CC BY
119
Зарубежный опыт
От редакции:
Российская система здравоохранения находится в ожидании перемен... Весной 2010 г. Премьер-министр РФ Владимир Путин заявил об отмене лицензирования для большинства видов медицинской деятельности в 2013 г. Эта перспектива вызвала острую полемику. Поэтому нам представилось полезным познакомить читателей «М3» с рефератом статьи белорусского политика и экономиста Ярослава Романчука, которая представляет собой развернутый комментарий статьи экспертов журнала The Institute of Economic Affairs (Tim Evans and Helen Evans Healthcare: state failure. — Journal of The Institute of Economic Affairs. — 2008. — V. 28. — No 4. — P. 2-4).
Оригинал статьи может быть запрошен в редакции «М3».
Я.Ч. Романчук,
руководитель научно-исследовательского центра Мизеса, Республика Белорусь
СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ — ПРИМЕР ПРОВАЛА ГОСУДАРСТВА
Если Вы не врач или больше им не являетесь (с точки зрения государства), Вы не можете заниматься тремя вещами. Вот они по возрастанию важности: подписывать справки о смерти, выписывать лекарства и принимать на себя медицинский риск в целом... Иными словами, медицина — это поддерживаемая государством монополия. Вы не можете серьезно заниматься медициной, если Вам разрешено выписывать только несущественные лекарства или принимать незначительные риски. Насколько я могу судить, так обстоят дела везде. Нет ни одной страны в мире, в которой государство бы не вмешивалось в медицину.
B. Micklethwait How and How not to demonopolize medicine
Люди одной профессии редко встречаются друг с другом, даже для забавы и развлечения. Если они встречаются, то эти встречи заканчиваются заговором против общества или неким хитроумным планом поднять цены.. Поскольку закон не может запрещать людям одной специальности собираться вместе, он не должен делать ничего, чтобы облегчать такие встречи, тем более не считать их полезными.
А. Смит, Природа и причины богатства народов
Многие ужасные истории из деятельности Национальной системы здравоохранения (NHS) симптоматичны дпя института, который имеет неадекватные отношения с потребителями. Как и со всеми государственными учреждениями, существует тенденция принимать во внимание заботы производителей (часто их мнение подается как «суждение профессионалов»). Такой подход доминирует над способностью реагировать на желания и спрос потребителей.
E. Butler & M. Pirie 2001 The New Shape of Public Services
Холлы больниц переполнены ожидающими в очередях пациентами. Длинные очереди пациентов на лечение рака. Нехватка высокотехнологического оборудования. Неудивительно, что доверие к Medicare, самой почитаемой социальной программе Канады, упало до исторического минимума.
D. Gratzer 1999 Code Blue: Reviving Canada's Health Care System
Для меня совершенно очевидно, что свободный рынок медицинских услуг будет успехом. Он принесет человечеству огромную пользу. Чем быстрее система здравоохранения перейдет в режим работы свободного рынка, тем лучше. Не все неизбежно будет идеальным. Некоторые дураки будут совершать грубые ошибки, игнорируя, очевидно, лучшие медицинские услуги и защищая, очевидно, некомпетентных производителей. Некоторые из этих дураков погибнут от своей глупости. Другим просто не повезет. Ни один закон не предотвратит глупость и неудачу, хотя мир сегодня переполнен особой глупостью. Она состоит в том, что люди отказываются признавать правду о рынке медицинских услуг.
B. Micklethwait How and How not to demonopolize medicine
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
Зарубежный опыт
На самом деле NHS эффективна и популярна в большой степени за счет того, что она не эгалитарна. Достаточно обеспеченные люди очень уважают NHS в большой степени и потому, что они получают неплохие условия получения от нее услуг. Они себя хорошо чувствуют, продолжая платить то, что им говорят, является субсидией бедным.
A. Adonis, S. Pollard A Class Act: The Myth of Britain's Classless Society !997
Человеческая деятельность делится на одобряемую и неодобряемую, здоровую и нездоровую, предписываемую и осуждаемую, ответственную и безответственную. К безответственным действиям, которые моралисты называют пороками, относятся «аморальный» секс, потребление наркотиков как легальных (алкоголь, табак), так и нелегальных. Список этих действий можно расширить, включив в него не прохождение регулярного медицинского осмотра, потребление «нездоровой пищи или незанятие спортом»
Petr Skrabanek The death of humane medicine !994
Теоретики и практики государственного интервенционизма убеждают, что здравоохранение — это особый сектор экономики. Отдавать его на откуп рыночным силам нельзя. Без санкции государства человек не может назвать себя врачом или даже санитаром. Так работает государственная монополия в области здравоохранения.
Идеология государственного интервенционизма в сфере здравоохранения построена на целом ряде предположений. Во-первых, сфера здравоохранения требует особых знаний. Здесь имеет место асимметричность информации, то есть ситуация, когда у производителя услуг или товаров в этой сфере есть полная информация о своем товаре (услуге), а у покупателя ее нет, что увеличивает риски продажи некачественных товаров (услуг).
Данный аргумент как основание для государственного интервенционизма, тем более монополии на рынке услуг здравоохранения, абсолютно несостоятелен. Асимметричность информации имеет место при каждой обменной операции производителя и покупателя. На здоровье человека влияет много факторов, товаров и услуг, которые он потребляет. Он даже грибы и ягоды собирает без соизволения и опеки государства. А ведь встречаются мухоморы и волчьи ягоды. Однако это не является основанием для лицензирования сбора грибов и ягод. Риски подводной охоты тоже чрезвычайно велики, а за рулем автомобилей ежегодно погибают тысячи людей. Даже съев яйцо, человек может заболеть сальмонеллой и умереть, но это не значит, что надо национализировать все курятники.
В сфере здравоохранения нет неких особых, уникальных рисков, которые бы человек не был в состоянии нейтрализовать при помощи доступных на других рынках инструментов и механизмов. Среди них стандартными являются частное страхование, брэнды производителей, оценки знакомых или авторитетных изданий (типа журналов потребителей), оценки специализированных изданий и т.д. Все эти источники информации помогают минимизировать риски приобретения и потребления некачественных товаров и услуг.
Второй аргумент интервенционистов в защиту монополии или жесткого государственного вмешательства в здравоохранение — это невежество людей. Мол, люди слишком глупы, чтобы оценить риски для своего здоровья в течение жизни. В детстве, понятное дело, они еще не могут о себе позаботиться, а в старости — уже не могут. Это тоже очень слабый аргумент. В иерархии ценностей и приоритетов человека здоровье занимает одну из самых высоких строчек. Очевидно, что при такой ценности человек обязательно будет инвестировать в свое здоровье, в лечение, так как данные затраты абсолютно необходимы для его жизни и экономической деятельности. Если человек платит за услуги сотовый связи, автомобиль, музыку и видео, за разного рода развлечения и пищевые излишества, нет оснований считать, что человек не заплатит за услуги здравоохранения. Если здоровье — это такое ценное состояние, то есть гарантирован устойчивый спрос на него, то рынок, то есть предприниматели, наверняка, организуют полноценное предложение. Даже на гораздо
№11 Менеджер
2010 ‘
Зарубежный опыт
менее значимые товары и услуги рынок организует предложение самых разнообразных товаров на каждый вкус. Рынок услуг и товаров для здоровья, если бы на нем не было государства, был бы гораздо более развитым, чем, скажем, рынок мясных или молочных изделий, мороженого или женских шляпок.
Что касается здравоохранения детей и стариков, это тоже надуманная интервенционистами проблема. Детей, как известно, не аисты приносят. Родители несут полную ответственность за своих детей. Расходы на особые случаи, когда родители отказываются от детей, слишком малы, чтобы служить основанием для национализации целой системы здравоохранения. Поскольку забота о детях является безусловным приоритетом цивилизованного общества, то люди либо сами организуют финансирование медицинских учреждений для заботы о брошенных детях (через благотворительные, религиозные организации), либо согласятся на бюджетное финансирование частных структур здравоохранения и опеки, которые на деньги налогоплательщиков будут оказывать данные услуги.
Третий аргумент, который используется интервенционистами для монополизации системы здравоохранения, — это необходимость заботы о бедных, хронических больных и инвалидах. Опять же достаточно проанализировать эмпирические данные, чтобы сделать вывод о несостоятельности такого аргумента. Вместо того, чтобы признать факт выравнивания рынком социальной власти, его способность нейтрализовывать власть производителей и стимулировать полный охват товарами и услугами, интервенционисты делают все, чтобы обвинить рынок в проблемах, в появлении которых виновато само государство. Экономист в сфере здравоохранения Джулиан ле Гран (Julian Le Grand) продемонстрировал, что в Великобритании на лечение высокопрофессиональных работников фиксируется на
40% больше затрат на один эпизод болезни, чем в Национальной системе здравоохранения (NHS) тратится на неквалифицированных или полуквалифицированных работников
Система здравоохранения еще никогда не функционировала в условиях свободного рынка. Поэтому ее низкое качество, ее пороки ни в коем случае нельзя приписывать рынку. В этом сегменте рынка отсутствуют права собственности, добровольное заключение контрактов, создание брэндов, свободная реклама разного рода медицинских услуг. Многие товары и услуги либо жестко регулируются и лицензируются, либо вообще находятся в исключительной компетенции государства. Таким образом, состояние системы здравоохранения, в частности, в Великобритании, которую описывают эксперты The Institute of Economic Affairs, является доказательством провала государства.
Наконец, полностью несостоятелен аргумент в пользу сохранения государственной монополии. Мол, только в ее рамках люди по-настоящему заботятся о своем здоровье. На самом деле система всеобщего охвата населения услугами госсистемы, разведение по разные стороны обмена поставщиков услуг и их потребителей создают стимулы не инвестировать в здоровье, а пользоваться бесплатными или очень дешевыми услугами государственной медицины. По сути дела, здоровый, трудолюбивый, честный, ответственный человек платит за лентяя, пьяницу, наркомана и обжору.
Хелсизм как сговор Большого государства и Особой касты врачей
По мнению Петра Скрабанка, доктора и профессора медицины, политика здоровья неумолимо шла к парадигме, в которой государство, а не сам человек несет ответственность за здоровье. Здоровье стало темой, проблемой, политикой всего общества1.
1 Хелсизм (healthism) — это вид идеологии по отношению к медицине и здоровью, в которой ответственность за состояние здоровья несет не человек, а общество. Впервые термин использовал Роберт Крофорд (Robert Crawford) в работе «Healthism and the medicalization of everyday life» в 1980 г.
енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
ВО
Зарубежный опыт
Постепенно на политической арене и в идеологии появилось терапевтическое государство. В нем политики и чиновники начали уделять очень много внимания тому, что едят, пьют люди, а также курению, алкоголю и сексуальным привычкам. В политическом обиходе идея личной моральной ответственности человека за свое здоровье была вытеснена правом на здоровье. По мнению П. Скра-банка, хелсизм (healthism) заполнил идейный ценностной вакуум, который остался после отказа от религиозной веры: «Хелсизм — это мощная идеология, потому что в светских обществах она заполняет вакуум, оставленный религией. Как эрзац — религия, она пользуется большой популярностью, особенно среди представителей среднего класса, которые потеряли связь с традиционной культурой. Они все больше чувствуют себя неуверенными в быстро меняющемся мире. Хелсизм охотно воспринимается как дорога к суррогатному спасению. Если смерть — это конец всего, возможно, его можно оттягивать до бесконечности. Поскольку болезнь может стать причиной смерти, ее надо предотвращать примирительными ритуалами. Добродетельны/е будут спасены!, а безнравственные умрут».
В XXI веке, когда человек умирает рано, его жизнь внимательно анализируется. Смерть не просто наступает. Кого-то или что-то надо в этом обвинить. Как заметил Иван Иллич (Ivan Illich), в современном светском обществе «смерть не наступает иначе, как самосбывающееся пророчество медика». П. Скрабанек так говорит об этом: «Сегодня уже принято говорить, что когда человек умирает от болезни, которую можно предотвратить (preventable disease), такой как рак, сердечные болезни, доктора «объясняют» наступление смерти нездоровым «поведением» человека, то есть он утверждает, что плохое поведение человека стало причиной смерти. Социально одобряемая смерть происходит, когда человек стал если не производителем, то потребителем героического «лечения против смерти». Это отношение
проявляется в категоризации смертей и выделении «преждевременных» (они наступают в самом начале пенсионного возраста) и поздних, когда человек перестает работать и становится финансовой обузой для государства. Героем в «геройском» лечении является не врач, а пациент. Его смерть становится социально приемлемой, только если он не отреагировал на применение срочны/х лекарств. Многих больных раком принуждают к такому невольному героизму посредством внушения им долга принимать «лечение» против смерти до самого конца».
Если раньше государство интересовалось здоровьем граждан разве только с позиции призыва в армию, то в рамках терапевтического государства медицинско-политический консенсус предполагает активное вмешательство государства в личную жизнь человека с точки зрения, что он ест, занимается ли он спортом, регулярно ли обследуется и т.д. Доходит до абсурда, когда многие псевдоученые начинают связывать самые разные болезни с развитием цивилизации. Несмотря на то, что статистика по болезням рака ведется с начала XX века, многие врачи начали убеждать, что рак — это болезнь цивилизации. Профессор Ричард Долл в 1967 г. утверждал: «Контакт кожи с солнечным светом, жевание табака, бетеля и других веществ, курение, потребление алкоголя, сексуальные связи, недостаточная чистота и гигиена — все это так или иначе влияет на развитие рака». Ученик Долла Ричард Пето в 1979 г. добавил в список причин рака диету: «Многие и, вероятно, большинство, случаев рака являются результатом определенных сексуальных привычек, курения и грубых диетических нарушений». Внезапно появилось огромное количество материалов, книг, передач по диете, по здоровому образу жизни. Джоггинг стало чрезвычайно модным увлечением. В 1977 г. Джеймс Фикс (James Fixx) написал свой бестселлер «The complete book of running». Он пробегал 10 миль в день, но, к сожалению, в возрасте 52 лет умер от сердечного приступа во время джоггинга в
№11 Менеджер
2010 ‘
Зарубежный опыт
1984 г. В период с 1973 по 1978 гг. врачи находились под сильным влиянием взглядов Thomas J. Bessler, калифорнийского патологоанатома и бегуна марафонов. Он утверждал, что марафон гарантирует полный иммунитет от атеросклероза и коронарных болезней сердца. До тех пор, пока исследования не доказали обратное, врачи советовали своим пациентам, имеющим проблемы с сердцем, заниматься марафоном.
В 1930-1940-х в Британии государство активно продвигало жирную диету. Только в конце 1950-х врачи установили, что жиры являются причиной многих сердечных заболеваний. В 1970 г. группа американских экспертов опубликовала советы для американцев, в которых было рекомендовано не есть «масло, яичный желток, бекон, сало». Продукты питания быстро разделили на здоровые и нездоровые. Несмотря на то, что не было доказательств того, что такая диета продлевает жизнь, ее начала рекомендовать American Medical Association. В 1976 г. ее поддержала британская British Royal College of Physicians. К началу 1990-х такая диета была принята чуть ли не во всем мире. При этом, по мнению П. Скрабанека, «данные рекомендации были приняты и предоставлены вниманию всему миру без доказательств в виде исследований населения, что такая диета полезна».
Так политики помогли закрепить за врачами монополию на профессию. Активная пропаганда оказывает на людей большое психологическое давление, когда человеку предлагается строго ограниченный, санкционированный набор лекарств и способов лечения. В такой среде беда от навязывания неких универсальных рецептов всем гораздо больше, чем польза от свободного выбора в условиях частной медицины. Да, случаются ошибки в диагностике и лечении. Да, люди тоже совершают ошибки. Стремление при помощи государства добиться общественной идиллии и идеального здоровья генерирует не только финансовые злоупотребления, но нередко приводит к летальным исходам.
Национальная система здравоохранения (NHS): уроки национализированной системы здравоохранения
Британская система здравоохранения часто описывается как образец эгалитарной модели. Она финансируется из общих налоговых поступлений и бесплатна для потребителей. Британская система была создана после Второй мировой войны и воплощает в себе все недостатки государственной монополии: чрезмерные затраты, неэффектив-
ность, недостаток инвестиций, нормирование (очереди) и постоянное вмешательство политиков. В результате британская система показывает существенно худшие результаты, чем в других богатых странах. NHS не добилась того, чего от нее ожидали ее авторы: неограниченного объема медицинских услуг, эгалитаризма и всеобщего охвата.
В 1942 году сэр Уильям Беверидж опубликовал свою известную работу Social Insurance and Allied Services. В ней он изложил план создания Национальной системы здравоохранения. По его мнению, данная система наполовину приблизит Британию к Москве. После Второй мировой войны в бункерах фашистов были найдены статьи этого британца и дана им оценка. Немцы утверждали, что данные работы являются убедительным доказательством того, что «наши враги перенимают национал-социалистические идеи». Данная система начала работать в июле 1948 года. Тогда она обещала предоставление «всех медицинских, санитарных и стоматологических услуг. Ею смогут воспользоваться все, как богатые, так и бедные». За 50 лет существования государственная система ни разу не предоставила того, чего обещали ее авторы.
В далеком 1944 г. в работе «A National Health Service» Анюрин Беван оценил, что данная система обойдется налогоплательщикам в 132 млн. фунтов в год. Уже в первый год работы она обошлась более чем в 300 млн. фунтов стерлингов. Предварительные оценки были сделаны, исходя из уровня спроса, кото-
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
Зарубежный опыт
рый существовал до введения системы. Однако, когда услуги оказались бесплатными, спрос на них резко возрос. Уже в 1949 году в закон были внесены изменения и установлена плата (один шиллинг) за все лекарства, выписываемые по рецепту. В 1950-х система показала всю свою несостоятельность: «Сегодня в Британии не хватает докторов и санитаров. На услугах больниц очень сильно экономят. Строительство новых больниц, которые могли бы удовлетворить спрос, практически приостановлено из-за практически неизбежного сокращения наших инвестиций в основной капитал. Широко разрекламированные новые клиники, которые должны были решить большинство внутренних и профессиональных проблем врачей и осчастливливать несчастных пациентов, так и не были построены и не будут в застопоренной социалистической экономике. Она функционирует при постоянной реализации одного правила: забрать у одного, чтобы дать другому» [1].
Очередной чертой системы было нормирование предложения не через цену, а через дефицит. Вначале докторам говорили оказывать медицинские услуги каждому по потребностям, но вскоре они стали менеджерами ограниченных ресурсов. В критических случаях врачи часто ограничивались оказанием минимального количества услуг. В конце 1970-х в Британии операций по коронарному шунтированию проводились в 10 раз меньше, чем в США. Несмотря на громкие декларации, NHS никогда не предлагала бесплатные услуги для всех. В долгосрочной перспективе эти услуги теоретически доступны, но ведь они нужны именно в краткосрочной перспективе.
После национализации государство должно было финансировать строительство новых больниц и поликлиник, но денег хронически не хватало. В начале 1960-х большинство используемых медицинских учреждений было либо построено еще частным сектором, либо местными органами власти. За 12 лет после национализации инвестиции в
основной капитал в данной сфере составили только 160 млн. фунтов. Потом было выделено 500 млн. фунтов, но опять же в 1999 г. эксперты сделали вывод, что план не был выполнен. Только одна треть из 224 проектов была завершена, а треть проектов вообще даже не были начаты. Национализированная медицина испытывала острый дефицит инвестиций. С 1992 г. большинство инвестиций в основной капитал было привлечено в рамках программы Private Finance Initiative и Public Private Partnerships. Так государство признало свой вопиющий провал. А ведь в момент национализации авторы проекта уверяли, что качество системы улучшится. На практике оказалось все наоборот.
NHS не стала эгалитарной. Профессор Джулиан Ле Гран (Julian Le Grand) из Лондонской школы экономики проанализировал, как расходовались ресурсы системы, и сделал вывод, что представители профессиональных и управленческих групп получали услуг на 40% больше на каждый случай болезни, чем низко- и неквалифицированные работники. Люди из самой высокой группы по доходам получали на 2% больше общих услуг и на 17% больше услуг по госпитализации, чем представители самых бедных социальных групп. Ученые из Глазго даже установили, что богатые чаще получали клинические услуги в области болезней сердца, чем бедные, хотя они реже болели этими болезнями.
NHS воспроизвела классовую структуру британского общества. На самом верху национализированной системы оказались консультанты госпиталей (на самом верху — консультанты лондонских больниц). За ними следует верхний средний класс медицинской профессии — главные менеджеры. Они могут зарабатывать столько же, сколько и консультанты. Они являются нуворишами медицинских услуг. Следом идет средний класс — универсальные врачи. Много среди них женщин, так как они понимают, что пробиться выше им очень сложно. Затем через большую пропасть находятся квалифицированные
№11 Менеджер
2010 ‘
Зарубежный опыт
работники, нижний средний класс или санитарки, терапевты, техники и технологи. Большинство их них женщины. В самом низу находится так называемый пролетариат системы: вспомогательный, подсобный, обслуживающий персонал, в большинстве своем женщины.
В 2008 г. в разного рода очередях NHS находилось более 1 млн. человек. Еще более 200 тысяч стараются стать на очередь. Во многих районах Великобритании сложно найти врача общей практики или стоматолога. В государственных больницах более 10% больных приобретают госпитальные инфекции (информация London School of Hygiene & Tropical Medicine 2001). По мнению Malnutrition Advisory Group, 60% больных в больницах не доедают. Больше всего страдают пожилые пациенты.
М. Пири и Е. Батлер убедительно показывают, что низкое качество национализированной медицины является не вызывающим сомнения провалом государства. «Если бы приватизированная частная медицинская система заставляла пациентов ждать операции по 18 месяцев, размещала их на передвижных тележках в коридорах, а не на кроватях после поступления в больницу, если бы/ она более чем каждого четвертого «награждала» в больнице болезнью, которой у пациента не бы/ло до поступления, если бы/ она конфисковывала части тела мер-твы/х детей без разрешения их родителей и даже не информируя их, люди быы обвинили в этом всем приватизацию. Если быы один из ее врачей убил 150 своих пациентов или один из ее хирургов вырезал здоровую почку вместо больной, или если быы врачи так провели анализы.ы, что операбельная болезнь не лечилась вообще, а здоровые женщиныы быши оперированы! без всякой надобности — вся ответственность за это легла быы на плечи безудержной жажды/ наживы/ или приоритета интересов акционеров перед интересами пациентов».
Исследование начала 2008 г. выявило, что NHS является причиной более 17 тысяч необязательных смертей в год [2]. Начиная с
1980-х по 2008 г., дополнительные расходы в объеме 34 млрд. не оказали влияния на уровень смертности в Великобритании. В 2004 г. NHS не смогла предотвратить смерть в пять раз большего количества людей, чем погибло в автомобильных авариях, и в 2,5 раза больше числа людей, умерших от злоупотребления алкоголем. Профессор Карол Сикора пишет: «NHS не должна быть религией, структура которой начертана на камне. У нас есть выбор между современной, движимой спросом потребителей медицинской системой для всех или загнивающей, бюрократической системой, из которой могут уйти только люди, владеющие собственными ресурсами».
К концу 1990-х, когда провал национализированной медицины уже нельзя было скрыть, когда данная тема стала одной из важнейших на выборах, лейбористы запустили тему государственно-частного партнерства. Был подписан конкордат с независимым частным сектором через торговую структуру Independent Healthcare Association. Согласно этому договору, NHS начал посылать пациентов на лечение в частные клиники и больницы. В период 2000-2003 гг. более 250 тысяч пациентов NHS лечились в частных медицинских учреждениях.
В 2001 г. правительство приняло решение о том, что частный сектор должен проектировать, строить и управлять вновь создаваемыми медицинскими центрами (Independent Sector Treatment Centers). В этом же году власти заявили об учреждении независимых Foundations Hospitals. Государство заявило о том, что лучшие поликлиники и больницы в системе NHS должны действовать вне контроля правительства и больше прислушиваться к мнению инвесторов, а не чиновников.
В последние годы NHS заявил о необходимости предоставления пациентам больше свободы выбора места лечения. Речь идет также о выборе частного медицинского учреждения. Таким образом, в XXI веке направление реформ системы здравоохранения очевидно.
-G
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
Зарубежный опыт
Политики и чиновники, не справившись с декларируемыми целями и задачами, идут по пути приватизации. Рыночные решения рассматриваются как способ улучшения качества медицинских услуг, модернизации сектора и предоставления адекватного предложения. NHS стал площадкой для политиков, которые спекулируют на данной теме вместо того, чтобы наладить механизмы предоставления услуг, в первую очередь пациентам.
Государственная система здравоохранения по тем же причинам и в такой же степени провалилась в США, Medicare и Medicaid. В Америке политики тратят на нее еще больше денег, чем в Британии, — с тем же результатом. В Британии после 60 лет существования NHS 7 млн. человек имеют частные медицинские страховки. У 6 млн. есть частные медицинские планы. 8 млн. британцев платят дополнительно за медицинские услуги. Более 250 тысяч людей ежегодно платят за экстренные хирургические операции. Особенно вопиющим является провал британской NHS в стоматологии. Политики, причинив огромную боль миллионам людей, сегодня разрешают им получать услуги частных стоматологов. Миллионы британцев имеют частные долгосрочные медицинские планы. Очевидно, люди выбирают качество, время и поэтому они голосуют за рыночные решения в здравоохранении.
Как работает система здравоохранения в Северной Америке. Когда правительство является проблемой, а не ее решением
Систему здравоохранения в США и Канаде часто критикуют за ее дороговизну и социальную безответственность. Критики считают, что дело в наличии частного сектора в данном сегменте рынка. На самом деле государственный интервенционизм в разных формах является причиной состояния системы здравоохранения США и Канады.
В этих странах частные расходы на здравоохранение выше, чем в других государствах — членах ОЭСР. США имеют самую
большую долю расходов на эти цели от ВВП, Канада занимает седьмое место в ОЭСР. При этом государство в этих двух странах тратит столько же ресурсов (7% от ВВП) на здравоохранение. Франция тратит на
1,9 п.п. ВВП больше, являясь мировым лидером по данному показателю.
На уровень расходов на здравоохранение влияют многие факторы. Во-первых, разная демографическая ситуация: в странах с высокой долей пожилого населения расходы больше. Во-вторых, аварийность на дорогах и преступность в целом. В-третьих, общий уровень доходов в США и Канаде — один из самых высоких в мире. При росте доходов люди склонны все больше ресурсов выделять на здравоохранение. Как отмечает Бретт Скиннер (Brett J. Skinner), агрегатные цифры не раскрывают суть и формы государственного вмешательства в систему здравоохранения в США и Канаде.
Канадский провал
В Канаде на правительство приходится около 70% всех расходов на здравоохранение. В этой стране правительство финансирует 100% медицинских услуг, которые считаются «необходимыми с медицинской точки зрения» («medically necessary»). В эту категорию попадают все больницы и услуги врачей. Государство также покрывает 48% расходов на лекарства по рецепту. В отличие от Канады, в других странах есть параллельная частная медицинская страховка на те услуги, которые также включены в государственную. То есть в Канаде де-факто существует монополия государства на медицинское страхование. Каждый гражданин имеет право на медицинское обслуживание, за которое платит государство из общих доходов бюджета. Каждый орган местной власти отвечает за предоставление услуг на своей территории и не допускает никакой частной конкуренции. На практике это означает запрет на частное финансирование больниц и медицинских услуг.
Местные или федеральные органы власти также действуют как поставщики услуг или
№11 Менеджер
2010 ‘
Зарубежный опыт
лекарств по рецепту, в том числе услуг для специфических социальных групп (пенсионеры, люди с низких доходом, военные). При этом частные платежи за такого рода услуги не запрещены. Больницы и клиники так регулируются государством, чтобы они работали как государственные, чтобы их менеджеры имели такую же систему стимулов, как госслужащие. Рынок лекарств по рецепту только регулируется под существующие государственные программы, госстраховку. На них распространяется ценовой контроль и ограничения по маркетингу.
В 2006 г. канадское правительство потратило 52% всех расходов на здравоохранение на больницы, поликлиники, врачей, инвестиции в основной капитал. В этом сегменте конкуренция частных структур невозможна. Существенная часть расходов на здравоохранение идет на расходы по обеспечению «общественного здоровья» (борьба с инфекционными заболеваниями) — 11% расходов государства на здравоохранение. 37% расходов идет на оплату тех услуг и товаров, где есть конкуренция с частными производителями.
По оценке специалистов (Esmail, Walker 2007), несмотря на высокие расходы, канадская система показывает худшие результаты, чем системы здравоохранения в странах с аналогичных уровнем доходов. Дефицит медицинских ресурсов и отсутствие мотивации приводят к формированию длинных очередей. В Канаде они длиннее, чем в любой другой аналогичной стране. В условиях дефицита правительство отреагировало ограничением доступа к государственной медицинской системе. Например, из списка услуг, которые раньше покрывались страховкой, были исключены отдельные виды, равно как был введен запрет на включение в страховку новых лекарств, а также использование новых технологий. Недофинансирование в основной капитал (здания, оборудование) привело к тому, что пациентов переводили на укороченные сроки госпитализации.
Б. Скиннер так описывает недостатки системы здравоохранения Канады:
• В 2007 г. около 1,7 млн. канадцев не могли найти постоянного семейного доктора.
• В 1993 г. канадский пациент ждал в среднем 9,3 недели от времени, когда он был обследован и получил консультацию семейного врача, и до времени, когда он получил специализированное лечение. К 2007 г. срок ожидания почти удвоился, до 18,3 недель.
• Среднее время ожидания на лечение в Канаде в два раза больше времени, которое считают врачи клинически разумным.
• В 2005 г. канадские статорганы показали, что среди пациентов, которые дождались своей очереди, 11% ждали более 3 месяцев для получения консультации специалиста, 17% ждали более трех месяцев для получения несрочного хирургического лечения, 12% ждали более трех месяцев для получения диагностических анализов.
• Государственная программа лекарств часто отказывается регистрировать новые лекарства. Когда новое лекарство все-таки включается в госпрограмму, пациенты должны ждать на год больше, чем пациенты, которые получают лекарства по частной страховке.
• С 1997/98 по 2006/07 фискальные годы во всех десяти канадских провинциях расходы на систему здравоохранения увеличивались в среднем за год на 7,3%, а темпы роста доходов провинций составляли 5,6%, равно как и темпы роста ВВП провинций (5,6%). Это значит, что расходы на здравоохранение увеличивались быстрее, чем способность государства покрывать эти расходы.
• Без учета растущего бремени стареющего населения прогнозируется, что к 2035 г. в шести из десяти провинций государственные расходы на здравоохранение превысят более половины общих доходов бюджета из всех источников.
• По состоянию на 2004 г. не подкрепленные финансами обязательства в сфере здравоохранения Канады достигли САЫ$364млрд. ($296 млрд. по ппс), или 30% ВВП страны ($1 трлн.). Объем такого рода обязательств продолжает увеличиваться. Он повысился на 20,7% в период с 2000 г. по 2004 г.
-G
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
Зарубежный опыт
• В июне 2005 г. Верховный суд Канады ликвидировал монополию правительства провинции Квебек на оказание медицинских услуг, считая, что ожидание в длинных очередях нарушает право человека на сохранение своего здоровья. Еще в двух провинциях граждане опротестовывают в суде государственную монополию на медицинское страхование.
Все эти факты говорят об очевидном провале государства на рынке медицинских услуг. Все эти проблемы являются результатом функционирования не рыночных механизмов, а именно следствие монополистических практик государства. Государство запретило вход на рынок частным конкурентам, пообещав людям высокое качество, доступность, всеобщий охват. Результат оказался далеким от обещанной идиллии государственной медицинской системы.
Кроме выше перечисленных недостатков система полна двойных стандартов. Например, в шести из десяти провинций запрещают частную медицинскую страховку базовых медицинских услуг (врачи и больницы). При этом во всех провинциях разрешена частная медицинская страховка на лекарства по рецепту и на услуги стоматологов. При этом для тех граждан, которые пользуются государственной страховкой по покупке лекарств, предусмотрены скидки (1/3 населения имеют данную страховку). Это еще один пример дискриминации частного сектора.
Американская система здравоохранения
Нет оснований считать систему здравоохранения США моделью, в которой в полной мере реализованы принципы свободного рынка. Ее часто критикуют за отсутствие всеобщего охвата населения. Б. Обама и X. Клинтон победили на президентских выборах 2008 г., в том числе под лозунгом реализации принципа всеобщего охвата населения государственной страховой медициной.
Многие «болячки» системы здравоохранения США являются следствием государственного вмешательства, а не признаком несовершен-
ства рыночных механизмов. Например, налоговое законодательство США предоставляет налоговые льготы по страхованию здоровья, если страховые платежи платит наниматель. В результате получается, что когда люди меняют работу, они теряют страховые взносы. Самозанятые тоже вынуждены платить более высокие страховые взносы потому, что они выплачивают их с чистой прибыли. Именно на эти две группы приходится то большое число незастрахованных. К тому же к ним относятся те люди, которые имеют право на получение медицинской страховки от Medicaid или программы страхования детей (SCHIP), но они не обращались за страховкой по причине отсутствия проблем со здоровьем. В это число входят также люди с высоким доходом, которые не считают нужным страховать свое здоровье. При учете всех этих факторов число незастрахованных оценивается в половину того, что указано в опросе населения.
В США около половины всех расходов на здравоохранение осуществляет государство. При этом высокие цены лекарств и медицинских услуг являются в большой степени следствием государственного регулирования данного сектора экономики. К тому же отсутствие страховки не является признаком полной блокировки доступа к медицинским услугам. В США больницам запрещено отказывать в предоставлении медицинских услуг по спасению жизни.
Б. Скиннер приводит такие сравнения американской и канадской систем здравоохранения [3]:
• В 2006 г. в Канаде было 2,1 практикующего врача на 1000 населения, в США —
2,4. Это значит, что в Канаде на 300 врачей на 1 млн. населения меньше.
• В 2006 г. в Канаде было 8,8 практикующих младших медицинских работников на 1000 населения, в США — 10,5. Это значит, что в Канаде на 1700 меньше на 1 млн. населения.
• В 2004 г. в Канаде на 1000 населения совершалось 45 хирургических операций, а в США — 90.
• В 2006 г. предложение диагностического оборудования в Канаде составило 6,2 на
№11 Менеджер
2010 ‘
Зарубежный опыт
1 млн. населения, в США — 26,5 на 1 млн. населения.
• В 2006 г. в Канаде предложение CT-сканнеров составило 12 на 1 млн. населения, в США — 33,9 на 1 млн. населения.
• В 2004 г. проводилось 87,3 обследования при помощи CT-сканнера, в США — 172,5 на 1000 человек.
• В 2003 г. возраст средней больницы в Онтарио, самый большой штат Канады по населению, составил 40 лет, в США — 9 лет.
• С учетом паритета покупательной способности в 2005 г. канадские врачи зарабатывали в среднем только 40% от уровня заработка среднего американского врача. Средняя канадская медсестра зарабатывала 71% от уровня зарплаты американской медсестры.
• Тысячи высококвалифицированных канадских врачей и медсестер переехали на работу в США. Миграция американских врачей и медработников в Канаду не зафиксирована.
Опыт Канады убеждает, что для обеспечения полного охвата населения системой медицинского обеспечения совсем не обязательно монополизировать ее. В Канаде только 4% домашних хозяйств имеют «катастрофически высокие» расходы на здравоохранение по сравнению с другими расходами. Второй важный вывод: у менее 1% населения катастрофически высокие расходы на здравоохранение и также нехватка ресурсов на прямую покупку медицинских услуг или на медицинскую страховку. Получается, что канадцы платят за медицинские услуги для 99% населения, которое само могло бы позволить себе эти услуги обеспечить.
У каждого человека должен быть свободный выбор формы, времени покупки медицин-
ских услуг. Один выберет страховку, другой — покупку медицинских услуг в текущем режиме. Даже если существует законодательная норма об обязательном медицинском страховании, то самый лучший вариант — это индивидуальная медицинская страховка на свободном рынке частных страховых услуг. При этом государство поддерживает только тех, кто реально нуждается. Поскольку таких людей очень мало, то и бюджетная нагрузка будет минимальной. Главное, чтобы действовал принцип «тратить свои деньги на свое здоровье прежде, чем заставлять налогоплательщиков платить за тебя». При этом необходимо иметь эффективную систему определения нуждаемости в помощи государства по приобретению медицинских услуг. Подобная система функционирует в Швейцарии. Здесь граждане обязаны иметь медицинскую страховку. Размер страховых взносов определяется местными органами власти, а человек самостоятельно выбирает страховую компанию. Он может менять ее два раза в год. Страховые компании не имеют права отказывать в обязательной медицинской страховке. Страховщики, подверженные высоким рискам, минимизируют их посредством пула ресурсов через контролируемый государством механизм. Страховые компании конкурируют путем установления выплат и цен. Для сокращения бремени обязательной страховки на население с низкими доходам предусмотрены бюджетные субсидии, размер которых зависит от дохода и активов, которыми владеет получающий государственную помощь человек (means-tested subsidy).
Продолжение читайте в следующем номере
Литература
1. Palmer C. The British Socialist Ill-Fare State 1952.
2. SinclairM. Wasting Lives. A Statistical Analysis of NHS Performance in a European Context since 1981, London Taxpayers' Alliance.
3. Skinner, B. J. M. Rovere and M. Warrington (2008) The Hidden Costs of Single-payer Health Insurance: A Comparison of the United States and Canada, Vancouver: Frazer Institute.
-G
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
