Трансуретральная резекция аденомы простаты - операция выбора у гериатрических больных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.65-006.55-089.87-053.9

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ - ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА

У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

© 2018 И.Г. ЛещенкоЬ2, О.И. Братчиков3, И.В. Шатохина1, А.И. Акимов12

1 Частное учреждение образовательная организация «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2Первый НИИ реабилитации ветеранов войн Медицинского университета «Реавиз», Самара

3ФГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Курск

За период с 1995 по 2015 гг. проведено обследование и лечение 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты, которым в условиях Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы выполнили изолированную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты или симультанную операцию. Среди них 335 (28,6 %) больным выполнены симультанные операции. Непосредственные результаты лечения оказались значительно лучше у больных, которым выполнена трансуретральная резекция простаты, чем у больных, которым произведена аденомэктомия. Выполнение симультанных операций этим пациентам не сказалось на повышении уровня местных, общих послеоперационных осложнений и летальности по отношению к больным, которым выполнена изолированная операция.

Ключевые слова: гериатрические пациенты, трансуретральная резекция аденомы простаты, изолированные и симультанные операции.

Введение. В настоящее время в связи с возрастанием числа пожилых и старых людей с аденомой простаты, одним из важных научно-практических направлений является совершенствование хирургической тактики при выполнении им изолированных и симультанных операций [1, 2, 3]. В этой ситуации следует определить рациональный объем и характер операции, с учетом полиморбидного фона у гериатрических пациентов, множества возможных послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни этих больных. Однако до сих пор многие вопросы, связанные с выполнением изолированных и симультанных операций у этих пациентов, остаются недостаточно изученными.

Важными факторами в решении этой проблемы являются полноценное предоперационное обследование гериатрических больных, определяющее четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к изолированным и симультанным операциям, а также в связи с внедрением в урологическую практику малоинвазивных хирургических технологий, достижениями современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактикой послеоперационных осложнений, оптимальным сопровождением послеоперационной реабилитации [3-9].

Цель исследования: совершенствование хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты для снижения частоты и тяжести осложнений и летальности после изолированных и симультанных операций.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выполнили изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы. Среди них 335 (28,6 %) больным выполнены симуль-

танные операции. Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств приведено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств (п = 1170)

Периоды обследования, годы Группы больных Объем операции Число больных

1 период (1995 г. - 1-е полугодие 2000 г.) ГС-1 АЭ 371

ОГ-1 АЭ-СО 107

ГС-2 ТУРП 12

ОГ-2 ТУРП-СО 41

2 период (2-е полугодие 2000 г.- 2006 г.) ГС-3 АЭ 250

ОГ-3 АЭ-СО 33

ГС-4 ТУРП 29

ОГ-4 ТУРП-СО 32

3 период (2007-2015 гг.) ГС-5 АЭ 58

ОГ-5 АЭ-СО 16

ГС-6 ТУРП 115

ОГ-6 ТУРП-СО 106

Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа; АЭ - аденомэктомия; АЭ-СО - аденомэктомия в симультанной операции; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты в симультанной операции.

Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 41,3 % больных, от 75 до 89 лет - 58,7 %. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были репрезентативными.

При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали, как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [10], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 7, 8, 10]. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.

Важным фактором полноценного обследования и хирургического лечения наших пациентов, в отличие от других стационаров, явилось то, что в нашем урологическом стационаре во всех трех периодах средний койко/день был 21, а при необходимости он превышал этот показатель.

Основные отличия сравниваемых групп больных состояли во временных периодах, объемах обследования, характером интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств.

Так, в первом периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) перед операцией больным выполняли ЭГДС лишь при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРП или СО) осуществляли по существующим в этот период показаниям и противопоказаниям. Операции выполняли под эндо-трахеальным наркозом у 63,1 % больных, под внутривенной анестезией - у 17,2 %, под спи-нальной анестезией - у 19,7 %.

Во втором периоде для прогнозирования и профилактики РПЭГДК всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии че-

тырех функциональных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица ДНК) в 11 точках. Для этого использовали отечественный аппарат «АГМ-03» и японские гастроскопы фирмы «Olympus». Оценку результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии выполняли по методу, разработанному Т.К. Дубинской и соавт. [11]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РНЭГДК и проводили их профилактику Н2 блокаторами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10.2012). Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРН или СО) осуществляли, как и в первом периоде. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 44,1 % больных, под внутривенной анестезией - у 17 %, под спинальной анестезией - у 39,9 %.

В третьем периоде всем больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот [11]. Это позволяло точнее определить уровень желудочной кислотности и более эффективно проводить профилактику РНЭГДК у больных с повышенной кислотностью ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторские предложения № 038 и № 044 от 3.08.2015). Нри определении показаний и противопоказаний к операции использовали разработанную нами их новую структуру (удостоверение на рационализаторское предложение №038 от 3.08.2015).

Больные с выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниям на завершающем этапе в течение 1-2 суток проходили предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. У больных с ненадежным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» (патент на полезную модель РФ № 161164 / Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Лазарев И.Ю.; опубл. 10.04.2016. Бюл. № 10). Операции у 81,4 % больных выполняли под спинальной анестезией, у 18,6 % - под эндотрахеальным наркозом.

В этом периоде мы существенно изменили хирургическую тактику в отношении выбора объема операции, отдавая предпочтение ТУРН как при изолированной, так и при симультанной операции. Нри этом значительно возросло количество больных с массой простаты более 60 г, что ранее считалось противопоказанием к ТУРН.

Оперативное лечение по поводу АН всем больным выполняли урологи первой и высшей категории. Операция включала: вазорезекцию с двух сторон и чреспузырную АЭ - одномоментно или в два этапа. ТУРН выполняли согласно Федеральным рекомендациям [10]. Нри симультанном варианте дополнительно выполняли одно или два оперативных вмешательства на наружных половых органах или по поводу вентральных грыж.

Нри выполнении симультанных операций с сопутствующими хирургическими заболеваниями в операционную бригаду подключался хирург.

В работе использованы статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между данными различных групп пациентов на основе расчета критерия Стьюдента.

Результаты. Нри оценке частоты выполнения АЭ и ТУРН как изолированных, так и в составе СО определялось существенное увеличение больных от первого до третьего периода, которым выполняли малоинвазивные операции - ТУРН изолированную или в составе СО (рис. 1).

Так, если в первом периоде общий процент больных, которым выполнили АЭ, составил 91,1 %, то в третьем периоде приоритет принадлежал ТУРН - 74,9 %.

I период II период III период

АЭ - изолированная 69,9 % 72,70 % 19,70 %

АЭ - СО 20,20 % 9,60 % 5,40 %

ТУРП - изолированная 2,60 % 8,40 % 38,90 %

ТУРП - СО 7,30 % 9,30 % 36 %

Рис. 1. Частота оперативных вмешательств (в процентах) у гериатрических больных с аденомой простаты в трех периодах их лечения (АЭ - аденомэктомия; АЭ - СО - аденомэктомия в симультанной операции; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУРП - СО - трансуретральная резекция простаты

в симультанной операции)

Анализ послеоперационных осложнений и летальности позволил установить определенные закономерности, определяющие улучшение результатов лечения больных в связи с оптимизацией лечебно-диагностического процесса и хирургической тактики в третьем периоде по отношению ко второму периоду и особенно - к первому. Об этом свидетельствуют данные таблиц 2, 3 и 4, отражающих частоту и структуру местных, общих послеоперационных осложнений и летальности.

Сопоставляя данные этих таблиц, следует отметить, что в первом периоде после АЭ число общих и местных послеоперационных осложнений составило 22,9 % (р < 0,01), а после ТУРП 16,6 % (р < 0,05), летальность соответственно 3,1 % и 8,3 % (р < 0,05), во втором периоде соответственно послеоперационные осложнения 23,5 % и 16,4 % (р < 0,05), летальность 4,5 % и 0 % (р < 0,05), в третьем периоде послеоперационные осложнения - 25,8 % и 7,2 % (р < 0,01), летальность 8,5 % и 0 % (р < 0,05).

После АЭ в составе СО в первом периоде число общих и местных послеоперационных осложнений составило 25,1 % а после ТУРП в составе СО 12 % (р < 0,01), летальность соответственно 15,8 % и 2,4 % (р < 0,01), во втором периоде соответственно послеоперационные осложнения 15,4 % и 12,4 % (р > 0,05), летальность 93 % и 0 % (р < 0,01), в третьем периоде послеоперационные осложнения - 18,6 % и 5,4 % (р < 0,01), летальность 6,2 % и 0 % (р < 0,01). Приведенные данные также свидетельствуют о том, что число послеоперационных осложнений и летальность при СО не превышает аналогичных показателей при изолированных операциях (р > 0,05).

Таблица 2

Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты в 1 периоде лечения (1995 г. - первое полугодие 2000 г.)

Осложнения, летальность АЭ ТУРП

ГС-1, п = 371 ОГ-1, п = 107 ГС-2, п = 12 ОГ-2, п = 41

п % п % п % п %

Местные

Кровотечение из ложа простаты 28 7,5 5 4,7 - - 1 2,4

Нагноение операционной раны 4 1,2 - - - - - -

Острый эпидидимит 5 1,5 2 1,9 - - - -

Орхит 1 0,3 - - - - - -

Острый цистит - - 1 0.9 - - 1 2,4

Уретрит 3 0,9 2 1,9 1 8,3 2 4,8

Гнойный затек в околопузырную клетчатку 1 0,3 - - - - - -

Всего 42 11,3 10 9,3 1 8,3 4 9,6

Общие

РПЭГДК 16 4,3 6 6,1 - - - -

Послеоперационная пневмония 7 2,1 3 3,1 - - - -

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 0,3 4 4,2 1 8,3 - -

Инфаркт миокарда 10 3 2 2,1 - - 1 2,4

Тромбофлебит вен нижних конечностей 2 0,6 1 1 - - - -

Обострение хронического пиелонефрита 1 0,3 - - - - - -

Острая задержка мочеиспускания 1 0,3 - - - - - -

Гнойный пиелонефрит 1 0,3 - - - - - -

Апостематозный пиелонефрит 1 0,3 - - - - - -

Острая почечная недостаточность 1 1 - - - -

Уросепсис 1 0,3 - - - - - -

Недержание мочи 2 0,6 - - - - - -

Всего 43 11,6 17 15,8 1 8,3 1 2,4

Итого 85 22,9 27 25,1 1 16,6 5 12

Летальность 13 3,5 8 8,1 1 8,3 1 2,4

Примечание: АЭ - аденомэктомия; ТУРП - трасуретральная резекция простаты; ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты во 2 периоде лечения (второе полугодие 2000-2006 гг.)

Осложнения, летальность АЭ ТУРП

ГС-3, п = 250 ОГ-3, п = 33 ГС-4, п = 29 ОГ-4, п = 32

п % п % п % п %

Местные

Кровотечение из ложа простаты 13 5,1 - - 1 3,6 1 3,1

Нагноение операционной раны 3 1,2 - - - - - -

Острый эпидидимит 2 0,8 2 6,2 - - - -

Стриктура задней части уретры 1 0,4 - - - - - -

Уретрит 1 0,4 1 3,1 1 3,6

Спонтанный разрыв мочевого пузыря - - - - - - 1 3,1

Всего 20 8 3 9,3 2 7,2 2 6,2

Продолжение табл. 3

АЭ ТУРП

Осложнения, летальность ГС-3, ОГ-3, ГС-4, ОГ-4,

n = 250 n = 33 n = 29 n = 32

n % n % n % n %

Общие

РПЭГДК 6 2,4 1 3,1 - - - -

Послеоперационная пневмония 6 2,4 1 3,1 - - - -

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 7 2,8 - - - - -

Инфаркт миокарда 4 1,6 - - - 1 3,1

Отек легких 3 1,2 - - - - -

ТЭЛА 1 0,4 - - - - -

Тромбофлебит вен нижних конечностей 4 1,6 - - - - -

Острый гнойный пиелонефрит 1 0,4 - - - - -

Обострение хронического пиелонефрита 2 0,8 - - - - -

ХПН, терминальная стадия, уремия 3 1,2 - - - - -

Прогрессирующая почечная недостаточность 1 0,4 - - - - -

ДВС-синдром 1 0,7 - - - 1 3,1

Острая задержка мочеиспускания - - 1 3,1 - - - -

Всего 39 15,6 3 9,3 2 7,2 2 6,2

Итого 59 23,5 5 15,4 2 7,2 4 12,4

Летальность 11 4,5 3 9,3 - - - -

Примечание: АЭ - аденомэктомия; ТУРП - трасуретральная резекция простаты; ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ХПН - хроническая почечная недостаточность; ДВС - дессимени-рованное внутрисосудистое свертывание.

Таблица 4

Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты

в 3 периоде лечения (2007-2015 гг.)

Осложнения, летальность АЭ ТУРП

ГС-5, n = 58 ОГ-5, n = 16 ГС-6, n = 115 ОГ-6, n = 106

n % n % n % % %

Местные

Кровотечение из ложа простаты 1 1,7 - - 2 1,8 2 1,8

Уретрит 1 1,7 - - 1 0,9 2 1,8

Острый эпидидимит 1 1,7 1 0,9 1 0,9

Всего 3 5,1 - - 4 3,6 6 4,5

Общие

Послеоперационная пневмония 1 1,7 - - 1 0,9 - -

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 3,4 - - - - - -

Инфаркт миокарда 2 3,4 - - - - - -

Отек легких 4 6,8 1 6,2 - - - -

Острая задержка мочеиспускания - - - - 1 0,9 - -

Обострение хронического пиелонефрита 2 3,4 - - 2 1,8 - -

Недержание мочи - - 1 6,2 - - 1 0,9

Острая почечная недостаточность 1 1,7 1 6,2 - - - -

Всего 12 20,7 3 18,6 4 3,6 1 0,9

Итого 15 25,8 3 18,6 8 7,2 6 5,4

Летальность 5 8,5 1 6,2 - - - -

Примечание: АЭ - аденомэктомия; ТУРП - трасуретральная резекция простаты; ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа.

Сопоставляя данные этих таблиц, следует отметить, что в первом периоде после АЭ число общих и местных послеоперационных осложнений составило 22,9 % (р < 0,01), а после ТУРП 16,6 % (р < 0,05), летальность соответственно 3,1 % и 8,3 % (р < 0,05), во втором периоде соответственно послеоперационные осложнения 23,5 % и 16,4 % (р < 0,05), летальность 4,5 % и 0 % (р < 0,05), в третьем периоде послеоперационные осложнения - 25,8 % и 7,2 % (р < 0,01), летальность 8,5 % и 0 % (р < 0,05).

После АЭ в составе СО в первом периоде число общих и местных послеоперационных осложнений составило 25,1 % а после ТУРП в составе СО 12 % (р < 0,01), летальность соответственно 15,8 % и 2,4 % (р < 0,01), во втором периоде соответственно послеоперационные осложнения 15,4 % и 12,4 % (р > 0,05), летальность 93 % и 0 % (р < 0,01), в третьем периоде послеоперационные осложнения - 18,6 % и 5,4 % (р < 0,01), летальность 6,2 % и 0 % (р < 0,01). Приведенные данные также свидетельствуют о том, что число послеоперационных осложнений и летальность при СО не превышает аналогичных показателей при изолированных операциях (р > 0,05).

Наши данные подтверждают общую закономерность лучших результатов лечения пациентов с АП, полученных и другими авторами при выполнении ТУРП по отношению к АЭ [1,7, 8, 9, 12].

Иллюстрируем новые подходы к хирургическому лечению пожилых пациентов с АП клиническим примером.

Больной К., 86 лет, история болезни 3896, поступил в урологическое отделение 26.08.2015 с диагнозом: Гиперплазия простаты. Эпицистостома. Переходно-клеточная папиллома мочевого пузыря. Гидроцеле слева. Вторичный хронический пиелонефрит, латентная фаза. ХПН-0.

Сопутствующие диагнозы: ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахиси-столическая форма. Фиброзно-дегенеративные изменения митрального клапана, недостаточность 1 степени. ХСН 3 ф.кл. Н 2 Б. Кардиальный фиброз печени. Двусторонний гидроторакс. Гипертоническая болезнь 11 ст. АГ2, риск 11. Хронический гастрит, ремиссия. Хроническая железодефицитная анемия, легкой степени. Дивертикул проксимальной трети 12-перстной кишки. ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Узел в правой доле щитовидной железы. Атеросклероз мозговых артерий. Дисциркулярная энцефалопатия (гипертоническая, атеросклеротическая) II ст. легкий вестибуло-атактический синдром. Дор-сопатия. Распространенный остеохондроз позвоночника, вертеброгенный болевой синдром вне обострения. Начинающаяся старческая катаракта Ои. Ангиопатия сосудов сетчатки Ои.

Данные обследований. Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови с лейкоформулой, 27.08.2015. Эритроциты - 4,11 *1012/л, гемоглобин - 101 г/л, тромбоциты - 154*109/л, лейкоциты - 4,7*109/л, эозинофилы - 4 %, палочко-ядерные нейтрофилы - 2 %, сегментоядерные нейтрофилы - 67 %, лимфоциты - 19 %, моноциты - 8 %, скорость оседания эритроцитов - 28 мм/ч.

Определение уровня электролитов в крови, 27.08.2015. Натрий в крови - 139,2 ммоль/л, калий в крови - 4,52 ммоль/л, общий кальций в крови - 1,17 ммоль/л.

Глюкоза цельной крови, 27.08.2015: 4.7 мкмоль/л.

Определение группы крови и резус фактора, 27.08.2015. Основные групп крови (А, В, 0): О(1), Резус-принадлежность: положительно (+).

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический. 27.08.2015. Общий холестерин: 3,61 ммоль/л, Триглицериды в крови: 0,40 ммоль/л, Альфа-липопротеины (высокой плотности) в крови: 1,10 ммоль/л, Липопротеины низкой плотности: 2,33 ммоль/л, Коэффициент атерогенности: 2,2 Ед.

Анализ мочи общий, 27.08.2015. Удельный вес мочи: 1004 ед., цвет: соломенный, прозрачность: мутная, (pH) мочи: кислая, Определение белок 0,09 г/л, глюкоза: отрицательно, плоский эпителий: 2-04 в поле зрения, эритроциты: измененные 10-12 Ед/мл, лейкоциты: значительное кол-во, слизь: +, бактерии: ++++.

Посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам, 02.09.2015: бак-териурия 106.

Биохимический анализ крови, 27.08.2018. Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л, креатинин: 101,3 мкмоль/л, мочевина: 6,6 мкмоль/л, аспартат-трансаминаза: 22,7 Ед/л, аланин-трансаминаза: 23,1 Ед/л, железо сыворотки крови: 5,7 мкмоль/л, общий белок: 84,0 г/л, а2-глобулины: 12 %. PSA - 6/2 нг/мл.

Данные обследований. Функциональная диагностика

Эхофагогастродуоденоскопия, 31.08.2015. Очаговый атрофический гастрит. Дивертикул проксимальной трети 12-перстной кишки. Умеренный дуоденит.

УЗИ органов брюшной полости, 01.09.2015

Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени с ЭХО признаками кардиального фиброза. Признаки портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, расширены вены - воротная, печеночные, НПВ, селезеночная. Деформированная форма желчного пузыря. Хронический калькулезный холецистит. Растянутый желчный пузырь. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы с ЭХО признаками хронического панкреатита.

УЗИ органов мочеполовой системы, 31.08.2015. Заключение: Кисты почек. Нефроптоз с 2-х сторон. Водянка левого яичка. ЭХО - признаки хронического эпидидимита справа.

ТРУЗИ предстательной железы, 31.08.2015. Заключение: Гиперплазия предстательной железы с внутрипузырным ростом (260 см куб.).

ЭКГ, 26.08. Заключение: Фибрилляция предсердий. ЧСС 91 уд. в минуту. Нарушение внутри желудочкового проведения. Отклонение электрической оси сердца влево.

Эхокардиография с ЦДК и допплеровским анализом, 02.09.2015. Заключение: Нарушений локальной сократимости не выявлено. Кардиосклероз. Дилатация левого предсердия и правых отделов сердца. Фиброзно-дегенеративные изменения митрального клапана, недостаточность 1 степени. Атеросклероз аорты.

ЭКГ, 29.09.2015. Заключение: Фибрилляция предсердий. ЧСС-70. Желудочковые экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка.

КТ головного мозга, 28.08.2015, Заключение: Внутренняя открытая гидроцефалия. ДЭП. Атеросклероз сосудов головного мозга.

Консультации терапевта 04.09.2015. Диагноз: ИБС. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. Фиброзно-дегенеративные изменения митрального клапана, недостаточность 1 степени. ХСН 3.

Операция 14.09.2015. Продолжительность: 13.20-14.20

Выполнена типичная вазотомия слева, справа. Биопсия мочевого пузыря. ТУР простаты. Резектоскоп Шторц № 26 под контролем зрения проведен по уретре до мембранозного отдела, далее в мочевой пузырь. В мочевом пузыре - катетер Фолея, цистостома. Архитектоника сосудов прослеживается, слизистая мочевого пузыря гиперемирована, выраженная трабеку-

лярность. Буллезный отек. Выполнена ТУР биопсия мочевого пузыря, гемостаз. Устья мочеточников на типичных местах - щелевидные. При ревизии: определяются аденоматозные узлы, суживающие просвет уретры, так же определяется средняя доля. Ориентируясь на семенной бугорок и устья выполнена ТУР - резекция аденоматозных узлов, резецировано около 100 см3. Ткани. Кровоточащие сосуды коагулированы. Мочевой пузырь отмыт от резецированной ткани и сгустков крови, отправлен на гистологическое исследование. Кровопотеря около 200 мл.

Постоперационный диагноз: гиперплазия простаты.

Гистологическое исследование от 17.09.2015 г. № 3493-3503: Переходно-клеточная па-пилома мочевого пузыря. Узловая железисто-фиброзная форма гиперплазии простаты. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено, надлобковый свищ закрыт.

На фоне проведенного лечения выписан с улучшением. Состояние удовлетворительное.

Рекомендовано с целью профилактики осложнений заболевания:

1. Наблюдение терапевта, кардиолога, невролога, офтальмолога, уролога по месту жительства.

2. Здоровый образ жизни. ЛФК. Избегать переохлаждений, подъема тяжестей.

3. Амбулаторно: здоровый образ жизни, гипохолестериновая диета, избегать переохлаждений, ЛФК, сосудистые, ноотропные препараты курсами 3-4 раза в год, наблюдение невролога по месту жительства.

4. Амбулаторно: таурин (4 %) по 2 капли 3 раза в день в оба глаза.

5. Тамсулозин 0.4 мг на ночь.

7. Консультация онкоуролога Самарского областного онкологического диспансера в ближайшее время.

8. Снять шов надлобкового свища через 10 дней.

Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что в гериатрическом урологическом стационаре у больного с выраженным полиморбидным фоном удалось провести эффективную предоперационную подготовку и добиться хорошего результата в послеоперационном периоде.

Выводы. 1. Показанием к выполнению плановой операции у больных пожилого и старческого возраста с АП является: повторная массивная гематурия, связанная с АП; хроническая болезнь почек 2-3А стадии, обусловленная АП; камни мочевого пузыря; повторная инфекция мочевых путей, вследствие АП; большой дивертикул мочевого пузыря; если проводимое медикаментозное лечение не дает необходимого результата, а происходит увеличение средней доли предстательной железы, прогрессирует инфравезикальная обструкция, увеличивается количество остаточной мочи.

2. С учетом полиморбидного фона у этих пациентов, включающих от 2 до 6 сопутствующих соматических заболеваний, операцией выбора должна быть ТУРП.

3. При выполнении ТУРП следует руководствоваться современными рекомендациями в отношении объема удаляемой ткани АП, который может превышать более 60 г, что до 2007 г. считалось противопоказанием к ТУРП.

4. У 28,6 % пожилых больных с АП в условиях гериатрического урологического стационара можно выполнить симультанную операцию. При этом число послеоперационных осложнений и летальность не превышает аналогичных показателей при изолированных операциях (р > 0,05).

5. У гериатрических больных с АП при выполнении ТУРП результаты лечения были значительно лучше, чем при АЭ. Так, в третьем периоде после ТУРП послеоперационные осложнения составили 7,2 %, а после АЭ - 25,8 % (р < 0,01), а летальность соответственно 0 % и 8,5 % (р < 0,01).

6. В урологических отделениях госпиталей ветеранов войн у геритрических пациентов с АП следует более широко внедрять методику ТУРП, что способствует значительному снижению числа послеоперационных осложнений, летальности и существенно улучшает качество их жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Урология, национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. -1024 с.

2 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г. Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: ООО «АЗИМУТ», 2017. - 416 с.

3 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. -Самара: ООО «АЗИМУТ». 2012. - 163 с.

4 Бунатян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология : национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.

5 Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожилых /И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. -2-е изд, перераб. и доп. - Самара: ООО «Офорт». 2016. - 494 с.

6 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В. Системный подход при выполнении изолированных и симультанных операций у больных старших возрастных групп с аденомой простаты // Урология. -2017. - № 3. - С. 65-72.

7 Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы: руководство. - М.: Медфорум, 2009. - 268 с.

8 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. - М.: ГЕОТАР-Медиа. 2012. - 432 с.

9 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению: иллюстрированное руководство. - М.: ГЕОТАР-Медиа. 2014. - 142 с.

10 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.

11 Лещенко И.Г., Додонова Н.А., Сидаш Б.В. и др. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии // Урология. - 2016. -№ 1. - С. 52-57.

12 Марченков В.Е., Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. и др. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. Собственные клинические наблюдения. - Самара: ООО «АЗИМУТ». 2012. - С. 125-126.

Рукопись получена: 30 июля 2018 г. Принята к публикации: 2 августа 2018 г.