CC BY
180
9. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике /Пер. на русский язык под ред. Ю.С. Нуллера и С.Ю. Циркина. ВОЗ. Россия. СПб.: Адис, 1994. 304 с.
Mezhdunarodnaya klassifikaciya bolezney (10-y peresmotr). Klassifikaciya psikhicheskikh ipovedencheskikh rasstroistv. Klinicheskie opisaniya i ukazaniya po diagnostike/Per. na russkiyyazykpodred. Yu.S. Nullera i S.Yu. Cirkina. VOZ. Rossiya. SPb.: Adis, 1994.304 s.
10. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington. DC: APA.
11. Rutter M. Progress in Understanding Autism: 2007-2010. J. Autism Dev. Disorders. 2011. Vol. 41. № 4. P. 395-404.
12. Jepson B. Understanding autism. The physiological basis and biomedical intervention options of autism spectrum disorders. Utah. 2003. 47 c.
13. Honda H. Early intervention system for preschool children with autism in the community. Autism. 2002. Vol. 6. № 3. P. 239-257.
14. Myers S.M., Johnson C.P. Management of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007. Vol. 120. № 5. P. 1162-1182.
УДК: Б1Б.31-08-053.2/.5+Б1Б.8-008
ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ ДЕТЯМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ОБЗОР)
С.Ю. Косюга, Я.М. Осинкина, Ж.В. Альбицкая,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Косюга Светлана Юрьевна - e-mail: [email protected]
В статье дается представление о проблеме оказания стоматологической помощи детям с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы (ЦНС), в том числе детским церебральным параличом (ДЦП) и эпилепсией. Представлены обзор исследований, посвященных данной тематике, и актуальность дальнейшего изучения этого вопроса.
Ключевые слова: перинатальные поражения нервной системы, детский церебральный паралич, стоматологическое здоровье, стоматологическая помощь.
The article gives insight on the problem of providing dental care to children with consequences of perinatal lesions of the Central nervous system (CNS), including cerebral palsy and epilepsy. Presents a review of studies devoted to this subject and the necessity of further examination of this issue.
Key words: perinatal lesions of the nervous system, cerebral palsy, oral health, dental care.
Лидирующее положение среди неврологических заболеваний в течение последних десятилетий занимают перинатальные поражения нервной системы. Частота перинатальной патологии в популяции составляет 15-20%, в структуре заболеваний новорожденных и детей первого года жизни - 60-80% и продолжает неуклонно расти [1].
Применение современных медицинских технологий позволило существенно снизить уровень младенческой смертности. На этом фоне стала еще более актуальной проблема инвалидности, возникающая вследствие перинатального поражения головного мозга [2].
Клиническая картина отдаленных последствий перинатальных поражений центральной нервной системы очень разнообразна, она проявляется неврозоподобными состояниями, вегетативными расстройствами и нарушением поведения на фоне микроочаговой неврологической симптоматики. Наиболее неблагоприятным исходом перинатальной патологии является детский церебральный паралич [3].
До середины двадцатого века дети, страдающие от церебрального паралича, как правило, не доживали до зрелого возраста. В настоящее время, благодаря постоянному совершенствованию медицинского обслуживания, реабилитационных и вспомогательных технологий, от 65 до 90% таких детей могут рассчитывать на нормальную взрослую жизнь. Такое увеличение продолжительности жизни часто
сопровождается увеличением медицинских и функциональных проблем, которые могут возникать в относительно раннем возрасте [4].
Данная категория больных обоснованно требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача во время стоматологического приема, что определяется распространенностью заболевания, неблагоприятным взаимовлиянием патологий и тяжестью возможных осложнений.
Проведенные рядом ученых исследования, посвященные изучению стоматологического статуса детей с перинатальными поражениями ЦНС, свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности кариозных и некариозных поражений твердых тканей зубов, патологии тканей пародонта, зубочелюстных деформаций. Зубочелюстные аномалии и дефекты зубных рядов у данной категории пациентов сочетаются с высоким уровнем частоты функциональных нарушений - жевания, глотания и речи [5].
Платонова Н.В. в 2007 году, исследуя стоматологический статус детей с ограниченными возможностями, указывает, что гигиеническое состояние полости рта данной категории больных зависит от ограничения двигательной функции верхних конечностей, снижения скоростных возможностей, связанных с особенностями мелкой моторики кистей рук, быстрой утратой приобретенных мануальных навыков по
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
уходу за полостью рта, углеводистой направленностью рациона питания и отсутствием контроля и помощи со стороны родителей. Установлен низкий уровень гигиенических стоматологических знаний у детей-инвалидов школьного возраста. Анализ местных факторов риска возникновения основных заболеваний полости рта показал сниженную структурно-функциональную резистентность эмали зубов, более высокие значения индексов гигиены, наличие изменений состава и свойств смешанной слюны [6]. В том числе в работе Р.Р. Галеевой в 2015 году было отмечено, что вследствие патологических процессов в зубочелюстной системе и организме в целом у детей с ДЦП в ротовой жидкости уровень магния, фосфора, ТБК-активных продуктов повышается, кальция и белка - снижается, наблюдаются гипосалива-ция, повышенная вязкость слюны и смещение рН в кислую сторону [7].
Исследования В.Р. Огонян за 2003 год показали, что у детей, страдающих церебральным параличом, выявлена высокая распространенность факторов риска развития основных стоматологических заболеваний: болезни матери, профессиональные вредности и нарушения течения беременности; нарушения течения родов; искусственное вскармливание ребенка с первых дней или с 3 месяцев; хронические заболевания и функциональные расстройства органов пищеварения, мочеполовой и других систем организма; отсутствие регулярного гигиенического ухода за зубами ребенка. Во всех возрастных группах распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний была достоверно выше у детей с более тяжелыми формами церебрального паралича [8].
В Московском государственном медико-стоматологическом университете был изучен ортодонтический статус детей, страдающих различными формами детского церебрального паралича. В ходе исследования данного вопроса ученые пришли к выводам, что выявленные у данного контингента больных зубочелюстные аномалии в виде задержки прорезывания молочных и постоянных зубов, сужения и удлинения зубных рядов, сочетания вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии, дистальной окклюзии и нарушения всех функций зубочелюстной системы можно считать характерными патогномоничными проявлениями ДЦП в челюстно-лицевой области. Предупреждение и исправление перечисленных зубочелюстных аномалий должно являться частью медицинской и социальной реабилитации больных ДЦП [9].
В последние годы увеличивается популяция больных эпилепсией. Эпилепсия занимает третье место среди неврологических заболеваний центральной нервной системы и составляет в разных странах от 0,8 до 1,2%. Одной из основных причин развития симптоматических эпилепсий являются перинатальные поражения головного мозга. Согласно литературным данным, эпилепсией страдает около 1/3 больных ДЦП, что утяжеляет течение заболевания и ухудшает качество жизни [10].
В результате стоматологического обследования у больных эпилепсией выявлены высокая распространенность кариеса и его осложнений, пороки развития зубов в виде системной гипоплазии, большое количество зубочелюст-ных аномалий. В ходе исследования Е.П. Зиньковской, проведенного в 2007 году, в структуре индекса КПУ у больных
эпилепсией выявлено доминирующее число удаленных зубов. Также автор обращает внимание на снижение скорости стимулированного слюноотделения (0,67±0,05 мл/мин) и смещение рН ротовой жидкости в кислую сторону (6,54+0,04 ед. рН) [11].
У большинства детей с эпилепсией отмечают неудовлетворительную гигиену полости рта, что является одной из причин развития хронического катарального гингивита -наиболее часто встречающегося заболевания пародонта среди данной категории пациентов. Однако гингивиты у данной группы больных плохо поддаются общепринятому медикаментозному лечению даже при тщательном уходе за полостью рта. При изучении особенностей кариозного процесса было показано, что наибольшая его интенсивность характерна для детей с парциальными формами эпилепсии. Во временных зубах множественный кариес протекает остро, с образованием большого количества непигменти-рованных полостей, распространяющихся по поверхности зуба (плоскостная форма). В постоянных зубах выявляют кариозные полости с нетипичной локализацией на бугорках моляров и премоляров [12].
У пациентов с эпилепсией регистрируют снижение минеральной плотности костной ткани в среднем на 10-20%. Внезапно возникающие, периодически повторяющиеся судорожные приступы могут приводить к травмам, локальным изменениям зубов или слизистой оболочки полости рта. Патологическая стираемость эмали зубов и травматическое поражение зубов больше характерны для пациентов с генерализованными формами эпилепсии, что связано с сильным сжатием челюстей при эпилептическом припадке. Травма зубов выражается множественными сколами твердых тканей в пределах эмали зуба, реже в пределах эмали и дентина [13].
Показано, что уровень стоматологического здоровья по всем стоматологическим показателям у больных эпилепсией с умеренными изменениями личности выше, чем у больных с выраженными изменениями личности [11].
Стоматологическую помощь детям с нарушением нервно-психического развития оказывают с учетом социальных, умственных и эмоциональных задержек в их развитии. Таким больным на приеме свойственны неустойчивость внимания, гиперактивность и переменчивое поведение. Говорить необходимо медленно, употреблять понятные термины, повторяя сказанное несколько раз. Давать инструкции необходимо по очереди. Каждое посещение нужно делать коротким, к более сложным процедурам переходить только после того, как ребенок адаптировался к обстановке в стоматологическом кабинете. Назначать посещения лучше на первую половину дня, когда пациент более адекватен и спокоен, а врач и медперсонал более собраны и активны [14].
В системе стоматологической диспансеризации детей-инвалидов с нарушением опорно-двигательного и нейро-мышечного аппарата В.В. Корчагиной в 2001 году и В.Р. Огонян в 2003 году предложены схемы, основанные на учёте активности кариеса зубов или индивидуализированные в зависимости от формы детского церебрального паралича. В предложенных схемах стоматологической диспансеризации, авторы акцентируют внимание на индивидуальную стоматологическую профилактику у детей-инвалидов с
участием их родителей. Детей, в анамнезе которых отмечаются пре-, интра- и постнатальные факторы развития патологии ЦНС, необходимо с рождения включать в группу риска развития основных стоматологических заболеваний, а также в программу неонатальной стоматологической профилактики [8, 13].
Н.В. Платоновой в 2007 году предложена школьная методика медико-гигиенического воспитания для детей, страдающих детским церебральным параличом, эффективность которой была доказана повышением уровня гигиенических знаний, улучшением гигиенического состояния полости рта, снижением интенсивности кариеса зубов [6].
А.А. Куруптурсуновым в 2014 году были изучены особенности стоматологического приема детей с детским церебральным параличом, на основе которых разработаны практические рекомендации по ведению детей с данной патологией [15].
В результате исследований Н.В. Тарасовой в 2006 году, посвященных особенностям оказания стоматологической помощи детям с умственной отсталостью вследствие рези-дуально-органического поражения нервной системы, был представлен ряд практических рекомендаций. В процессе диагностики автор рекомендует первостепенное значение отводить осмотру, пальпации, рентгенологическому исследованию зубов и альвеолярного отростка, при хирургической патологии полости рта диагностические мероприятия дополнять лабораторными методами исследования (общий и развёрнутый анализ крови). Применение седативных лекарственных препаратов перед стоматологическим вмешательством эффективно и целесообразно у детей с легкой умственной отсталостью, страдающих дентофобией. С целью предупреждения во время проведения лечебных манипуляций эпилептического приступа у детей, больных эпилепсией, рекомендуется использовать для премедика-ции 0,5%-й раствор сибазона парентерально. Также для премедикации у пациентов с диагнозом «умеренная и тяжелая умственная отсталость, отягощенная эмоционально-волевыми нарушениями», целесообразно использовать нейролептические лекарственные препараты (таблетиро-ванный аминазин и 2,5% раствор аминазина) [16].
По данным других научных исследований авторы предлагают различные комплексы для лечения и профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий. Так, Л.В. Захаровой в 2007 году был предложен и применен при лечении кариеса у лиц с ДЦП многокомпонентный лекарственный фитопрепарат, позволяющий проводить лечение без препарирования тканей зубов. Фитопрепарат, состоящий из экстрактов календулы, чистотела и тысячелистника, а также экдистеро-на и глицерина, не оказывает сенсибилизирующего действия на организм, обладает обезболивающим и антисептическим эффектами [17].
С.В. Чуйкин, Н.В. Кудашкина, Р.Р. Галеева изучили и доказали эффективность применения жевательного фитосред-ства с шалфеем лекарственным на основе пчелиного воска в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с детским церебральным параличом [7].
С.В. Ерзиной в 2005 году была разработана схема этиопа-тогенетической терапии хронического катарального гингивита у детей, страдающих детским церебральным параличом. Автор обращает внимание на то, что дети с данной
патологией не могут эффективно использовать современные предметы гигиены полости рта (электрическую зубную щетку, флосс и зубочистку) по причине двигательных нарушений. Поэтому данной категории пациентов для гигиены полости рта при самостоятельном использовании рекомендована мануальная зубная щетка. Для местного лечения хронического катарального гингивита наряду с гигиеной полости рта и профессиональным снятием зубных отложений автор рекомендует нанесение геля для десен «Метрогил Дента» на область десневой бороздки 2 раза в день в течение 5 дней; а в последующие 5 дней аппликации желе «Солкосерил» 1 раз в день. После нанесения лекарственных препаратов необходимо проводить миогимнастику для мышц, окружающих зубные ряды, и дыхательную гимнастику. Для предупреждения развития деструктивных поражений пародонта у детей с ДЦП, больных хроническим катаральным гингивитом, рекомендовано проведение повторных курсов комплексной этиопатогенетической терапии кратностью 2 раза в год, через 6 месяцев [5].
В своих исследованиях Д.Б. Слуцкий в 2005 году, изучавший ортодонтический статус детей, страдающих различными формами детского церебрального паралича, разработал и обосновал программу ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у данной группы пациентов. Учитывая изменение тонуса мышц челюстно-лицевой области и нарушения функций зубочелюстной системы, характерных для всех форм ДЦП, врач-ортодонт совместно с логопедом и методистом ЛФК разрабатывает каждому больному, в зависимости от характера нарушений, курс специальной лечебной гимнастики. Все дети, страдающие ДЦП, в том числе и те, у кого отсутствуют зубочелюстные аномалии, должны состоять на диспансерном учете у ортодонта до второго этапа формирования постоянного прикуса [9].
Ведутся исследования, посвященные оказанию медицинской, в том числе и стоматологической, помощи детям, страдающим эпилепсией. Перед принятием решения о проведении лечебных манипуляций у данной категории больных врач-стоматолог должен провести тщательный сбор анамнеза, так как наличие в нем эпизодов эпилептического статуса служит основанием отнесения ребенка к группе высокого риска. Для снижения риска приступов и побочных эффектов до и после стоматологического лечения пациент должен принять антиэпилептические препараты. Врачу необходимо обращать внимание на возможность межлекарственного взаимодействия между антиэпилептическими препаратами и анестетиками. Большинство общих и местных анестетиков обладают про- и антиконвульсивными свойствами и могут быть использованы у заранее подготовленных к медицинским манипуляциям пациентов. Тем не менее, следует помнить, что данной категории больных следует с осторожностью назначать кетамин и энфлуран, которые ассоциируются с высоким риском приступов [18].
Исходя из частоты и вида эпилептических приступов, В.К. Леонтьевым и Л.П. Кисельниковой в 2010 году предлагаются три вида оказания стоматологической помощи детям, страдающим данным заболеванием:
1. лечение детей с ремиссией основного заболевания проводят в условиях поликлиники с учетом особого психоневрологического статуса и побочных эффектов антиконвуль-сантов;
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
2. плановое стоматологическое лечение детей с генерализованными эпилептическими припадками (не чаще 1 раза в неделю) лучше проходить в стоматологических кабинетах на базе стационара, куда они периодически госпитализируются для коррекции медикаментозной терапии. При необходимости врач-стоматолог может согласовать лечение пациента с педиатром, возможно назначение средств пре-медикации или повышение дозы антиконвульсантов на время санации полости рта;
3. лечение детей с часто повторяющимися приступами желательно проводить под общим обезболиванием [14].
Для оптимизации гигиены полости рта в условиях стационарного лечения психически больных, в том числе и больных эпилепсией, Е.П. Зиньковской в 2007 году предложено внедрить ирригатор полости рта. Эффективность его применения была доказана методом локальной рН-метрии [11].
Проведение лечебных, в том числе стоматологических, процедур у детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы сопряжено со значительными сложностями. В частности, трудности в работе с пациентами психо-неврологического профиля возникают в случае их неспособности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и при наличии трудностей в общении, связанных с нарушением интеллекта или логопедическими проблемами. Ситуация осложняется наличием у ребенка отклонений в нервно-психическом развитии и эмоциональной неустойчивости. Именно поэтому условия общего стоматологического обслуживания для данной категории больных крайне несовершенны. Количественное преобладание кариозных и удаленных зубов над здоровыми свидетельствует о неудовлетворительном качестве и несвоевременности стоматологической помощи, оказываемой этим пациентам [12].
Таким образом, в системе комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС важно участие стоматологов для своевременного лечения и профилактики заболеваний органов полости рта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Модестов А.А. Заболеваемость детского населения России. М.: ПедиатрЪ, 2013. 280 с.
Baranov A.A., Al'bickiy V.Yu., Modestov A.A. Zabolevaemost' detskogo naseleniya Rossii. M.: Pediatr, 2013. 280 s.
2. Александрова В.А., Братова Е.А. Перинатальные поражения центральной нервной системы и их последствия в практике педиатра: Учебное пособие для врачей. СПб.: МАПО, 2008. 70 с.
Aleksandrova V.A., Bratova E.A. Perinatal'nye porazheniya central'noy nervnoy sistemy i ikh posledstviya v praktike pediatra: Uchebnoe posobie dlya vrachey. SPb.: MAPO, 2008. 70 s.
3. Барашнев Ю.И., Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. № 4. С. 6-12.
Barashnev Yu.I., Bubnova N.I., Sorokina Z.Kh. Perinatal'naya patologiya golovnogo mozga: predel bezopasnosti, blizhaishiy i otdalenniy prognoz. Rossiiskiy vestnikperinatologii ipediatrii. 1998. № 4. S. 6-12.
4. Nieuwenhuijsen C., Donkervoort M., Nieuwstraten W. et al. Transition Research Group South West Netherlands. Experienced problems of young adults with cerebral palsy: targets for rehabilitation care. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009. Vol. 90 (11). P. 1891-1897.
5. Ерзина С.В. Комплексная этиопатогенетическая терапия хронического катарального гингивита у детей, больных детским церебральным параличом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2005.
Erzina S.V. Kompleksnaya etiopatogeneticheskaya terapiya khronicheskogo kataral'nogo gingivita u detey, bol'nykh detskim cerebral'nym paralichom: Avtoref. dis....kand. med. nauk. Novosibirsk, 2005.
6. Платонова Н.В. Стоматологический статус и особенности гигиенического воспитания детей с ограниченными возможностями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Архангельск, 2007.
Platonova N.V. Stomatologicheskii status i osobennosti gigienicheskogo vospitaniya detei s ogranichennymi vozmozhnostyami: Avtoref. dis.. kand. med. nauk. Arkhangel'sk, 2007.
7. Галеева Р.Р. Оптимизация комплексной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с детским церебральным параличом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2015.
Galeeva R.R. Optimizaciya kompleksnoy profylaktiki i lecheniya stomatologicheskykh zabolevaniy u detey s detskim cerebral'nym paralichom: Avtoref. dis.. kand. med. nauk. Ufa, 2015.
8. Огонян В.Р. Эффективность программы стоматологической диспансеризации детей, страдающих церебральным параличом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2003.
Ogonyan V.R. Effektivnost' programmy stomatologicheskoy dispanserizacii detey, stradauschikh cerebral'nym paralichom: Avtoref. dis.. kand. med. nauk. Volgograd, 2003.
9. Слуцкий Д.Б. Состояние зубочелюстной системы у детей, страдающих различными формами детского церебрального паралича: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2005.
Sluckiy D.B. Sostoyanie zubochelustnoy sistemy u detey, stradauschikh razlichnymi formami detskogo cerebral'nogo paralicha: Avtoref. dis.. kand. med. nauk. Moskva, 2005.
10. Карлов В.А. Эпилепсия и современность. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 11. С. 4-5.
Karlov V.A. Epilepsiya i sovremennost'. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2009. № 11. S. 4-5.
11. Зиньковская Е.П. Особенности состояния полости рта у больных эпилепсией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тверь, 2007.
Zin'kovskaya E.P. Osobennosti sostoyaniya polosti rta u bol'nikh epilepsiey: Avtoref. dis.... kand. med. nauk. Tver', 2007.
12. Елизарова В.М., Крапивкин А.В., Богданова-Гайдукова Е.В. Оценка стоматологического статуса детей с различными формами эпилепсии. Кафедра. 2006. Т. 6. № 3. С. 37-40.
Elizarova V.M., Krapivkin A.V., Bogdanova-Gaydukova E.V. Ocenka stomatologicheskogo statusa detey s razlichnymi formami epilepsii. Kafedra. 2006. T. 6. № 3. S. 37-40.
13. Детская терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 896 с.
Detskaya terapevticheskaya stomatologiya: nacional'noe rukovodstvo /pod red. V.K. Leont'eva, L.P. Kisel'nikovoy. M.: GEOTAR-Media, 2010. 896s.
14. Кисельникова Л.П. Детская терапевтическая стоматология: учебное пособие. М.: Литтерра, 2010. 208 с.
Kisel'nikova L.P. Detskaya terapevticheskaya stomatologiya: uchebnoe posobie. M.: Litterra, 2010. 208 s.
15. Куруптурсунов А.А. Особенности ведения стоматологического амбулаторного приема у детей с детским церебральным параличом. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. № 4. Т. 4. С. 371-372.
Kuruptursunov A.A. Osobennosti vedeniya stomatologicheskogo ambulatornogo priema u detey s detskim cerebral'nim paralichom. Bulleten' medicinskikh internet-konferenciy. 2014. № 4. T. 4. S. 371-372.
16. Тарасова Н.В. Особенности оказания стоматологической помощи детям с умственной отсталостью вследствие резидуально-органического поражения нервной системы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Красноярск, 2006.
Tarasova N.V. Osobennostiokazaniyastomatologicheskoypomoschidetyam s umstvennoy otstalost'yu vsledstvie rezidual'no-organicheskogo porazheniya nervnoy sistemy: Avtoref. dis.... kand. med. nauk. Krasnoyarsk, 2006.
17. Захарова И.В. Лечение деструктивных форм кариеса у лиц с детским церебральным параличом с применением фитотерапевтических средств: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 2007.
Zakharova I.V. Lechenie destruktivnikh form kariesa u lic s detskim cerebral'nim paralichom c primeneniem fitoterapevticheskikh sredstv: Avtoref. dis.... kand. med. nauk. Moskva, 2007.
18. Котов А.Е. Медицинские манипуляции у больных с эпилепсией. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2010. № 4. С. 23-31.
Kotov A.E. Medicinskie manipulyacii u bol'nikh s epilepsiey. Epilepsiya i paroksizmal'nie sostoyania. 2010. №4. S. 23-31. pyv
