CC BY
161
Давудова П. Г.
Финансирование системы здравоохранения: Россия и зарубежный опыт
Право на жизнь и право на здоровье относятся к категории естественных и неотчуждаемых прав человека. Их признание и охрана предусмотрена как важнейшими национальными законодательными актами, включая конституции большинства государств, так и целым рядом актов международного права, таких как Всеобщая декларация прав человека, Пакт об экономических, социальных и культурных правах, Декларация прав ребенка.
В связи с формированием рынка медицинских услуг и оказанием помощи на платной основе по договорам между учреждениями здравоохранения и отдельными медиками, с одной стороны, и гражданами, нуждающимися в получении такой помощи, с другой стороны, значительно возрастает роль гражданско-правового метода регулирования по сравнению с административно-правовым. Предлагается наладить новый механизм, основу которого будут составлять экономические и юридические категории: стоимость медицинской процедуры, имущественные отношения между сторонами, юридическая ответственность за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью ненадлежащим лечением. За последние годы в России произошло значительное сокращение государственного финансирования здравоохранения (более 21% за период с 1991 по 1997 гг.). Прямым его следствием является дисбаланс государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи и его финансовых возможностей, изменение соотношения между бесплатной и платной медицинской помощью, появление и развитие системы теневой экономики в этой сфере.
Государственные расходы на здравоохранение в условиях, когда семьи с высокими доходами имеют больше возможностей по сравнению с бедными домохозяй-ствами получать больший объем медицинских услуг, приобретают ярко выраженный регрессивный характер. На основе этих констатаций автор обосновывает свой взгляд на возможное решение проблемы, предлагая ввести официальные соплате-жи населения и предусмотреть одновременно выплату адресных компенсаций на лечение для особо нуждающихся категорий населения.
По данным социологических исследований, проведенных органами здравоохранения, видно, что расходы населения на формально бесплатную медицинскую помощь и приобретение лекарств сопоставимы с объемом государственного финансирования здравоохранения из всех источников. По прогнозам, доля неформальных соплатежей населения в этой сфере к началу 2000 года возрастет до 75% общественных и частных расходов на здравоохранение.
В связи с этим в работе обосновывается целесообразность и законность постепенного развития рыночных, основанных на индивидуальной ответственности форм удовлетворения потребностей в лечебных услугах с последующей легализацией платной медицинской помощи и сокращением ее теневой части, уточнением и конкретизацией форм и допустимых пределов коммерциализации медицинской дея-
тельности, а также разработкой экономически рациональных форм привлечения личных средств населения.
Реформа здравоохранения в современных условиях основана на внедрении медицинского страхования. При этом, страховая медицина рассматривается не только как форма социальной защиты граждан, но и как инструмент рыночных преобразований в здравоохранении.
Изучение зарубежного опыта позволяет не только определить оптимальную модель финансирования здравоохранения в целом и организацию медицинского страхования в частности, но и выявить причины, которые тормозят развитие качественной системы здравоохранения и институтов медицинского страхования в России.
В США на здравоохранение тратится значительная часть валового внутреннего продукта. Увеличение расходов на эту отрасль, одну из крупнейших, произошло в основном за счет правительственных программ. При практически обязательном медицинском страховании договоры с лечебно-профилактическими учреждениями заключают частные фирмы, а не государство. При этом страховка покрывает только 80% стоимости лечения.
Индивидуальное страхование почти полностью осуществляется через предоставление страховых пособий по месту работы, виды и размер которых могут существенно различаться. Наиболее распространенный вид страхования по месту работы - страхование от болезней, хотя следует оговориться, что наниматели вовсе не обязаны предоставлять такую страховку.
Среди видов медицинского страхования до недавнего времени широко применялось компенсационное страхование, или страхование платы за услуги. При этой форме страхования работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работника, обеспеченную соответствующим полисом; страховая компания, в свою очередь, оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом, которые предоставляют работнику соответствующие услуги. Тем самым оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальное должен платить сам пациент.
Альтернативой этого страхования стало страхование так называемых управляемых услуг, и число американцев, охваченных этим видом, быстро растет. Оно существует двух типов: первый, так называемая кадровая модель, охватывает большую часть медицинских работников (преимущественно врачей), предоставляющих услуги, второй - больницы и дома для престарелых. При этой форме страхования сети или ассоциации независимых практиков подписывают контракты с определенными группами врачей и других медицинских работников медучреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму денежных средств - подушевой сбор, который выплачивается заранее за каждого застрахованного пациента.
Различие между названными видами страхования весьма существенны. Если при страховании платы за услуги медикам оплачивается конкретная стоимость
услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам, то при страховании управляемых услуг они получают только установленную сумму на каждого застрахованного пациента, независимо от того, будут ли ему предоставлены дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором они скорее будут отговаривать пациентов от назначения им новых процедур и, уж по крайней мере, вряд ли назначат их более, чем необходимо для достижения удовлетворительного самочувствия.
Медицинское страхование аналогично другим видам страхования. Страховая компания рискует, так как человек, который платит взнос, страхуясь от определенных рисков, например заболеть и столкнуться с необходимостью дорогостоящего лечения, может действительно заболеть и потребовать предоставления этих услуг. Человек же, покупающий страховку, напротив, рискует, что ему не понадобятся услуги на уплаченную сумму. В случае если группа людей покупает страховку у одной и той же компании или медицинского учреждения, она формирует фонд риска - расходы на предоставление медицинских услуг, которые трудно предвидеть заранее для отдельного пациента, легче оценить для группы.
В последнее время наблюдается тенденция к широкому распространению страхования управляемых услуг, поскольку это позволяет снизить затраты на медицинские услуги или, по меньшей мере, замедлить рост расходов на здравоохранение. Этот рост обусловлен многими факторами, один из которых - быстрое увеличение доли населения старше 65 лет, а как известно, пожилые больше, чем молодые, нуждаются в медицинских услугах. Общество все более приходит к пониманию (и это подтверждается результатами исследований), что система оплаты услуг является одним из факторов, стимулирующих расходы на здравоохранение. Так как при ней производителям медицинских услуг (больницам, врачам и пр.) выгодно увеличивать их количество - общие расходы растут.
В Голландии большинство населения охвачено обязательным медицинским страхованием через больничные фонды. Финансирование медицинской помощи в основном лежит на учреждениях медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях.
Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги. Согласно Закону 1964 г. о больничном фонде более 60% населения (государственные служащие, пенсионеры, рабочие, иждивенцы и члены их семей) с доходом ниже ежегодно устанавливаемого уровня подлежат ОМС. До 1992 г. каждый больничный фонд был обязан заключать контракт на медицинскую помощь на своей территории. Единые условия такого контракта оговариваются на национальном уровне и одобряются Советом по медицинскому страхованию (государственный орган, контролирующий деятельность больничных фондов). Размер страховых взносов ежегодно определя-
ется правительством - это единый процент от дохода, не зависящий от размера дохода семьи.
В стране хорошо развито частное медицинское страхование. Оно охватывает около одной трети населения, в том числе работников с высоким доходом, предпринимателей и государственных служащих. Большинство частных страховых компаний входит в профессиональную ассоциацию, которая ведет переговоры о предоставлении медицинской помощи. Важной чертой голландской системы медицинской помощи является четко установленное различие между врачами общей практики и вра-чами-специалистами. Страховщики возмещают расходы на услуги, оказанные пациенту врачом общей практики. Практика одного врача является преобладающей, хотя в последнее время значительно увеличилась и доля групповой практики. Более 90% врачей общей практики входят в Национальную ассоциацию врачей общей практики, которая представляет их интересы на переговорах с ассоциацией больничных фондов, касающихся выплаты унифицированных подушевых нормативов. Подушевые нормативы рассчитываются так, что врачи общей практики со стандартным числом пациентов получают доход, сопоставимый с зарплатой высокооплачиваемых правительственных чиновников.
Вступление в рынок врачей общей практики жестко ограничено. Чтобы заняться частной практикой, необходимо преодолеть два "барьера". Первый - обучение в медицинской школе, число учащихся в которой регулирует правительство. Второй -это трехлетняя программа обучения и практики, дающая выпускнику медицинской школы право на регистрацию в качестве врача общей практики. Количество обучающихся определяется профессиональными организациями, и в этом случае решающий голос принадлежит правительству.
Чтобы зарегистрироваться в качестве специалиста, выпускники медицинской школы должны около пяти лет проработать интернами. Критерии для регистрации специалиста устанавливаются в зависимости от его профессии и определяются различными ассоциациями специалистов. Принятые в ассоциацию обычно подписывают контракт с соответствующей больницей. Новый член ассоциации вносит вступительный взнос, эквивалентный среднегодовому доходу такого специалиста. Правительство косвенно может влиять на появление на рынке нового специалиста, сокращая численность врачей в лечебных учреждениях.
Голландские врачи-специалисты практикуют в основном в больницах, часть из них занимается частной индивидуальной или групповой практикой. Больничные фонды и частные страховщики компенсируют застрахованным оплату услуг частнопрактикующих врачей. Частные гонорары в среднем в два раза выше гонораров, выплачиваемых больничными фондами.
Стационарную помощь оказывают клинические, районные, специализированные больницы (родильные дома, детские, глазные, онкологические клиники и т.д.). Клинические больницы являются государственными. Амбулаторные клиники "привязаны" к больницам. В начале 90-х годов появились частные амбулаторные клиники. Районные больницы, за исключением небольшой части муниципальных, независи-
мы от государства и принадлежат частным некоммерческим организациям. Больницы не свободны в своей финансовой политике из-за жесткого государственного регулирования тарифов на их услуги. В состав цен на медицинские услуги не включаются капитальные расходы и эксплуатационные затраты, которые ежегодно компенсируются из госбюджета. Строительство новых больниц тоже находится в ведении правительства.
Пакет основных услуг ОМС включает около 95% всех медицинских расходов. Примерно 85% этих расходов полностью оплачивается за счет страховых взносов, которые аккумулирует Общий национальный фонд. Вместо подушевого норматива страховщики получают из этого фонда страховой взнос за застрахованного. Часть расходов на основной пакет услуг по ОМС выплачивает сам застрахованный непосредственно страховщику по ставке страховых взносов.
Основной задачей Общего национального фонда является обеспечение равной доступности и эффективности медицинской помощи. Доступность медицинских услуг достигается благодаря тому, что размер страховых взносов зависит от дохода, а не от возраста и состояния здоровья граждан. Это позволяет осуществлять перекрестные субсидии, т.е. перераспределять средства от групп с высоким доходом к группам с низким доходом. Выплаты страховщикам из Общего национального фонда позволяют снижать их риски и создают стимулы для повышения эффективности медицинской помощи.
Результатом реформы стало оказание всех услуг в системе ОМС по принципу -застрахованные имеют право не на помощь в реабилитационном центре, а на реабилитационные услуги, оплата которых определяется контрактами, что позволяет расширить взаимозаменяемость медицинских учреждений. Ожидается, что страховщики, действуя от имени застрахованных, будут тщательно оценивать информацию о клиниках, предоставляющих медицинскую помощь, и останавливать свой выбор на наиболее эффективно работающих.
Особенность реформы в Голландии состоит в том, что она направлена в первую очередь на реформирование рынка медицинского страхования. Во всех странах такая реформа способствовала развитию конкуренции среди тех, кто предоставляет медицинские услуги. Предполагается, что в Голландии покупатели медицинских услуг (страховые компании или региональные органы здравоохранения) должны заключать контракты с конкурирующими между собой больницами или врачами.
Итак на основе проведенного анализа можно сделать вывод, что для развития налаженной системы финансирования в российских условиях необходимо правильное взаимодействие систем ОМС (обязательного медицинского страхования) и ДМС способствовало бы рациональному расходованию средств в системе здравоохранения. Основой системы ДМС должны стать стандартные унифицированные программы страхования, структура которых понятна каждому, особенно желающим получать медицинскую помощь высокого качества за отдельную плату. При разработке полисов ДМС должна учитываться специфика базовой программы ОМС, которая сегодня нуждается в серьезной доработке. В сложившейся экономической ситуации необхо-
димо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи, который может быть обеспечен при имеющемся объеме финансовых средств. Определенность, конкретность государственных обязательств и их финансовая обеспеченность достигается через изменение подходов к формированию программы ОМС.
Гаджиев Н.Г., Бутаев А.И.
Особенности антикризисного управления в муниципальном образовании
Важным фактором устойчивого развития экономики России является экономическая состоятельность ее хозяйствующих субъектов, к которым, обладая этим правом по Закону «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», относятся и муниципалитеты.
Кризис муниципальной власти - особое переломное состояние в развитии и функционировании социально-экономической и политической системы местного общества, характеризующееся снижением уровня управляемости социально-экономическими процессами, обострением политических конфликтов, ухудшением экономического положения муниципалитетов вплоть до состояния банкротства.
Таким образом, антикризисное управление в системе муниципального управления предполагает два взаимосвязанных аспекта - экономический (возможное экономическое банкротство муниципалитета) и социально-политический (кризис власти в глазах общества). Оба указанных аспекта тесно взаимосвязаны, хотя и могут развиваться обособленно. Так, полностью отвечающий интересам населения муниципалитет может решать местные проблемы путем излишне высоких заимствований, которые приведут к банкротству его экономической системы. Муниципалитет окажется неплатежеспособным. И, наоборот, тратящий только поступившие в бюджет деньги (без каких-либо заимствований, и даже сам заимствующий деньги коммерческим структурам) муниципалитет может оказаться политическим банкротом, получив вотум недоверия в силу нарастания недовольства и критической активности народных масс. Возможно сочетание этих двух аспектов, что может привести к общесистемному кризису власти в муниципальном образовании.
Муниципалитетам, отвечающим своему предназначению, но оказавшимся в негативных экономических условиях, необходима помощь, которая рассматривается как одно из последствий процедуры банкротства муниципалитета. Хотя психологически "банкротство" всегда рассматривается как отрицательное явление, часто приводящее к политическому кризису, но, тем не менее, во многих странах законы о банкротстве или о неплатежеспособности предусматривают разработку плана по погашению долгов путем возможно более справедливого пропорционального раздела имущества должника между кредиторами. Главная цель этого — обеспечить равномерное распределение имущества должника между кредиторами и оградить должника (в нашем случае - муниципалитет) от дальнейших претензий с их стороны.
