CC BY
97
Зарубежный опыт
Я.Ч. Романчук
руководитель научно-исследовательского центра Мизеса, Республика Белорусь
СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ —
ПРИМЕР ПРОВАЛА ГОСУДАРСТВА. ЧАСТЬ 2
Начало статьи смотрите в M3-JJ-20J0, стр. 58—68.
Решения в сфере здравоохранения в Швейцарии
Систему здравоохранения Швейцарии часто ставят в пример.
Продолжительность жизни в этой стране — одна из самых больших в мире — 82 года. В последние 15 лет расходы на здравоохранение росли темпами в два раза выше, чем ВВП. Такая тенденция вызывает большие опасения по причине чрезмерного потребления и предложения данных услуг ввиду искаженных стимулов, которые созданы в сфере здравоохранения. Увеличение страховых медицинских взносов существенно повлияло на состояние бюджетов домашних хозяйств. Сектор здравоохранения вырос с 3,5% ВВП в 1950 г. до 11,4% в 2008 г. По расходам на здравоохранение на душу населения Швейцария занимает второе место в мире после США.
На первый взгляд, швейцарская система здравоохранения основана на индивидуальном выборе. 66% расходов оплачивают сами домашние хозяйства в виде страховых взносов (35% всех расходов), платежей за услуги, которые не покрыты страховкой, или расходы на которые не сокращают страховые взносы (31%). Еще 7% расходов покрывает бизнес, а оставшиеся 27% оплачиваются налогами (посредством услуг здравоохранения, предоставляемых государством или субсидий по оплате страховых взносов, которые распределяются правительством).
Более детальный анализ функционирования системы здравоохранения позволяет сделать другие выводы. Наибольшая часть расходов на здравоохранение (43%) на самом деле покрывается за счет социализированной системы медицинской страховки. В 1996 г. в Швейцарии была введена обязательная медицинская страховка для всех граждан. Она покрывает достаточно длинный список услуг, который утверждается политиками. Размер страховых взносов определяется вне зависимости от личности человека, а цены и компенсационные выплаты определяются в соответствии с так называемой единой тарифной сеткой (Tarmed). Она определяется в переговорах заинтересованных лиц: медицинскими ассоциациями, больницами и страховщиками, а затем утверждается правительством. Тарифы Tarmed применяются на все виды амбулаторного лечения в больницах и частных медицинских учреждениях. Данная система ограничивает конкуренцию и является источником постоянной борьбы между врачами, медицинскими ассоциациями, администраторами больниц и страховщиками. Последние оказывают давление на врачей, чтобы они не лечили продолжительные, глубокое патологии. Ограничение цен на определенные услуги привело к
енеджер №12
здравоохранения ЗОЮ
50
Зарубежный опыт
удлинению очередей на проведение более сложных хирургических операций.
Врачи и медперсонал также жалуются на высокие административные издержки системы здравоохранения, что ухудшилось качество услуг. Существующее законодательство создает ситуацию, когда 80% частных страховщиков действуют всего лишь как регистраторы обязательного медицинского страхования. По-настоящему добровольными частными являются только 9% от общего объема расходов на здравоохранение. После выплаты обязательной страховки в сумме от 300 до 2500 франков в год пациенты доплачивают только 10% от стоимости амбулаторных услуг. В случае покупки оригинальных лекарств, к которым на рынке есть генерики, пациенты оплачивают до 20% их стоимости. Остальные затраты компенсируются из системы социализированной медицины.
Что касается пациентов стационаров, то они находятся в ведении 26 кантонов. Страховщики покрывают 50% данных расходов. Остальные операционные издержки покрываются из бюджетов кантонов. В целом страховщики покрывают 45% затрат, связанных с пребыванием больных в стационаре, хотя эта доля сильно варьирует в зависимости от кантона. В конечном итоге пациенты редко полностью покрывают издержки, связанные с приобретением ими услуг системы здравоохранения. Обязательная система страховки является источником финансирования данных затрат. По мнению Пьера Бессара (Pierre Bessard), швейцарская система здравоохранения стала заложницей самой себя. С одной стороны, пациенты сталкиваются с постоянно растущими издержками, с другой стороны, коллективизация расходов блокирует процесс исправления ситуации.
Помимо финансовых и административных проблем, социализированная медицина несет еще и моральные риски. Человек, который не покрывает все затраты на поддержание своего здоровья из своего кармана, не склонен внимательно относится к своему здоро-
вью и вести здоровый образ жизни. При социализированной медицине издержки сохранения здоровья полностью ложатся на бюджет человека, а издержки лечения он покрывает только на 10%. В Швейцарии страховка не покрывает услуги стоматологов. В результате, как показывают исследования, превентивные расходы на эти цели гораздо выше, чем по другим сферам медицины. Швейцарцы имеют гораздо более высокий уровень зубной гигиены по сравнению с теми странами, в которых страховка покрывает затраты на стоматологов.
Социализированная медицина ведет еще к одному неблагоприятному результату. Люди, платя высокие страховые взносы, стремятся как можно больше потреблять, чтобы компенсировать свои затраты. Когда человеку кажется, что он платит одну сумму, а потребить медицинских услуг может на большую, он неизменно это делает, швейцарец он или белорус. У врачей тоже нет стимулов снижать издержки. Система стимулирует к тому, чтобы выписывать более дорогие и лекарства и процедуры. Это делается даже не с целью выманивания денег, а с целью перестраховаться и оказать пациенту максимально возможную заботу. В такой ситуации теоретически каждый пациент может получить доступ к самым современным технологиям и лекарствам. Все дополнительные издержки покрываются за счет страховых компаний, которым в свою очередь компенсацию выплачивает правительство. Еще одной слабостью социализированной медицины является то, что треть всех швейцарцев получают субсидии (их размер определяется, исходя из уровня дохода человека). С учетом тенденции увеличении расходов на услуги системы здравоохранения к 2015 году около половины швейцарцев будут иметь право получать государственные субсидии.
Рост затрат на содержание больниц, увеличение их числа — еще одна черта швейцарской системы здравоохранения. Из всех больничных коек 87% являются результатом
№12 Менеджер
2010 ‘
Зарубежный опыт
реализации плана правительства на уровне кантонов. 63% коек принадлежат государству. Кантонные власти субсидируют 2/3 всех коек. 17% общих расходов на здравоохранение — это расходы на данные койкоместа. С учетом социализированной медицинской страховки около 60% всех расходов происходят вне рыночных условий. Система стимулов настроена так, что правительство тратит как можно больше денег на здравоохранение вне анализа выгоды и издержек. Многие эксперты отмечают большой избыток койко-мест в разных кантонах. Исследование де Вольффа (de Wolff, 2002) показало, что для всей Швейцарии достаточно было бы 40-50 больниц для оказания адекватных услуг для всего населения, что составляет только одну треть из существующих заведений с учетом того, что до ближайшей больницы можно добраться в среднем за 35 минут. В результате бурного развития больниц сегодня швейцарцы проводят в них больше времени, чем жители любой другой страны в мире. Со здравоохранением получается, как с сельских хозяйством. Правительство субсидирует чрезмерное производство, чтобы потом излишки уничтожать.
Контроль над издержками учреждений здравоохранения является острой политической проблемой. Политики пытаются заставить фармацевтические компании снизить цену лекарств, а страховые компании — сократить список услуг, которые покрываются страховкой. С 2002 г. введен запрет на новые медицинские практики. Борьба политиков и страховщиков против медицинских учреждений привела к тому, что в 2006 г. 10 тысяч медицинских работников провели демонстрацию и передали властям петицию, подписанную 300 тысячами человек против ограничения свободы врачей. Они жаловались на ухудшение условий труда, наметившийся дефицит врачей, необоснованность устанавливаемых Tarmed цен и давление страховщиков. Через две недели федерация страховщиков опубликовала свои данные,
согласно которым каждый двадцатый врач обманывает страховые компании, завышая стоимость лечения. Названные врачи были вынуждены вернуть деньги, но спор о калькуляции затрат разгорелся с новой силой. Не столько стареющее население, сколько идеология распределения между здоровыми и больными, богатыми и бедными, пожилыми и молодыми является фундаментальной слабостью швейцарской системы здравоохранения. При существующих тенденциях, которые будут усилены кризисом, Швейцария неизбежно столкнется с необходимостью ввести ограничения на предложение медицинских услуг, то есть своеобразные талоны или карточки.
Сингапур: философия индивидуальной ответственности
В Сингапуре действует система индивидуальных медицинских счетов. Продолжительность жизни в Сингапуре почти такая же, как в Швейцарии (80 лет), а смертность детей еще ниже. При этом сингапурская система в четыре раза дешевле (на душу населения), чем швейцарская. Если брать расходы на здравоохранение как долю к ВВП, то в Сингапуре эти расходы составляют 3,5% ВВП, а в Швейцарии — 11,4%. Уровень дохода на душу населения в этих странах примерно одинаков (43 300$ ВВП на душу населения в Сингапуре против $40 840 ВВП на душу населения в Швейцарии).
В этой стране 80% первичной медицинской помощи оказывает частный сектор. Он же генерирует 20% услуг по госпитализации. В частных клиниках и больницах пациенты платят за услуги по прейскуранту. Цены определяются рынком. Государственные больницы управляются как неприбыльные частные организации, независимые от государства. Они конкурируют на рынке и борются за каждого потребителя, хотя цены на их услуги регулирует государство. Конкуренция ведет к инвестициям в новое оборудование, в инновационные методы лечения.
-/52
1енеджер №12
здравоохранения ЗОЮ
Зарубежный опыт
В Сингапуре почти на 2/3 меньше врачей на 10 тысяч населения, чем в Щвейцарии, но младшего и среднего медперсонала на каждого врача, что говорит о рациональном использовании ресурсов. Койко-мест в Сингапуре — только половина от количества в Швейцарии. Главная причина такого расхождения кроется в способе финансирования расходов на медицинские услуги. Если в Швейцарии только около 40% расходов осуществляются на рыночных условиях, в Сингапуре таких расходов 68%, 94% расходов в Сингапуре осуществляются в виде наличных платежей, а в Швейцарии — 76%. Эксперты уверяют, что успех сингапурской модели обеспечен за счет гораздо большей свободы выбора потребителей. На долю правительства приходится менее трети всех расходов. Это значит, что каждый человек должен нести ответственность за свое здоровье сам, чтобы не допустить ухудшения качества услуг и их дороговизны. Транзакции должны осуществляться непосредственно между врачами и пациентами, а не между правительством и посредниками в лице страховых компаний.
Правительство предоставляет поддержку небольшой части реально нуждающегося населения, которым не хватает средств на услуги здравоохранения. Оно также владеет государственными больницами, которые на равных конкурируют с частными заведениями. В отличие от Швейцарии, философия системы здравоохранения четко основана на индивидуальной ответственности, а правительство играет вспомогательную роль. Главное его достижение — это создание условия для развития современной стабильной финансовой системы. Система обязательных медицинских индивидуальных накопительных счетов называется Medisave. Каждый месяц каждый человек отчисляет на него часть своего заработка. Средства с этих счетов могут быть использованы для оплаты больниц, хирургических операций не в стационаре, а также определенных дорогостоящих процедур типа химиотерапии. Ресурсы данного счета можно
использовать на оплату медицинских услуг близким родственникам. При смерти собственника счета ресурсы передаются по наследству членам его семьи. Никогда не происходит их национализация. Кроме того, установлены определенные лимиты на то, сколько денег можно потратить с данного счета, исходя из стоимости пребывания в обыкновенной палате. Если человек решает лечиться в более комфортных условиях или в частных больницах, ему необходимо покрывать эти расходы наличными или с дополнительной добровольной страховки. Например, пациенты в 1-2-местных палатах полностью покрывают издержки, а пациенты, которые лечатся в других условиях, покрывают от 20 до 80% медицинских затрат в зависимости от уровня комфорта. Вне зависимости от уровня комфорта каждый пациент обязан платить как минимум 20% от стоимости услуг.
Medisave доказала свою эффективность в сокращении зависимости пациентов от субсидий государства. Это позволило правительству сконцентрировать ресурсы на поддержке наиболее нуждающихся. В дополнение к данной системе правительство также учредило программу MediShield для покрытия затрат в случае непредвиденных болезней или длительной госпитализации. Данная система предоставляет дополнительные 1500 сингапурских долларов при условии, что сам человек покрывает 20% затрат. Сбережения из системы Medisave могут быть использованы для оплаты взносов в MediShield (от S$30 до S$750 в зависимости от возраста). В отличие от швейцарской системы, в MediShield существует ограничение на годовую сумму S$50 тысяч S$200 тысяч в течение всей жизни. Данные ограничения сокращают возможности чрезмерного потребления медицинских услуг (наряду с нормой оплачивать 20% затрат из своего кармана). Жители Сингапура могут покупать медицинскую страховку в частных компаниях, которые получили лицензию на оказание данных услуг. Наконец, правительство Сингапура создало Medifund, который является фондом для оказания поддержки
№12 Менеджер
2010 ‘
Зарубежный опыт
малообеспеченным гражданам по покупке медицинских услуг. Получение ресурсов из него возможно при доказательстве того, что доход меньше установленного минимума. Средствами данного фонда пользуются около 10% населения. Для финансирования медицинских услуг используются проценты, полученные на капитал фонда, а не основные деньги.
Роль государства в системе здравоохранения Сингапура остается высокой, но система стимулов, которая создана в этой стране, позволяют сдерживать госрасходы на низком уровне при сохранении высокого качества всей системы. Обязательная система медицинских сбережений, ограничение на суммы, которые могут использоваться на покупку медицинских услуг, требования совместного финансирования со стороны граждан, свобода выбора дополнительной медицинской страховки — комбинация этих факторов создала благоприятную ситуацию в сфере здравоохранения. Каждое медицинское учреждение информирует клиентов о стоимости своих услуг (консультация, обследование, лечение). Менеджеры больниц обязаны информировать больных о стоимости лечения. Выставляемые счета содержат подробное описание услуг с указанием их стоимости. Министерство здравоохранения регулярно публикует счета больниц, чтобы люди имели представление об уровне цен на разного рода услуги.
Главными достоинствами данной системы является то, что она основана на индивидуальной ответственности. К тому же затраты на поддержание здорового образа жизни ниже, чем затраты на лечение. Вместо швейцарского порочного круга регулирования, который порождают новые ограничения и нормы, сингапурская система создает круг благодетельного поведения. Например, доля людей с лишним весом и курящих в Сингапуре меньше, чем в Швейцарии. К тому же правительство Сингапура активно продвигает здоровый образ жизни, борется с курением и т.д. Например, с 1992 по 1997 гг. в средних школах была реализована программа «Trim
and Fit». С 9-летнего возраста дети регулярно проходили тесты на выполнение физических нормативов, взвешивание, проводится образовательная программа по здоровому питанию и занятию спортом. Проведенные оценки эффективности данной программы показали, что в разных возрастных группах ожирение сократилось от 1/3 до половины от общего числа проблемных детей.
Даже скептически настроенный к частной медицине Всемирный банк рекомендует странам перенимать опыт Сингапура в сфере здравоохранения с учетом разницы в уровне доходов, демографического состояния и текущей системы финансирования здравоохранения. Несмотря на то, что затраты на покупку услуг системы здравоохранения в Сингапуре растут, правительство страны считает, что это не приведет к росту проблем финансирования. Частный сектор, то есть сами люди, а не государство будут решать, повышать ли свои расходы на покупку услуг данной системы или нет.
Уроки для Беларуси
Копирование Беларусью британской, американской или канадской системы здравоохранения было бы огромной ошибкой. Перенос любых социалистических практик на белорусскую институциональную, правовую почву еще больше усугубит проблемы и «родовые» болячки существующей системы. Извращенная система стимулов, которая присутствует в канадской или швейцарской системах, приведет к тому, что в Беларуси легализуется каста привилегированных менеджеров медицинских учреждений, медицинских ассоциаций, врачей и номенклатуры, которые будут потреблять гораздо больше медицинских услуг (за счет всех остальных плательщиков обязательных страховых медицинских взносов), чем те люди, которые реально нуждаются в поддержке государства или третьего сектора.
Очереди в поликлиниках и на проведение операций, коррупция, отсутствие надежной правовой защиты пациентов, серый рынок медицинских услуг, растущий бюджетный дефи-
1енеджер №12
здравоохранения ЗОЮ
Зарубежный опыт
цит из-за компенсационных выплат избранным страховым компаниям, бесконечные споры на предмет того, что должно быть включено в перечень услуг, покрываемых страховкой, по ценам на услуги, лекарства, лоббизм фармацевтических компаний и их «особые» связи с поликлиниками и страховыми компаниями, борьба за госзаказ на строительство новых медицинских учреждений, на поставку техники и оборудования — все это будет в случае реформирования белорусской системы по канадскому, швейцарскому образцам. Польша пошла именно этим путем и автоматически перенесла к себе все проблемы интервенционистской, социализированной медицины.
Исходя из мирового опыта функционирования разных систем здравоохранения, аксиом человеческой деятельности, философии свободы и ответственности человека за свой выбор, основными фундаментами реформы системы здравоохранения в Беларуси в период на ближайшие 10 лет являются следующие:
• Создание системы стимулов, которая поощряет индивидуальную ответственность за состояние своего здоровья. Создание условий, в которых расходы на профилактику болезней, на здоровый образ жизни меньше, чем расходы на лечение. Человек должен самостоятельно выбирать режим покупки товаров и услуг из системы здравоохранения. Это означает исключительно добровольное медицинское страхование. Оно осуществляется в виде открытия каждым человеком индивидуального накопительного медицинского счета. Средства с данного счета используются на покупку медицинских услуг на открытом рынке и передаются по наследству. Размер ежемесячного взноса, который сокращает налогооблагаемых доход граждан (если так устроена налоговая система), составляет 3-5% в месяц. При подписании страхового договора размер страховых взносов определяется индивидуально, исходя из рисков стиля жизни, который выбирает клиент.
• Для обеспечения перехода от монопольной системы государственного здравоохра-
нения к состоянию свободной конкуренции частных компаний правительство объявляет конкурс на управление активами, выделяемыми государством для оказания помощи малообеспеченным группам населения. Право управления ресурсами на четыре года получает коммерческая структура в результате участия в открытом тендере. Она выполняет те же функции, что и Medisave в Сингапуре. Она финансирует услуги системы здравоохранения, предоставляемые государством малообеспеченным гражданам. Она также открывает индивидуальные медицинские счета, с которых происходит оплата услуг. Получатели государственной помощи покупают услуги на свободном рынке, а не только в государственных учреждениях. При этом вводится правило, что граждане должны сами оплачивать 20% от стоимости покупаемых ими услуг. Утверждаются параметры нуждаемости в государственных субсидиях на приобретение медицинских услуг (means-tested), а также базовый набор услуг, на которые может рассчитывать гражданин, который пользуется субсидиями государства.
• В течение первого года реформы системы здравоохранения все государственные больницы и поликлиники преобразовываются в открытые акционерные общества с передачей акций на баланс местных органов власти. Каждое медицинское учреждение получает полную хозяйственную самостоятельность. Оно вступает в свободную конкуренцию с другими медицинскими учреждениями за право оказывать услуги потребителям. В течение пяти лет они приватизируются.
• Государство не имеет права фиксировать цены на медицинские услуги, лекарства, производимые частными организациями. Цены для государственных медицинских учреждений являются рекомендуемыми, но не обязательными. При этом существует система оценки качества услуг лечебных заведений. Результаты проверок и тестов предоставляются в свободном информационном доступе. Лицензирование медицинских учреждений осуществляется
№12 Менеджер
2010 ‘
о
Зарубежный опыт
независимым органом типа медицинской ассоциации. При этом больницы и поликлиники имеют право оказывать услуги без лицензий.
• Вводится законодательная норма, которая запрещает всем медицинским учреждениям отказывать людям в оказании экстренной медицинской помощи.
• Услуги скорой помощи финансируются за счет местных бюджетов. После пяти лет реформ данные услуги будут оказываться частными компаниями, которые получат такое право на открытом тендере.
• Жесткие требования по полному информированию клиентов о ценах на оказываемые услуги, полное раскрытие информации об использовании бюджетных ресурсов, проведении тендеров и аукционов.
Реформа системы здравоохранения будет успешной, если будет проводиться в согласовании с налоговой реформой, реформой
финансового сектора и в условиях макроэкономической стабильности. Это не значит, что нужно ждать, когда инфляция будет менее 3% и не будет дефицита бюджета. Важно предусмотреть рыночную ответственность финансовых учреждений за управление медицинскими накопительными счетами и за сохранность средств на них.
Беларусь нужно внимательно изучить опыт Сингапура и улучшить его, сделать решительные шаги на пути к рынку. Надо понимать, что в Сингапуре, Швейцарии работают очень качественная административная и судебная системы, крепкие финансы. Не сравним уровень доходов на душу населения в этих странах и в Беларуси. Поэтому каждое вкрапление интервенционизма в систему здравоохранения является потенциально опасной ложкой дегтя, которая быстро может наполнить всю бочку, полностью вытеснив мед.
Здравоохранение в цифрах
ТРЕТЬ АВСТРАЛИЙСКИХ ВРАЧЕЙ ЗАДУМЫВАЮТСЯ ОБ УХОДЕ ИЗ ПРОФЕССИИ ИЗ-ЗА ЧАСТЫХ ИСКОВ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТОВ
Такие данные получены в ходе опроса трех тысяч врачей, результаты которого опубликованы в The Medical Journal of Australia. Как выяснила группа ученых из различных австралийских исследовательских центров, опасения судебного преследования (почти 40% участников опроса видят в каждом пациенте потенциального жалобщика) заставляют специалистов заниматься «оборонительной медициной».
В частности, 55% опрошенных врачей заявили, что из подобных опасений стали чаще заказывать анализы, 43% — чаще отправлять пациентов на консультацию узкого специалиста и 11% — выписывать больше лекарств.
Участившиеся иски заставляют 33% врачей задумываться об уходе из профессии. 32% заявили, что намерены уменьшить время работы, и 40% думают о преждевременном выходе на пенсию. Особенно часто подобные мысли высказывали специалисты, сталкивавшиеся с сутяжничеством пациентов.
Как отметил врач общей практики Терри Ахерн (Terry Ahern) из Мельбурна, за 30 лет его работы намного усилился контроль врачебной деятельности — в настоящее время его осуществляют «три или четыре надзорных органа».
Источник: http://medportal.ru/mednovosti/news/
1енеджер №12
здравоохранения ЗОЮ
