоперационной летальности у больных АП, но без возрастной дифференциации. По данным Н.Ф. Сергиенко и соавт. [21, 22] после экстрауретральной аденомэктомии умерли 4 (0,4 %) больных от тромбоэмболии легочной артерии и инфарктной пневмонии. А после ТУРП послеоперационная летальность составила 0,66 % [21, 22].

В немногочисленных публикациях имеются сообщения о послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста с АП. Так, по данным В.Е. Марченкова среди 145 старых пациентов после чреспузырной аденомэктомии она составила 2 %, а среди 132 больных после ТУРП - 0,75 % [2]. Причинами этих смертей были: инфаркт миокарда, пневмония, тяжелое раннее послеоперационное гостродуоденальное кровотечение.

Таким образом, наши наблюдения и материалы других авторов указывают на то, что к каждому гериатрическому пациенту с АП нужен индивидуальный подход. Во-первых, это относится к качеству его предоперационного обследования, во-вторых, к эффективному купированию сопутствующей патологии, переводя ее из стадии субкомпенсации в стадию компенсации. Только такая лечебная тактика позволит снизить или избежать послеоперационную летальность у больных пожилого и старческого возраста с АП [15-19].

Заключение. Снижение послеоперационной летальности у гериатрических пациентов с АП от первого периода (1995 - 1-е полугодие 2000 гг.) до третьего периода (2017-2015 гг.) произошло за счет разработанных и внедренных нами в гериатрическую урологию следующих новых диагностических и лечебных технологий:

. использование в третьем периоде новой, современной структуры показаний и противопоказаний для определения лечебной тактики при выполнении как изолированных, так и симультанных операций. Такой подход в условиях гериатрического стационара у 251 пациента позволил установить абсолютные противопоказания к операции у 48 % пациентов, относительные противопоказания - у 31 %, временные противопоказания - у 21 %. Им выполнены паллиативные операции (эпицистостома) или они переведены в другие профильные отделения СОКГВВ (неврологическое, терапевтическое) для медикаментозного лечения, что способствовало профилактике летальности [5, 13, 18, 19];

. учет рекомендаций отечественных и зарубежных урологов о расширении показаний к операции ТУРП гериатрическим больным, у которых объем простаты превышает 60 см3 [14, 16, 17];

. увеличение числа пожилых пациентов, которым выполнена как изолированная ТУРП, так и ТУРП в составе СО, от первого периода до третьего. Так, если в первом периоде общий процент больных, которым выполнили АЭ, составил 90,1 %, то в третьем периоде приоритет принадлежал ТУРП - 74,9 % (р < 0,01) [14, 16, 17];

. использование усовершенствованного метода прогнозирования риска и профилактики РПЭГДК, позволивший снизить это тяжелое послеоперационное осложнение с 6,1 % (первый период) до полного его отсутствия в третьем периоде (р < 0,01) [14, 15, 16];

. перевод больных на несколько суток перед операцией из урологического отделения в ОРИТ с тяжелыми соматическими заболеваниями для более эффективной предоперационной подготовки. Во втором периоде таких пациентов было 3,1 %, а в третьем - 8,3 % (р < 0,05) [14, 16, 17];

. увеличение числа больных с применением малоинвазивной спинномозговой анестезии от первого периода (19,7 %) до третьего (81,4 %) (р < 0,01) [14, 16];

. использование в третьем периоде в первые сутки после АЭ у больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы устройства для гемостаза (патент на полезную модель РФ № 161164). Это позволило полностью избежать кровотечения из ложа простаты. В первом периоде это осложнение возникло у 5,1 % больных, во втором - у 1,7 % [14, 16, 17]. Выводы:

1. Наиболее частой причиной летальных исходов среди больных пожилого и старческого возраста АП были инфаркт миокарда - 0,93 %, на втором месте послеоперационная пневмония - 0,76 %, на третьем месте острая сердечно-сосудистая недостаточность - 0,51 %.

2. Индивидуальная тактика лечения гериатрических больных АП должна включать в предоперационном периоде диагностику, как сопутствующих урологических и хирургических заболеваний, так и соматическую патологию (сердечно-сосудистые, легочные, неврологические, эндокринные и другие заболевания).

3. В ходе предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста с АП, нуждающихся в плановых изолированных и симультанных вмешательствах, необходимо до-

биваться перевода сопутствующих соматических заболеваний из стадии субкомпенсации в стадию компенсации.

4. Для окончательного принятием решения о выборе хирургической тактики у гериатрических больных АП необходимо использовать современную структуру показаний и противопоказаний к плановым изолированным и симультанным операциям, что позволяет существенно снизить количество летальных исходов, а также значительно улучшить качество жизни этой категории больных.

5. Внедрение нами в гериатрическую урологию новых диагностических и лечебных технологий позволило в 3 периоде по отношению к 1 и 2 периодам снизить послеоперационную летальность у гериатрических больных АП с 4,3 % и 4 % до 2 % (р < 0,05).

При этом наиболее существенные положительные результаты лечения отмечены среди больных, которым выполнены изолированная ТУРП или ТУРП в составе СО. У этих пациентов по сравнению с аналогичными группами сравнения летальные исходы во 2 и 3 периоде отсутствовали.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В. Плановые симультанные операции у урологических больных пожилого и старческого возраста // Урология. - 2011. - № 4. - С. 42-45.

2 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2012. - 163 с.

3 Лещенко И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко. Р.А. Галкин. - 2-е изд., перераб. и доп. - Самара: Изд-во «ОФОРТ», 2016. - 494 с.

4 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Супильников А.А. Руководство по абдоминальной хирургии. - Самара: АЗИМУТ, 2016. - 436 с.

5 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г.Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: АЗИМУТ, 2017. - 417 с.

6 Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы. Руководство. - М.: Медфорум, 2009. - 268 с.

7 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 432 с.

8 Галкин Р.А., Лещенко И.Г. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение: монография. - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 432 с.

9 Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Акимов А.И. Современная оценка степени тяжести симультанных операций в гериатрической урологии // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2018. - № 1. - С. 15-19.

10 Лещенко И.Г., Додонова Н.А., Сидаш Б.В., Шатохина И.В. и др. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии // Урология. - 2016. - № 1. - С. 52-57.

11 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В. и др. Факторы улучшения результатов лечения гериатрических пациентов с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2017. - № 3. - С. 37-43.

12 Лещенко И.Г., Шатохина И.В. Собственные материалы по симультанным операциям в урологической практике // Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2017. - С. 362-401.

13 Шатохина И.В., Лещенко И.Г., Акимов А.И. Оптимизация предоперационного обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реа-виз». - 2018. - № 1. - С. 27-33.

14 Сидаш Б.В., Лещенко И.Г., Додонова Н.А. и др. Хромогастроскопия как золотой стандарт определения риска и эффективности профилактики послеоперационных гастродуоденальных кровотечений у пожилых больных с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2018. - № 1. - С. 22-27.

15 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Оптимизация хирургической тактики у пациентов старших возрастных групп с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2017. -№ 3. - С. 37-43.

16 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Шатохина И.В., Акимов А.И. Системный подход при выполнении изолированных и симультанных операций у больных старших возрастных групп с аденомой простаты // Урология. -2017. - № 3. - С. 65-72.

17 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Стоволкова Т.А. и др. О показаниях и противопоказаниях к изолированным и симультанным операциям у гериатрических пациентов с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2017. - № 3. - С. 37-43.

18 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Определение индивидуальной лечебной тактики с учетом показаний и противопоказаний для выполнения плановых изолированных и симультанных операций у гериатрических больных с аденомой простаты // Урология. - 2018. - № 5. - С. 52-57.

19 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Трансуретральная резекция аденомы простаты - операция выбора у гериатрических больных // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2018. - № 4. - С. 43-49.

20 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.

21 Сергиенко Н.Ф., Васильченко М.И., Бегаев А.И. и др. Отличительные особенности чрезпузырной экстрауретральной аденомэктомии от трансуретральной резекции простаты при аденоме // Урология - 2010. - № 5. -С. 29-35.

22 Сергиенко Н.Ф., Кудряшов О.И., Братчиков О.И. и др. Сравнительная характеристика результатов современных оперативных методов лечения больных аденомой предстательной железы // Урология. - 2014. -№ 1. - С. 73-78.

Рукопись получена: 19 февраля 2019 г. Принята к публикации: 1 марта 2019 г.

УДК 614:316

СОБЛЮДЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

© 2019 С В. Блинов1, Н.М. Кузьмина2, С.Н. Ревина3, А.В. Сидорова3

1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара

2Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Самара» Открытого акционерного общества «Российские железные дороги», Самара

3ФГБОУ ВО «Самарский государственный экономический университет», Самара

Понятие «врачебная тайна» появилось в клятве Гиппократа и использовалось в медицинских трактатах средневековья. При этом нельзя забывать, что обязанность врачей информирования власти об инфекционных заболеваниях появилась тогда же. Признание важности понятия «медицинская тайна» во все времена требовало адаптации термина не только к социальным, экономическим, политическим, медицинским ценностям, но и историческим особенностям эпохи. Профессиональные и правовые основы медицинской конфиденциальности непрерывно эволюционировали. Конфиденциальность в медицине была и есть не только медицинским вопросом, но и проблемой социума. Медицинская конфиденциальность должна адаптироваться только к изменениям ценностей в обществе с учетом достижения консенсуса между всеми заинтересованными сторонами. Вопрос о медицинской тайне является особенно важным при применении телемедицинских технологий.

Ключевые слова: телемедицина, телемедицинские технологии, врачебная тайна, медицинская тайна, персональные данные, информационные системы, медицинские технологии.

Международный кодекс медицинской этики обязывает любого врача уважать право пациента на конфиденциальность и этично разглашать конфиденциальную информацию, при-196