CC BY
14
• высокая рештеноконтрастность превышает таковую у большинства композиционных материалов, что существенно облегчает диагностику;
• оттенки, имеющие минимальное количество пигмента, что приводит к быстрой полимеризации на глубину 4 мм.
Показания к применению материалов группы «bulk fill»:
1. Объемное восстановление кариозных полостей жевательных зубов.
Простая и универсальная техника «bulk fill» позволяет значительно сократить время на восстановление. Заполнение полости до эмалево-дентинной границы займет 1-2 минуты. Время, необходимое на восстановление эмали зависит от характера и объема полости по окклюзи-онной поверхности [1, с. 53].
2. Восстановление «узких» кариозных полостей с затрудненным визуальным контролем.
Особенность локализации полостей жевательных зубов заключается в том, что наличие кариозной полости на одной апроксимальной поверхности приводит к образованию «скрытого» кариозного дефекта на соседнем зубе практически в 100% случаев. Если полость на соседнем зубе имеет небольшую глубину, возможно, её щадящее препарирование без выхода на окклюзионную поверхность или же с минимальным выходом в пределах краевого эмалевого валика. С материалом группы «bulk fill» восстановление таких полостей не представляет никаких сложностей. Композит вносится одной порцией и восстанавливает полость в полном объеме, включая эмаль на апроксимальной поверхности.
3. Герметизация фиссур.
4. Реставрация небольших дефектов эмали.
5. Восстановление культи зуба под коронку, при условии сохранения половины коронковой части.
6. Применение в технике «вертикального тоннеля» и «горизонтального тоннеля».
Обе техники не являются универсальными для применения вследствие сложности препарирования, но в ряде клинических ситуаций имеют свои преимущества: консервативный доступ, сохранение иммунных зон и контактного пункта, экономия времени при восстановлении, т.к. нет необходимости в восстановлении контактного
пункта с классической постановкой матричной системы. В технике «bulk fill» восстановление производится очень просто и быстро: материал вносится в полость одной порцией, зона эмали восстанавливается одной порцией традиционного композита.
Выводы:
1. Применение новейших разработок в области совершенствования пломбировочных материалов группы «bulk fill» значительно упрощает трудоёмкий процесс послойного нанесения композитов, что сокращает время стоматологического приёма. В результате повышается уровень доверия пациентов к врачу, а вместе с тем, и профессиональный имидж клиники в целом.
2. Внедрение материалов нового поколения в работу стоматологических клиник всех форм собственности приводит к росту экономического эффекта, т.к. позволяет за единицу времени оказать стоматологическую помощь большему количеству пациентов.
3. Простая и эффективная техника реставрации зубов «bulk fill» гарантирует высокое качество стоматологической услуги, и тем самым значительно повышает эффективность работы стоматологической клиники.
Список литературы:
1. Блохина А. Ю. Варианты решения актуальной проблемы восстановления полостей в боковых зубах // ДентАрт. - 2012. - № 1. - С. 50-55.
2. Вейсгейм Л. Д., Дубачева С. М., Гаврикова Л. М. Критерии выбора композиционного пломбировочного материала в стоматологической практике (по данным анкетирования стоматологов - терапевтов): сб. трудов V научно - практической конференции молодых ученых с международным участием МГМУ им. Сеченова. - Стоматология ХХ1 века. Эстафета поколений. - Москва, 2013. -С. 20-21.
3. Макеева И. М., Николаев А. И. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами: практич. рук-во для врачей стоматологов-терапевтов. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. -416 с.
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ
С ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Мазаева Наталия Александровна
Докт. мед. наук, профессор, руководитель отдела по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБУ «НЦПЗ»
РАМН, г. Москва Головина Алла Геннадиевна
Докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела по изучению проблем подростковой психиатрии ФГБУ «НЦПЗ»
РАМН, г. Москва
Радикальные изменения в социально-экономической, политической сферах, глобализация, отказ от ранее общепринятых приоритетов, появление новых технологий во всех сферах жизнедеятельности человека, в том числе, и в области медицинских знаний, открывают возможности поиска новых в сравнении с доминировавшими в прошлым столетии концептуальных подходов к изучению болезней человека.
Нельзя недооценивать также наблюдаемое на протяжении десятилетий видоизменение клинической картины и исходов многих заболеваний как в результате медикаментозных воздействий, так и спонтанного патоморфоза [10]. Как следствие указанных процессов, влияющих на патогенетические закономерности течения болезни, прежние фармакологические подходы зачастую оказываются недостаточно эффективными. В частности,
это можно проследить на примере психической патологии, которая в связи с ее неблагоприятными последствиями и постоянно нарастающим бременем социальных затрат, остается неизменно в поле зрения медицинского сообщества.
В своем развитии психиатрическая наука (впрочем, как и другие медицинские дисциплины) прошла несколько этапов. Так, в начале прошлого века в ней довлел синдромальный подход, сменившийся затем строго нозологическим, преобладающим вплоть до последних десятилетий. Именно эта парадигма позволила установить стереотипы течения, синдромальную предпочтительность при основных психических болезнях, их прогноз и терапевтические стратегии. Однако с видоизменением клинической картины, казалось бы, досконально изученной психической патологии, снижения частоты остро протекающих грубо деструктивных форм в пользу более доброкачественных, менее прогредиентных, нозологические границы утратили определяющее значение, в частности, при выборе оптимальной терапевтической тактики. К тому же все большее признание находит точка зрения о том, что нозологически неспецифичные, так называемые, острые психотические расстройства, на купирование которых в первую очередь и направлена психофармакотерапия, далеко не всегда определяют деструктивный потенциал болезни и качество наступающей ремиссии. Соответственно изменились и представления об эффективности терапии, ограничивающейся только воздействием на «позитивные» симптомы.
В то же время оптимизация тактики ведения больных с психической патологией невозможна в отсутствие новых современных знаний о патогенетических механизмах психических заболеваний. Здесь можно выделить два основных направления.
1) Развитие нейронаук позволило выявить множественные функциональные и структурные изменения в головном мозге, которые не только сопутствуют психической патологии, но и могут предшествовать ей, формируя биологическую уязвимость к психическим болезням. Подобная взаимозависимость изменений в головном мозге и психических нарушений послужила основой для создания ряда концептуальных построений, в том числе, гипотезы, связывающей патогенез шизофрении с нарушениями раннего нейроразвития (neurodevelopmental theory) [11, 15], дофаминовой теории патогенеза шизофрении [5], и др.
2) Другое направление современных исследований - поиск конституциональной предрасположенности к формированию той или иной психической патологии с возникновением сложных коморбидных образований, включающих личностные аномалии. Отражением этого направления являются концепция психопатологического диатеза [8], прототипическая концепция, постулирующая преемственность между складом, расстройствами личности и психическими заболеваниями [14] и многоуровневая модель расстройств личности [7], интерпретирующая пространство личности еще более сложным образом как континуум конституциональных и нажитых психопатологических образований, образующих сложные зависимости между личностными девиациями и коморбидными психическими и соматическими нарушениями.
К сожалению, экстраполяция современных концептуальных построений на область детской психиатрии не представляется полностью корректной. С одной стороны, незрелость мозговых структур не позволяет одно-
значно трактовать выявляемые аномалии как патологические, с другой - еще не сформировавшаяся личность больного не способна вступать в стойкие коморбидные отношения с патологическим процессом, приводящим к устойчивым болезненным образованиям. Исследование детско-подростковой патологии с акцентом на реабилитационных аспектах требует иных, чем у взрослых концептуальных подходов.
В последние десятилетия очевидной стала необходимость использования системного подхода, сутью которого является рассмотрение объекта исследования (в частности, психопатологических расстройств и пациента, ими страдающего) как единого целого [3]. Во многих областях фундаментальной науки системный анализ является «общепринятым логико-методическим инструментом» [2, с.5], «парадигмой методологической культуры» [4, с.110].
В области психиатрии использование системного подхода вызывает определенные трудности в связи с объективной сложностью, многофакторностью проблематики, разнообразием и особенностями методов исследования пациентов [9], спецификой психопатологических расстройств, необходимостью оценки выявляемых нарушений не только в плоскости собственно клинических представлений, но и с учетом многоосевых диагностических систематик, исторического и кросскультурального контекстов. Препятствием на пути успешного формирования такой модели взглядов на оценку и коррекцию психической патологии детско-подросткового возраста является отсутствие единой классификационной системы, отражающей клинико-патогенетические соотношения между частично перекрывающимися друг друга психическими и сомато-неврологическими расстройствами, а также включающей клинико-динамическую, патопсихологическую оценку больного и дименсиональное определение его реабилитационного потенциала.
Системный подход к детско-подростковой психиатрии особенно актуален, поскольку позволяет не только рассмотреть личность пациента в процессе ее развития в условиях воздействия психической патологии как системообразующий фактор, но и оценить ряд других составляющих, влияющих на формирование патогенетических механизмов заболевания. К ним относятся семейная депривация, тормозящая формирование эмоционально -волевой сферы, стрессорные воздействия окружающей социальной среды, приводящие к повышенной реактивной лабильности и готовности к возникновению тревожно-фо-бических и аффективных состояний. Недостаточность и несвоевременность психокоррекционной помощи, направленной на купирование когнитивного дефицита и тренинг социальных навыков, чревата проблемами в последующей социальной адаптации взрослеющего индивидуума.
Успешное использование системного подхода у детей и подростков с психическими нарушениями - междисциплинарная задача, значимой как для психиатрии, так и для иных медицинских специальностей, отраслей психологии, педагогики, представители которых включены в процесс оказания помощи пациентам. В настоящее время не завершено создание научно обоснованной базы, обобщившей бы ряд уже существующих исследований, посвященных отдельным клиническим или реабилитационным разделам. Еще большее проблемное поле представляет область детско-подростковой психиатрии, где системообразующим фактором является личность самого пациента в процессе развития, в той или иной степени искаженного
воздействием имеющейся психической патологии. Без преодоления существующих противоречий, обусловленных междисциплинарными различиями в оценке наблюдаемых исследователями различных (медицинских и иных) специальностей феноменов, невозможно оказание адекватной помощи детям и подросткам, страдающим психическими расстройствами, и обеспечения им оптимальных условий для реабилитации и обучения. Хотя ин-тегративное представление о психической патологии, во многом определяющей будущие перспективы индивидуума, не подвергается сомнению [12], многие аспекты проблемы остаются неразработанными. В частности, это касается особенностей социального функционирования лиц подростково-юношеского возраста, страдающих психическими расстройствами [6, 13].
Оптимизация лечебно-диагностической работы с детско-подростковым контингентом больных, нуждающихся в психиатрической помощи, представляется давно назревшей задачей, поскольку отставленное выявление, недостаточно активное лечение, неразработанность единой системы реабилитационных мероприятий не дают возможности достичь максимально возможного качества жизни для этих пациентов. Учитывая достижения психофармакотерапии, влекущие за собой создание новых лекарственных препаратов, нуждаются в разработке новые дифференцированные подходы, направленные на подбор оптимальных вариантов комбинированной терапии, базирующихся на типологических характеристиках психических расстройств, максимально результативных в плане ответа на лечение. Их комплексный характер призваны обеспечивать психотерапевтические и психокоррекцион-ные составляющие, входящие в их структуру.
Дополнительные сложности в процессе (нередко длительном и требующем усилий от пациентов и их родителей) оказания помощи детям и подросткам, страдающим психическими расстройствами, возникают из-за рассогласованности мероприятий, проводимых различными специалистами. Если клинические психологи, работающие совместно с психиатрами, формируют общие стратегии в ходе проведения мультидисциплинарных исследований, в системе практического здравоохранения -эмпирическим путем в процессе деятельности в команде, то специалисты в области школьной психологии, педагоги коррекционных школ и других образовательных учреждений, врачи-реабилитологи общесоматической сети зачастую рассматривают проблему с принципиально иных позиций, в том числе, и в связи с тем, что лишены соответствующей информации.
Так, школьные психологи и педагоги в работе с пациентами, страдающими психическими расстройствами, недостаточно осведомлены о современных представлениях, касающихся сути и симптоматики психической патологии, проявлений, свойственных периоду нормального созревания. Реабилитологи ориентированы, преимущественно на общетерапевтическую составляющую психосоматических проявлений нарушений, имеющих сложную природу и, соответственно, симптомогенез. Рассогласованность деятельности отдельных звеньев помощи пациентам, отсутствие единой лечебно-диагностико-клиниче-ской парадигмы, в которой был бы учтен весь спектр состояний имеющейся патологии [1, с.3] затрудняет и без того непростое достижение комплайенса с пациентами и их родителями, без которого оказание адекватной помощи таким пациентам оказывается практически недостижимым.
«Функционального выздоровления» пациента дет-ско-подросткового возраста подразумевает не только компенсацию клинических нарушений, но и достижение психологической зрелости, соответствующей возрастным нормативам, а также уровню социального функционирования, адекватному периоду развития и индивидуальным возможностям больного.
Литература:
1. Абрамов В.А., Ряполова Т.Л., Абрамов А. В., Жигулина И.В. Об интегративном подходе к разработке концепции шизофрении и психосоциальной реабилитации больных. // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2009, №1(21), - С.3 - 12.
2. Александровский Ю.А. О системном подходе к пониманию патогенеза непсихотических психических расстройств и обоснованию рациональной терапии больных с пограничными состояниями. // Терапия психических расстройств. - 2006, №11. - С.5 - 9.
3. Батыгин Г.Г. Системный подход в медицине. // Вестник постдипломного образования. - 2013, №2. - С.5 - 9.
4. Делокаров К.Х. Системная парадигма современной науки и синергетика. // Общественные науки и современность. - 2000, №6. - С. 110 - 118.
5. Карлсон А., Лекрубье И. Мосолов С.Н. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении. (Редактор русского издания С.Н. Мосолов). - L, NY: Teylor &Frencis. - 2004. - 167 с.
6. Корень Е.В. К разработке концептуальной модели психосоциальной реабилитации детей и подростков с психическими расстройствами.// Социальная и клиническая психиатрия. - 2011, т.21, №3. - С.5-10.
7. Смулевич А.Б. Психопатология личности и комор-бидных расстройств. - М: МЕДпресс-информ. -2009. - 208 с.
8. Цыркин С.Ю. Аналитическая психопатология М: БИНОМ. - 2009. - 216 с.
9. Тиганов А.С. Методология научных исследований в психиатрии.//Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность? - СПб, 14 - 17 мая 2014. - С. 516 - 517.
10. Хохлов Л.К. О социальных аспектах патоморфоза психических заболеваний. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1992, №1. - С. 70 - 76.
11. McGlashan T.H.. Johannessen J.O. Early detection and intervention with schizophrenia: rationale. // Schizophr. Bull. - 1996, 22. - P. 201 - 202.
12. Mezzich J. Institutional consolidation and global impact: toward psychiatry for the person. // Worde Psychiatry. - 2006, v.5. - P. 65 - 70.
13. Obradovic J., Burt K.B., Masten A.S. Pathways of adaptation from adolescence to young adulthood: Antecedents and correlates.// Ann. N.Y Acad. Sci. -2006, v. 1094. - P. 340-344.
14. von Zerssen D. Development of an integrated model of personality, personality disorders and severe axis I disorders, with special reference to major affective disorders. // J. Affect. Dis. - 2002, v. 68. - P. 143 - 158.
15. Woods B.T. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental disorder? Towards an unitary pathogenic mechanism. // Am. J. Psychiatry. - 1998, № 155 (12). - P. 1661 - 1670.
