CC BY
14
Injj
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL I
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.831-005.4-036.11-085.036.8:614.88(477-25) DOI: 10.22141/2224-0713.8.110.2019.187890
Проко^в М.М.1, ТрепетЛ.М.2, ТрепетГ.С.1, Сльська О.Ю.2 1Нац1ональний медичний ун1верситет ¡мен О.О. Богомольця, м. Ки1'в, Укра'на 2Олександр1вська 1<л1н1чна л1карня, м. Ки1'в, Укра'На
Система надання невшкладноТ медичноТ допомоги
хворим на мозковий шсульт у м. Киевк оцiнка клiнiчноТ ефективност тромболiтичноТ терапiТ та бiофлавоноТду кверцетину в лiкуваннi гострого iшемiчного шсульту в рiзнi перiоди
пiсля його розвитку
Резюме. Акшуальтсшь. Проведено анал1з системи надання нев1дкладног медичног допомоги хворим гз гострим шем1чним тсультом з урахуванням директивних документ1в, наказ1в, ушфтованих клтчних протокол1в медичног допомоги М1тстерства охорони здоров'я Украгни, а також настанов Департаменту охорони здоров'я Кигвськог мгськог державног адмтктраци. Мета: провести анал1з еволюци невролог1чного/функцюнального в1дновлення на тл1 тромболтичног терапи, ощнити насл1дки враннш I пзнш перюди спостереження, терапевтичну ефективтсть застосування водорозчинног форми бю-флавоногду кверцетину (Корвтину) влтувант хворих гз гострим шем1чним тсультом, особливост1 та законом1рност1 в1дновлення втрачених невролог1чних функцш у раннш I в1ддалений перюди (10рок1в), а також яксть життя пац1ент1в у в1ддалений перюд. Машерiали тамешоди. Були проведенI клтто-невролог1чт та нейров1зуал1зацшш обстеження 102хворих 1з гострим шем1чним тсультом. Залежно вгд застосованог терапи пащенти булирандом1зоват на двг групи: 1-шу становили 25пащент1в (15чоловшв I 10 жток) втом вгд 42 до 80 рок1в (середнш вт — 61,7 ± 1,8 року), як1 отримували внутршньовенно рекомб1нантний людський активатор плазмтогену тканинного типу (альтеплаза) — препарат Акти-лзе; 2-га група — 41 хворий (21 чоловт I 20 жток) втом вгд 44 до 63 рок1в (середнш вт — 55,1 ± 5,3 року), яким призначали внутршньовенно водорозчинну форму кверцетину (препарат Корвтин) до-датково до стандартной терапи. До контрольной групи, рандом1зованог методом випадковог виб1рки, увшшли 36 пац1ент1в (19 чоловшв 117жток) втом вгд 40 до 64рок1в (середнш вт — 54,2 ± 5,5 року), як1 отримували лише стандартну терапт. Резульшаши. Парт пор1вняння функцюнальних насл1дк1в м1ж групами кверцетину I стандартной терапи показали, що використання водорозчинного кверцетину зумовлювало статистично вищиш показник повного в1дновлення невролог1чних функцш (р < 0,05) у пзнш перюд спостереження, статистично значущими були також насл1дки у в1ддалениш перюд пор1вняно зг стандартною тератею. Висновки. Отриматрезультати св1дчать про доциьтсть застосування препарату кверцетин (Корвтин) I тим хворим, яким проводитимуть системниш тромбол1зис, що може значно твелювати ушкоджувальну дгю реперфузи та реперфузшне ушкодження шем1зованог тканини мозку, полтшуватиме колатеральниш кровообк.
Ключовi слова: надання нев1дкладног медичног допомоги; шемгчниш тсульт; лтування; системниш тромбол1зис; кверцетин (Корвтин); тзт та в1ддалеш насл1дки
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Прокошв Марiя Мирославiвна, доцент кафедри неврологи, Нацюнальний медичний ушверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, г. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: prokopivmm@gmail.com
For correspondence: Mariya Prokopiv, Associate Professor at the Department of neurology, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: prokopivmm@gmail.com
Вступ
На сьогодш проблема мозкового шсульту е однieю з найбiльш актуальних в ангiоневрологii та продовжуе збериати надзвичайну медичну й соцiальну значимють в усiх крашах свiту. Це зумовлено значною частотою розвитку шсульту, високим вiдсотком швалщизаци па-щентав i показниив смертностi вiд гострих церебровас-кулярних захворювань.
Щорiчно у США рееструеться понад 800 тис. шсуль-тiв, у краi'нах об'eднаноi' бвропи — 1,75 млн [37]. Зпдно з даними ВООЗ, шсульт щорiчно вражае у свiтi близько 20 млн людей, iз яких 5 млн помирае внаслiдок шсульту. 1з 15 млн, якi виживають, приблизно третина пацieнтiв стають швалщизованими внаслщок iнсульту й потребу-ють сторонньо! допомоги в повсякденному житт [22]. Поширенiсть мозкових iнсультiв збтьшуеться в основному за рахунок краш, що розвиваються [31]. Прогно-зуеться зростання випадкiв iнсульту й летальност вiд них у вшх крашах: у 2030 роцi — вщповщно до 23 млн та 7,8 млн. Це значною мiрою зумовлене постаршан-ням населення та зростанням поширеност в популяцii таких васкулярних факторiв ризику iнсульту, як атеросклероз судин, артер1альна гiпертензiя, гiподинамiя, ожирiння, тютюнопалiння тощо.
В Укршш за рiк рееструеться близько 100 тис. мозкових шсультав, у 40 тис. випадив хвороба заинчуеться летально, тобто смертнiсть перевищуе вiдповiднi показ-ники розвинених краш бвропи. У структурi мозкових шсультав переважають iшемiчнi порушення мозкового кровообиу. За даними мiжнародних мультицентрових дослщжень, вiдношення iшемiчних iнсультiв до гемо-рагiчних у европейських крашах становить вщповщно 7 : 1, а в Укршш — 4 : 1. Безумовно, це визначае високий показник смертност вiд iнсультiв, переважають особи, яы перенесли його геморапчний варiант.
За даними офщшно1 статистики Кшвського мюь-кого наукового шформацшно-аналггачного центру медично! статистики, у 2016 р. у м. Киeвi були зарее-строванi 5079 осiб iз первинним мозковим iнсультом. Порiвняно з 2012 i 2013 роками (вiдповiдно 4544 i 4576 осiб) спостер^алася тенденцiя до збiльшення випад-ыв iнсульту [18]. У м. Киeвi у 2016 р. летальнють при iшемiчному iнсультi становила 15,7 %, при геморапч-ному — 39,74 %. Слд зазначити, що останшми роками вщзначалася тенденцiя до зменшення числа фатальних наслiдкiв пiсля iшемiчного iнсульту (у 2014 р. — 15,95 %; у 2015 р. — 15,8 %), а при геморапчному !х кшьысть утримуеться на високому рiвнi (у 2014 р. — 41,52 %, у 2015 р. — 37,56 %) [15].
Наведеш даш свщчать про актуальнють проблеми мозкових iнсультiв, !х сощально-економ1чну значу-щiсть i важливiсть полшшення якостi медично1 допомоги хворим на гострi цереброваскулярнi захворювання в м. Киевь
Сучасна стратегiя лшування гострого iшемiчного iнсульту передбачае два основних тдходи, якi дiють синерпчно:
— вiдновлення адекватно1 перфузи iшемiзованоl тканини мозку в межах терапевтичного вшна [28];
— захист нейрошв вiд ушкоджуючо1 дИ iшемiчного каскаду, тобто медикаментозна нейропротекщя (цито-протекщя) iшемiчноl напiвтiнi [26].
Безумовно, для вщновлення функцiонування ней-ронiв у дтянщ пенумбри найуспiшнiшим методом е вщновлення мозково1 перфузи в iшемiзованiй дiлянцi за допомогою системного тромболiзису. Це розширюе можливостi медикаментозно1 терапи гострого iшемiч-ного iнсульту, однак до ынця не вирiшуe цю проблему. Проведення системно1 тромболггачнох терапи (ТЛТ) з використанням рекомбшантного тканинного плаз-мiногену обмежене вузькими рамками 4,5-годинного терапевтичного вiкна, необхiднiстю надшно1 верифь каци тромботичного характеру шсульту, жорсткими протипоказаннями до застосування. Тому терапш з використанням системного тромболiзису може отри-мати невелика кшьысть хворих iз гострим iшемiчним шсультом. Уважають, що число таких пашенпв становить 18—20 % вщ загально1 кiлькостi осiб, якi перенесли шсульт i надходили в спецiалiзованi iнсультнi центри [38].
В Укршш впродовж 2007—2019 рр. ТЛТ iз використанням рекомбiнантного тканинного плазмшогену альтеплази дозою 0,9 мг/кг проведена 2909 хворим iз гострим iшемiчним iнсультом, iз них у м. Киeвi — лише 117 пащентам. За попереднiми розрахунками, необхщ-нiсть у такому видi нев1дкладно1 терапи в м. Киeвi становить мшмум 150 пацieнтiв за один рш. Тому залиша-еться актуальною оргашзащя спецiалiзованих шсуль-тних центрiв, що передбачено програмою «Здоров'я киян» на 2016—2018 рр.
До цього часу в лшувально-профшактичних закладах м. Киева ТЛТ проводиться лише в окремих ви-падках [17]. Серед причин недостатньо активного И застосування — тзня госттал1защя хворих, вщсутшсть можливост проведення нейров1зуал1заци цiлодобово в комунальних лшарнях мiста, тяжкий неврологiчний дефiцит у пащентав та наявнiсть декомпенсованих су-путнiх захворювань. Це зумовлюе необхщшсть вибору iнших л^вальних пiдходiв, зокрема захисних препа-ратiв. Проте тривалий пошук ефективних препаратiв iз заявленою нейропротекторною активнютю не забез-печив однозначних позитивних результапв у мультицентрових достижениях: установлено, що бтьшють iз них були ефективними лише в експеримента, у клшч-них випробуваннях III фази виявляли !х неефективнiсть [30, 35].
Водночас помилково було б ставити тд сумнiв зна-чення й корисшсть нейропротекци для терапи гострого iшемiчного iнсульту. За останне десятирiччя зусилля клiнiцистiв, патофiзiологiв, фармакологiв i представ-никiв шших медичних спещальностей спрямованi на розробку i впровадження у клiнiчну практику препа-ратiв нового поколiння з помiрно гальмiвним впливом на активнють катаболiчних ферментiв (фосфолiпаз, ль поксигеназ, циклооксигеназ), тобто засобiв, що мають мембранопротекторш й антиоксидантнi властивостi. До таких препаратав вщноситься бюфлавоно'0 кверцетин (Корвгган).
Мшеш терапевтичного впливу кверцетину при ше-Mi4H0My iнсультi pi3Hi: гальмування активност та екс-преси катаболiчних прооксидантних i протеолiтичних ферментiв, iнгiбiцiя лшоксигеназного шляху метаболiз-му арахщоново! кислоти та синтезу лейкотрieнiв; регу-лящя (пригнiчення/стимуляцiя) активностi ферментiв фосфолiпази С, протешинази С; запобiгання бютранс-формацп фосфатидилiнозиту, часткове вiдновлення його рiвня; вплив на процеси перекисного окиснення лшщв, гальмування продукци вiльних радикал1в кис-ню, пiдвищення системи антиоксидантного захисту нейрошв [3, 8, 10, 34].
Таким чином, застосування кверцетину (Корвггину) при лшуванш гострого iшемiчного iнсульту зумовлюе такi терапевтичнi ефекти: стабшзацш клiтинних бю-мембран; антиоксидантну даю; протизапальний ефект; сповтьнюе апоптозну дш; полiпшуe мiкроциркуляцiю, запобiгаe внутршньосудинному тромбоутворенню.
Терапевтична ефективнiсть внутршньовенно! фор-ми кверцетину (Корвггану) в лшуванш гострого ше-мiчного iнсульту оцшювалась у вiдкритому рандомь зованому клМчному дослiдженнi, що проводилося на базi трьох клiнiк Киева i Харкова з 2006 по 2009 рш за участю 186 хворих (111 чоловшв та 75 жшок) вшом вiд 40 до 65 роив (середнш вiк — 52,0 ± 5,7 року).
Результати проведеного клМчного дослiдження показали, що використання внутршньовенно! форми кверцетину (Корвiтину) порiвняно зi стандартною те-рапieю зумовлювало вiрогiдне вiдновлення втрачених неврологiчних функцiй за шкалою NIHSS уже на 6-й день (р < 0,05) з подальшим регресом невролопчного дефiциту на 11-ту i 21-шу добу спостереження. Вщнов-лення функцюнально! спроможностi за модифшова-ною шкалою Ренкiна (мШР) (0—2 бали) у групi пащен-тiв, якi лiкувалися кверцетином, зареестроване у 82,9 % хворих (в груш контролю — у 77,8 %). Аналiз функционально! незалежност за шдексом Бартел (1Б) показав, що на 90-ту добу у хворих групи кверцетину виявили бтьш значний порiвняно з групою стандартно! терапи прирiст частки пацieнтiв, яы не потребували сторон-ньо! допомоги в повсякденному життi (вiдповiдно 43,9 i 27,8 %) [3, 14, 16].
У равдо^зованому клiнiчному дослщженш, про-веденому 1.С. Зозулею та сшвавторами (2013) [7], ви-явлено статистично вiрогiдне полiпшення когнiтивно! функци за даними шкали MMSE, тесту 1саака в пащен-тiв з 10-го дня лiкування кверцетином. До того ж автори вiдмiчають зменшення рiвня збуджувальних i збтьшен-ня гальмiвних нейроамiнокислот у пацieнтiв основно! групи з 10-го дня терапи, у груш контролю — лише з 21-го дня л^вання.
Усшшний терапевтичний ефект застосування вну-тршньовенно! форми кверцетину при гострому ше-мiчному iнсультi Грунтовно висвiтлено i в публiкацiях iнших авторiв. Зокрема, у робот Х.М. Халтово! та ств-авторiв (2011) [20] проводилась оцшка ефективностi кверцетину у хворих iз гострим iшемiчним iнсультом i серцево-судинними порушеннями. Автори виявили ак-тивнiше вiдновлення втрачених неврологiчних функцш
у групi пацieнтiв, якi отримували в комплексному лшу-ваннi кверцетин.
В шшому клiнiчному дослiдженнi [9] доведено, що лшування кверцетином хворих з атеротромботич-ним пiдтипом iшемiчного iнсульту вiрогiдно полiпшуe функцiю короткостроково'].' та довгостроково'х' пам'ятi, пiдвищуe а-активнють та сприяе органiзацi! бюпотен-цiалiв головного мозку при електроенцефалографii.
Зпдно з даними Б.Г. Гафурова та спiвавторiв [5], застосування внутрiшньовенноi' форми кверцетину в лшуванш гострого iшемiчного iнсульту уже на 3-тю добу вiрогiдно пiдвищуe рiвень свiдомостi, полшшуе мовленневу функцiю, сприяе регресу рухового невро-логiчного дефiциту. Крiм того, за результатами КТ-морфометричних дослщжень, у бiльшостi випадкiв на 10-ту добу автори вiдмiчали зменшення об'ему шфар-ктного вогнища.
У роботi Ю.1. Горанського та спiвавторiв [6] ви-вчався нейропротекторний ефект кверцетину в умовах шемйУреперфузи в гострий перiод iшемiчного шсуль-ту. Автори показали, що за такоi' клiнiчноi' ситуацii вну-тршньовенне введення кверцетину одночасно зi стандартною терашею позитивно впливае на вщновлення втрачених неврологiчних функцiй, оцшене з викорис-танням шкали NIHSS та iндексу Бартел.
Позитивна оцшка терапевтичноi' ефективнос-тi внутрiшньовенного використання кверцетину при лшуванш хворих iз гострим iшемiчним iнсультом, за результатами наукових дослщжень, опублiкованих за останш роки, викликае оптимiзм i дае надш лiкарям на можливiсть застосування нейропротекторного препарату широкого спектра фармакологiчноi' ди.
Однак бiльшiсть проведених клiнiчних дослiджень (за винятком рандомiзованих) Грунтувалися на оцiнцi терапевтичних ефекпв внутрiшньовенного введення кверцетину в раннш перiод гострого iшемiчного ш-сульту, тобто впродовж перших трьох тижшв вщ початку захворювання. У лiтературi недостатньо вивченi та висвiтленi особливостi та закономiрностi вiдновлення втрачених невролопчних функцiй пiсля iнсульту при лшуванш кверцетином у раннiй i вщдалений перiоди проспективного спостереження. На наш погляд, щ пи-тання потребують подальшого клiнiчного аналiзу.
З огляду на наведенi данi подальше клшчне досль дження безпечностi та ефективносп тромболiтичноi' терапii та оцшка терапевтичноi' ефективностi препарату нейропротекторноi' дii' бiофлавоноi'ду кверцетину в раннш, шзнш i вiддалений перiоди, безумовно, сприя-тимуть полiпшенню програми терапи гострого iшемiч-ного iнсульту.
Мета роботи — провести аналiз системи надання невiдкладноi' медичноi' допомоги хворим на мозковий шсульт у м. Киев^ оцiнити безпечнiсть i ефективнють системного тромболiзису, а також кшшчну ефектив-нiсть бифлавонощу кверцетину (Корвггану) в лiкуваннi гострого iшемiчного шсульту, темпи вiдновлення втрачених невролопчних функцш, яисть життя пацieнтiв i наслiдки iнсульту в раннiй, пiзнiй та вщдалений (10 роив) перюди проспективного спостереження.
Матерiали та методи
Аналпичний огляд системи надання невщкладно! медично! допомоги хворим Í3 гострим iшемiчним ш-сультом у м. Kmcbí нами проведений Í3 використанням рекомендацiй авторського комiтету бвропейсько! ш-сультно! органiзацii (ESO, 2008), Американсько! асощ-аци iнсульту (ASA, 2010), а також на mдставi ушфтэва-ного клiнiчного протоколу медично! допомоги хворим на iшемiчний шсульт (2012), наказiв про органiзацiю медично! допомоги дорослому населенню Департаменту охорони здоров'я Ки!всько! мюько! державно! адмшстраци (2018, 2019).
Усi клшшо-невролопчш та нейровiзуалiзацiйнi об-стеження 102 хворих Í3 гострим iшемiчним шсультом проведенi у вщдтенш цереброваскулярно! патологи Олександрiвсько! клшчно! лiкарнi м. Киева. Залежно вщ застосовано! терапй' пащенти були рандомiзованi на двi групи: 1-шу становили 25 пацiентiв (15 чоловшв i 10 ж1нок) вшом вiд 42 до 80 роыв (середнiй вiк — 61,7 ± 1,8 року), як1 отримували внутршньовенно рекомбшант-ний людський активатор плазмшогену тканинного типу (альтеплаза) — препарат Актитзе; 2-га група — 41 хворий (21 чоловш i 20 жшок) в1ком в1д 44 до 63 роыв (середнш в1к — 55,1 ± 5,3 року), яким призначали вну-трiшньовенно водорозчинну форму кверцетину (препарат Корвггин) додатково до стандартно! терапй'. До контрольно! групи, рандом!зовано! методом випадково! виб!рки, увшшли 36 пацiентiв (19 чоловтв i 17 ж1нок) в1ком в!д 40 до 64 рок1в (середнш в1к — 54,2 ± 5,5 року), як1 отримували лише стандартну тератю.
Критергями включения na^eHmie до групи з можливим застосуванням тромболттног mepanii були особи в1ком до 80 роив 1з верифшованим за даними комп'ютерного/ магнiтно-резонансно-томографiчного обстеження д!а-гнозом гострого iшемiчного шсульту, тяжистю невро-лопчного дефiциту за шкалою NIHSS на р!вш 5—20 ба-л1в; рандомiзацiя в межах < 4,5 год п1сля появи перших симптом!в шсульту, а також урахування в1домих проти-показань до застосування та шформована згода паш-ентав або родич1в на виконання процедури системного тром6ол1зису (ТЛТ).
Критергями включения na^eumie до 2-i групи (застосування кверцетину) й контрольноi були пащенти 1з !шем!чним шсультом середньо! тяжкост та тяжким, з невролопчним дефiцитом за шкалою NIHSS в1д 9 до 16 бал!в, рандомiзацiя в межах 5—11 год тсля розвитку перших прояв1в шсульту.
Оцшку неврологiчного дефiциту за шкалою NIHSS у хворих, яким призначали альтеплазу, проводили при рандомiзацi!, п1д час ТЛТ, а пот1м кожну годину про-тягом перших 24 год, здшснювали контроль артерiаль-ного тиску. У подальшому оцiнювали невролопчний дефiцит за шкалою NIHSS на 2-гу, 6-ту, 14-ту добу та тсля закшчення лiкування — на 21-шу добу. Шзш на-слщки аналiзували через 3 м1с. тсля проведено! ТЛТ
У хворих 2-! групи, яы отримували внутршньовен-но водорозчинний кверцетин (Корвгган), оцiнювали невролопчний дефщит за шкалою NIHSS також при равдомзацп, на 6-ту та 11-ту добу й п1сля закшчення
лiкування — на 21-шу добу. ni3Hi наслiдки аналiзували на 90-ту добу та через один piK, вiддаленi — через 10 роив проспективного спостереження. За аналопчним алгоритмом проводили обстеження пащенпв контрольно! групи, яким призначали стандартну тератю.
Обстеження вшх хворих включало оцшку суб'ек-тивних даних, невролопчного статусу за такими шкалами: шкала тяжкосп iнсульту Нацюнального ш-ституту здоров'я США (National Institute of Health Stroke Scale) — NIHSS; модифшована шкала Ренина (Modified Rankin Scale) — для оцшки функцюнально! неспpоможностi, ступеня швалщизаци; iндекс Бартел (Barthel Index) — для характеристики сотально! деза-даптацп пацiента. Також використовували комбiнацi! показниыв шкал NIHSS, мШР, 1Б. Функцюнальний стан магiстpальних аpтеpiй голови в екстракрашаль-ному вгддш та штракрашальних аpтеpiй дослщжува-ли за допомогою тpанскpанiально! допплерографп i триплексного допплеpiвського сканування (Ultima, «^дмГр» (L = 5—10/40E; р = 2—3/20Е)) за стандарт-ними методиками. Локалiзацiю та pозмip iнфаpктного вогнища веpифiкували за допомогою комп'ютерного/ магнiтно-pезонансно-томогpафiчного дослiдження з напругою поля 1,5 Тл, яке виконували в стандартних Т1-, Т2-режимах при надходженнi (до pандомiзацi!), за необхщноста — у динамiцi. Ушм хворим проводили мо-нiтоpинг аpтеpiального тиску, каpдiологiчне обстеження з використанням 12-канально! електpокаpдiогpафi!.
Системну ТЛТ проводили з використанням препарату Актитзе в рекомендованш дозi — 0,9 мг/кг маси тiла з дотриманням ушх вимог: 10 % дози препарату вводили болюсно, решту — за допомогою iнфузомату.
Хвоpi 2-! групи отримували водорозчинну форму кверцетину (препарат Корвггин) у дозi 7—10,5 г на курс лшування протягом 10 дшв за розробленою схемою [3] в поеднаннi зГ стандартною теpапiею. Хворим контрольно! групи призначали лише стандартну терашю, вона включала: ацетилсалщилову кислоту 325 мг перо-рально в першГ дш, а попм по 100 мг/добу, шпбггори АПФ, p-адреноблокатори, натрш хлориду розчин Гзо-тошчний 0,9%; в амбулаторний перюд пащенти отримували препарати ацетилсалщилово! кислоти, статини, шдтримукш дози гшотензивних засобГв. Ефективтсть i результати лшування оцшювали за рГвнем вГдновлення втрачених невролопчних функцш за шкалою NIHSS, динамшою швалгдизацГ! за мШР у балах: сприятливим результатом лшування вважали досягнення показни-ка 0—2 бали, несприятливим — 3—5 балГв, смерть — 6 балГв. СтупГнь функцГонально! незалежностГ вважали мМмальним при досягненнГ показника > 95 балГв, по-мГрним — 94—75 балiв, вираженою залежнiстю — 74—50 балiв.
Оцiнка видалених (через 10 роив) наслiдкiв лшу-вання пащенпв 2-! та контрольно! груп передбачала з'ясування виникнення гострих церебральних i серце-вих подГй (повторний шсульт, розвиток шфаркту мю-карда, тромбоемболп легенево! аpтеpi!, фатальнi на-слГдки). У хворих, якГ вижили, з'ясовували суб'ективнi скарги, самопочуття, наявш супутнГ захворювання,
невролопчний дефiцит, ступiнь швалщизаци та функ-цюнально! спроможностi. Виясняли коло функцю-нальних обов'язкiв на роботi, якщо пацieнт працюе, або в домашшх умовах, можливiсть самостiйно! ходи або з використанням допомiжних засобiв (тростина, ходунки), ведення домашнього господарства. У випад-ках смертi пацieнтiв з'ясовували И причини. Оцiнку перерахованих функцюнальних можливостей проводили за мШР та 1Б. Слiд зауважити, що всi пацieнти та !х рщш давали згоду на проведення даного опитування й дослщження.
Статистичний анатз отриманих даних проводили за допомогою непараметричних тестiв i програм Microsoft Office Excel 2007, програми SPSS Statistics 170 та Stata 10. Порiвняння динамки невролопчного дефiциту здшснювали за допомогою критерiю Вiлкоксона: ста-тистично значущою вважали рiзницю при р < 0,05.
Результати та обговорення
Анализ системи надання медичноi допомоги хворим ¡з гострим ¡шем1чним шсультом, проблеми удосконалення
Напрямки нацюнально! системи надання невщ-кладно! допомоги хворим у разi iшемiчного iнсульту ма-ють випливати iз всебiчних рекомендацiй бвропейсько! оргашзаци боротьби з шсультом (2008) i Американсько! асоцiацi! iнсульту (2010) щодо лкування гострого ше-мiчного iнсульту i внутрiшньомозкового крововиливу та Плану дай боротьби з шсультом у бврош на 2018— 2030 рр. (ESO, SAFE, 2018), що передбачае стратепчш цш первинно! профiлактики, оргашзаци допомоги, ль кування, вторинно! профилактики й реабiлiтацi!.
Згiдно з цими рекомендащями Мiнiстерство охоро-ни здоров'я Укра!ни розробило програму лiкувальних заходiв у випадках iшемiчного iнсульту, транзиторних iшемiчних атак i геморагiчного шсульту. Система не-вiдкладного лiкування гострих цереброваскулярних захворювань, зокрема iшемiчного шсульту, визначена вщповщними наказами МОЗ Укра!ни, клiнiчними на-становами, що Грунтуються на засадах доказово! меди-цини. Це так! накази, ушфшоваш клшчш протоколи медично! допомоги i розробки: адаптована клшчна на-станова «Сучасш принципи дiагностики та лiкування хворих !з гострим iшемiчним шсультом та Т1А»; ушфь кований клМчний протокол медично! допомоги «Сис-темний тромбол1зис при iшемiчному шсулкп (екстрена, вторинна (спешаизована) медична допомога)», Наказ МОЗ № 602 в!д 03.08.2012 р. [19].
Департаментом охорони здоров'я розроблена й функцюнуе програма «Здоров'я киян» на 2016—2018 рр. У роздш Б «Розвиток вторинно! (спецiалiзованоl) медично! допомоги» видтений перший тдроздт «Лшу-вання серцево-судинних i судинно-мозкових захворювань», у якому передбачаеться створення в закладах охорони здоров'я спешаизованих шсультних центрiв i закупка лшв для лiкування хворих !з гострим мозко-вим шсультом. Шляхом центраизованого постачання комунальним закладам охорони здоров'я видшяеться тканинний активатор плазмшогену — препарат альте-
плаза для проведення ТЛТ хворим на гострий iшемiч-ний iнсульт.
Органiзацiйнi питання на етат екстреноi' медичноi' допомоги хворим iз гострим iшемiчним шсультом ре-гламентуються виконанням унiфiкованого кшшчного протоколу надання медичноi' допомоги хворим, перший роздш якого присвячений оргашзаци екстреноi' допомоги службою швидко! медичноi' допомоги, а дру-гий — обсягу обстеження пащента, системному тром-болiзису.
У 2018 рош в м. Киeвi зареестровано 147 136 ошб iз рiзними формами судинних захворювань головного мозку, iз них 53 213 хворих — iз первинними проявами гострих порушень мозкового кровообиу, у тому чи^ 4753 шсульти (усi форми). Поширенють мозкових iн-сультiв у м. Киeвi становить 223,4 на 100 тис. населення.
Серед ушх ввддв iнсульту у м. Киeвi переважають iшемiчнi порушення мозкового кровообiгу — 88,9 %, крововиливи в мозок — 11,1 % випадыв. Летальнють при iшемiчному iнсультi становить 14,74 %, у випадках геморапчного шсульту — 41,58 % [15].
Тому для полшшення системи надання невщклад-но! допомоги хворим iз мозковим шсультом Департамент охорони здоров'я КМДА видав новий наказ № 1059 вщ 13.09.2019 р. «Про оргашзацш надання стацiонарноi' медичноi' допомоги дорослому насе-ленню» [11]. Його змют стосуеться екстреноi' госпi-тал1зацп хворих iз мозковим iнсультом у м. Киев^ у тому чи^ проведення тромболiтичноi' терапii хворим з iшемiчним iнсультом. У наказi затверджеш 10 ко-мун^ьних лiкарень мюта (неврологiчнi вiддiлення), що в дш чергувань зобов'язанi приймати хворих на гострий мозковий шсульт. У визначених лшарнях пацieнтам проводитимуть цiлодобово нейровiзуалi-зацiю головного мозку (безкоштовно), вщразу пiсля госпiт^iзацii' !х оглядатимуть спешалюти iнсультноi' (мультидисциплiнарноi') бригади. Пiсля анал1зу даних клiнiко-неврологiчного, нейровiзу^iзацiйного та лабораторного обстеження призначатиметься адекватна штенсивна терапiя, у разi необхiдностi — систем-ний тромболiзис.
На жаль, iз 10 визначених для чергування лшарень лише в 5 можуть здiйснювати лiкувальний захщ — сис-темний тромболiзис. Пащенпв з iнших закладiв охорони здоров'я для проведення ТЛТ необхщно перевозити в одну з 5 визначених для цього лшарень. Безумовно, це втрата важливого часу терапевтичного вшна, що не сприяе усшшному лiкуванню хворого.
З iснуючих невролопчних вiддiлень у м. Киeвi функцюнуе лише два вщдтення цереброваскулярноi' пато-логй на 60 лiжок (Олександрiвська клiнiчна лiкарня i мюька клiнiчна лiкарня № 1), у яких здiйснюeться цi-лодобове чергування лшаря-анестезюлога й невролога в палатах iнтенсивноi' терапii. В iнших невролопчних вщдтеннях мiста органiзованi палати iнтенсивноi' тера-п11', у яких курашя хворих здiйснюeться лише черговим лшарем-неврологом, однак бiльшiсть iз них пройшли навчання на курсах з анестезюлоги й невiдкладноi' допомоги.
Ешдемюлопчна ситуацiя з гострих цереброваску-лярних захворювань у м. KneBi вимагае негайно! оргаш-зацй' хоча б двох спецiалiзованих iнсультних центрiв — це велшня часу. Медичну допомогу хворим в шсультному центрi здшснюватимуть спецiалiсти мультидисципль нарно! команди, ключову роль у якш повиннi вщгра-вати невропатологи (EFNS, 1997). Щ данi пiдтвердженi результатами дослщжень провщних неврологiв свiту [23, 24, 32]. Фактично в багатьох кра!нах бвропи iнсультнi центри формуються при невролопчних вщдтеннях.
Iншi клiнiчнi порiвняльнi дослщження показали, що функцюнальш наслiдки шсля iнсульту були кра-щими у хворих, лшування яких проводили неврологи, порiвняно з тими, кого лшували лiкарi iнших спещаль-ностей [27, 36]. Наведеш авторитетнi клiнiчнi досль дження вносять яснiсть у дискусш стосовно того, лiкар яко! спещальносл повинен вiдiгравати провiдну роль у наданш медично! допомоги хворим iз мозковим шсуль-том. Саме лшарьневрологи найуспiшнiше використо-вують принцип системно! методологи, штегративного пiдходу до вивчення проблеми мозкового шсульту, ви-ршення практичних питань у планi не тльки дiагнос-тики, але й терапи, оцiнки терапевтично! ефективностi тромболiзису та iнших застосованих лшувальних захо-дiв при iнсультi.
Невролопчний i функцОнальний аналз ефективност системного тромбо^зису та оцнка наслдКв тромболтично) терапй
У вщдшенш цереброваскулярно! патологй' Олек-сандрiвсько!' клiнiчно!' лiкарнi м. Киева проведено сис-темний тромболiзис 25 хворим iз гострим iшемiчним шсультом — 15 чоловiкам i 10 жшкам вiком вiд 42 до 80 роыв (середнiй вiк — 61,7 ± 1,8 року); оцшено невро-лопчш/функцюнальш результати лiкування — !х раннi та пiзнi наслщки.
Тяжкiсть неврологiчного дефiциту в обстеже-них пацieнтiв за шкалою NIHSS варшвала вiд 5 до 20 бал1в: у 3 пацieнтiв д1агностували легкий ступiнь тяжкостi; в 11 — середнш, ще в 11 — тяжкий шсульт. Необхiдно зазначити, що у 8 з 11 пащенпв iз тяжким iнсультом бал за шкалою NIHSS становив вщ 18 до 20. Вихщний рiвень неврологiчного дефiциту хворих за шкалою NIHSS у середньому був 16,3 ± 2,0 бала, що вщповщало тяжкому шсульту. У 24 пащенпв верифь кували пiвкульний iшемiчний шсульт, i лише в одного хворого iшемiчне вогнище локалiзувалося у дшянщ варолieвого моста.
1з васкулярних факторiв ризику розвитку iнсульту в ушх 25 хворих реестрували артерiальну гiпертензiю (iз них лише 12 вживали гiпотензивнi заходи), у 22 (80,0 %) — вщповщно гшерлшщемш та iшемiчну хворобу серця, миготливу аритмш — у 6 (24,0 %), цукро-вий дiабет — у 5 (20,0 %), Т1А в анамнезi — у 6 (24,0 %), надлишкову вагу тта — у 3 (12,0 %), тютюнопалшня — у 6 (24,0 %).
За патогенетичним пщтипом у переважно! бiльшостi (19) пащенпв виявляли атеротромботичний, у 6 — кар-дiоемболiчний пiдтип iшемiчного шсульту.
Пащенпв госпiталiзували у кпiнiку в першi 1,5— 3,5 год шсля розвитку шсульту у межах загальноприй-нятого терапевтичного вiкна (< 4,5 год). Середне зна-чення показника «симптом — дверЬ» становило 120 хв, а середне значення показника «дверi — голка» — 30 хв (як вщомо, рекомендований показник — 60 хв) [33]. Уйм пащентам термiново проводили комп'ютерну то-мографiю головного мозку, виконували лабораторш до-слiдження. Усi хворi вщповщали критерiям проведення ТЛТ. Цей лшувальний захiд здiйснювали пiсля шдпи-сання шформовано! згоди. Дотримувалися вимог уш-фiкованого клiнiчного протоколу медично! допомоги хворим, другий роздт якого, як вщомо, присвячений системному тромболiзису при iшемiчному iнсультi.
Саму ТЛТ в умовах палати iнтенсивно! терапи вщщ-лення цереброваскулярно! патологи проводили з дотри-манням прийнятих вимог: 10 % дози препарату вводили болюсно, решту — за допомогою шфузомату внутрш-ньовенно краплинно. У вщдтенш проводили монгго-ринг неврологiчного та соматичного статусу. Контроль-ну комп'ютерну томографш головного мозку здшсню-вали через 24 години. Враховуючи перенесену гостру цереброваскулярну подiю й наявну в пащенпв супутню патологiю, шсля проведеного тромболiзису пацiенти протягом стацюнарного лiкування отримували аце-тилсалiцилову кислоту чи антикоагулянти (варфарин, НОАК), гшотензивш препарати, в-адреноблокатори, осмотичнi дiуретики, сульфат магнш, гiпоглiкемiчнi препарати, статини. Проводили ранню медичну реа-бiлiтацiю, масаж. Обов'язковi реабiлiтацiйнi заходи: лiкування положенням, дихальш вправи, лiкувальна гiмнастика (пасивна й активна); рання мобшзащя та сприяння активносп щодо самообслуговування, реа-бштащя мовних порушень, психоемоцiйна пiдтримка. Шсля проведено! ТЛТ, звичайно, лшше вщновлення втрачених неврологiчних функцiй було у 3 хворих iз легким шсультом порiвняно з пацiентами iз захворю-ванням середньо! тяжкостi. Досить швидко регресували скарги на затерпання в инщвках, полiпшилася функцiя мовлення. Позитивне функщональне полiпшення було також у 2 пащенпв з iнсультом середньо! тяжкосп.
На 2-гу добу спостереження загальний невролопч-ний дефiцит за шкалою NIHSS зменшився на 4,3 бала (у середньому становив 12,0 ± 3,1 бала; р < 0,5). Водно-час в одше! пащентки з тяжким iнсультом (20 балiв за шкалою NIHSS) на 3-й день шсля ТЛТ наросли ознаки набряку головного мозку, вираженють якого не змен-шувалася на тш проведено! дегiдратацiйно! терапи. Тому у зв'язку з наростанням ознак внутршньочереп-но! гiпертензi!, наявними ознаками дислокаци структур стовбура головного мозку з метою декомпреси хворiй проведена гемiкранiотомiя. Стан пацiентки в тсляопе-рацiйний перiод поступово полiпшувався: появилися незначш рухи в нозi, зменшувалася вираженiсть аси-метри обличчя, а при виписуванш з вiддiлення невролопчний дефщит регресував з 20 до 17 балiв за шкалою NIHSS.
Ще у 2 пащенпв iз тяжким iшемiчним iнсультом на 5-й день клЩчного спостереження виявили ознаки ре-
перфузшного ушкодження iшемiзованоi' тканини мозку, а в одного з них за даними повторного комп'ютерного дослщження головного мозку дiагностували ознаки ге-морагiчноi' трансформацii у виглядi зливно! петехи без мас-ефекту, тому наростання невролопчного дефiциту не спостерiгалося. Водночас обидва хворi залишалися в тяжкому сташ (неврологiчний дефiцит — 20 баив за шкалою NIHSS).
На 6-ту добу шсля системного тромболiзису серед-нiй клiнiчний бал неврологiчного дефщиту за шкалою NIHSS у хворих дослщжувано! групи зменшився на 5,9 (у середньому 10,4 ± 3,3 бала) порiвняно з фоновим рiвнем (р < 0,2). У цей перюд спостереження в одного пащента з легким iнсультом настало повне вщновлення втрачених неврологiчних функцiй, зростав темп регресу неврологiчного дефiциту у хворих з шсультом середньо! тяжкосп, дещо пасивнiше — у пащенпв з тяжким ш-сультом.
На 7-й день кшшчного спостереження у 2 пащен-тiв iз тяжким кардiоемболiчним пiдтипом iшемiчного iнсульту (17 бал1в за шкалою NIHSS) раптово сталася рання смерть. I! причиною була тромбоемболiя легене-во! артери, хоча хворi з другого дня шсля ТЛТ приймали антикоагулянтну тератю.
На 14-й день спостереження в 5 пащенпв повню-тю вщновилися втраченi неврологiчнi функци: у 3 — iз легким iнсультом, у 2 — з шсультом середньо! тяжкост (показник за шкалою NIHSS — 0—1 бал, а за мШР — 0—2 бали). У 9 пащентав з шсультом середньо! тяжкост також актившше регресували ознаки невролопчного дефщиту, тобто спостериалася позитивна динамша. У випадках тяжкого шсульту вiдновлення функцiй наставало повтьшше, утримувалася фуикцiональна неспро-можнiсть хворих, показник мШР у них був у дiапазонi 4—5 бал1в.
На 14-й день показник середнього невролопчного дефщиту за шкалою NIHSS у 23 хворих (^м 2 помер-лих) у середньому становив 7,2 ± 1,9 бала, тобто ста-тистично вiрогiдно знизився на 9,1 бала порiвняно з вихiдним рiвнем (р < 0,01).
З метою визначення наслщив ТЛТ пiсля розвитку гострого iшемiчного iнсульту ми провели проспектив-не спостереження хворих на 21-шу й 90-ту добу кураци. Аиалiз впливу лiкування на показники неврологiчного/ функцюнального вiдновлення, повсякденну життеву актившсть показав, що на 21-шу добу спостереження повне функщональне вщновлення (мШР = 0—2 бали, 1Б > 95 балiв) досягнуте у 8 (32,0 %) пащенпв, помiрне (мШР < 2 балiв, 1Б > 80 балiв) — у 10 (40,0 %), ще в 5 (20,0 %) обстежених залишалася швалщизащя, вони потребували сторонньо! допомоги в повсякденному життi (4—5 бал1в за мШР, iндекс Бартел — 30—50 балiв); у 2 (8,0 %) випадках настала рання смерть.
Отже, пiсля системного тромболiзису кращий результат досягнуто в пащенпв iз фоновим невролопч-ним дефiцитом пiсля iнсульту легко! та середньо! тяж-кость Часовий критерш також був важливим чинником темпу вщновлення втрачених неврологiчних функцш. Зокрема, лiпшi результати спостер^али шсля систем-
ного тромболiзису, проведеного в межах 2—3,5 год вщ появи перших симптомiв iнсульту. Темпи вщновлення втрачених неврологiчних функцiй були актившшими в пацieнтiв з атеротромботичним шдтипом iнсульту.
Безумовно, сприятливiшi результати простежували-ся на 90-ту добу проспективного спостереження: повне невролопчне/функцюнальне вiдновлення настало в 13 (52,0 %) пащет1в, помiрне вiдновлення функцiй — у 6 (24 %), залишалася тяжка швалщизащя, залежнють вiд сторонньо! допомоги в повсякденному жит у 4 (16,0 %) хворих (мШР = 4 бали, щдекс Бартел < 50 ба-лiв). Випадк1в смерта у вiддалений перiод (пiсля 2 тижн.) не спостерiгалося. Темпи невролопчного/функцюналь-ного вiдновлення протягом 21-добового та 3-мюячного проспективного спостереження були статистично зна-чущими (р < 0,05) в пащенпв з iшемiчними шсульта-ми легкого та середнього ступеня тяжкосп порiвняно з тяжкими шсультами, особливо з показником фонового невролопчного дефщиту 18—20 балiв.
З огляду на данi проведеного аналiзу невролопчних/ функцiональних наслiдкiв гострого iшемiчного шсульту шсля тромболи-ично! терапх! застосований лшувальний захiд розширюе можливостi медикаментозно! терапи iшемiчного iнсульту. Водночас проведення системного тромболiзису в комун^ьних лiкарнях м. Киева потре-буе вдоскон^ення роботи вшх ланок системи невiд-кладно! медично! допомоги при гострому iшемiчно-му iнсультi; необхiднi вдоскон^ення просвгтницько! роботи серед населення щодо раншх проявiв та ознак мозкового шсульту, здшснення контролю артерi^ьно-го тиску, системний прийом вiдповiдних гiпотензивних препаратав, проведення корекц!! iнших факторiв ризику розвитку мозкового шсульту; слщ використовувати рiз-нi методи просвiтницькоi' роботи — лекци для населення, виступи на телебаченнi, освiтнi публшаци в засобах масово! iнформацii.
Лкарям первинно! ланки охорони здоров'я необхщ-но навчати пацieнтiв, !х родичiв, населення виявлення та оцiнки раншх ознак шсульту, у разi появи таких про-явiв термiново викликати швидку медичну допомогу; важливо акцентувати, що для досягнення кращого результату л^вання iнсульту необхiдно здiйснювати госпiт^iзацiю пащента в першi 4,5 год вщ початку за-хворювання, тобто основний критерш ефективносп лiкування — час.
Для удосконалення системи органiзацii' надання невщкладно! допомоги хворим на мозковий шсульт у м. Киeвi необхщш вiдкриття запланованих на 2016— 2018 рр. спещал1зованих iнсультних ценщв та органi-зацiя мультидисциплiнарних бригад спещалютав.
На догоспiт^ьному етапi важливо дотримуватися тiсноi' спiвпрацi колективу швидко! медично! допомоги, лiкарiв чергових невролопчних вщдтень, визначених для проведення тромболiзису. В умовах стацiонару мае значення дотримання чихого плану обстеження хворого, цтодобового лабораторного i нейровiзуалiзацiйного обстеження. Безумовно, важливе значення мае оцшка показань/протипоказань для проведення системного тромболiзису кожного конкретного хворого.
Оцнка терапевтичноУ ефективност застосування кверцетину в лкуванш хворих ¡з гострим ¡шем1чним тсультом та ана^з раншх, пзнх i вддалених наслдюв
1з загально! кшькосп обстежених 2-1 групи (41 хво-рий) 20 пацieнтам призначали 7 г препарату, 21 — 10 г на курс л^вання. Оскшьки ефективнють застосову-ваних схем лшування була iдентичною, а пацieнти цих тдгруп були порiвняннi за основними демографiчними та клiнiчними характеристиками, в подальшому вони аналiзуються в однш клiнiчнiй групi прийому кверцетину. Мiж групами хворих, якi отримували кверцетин i стандартну терапiю, не виявлено статистично значущо! рiзницi за основними демографiчними параметрами й васкулярними факторами ризику розвитку шсульту (табл. 1).
У 31 (75,6 %) хворого, як лшувалися кверцети-ном, дiагностували пiвкульний iшемiчний iнсульт: у 15 (36,6 %) пащенпв вогнище ураження локалiзувалося в басейнi лiво! середньо! мозково! артери (СМА), у 9 (21,9 %) — право! СМА, у 7 (17,1 %) — в обох твкулях головного мозку, у 10 (24,4 %) — у судинах вертебро-базилярного басейну. Серед обстежених контрольно! групи у 27 (75,0 %) хворих вогнище шемп локалiзу-валося в басейш СМА ^во! — у 13 (36,1 %), право! — у 10 (27,8 %), в обох швкулях головного мозку — у 4 (11,4 %), у 9 (25,0 %) — у судинах задньо! циркуляци. Слщ зазначити, що у пащенпв дослщжуваних груп переважали хворi з атеротромботичним подтипом ше-мiчного iнсульту: у груш, яку л^вали кверцетином, — 33 (80,5 %), у контрольнш груш — 19 (80,6 %); значно рщше виявляли кардiоемболiчний патогенетичний пщтип iнсульту — вiдповiдно у 8 (19,5 %) i 7 (19,4 %) обстежених. Вихщний рiвень невролопчного дефiциту за шкалою NIHSS у пащенпв групи кверцетину в се-
редньому становив 10,1 ± 0,14 бала, у груш стандартно! терапи — 10,6 ± 2,0 бала, що вiдповiдало шсульту середньо! тяжкосп.
Аналiз динамши середнього бала неврологiчного дефiциту за шкалою NIHSS на тлi лшування показав, що статистично значуще за критерieм Вiлкоксона зменшення середньо! суми балiв за шкалою NIHSS вiдмiчене на 6-ту добу в обох групах. До того ж стутнь вщновлення неврологiчних функцiй у хворих досль джуваних груп був рiзним: у групi кверцетину серед-нiй бал неврологiчного дефiциту знижувався до 5,40 ± ± 1,74, а в груш стандартно! терапи — до 7,40 ± 2,28 (р < 0,05). Тенденщя до зменшення бала невролопчного дефщиту зберпалася на 11-ту добу, досягала мак-симальних значень до кшця курсу лiкування (на 21-шу добу). Водночас збериалася статистично значуща рiз-ниця темпiв вiдновлення неврологiчних функцш мiж групами кверцетину та контрольною. Статистичне порiвняння регресу неврологiчного дефщиту вияви-ло не лише швидше вiдновлення втрачених функцiй у хворих, яы лiкувалися кверцетином, але й вiроriд-ну рiзницю в показнику невролопчного дефщиту за шкалою NIHSS мiж дослiджуваними групами з 6-! по 21-шу добу спостереження. Невролопчний/функщо-нальний результат на 21-шу добу був кращим у хворих групи кверцетину (3,70 ± 1,75 бала), шж у контрольнш груш (4,2 ± 2,1 бала).
Проспективне спостереження за хворими на 90-ту добу та через один рш не виявило суттево! рiзницi в темпах вщновлення втрачених неврологiчних функцш, не було також вiрогiдно! рiзницi середньо! кiлькостi ба-лiв за шкалою NIHSS мiж хворими групи кверцетину й контрольною (р < 0,05).
До лшування в дослщжуваних групах не було пащенпв iз показниками 0—2 бали за мШР. Переважали
Таблиця 1. Пор1вняльна характеристика груп хворих за основними демографiчними характеристиками
I васкулярними факторами ризику
Показник Г рупа
Кверцетин (n = 41) Стандартна терашя (n = 36)
Стать, п (%): — чоловiча — жiноча 21 (51,2) 20 (48,8) со см LTW 9 7
Середнiй вк, роки 55,1 ± 5,3 54,2 ± 5,5
Терапевтичне вiкно, год 7,12 ± 3,26 7,08 ± 3,18
Васкулярнi фактори ризику, n (%)
Артерiальна rinepTeH3iq + атеросклероз 35 (85,4) 26 (72,2)
lшемiчна хвороба серця + шфаркт мiокарда в aHaMHe3i 22 (53,6) 18 (50,0)
Миготлива аритмiя 9(21,8) 7 (19,4)
Цукровий дiабет 5 (14,6) 4 (11,1)
Надлишкова маса тiла 3(7,4) 2(5,6)
Т1А в анамнезi 5 (12,2) 4 (11,1)
Тютюнопалiння 6 (14,6) 3(8,3)
14
И Стандартна терагня □ Кверцетин + стандартна тергпя
1-ша
6-та
11-та Доба
21-ша
НЕЖ
90-та 1 piK 10 poKiB
Роки
Рисунок 1. Динамка середнього бала невролопчного дефциту за шкалою NIHSS у хворих ¡з гострим ¡шем1чним ¡нсультом на тлi л '1кування р1зними методами
хворi з функцюнальною неспроможшстю, оскльки по-казник за мШР був у дiапазонi 3—5 6шлГв. Середнш бал у пацieнтiв групи кверцетину становив 4,00 ± 0,65, у груш стандартно! терапи — 3,80 ± 0,70.
На тлi лкування показник мШР статистично зна-чуще зменшувався у хворих обох груп. Однак у хворих iз фоновою функцюнальною неспроможнiстю (4—5 бал1в за мШР) бiльш значуще вщновлення втрачених функцiй спостерiгали на тл терапи з використанням кверцетину.
Функцюнальт можливост хворих, оцiнених за iндексом Бартел у групах до лiкування, вщповщали дезадаптаци середнього ступеня: група кверцетину — 53,6 ± 15,6 ^апазон 30—40), група стандартно! терапи — 55,6 ± 17,8 (35—75). Аиалiз функцiонального на-слiдку л^вання показав, що на 90-ту добу й через один рк у хворих групи кверцетину спостеркався значшший порiвняно з групою стандартно! терапи прирют част-ки пацieнтiв, яы не потребували сторонньо! допомоги (1Б > 95 6шлГв) (рис. 2).
Таким чином, проведений клiнiчний i статистичний шншлГз показниыв окремих шкал свщчить про меншу вираженiсть невролопчних порушень, збiльшення рГв-ня функцюнальних можливостей пацieнтiв групи кверцетину порiвняно з групою стандартно! терапи на 21-шу добу, особливо на 90-ту добу й через один рк проспективного спостереження (рис. 1, 2).
Порiвняння терапевтично! ефективност рiзних методiв лiкування хворих з урахуванням показниыв NIHSS, мШР, 1Б (глобальний тест) показало, що те-рапiя з використанням водорозчинного кверцетину (Корвггану) супроводжувалася кращим вiдновленням функцш через 90 дiб — 26,8 % пащенпв порiвняно з 19,4 % хворих, яы отримували стандартну терашю (р < 0,05) (вщношення шансiв — 1,3801; 95% довiрчий штервал — 1,10—1,52).
% 100-
Ступ1нь адаптацн
I Середнм □ Помфний □ Мшмальний
27,8
43,9
51,3
27,8
5,5
Стандартна терапт
90-та доба
Кверцетин + стандартна терпи
48,4
49,2
Стандартна тератя
1 piK
Кверцетин + стандартна терпт
Рисунок 2. Функц 'юнальний наслщок за ндексом Бартел у хворих /з гострим iшемiчним /нсультом на 90-ту добу й через рк
Оцiнка терапевтично! ефективност рiзних мето-дiв лiкування за NIHSS i мШР показала, що вГропд-но ефективнiшим було застосування парентерального кверцетину в поеднанш зi стандартною терапieю: висо-ку ефективнють на 21-шу добу лiкування спостеркали у 78,2 % обстежених, на 90-ту добу — у 84,9 %, через один рк — у 87,6 %, у груш стандартно! терапи — вщповщно у 56,1; 75,4 i 83,6 % (р < 0,05).
Отже, терашя гострого iшемiчного шсульту з вну-тршньовенним застосуванням водорозчинно! форми кверцетину (Корвггану) протягом перших 12 год тсля розвитку симптомГв збiльшуe ймов1ршсть вщновлен-ня втрачених неврологiчних функцш у гострий перiод
захворювання i через 3 мiс. i один рш проспективного спостереження.
Повний однорiчний протокол обстеження завершили 75 (97,4 %) iз 77 пащенпв: в 1 випадку (група кверце-тину) була рання смерть (першi 2 тижш), ще в одному (група стандартно! терапи) — на 60-ту добу спостере-ження.
Через 10 роыв спостереження було отримано ш-формацш про 49 пацieнтiв (65,3 %) рандомiзованого дослiдження: 35 пацieнтiв (85,4 %) — група кверцетину, 14 (38,9 %) — контрольна група; серед них живих було 26 i 4, померло 9 i 10 вщповщно. Якщо припустити, що не виявлеш пацieнти були жив^ то частка фатальних наслiдкiв становила би 21,95 % у груш кверцетину i 27,8 % — у контрольнш груш. Якщо припустити, що вш невиявлеш пацieнти померли, то летальнють становила б 34,1 i 88,9 % вiдповiдно. Отже, в обох випадках по-казники фатальних наслщыв будуть кращими для гру-пи кверцетину, що дае пдставу зробити висновок про те, що навгть за тако! неповно! статистики лiкування у групi кверцетину було ефектившшим, нiж у контрольнш груш. Серед хворих, яи померли (9 — група кверцетину, 10 — група контролю) протягом цього перюду спостереження, шляхом штерв'ю у р!дних з'ясовували причини смерть Причинами летальност пацieнтiв до-слiджуваних груп був розвиток повторного мозкового шсульту (по 6 випадыв), iнсульт-iнфарктна подiя (2 ви-падки) i тромбоемболiя легенево! артери (1 випадок) у групi традицiйно! терапи; шш! захворювання: пухлина головного мозку (1 випадок) Г перелом шийки стегна (1 випадок) у хворих групи кверцетину. Серед помер-лих в обох групах переважали особи чоловГчо! стап, се-реднш вш яких був практично однаковим (вщповщно 63,4 ± 7,4 року Г 63,6 ± 8,3 року).
Оцшений клшшо-невролопчний Г функцюнальний статус живих пащенпв у в!ддалений перюд. Вих!дний рГвень невролопчного дефщиту за шкалою NIHSS у 26 пащенпв групи кверцетину в середньому становив 2,10 ± 1,79 бала (дГапазон 0—7 балГв), у груш стандартно! терапи — 3,00 ± 1,86 бала (дГапазон 0—7 балГв), що в!д-пов!дало шсульту легкого ступеня тяжкость
Середнш бал за мШР на перюд обстеження в гру-п кверцетину становив 1,5 ± 1,4 (дГапазон 0—4 бали), у груп стандартно! терапи — 2,2 ± 1,5 (дГапазон 0—4 бали). До того ж у досл!джуваних групах були пащенти з показниками за мШР 0—2 бали: у груш кверцетину — 22, ще у 4 хворих показник за мШР був у дГапазош 3—4 бали; у груш традицшно! терапи рГвномГрно розподтеш по 2 пащенти з вщповщними показниками 0—2 Г 3—4 бали за мШР.
Результати проведеного дослГдження показали, що застосування внутршньовенно! форми кверцетину (Корвгтину) впродовж перших 12 год шсля розви-ту симптомГв у пащенпв Гз гострим середньотяжким Г тяжким шемГчним шсультом вГропдно збшьшуе ймовГршсть повного вГдновлення втрачених невро-лопчних функцш протягом не ттьки раннього, але й шзнього й вщдаленого перюдГв проспективного спо-стереження.
На наш погляд, таи обнадГйлив! результати лшу-вання хворих Гз гострим шемГчним шсультом водороз-чинним кверцетином (Корвггином) досягнут завдяки широкому спектру терапевтично! ди препарату на рГзш патофГзюлопчш мехашзми шемГзованого ураження тканини мозку (стабшзащя функцГ! клгганних бю-мембран; антиоксидантна й протизапальна д!я; полш-шення мшроциркуляци, запобиання внутршньосудин-ному тромбоутворенню завдяки помГрнш антикоагуля-ци; забезпечення нейронального захисту Г сповтьнення апоптозно! ди).
Висновки
Результати проведеного аналГзу системи надання нев!дкладно! медично! допомоги хворим Гз гострим ГшемГчним шсультом у м. Киев! показали, що це комплекс системних заходГв, визначений вщповщни-ми наказами Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни Г Департаменту охорони здоров'я Кшвсько! мюько! державно! адмшютраци. На сьогодш видтеш 10 ко-мунальних лшарень, що в день чергування по мюту прийматимуть хворих Гз гострим шемГчним шсультом, цтодобово проводитимуть безкоштовну нейровГзуаль зацш головного мозку, кшшчне обстеження пащента спещалютами шсультно! команди, вщповщш лабора-торш досл!дження, призначатимуть вщповщну адек-ватну штенсивну терашю.
Водночас система оргашзаци ургентно! медично! допомоги пащентам Гз гострим шемГчним шсультом у м. Киев! потребуе вдосконалення й доопрацювання: зокрема, необхщно в ушх визначених для чергування невролопчних вщдшеннях створити реальш переду-мови для проведення пащенту системного тромболь зису; у даний час лише у 5 комунальних закладах (не-вролопчш вщдшення) проводять такий нев!дкладний лшувальний зах!д, хворих з шших 5 невролопчних в!д-дтень для проведення системного тромболГзису тран-спортують у визначеш для цього лГкувальш установи, а це втрата часу й можливостей. У Киев! юнуе нагальна потреба створення мереж! спещалГзованих шсультних центрГв з повноцшними мультидисциплшарними командами; таких центрГв у мюп мае бути 2—3. В шших же лшарнях мають функщонувати повноцшш шсуль-тн! блоки з можливостями для проведення тромболГ-тично! терапи.
Для полшшення функцГонування системи оргашза-цГ! невГдкладно! допомоги хворим Гз гострим ГшемГчним Гнсультом важливе проведення додаткових заходГв на рГвн! первинно! ланки охорони здоров'я:
— актив1защя просвГтницько! роботи серед насе-лення щодо корекци факторГв ризику розвитку цере-броваскулярних захворювань, раннГх проявГв мозкового Гнсульту, тактики термшово! госпГталГзацГ! пацГента з пГдозрою на шсульт у вГдповГдно оснащен! лшарш з використанням для цього рГзних методГв — лекцГй, публГкацГй у преш, профГлактично! роботи серед на-селення;
— лшарям первинно! ланки посилити роботу з при-крГпленим населенням для виявлення пащенпв Гз фак-
торами ризику цереброваскулярних захворювань (в першу чергу з гшертошчною хворобою) з подальшим динамГчним наглядом за такою групою хворих;
— оргашзащя псно!, чпко! сшвпращ стацiонарiв зГ службою швидко! медично! допомоги; уникнення внутрiшньолiкарняноi' затримки обстеження та лку-вання також е запорукою усшшного результату шсля шсульту.
Упровадження в клшчну практику визначених невролопчних вщдтень мюта для системного тромболГзи-су свгдчить про позитивт змши в оргашзаци невгдклад-но! допомоги хворим Гз гострим шемГчним шсультом, розширюе можливост медикаментозно! терапи, хоча до кшця не виршуе цю проблему.
Результати аналГзу ефективносп тромболггачно! терапи з використанням препарату Актиизе у прове-деному нами лкувант 25 хворих Гз гострим ГшемГч-ним шсультом показали, що вгдновлення втрачених невролопчних функцш у пащенпв актившше настае протягом перших годин шсля внутршньовенно! шфу-зГ! препарату й перших 2 тижшв спостереження; по-казник невролопчного дефщиту у хворих за шкалою NIHSS знизився на 9,1 бала Г в середньому становив 7,2 ± 1,9 (р < 0,01). На 21-шу добу повне вгдновлення невролопчних функцш настало у 8 (32,0 %) пащенпв, помГрне — у 10 (40,0 %), ще в 5 (20,0 %) хворих утри-мувалася швалгдизащя, ще у 2 (8,0%) випадках настав летальний кшець.
Додатковий аналГз невролопчних/функцюнальних результат засвгдчив, що кращий терапевтичний ефект шсля тромболГтично! терапи був у хворих з шсультом легко! та середньо! тяжкосп; у пащенпв Гз невролопч-ним дефщитом за шкалою NIHSS 17—20 балГв вгднов-лення функцш було незначним, до того ж у 2 хворих реперфузГя зумовлювала реперфузшне пошкодження ГшемГзовано! тканини мозку, в одного з них виникла геморапчна трансформащя, ще у 2 випадках була рання смерть. На 90-й день проспективного спостереження у 13 (52,0 %) хворих спостериалося повне вгдновлення втрачених невролопчних функцш, у 6 (24,0 %) — по-мГрне, у 4 (16,0 %) — утримувалася швалщизащя (4 бали за мШР).
Застосування водорозчинно! форми кверцетину (Корвиину) в лкуванн середньотяжкого й тяжкого гострого ГшемГчного шсульту уже на 6-ту добу спостереження зумовлювало статистично значущу динамку середнього кшшчного бала за шкалою NIHSS (5,2 ± 1,7) порГвняно з групою стандартно! терапи (7,40 ± 2,28). Тенденщя до зменшення показника невролопчного дефщиту досягала максимальних зна-чень на 21-шу добу стацюнарного лкування. До того ж зберкалася статистично значуща рГзниця в темп вгдновлення невролопчних функцш мГж групою кверцетину й контрольною.
АналГз шзшх наслгдкГв лшування гострого ше-мГчного шсульту кверцетином на 90-ту добу проспективного спостереження показав, що тератя з вико-ристанням водорозчинного кверцетину зумовлювала вищий показник повного вгдновлення невролопчних
функцш — 26,8 % пащенпв порГвняно з 19,4 % хворих групи стандартно! терапи (р < 0,05). Кращим був також вгддалений прогноз (через 10 роив) у пащенпв, що ль кувались кверцетином.
НашГ даш, яы Грунтуються на попередшх Г сучасних кшшчних спостереженнях, свгдчать про ймовГрну до-цтьнють застосування препарату кверцетин (Корвгган) Г тим хворим, яким проводитимуть системний тромбо-лГзис, що може значно швелювати ушкоджувальну даю реперфузи та реперфузшне ушкодження ГшемГзовано! тканини мозку, полшшуватиме колатеральний крово-оби.
Конфлiкт штереав. Не заявлений.
Список лiтератури
1. Виничук С.М. Новые аспекты нейропротекции в острый период ишемического инсульта. Практическая ангиология. 2010. № 4(33).
2. Виничук С.М. Новые возможности патогенетической коррекции ишемических повреждений ткани головного мозга: взгляд на проблему. Укр. мед. часопис. 2009. № 2(70). С. 18-28.
3. Виничук С.М., Прокопив М.М., Черенько Т.М. Поиск новых подходов к лечению острого ишемического инсульта. Укр. невролог. журнал. 2010. № 1. С. 8-19.
4. Втичук С.М. Метаболiчна терапы шемiчного тсульту: до питання про доцыьтсть ¡7 застосування у гострий перод. Укр. мед. часопис. 2004. № 1. С. 75-84.
5. Гафуров Б.Г., Ахмедова М.М. Эффективность нейропро-текторной терапии ишемического мозгового инсульта с применением препарата Корвитин. Вестник КазНМУ. 2015. № 2.
6. Горанский Ю.Н., Добровольский В.В, Хубетова И.В. Опыт применения кверцетина при ишемии/реперфузии в комплексном лечении пациентов с ишемическим инсультом в острый период. Укр. невролог. журнал. 2016. № 1. С. 102-106.
7. Зозуля И.С., Сыч Н.С., Боброва В.И. Возможности лечения когнитивных и эмоциональных нарушений в остром периоде инфаркта мозга. Международный неврол. журнал. 2013. № 5(59).
8. Ковалев В.Б., Ковчан В.В, Колчина Е.Ю. Механизмы лечебного действия биофлавоноида кверцетина (обзор литературы). Укр. мед. альманах. 1999. Т. 2, № 4. С. 176-184.
9. Кузнецова С.М, Егорова М.С., Скрипниченко А.Г. Клинические аспекты применения кверцетина у больных, перенесших ишемический инсульт. Журнал неврол. им. Б.Н. Маньковского. 2014. Т. 1(3). С. 34-40.
10. Мойбенко А.А. Патогенетическое обоснование эффективности нового отечественного кардиопротектора корвитина (водорастворимого кверцетина) при остром инфаркте миокарда. В^н. фармакол. та фармаци. 2007. № 5. С. 37-47.
11. Наказ ДОЗ КМДА № 1059 вiд 13.09.2019 «Про оргатзацж надання стащонарног допомоги дорослому населенню».
12. Наказ ДОЗ КМДА № 1111 вiд 01.10.2019 «Про внесення змт до Наказу № 1059 «Про оргатзацж надання стащонарног допомоги дорослому населенню».
13. Наказ ДОЗ КМДА № 430 вiд 03.05.2018 «Про оргатзацж проведення нейровiзуалiзацiг пащентам з гострими порушеннями мозкового кровообку».
14. Никонов В.В., Савицкая И.Б. Нейропротекторные возможности Корвитина для лечения острого ишемического инсульта (по материалам открытого рандомизированного исследования. Медицина неотложных состояний. 2010. № 6(31).
15. Прокотв М.М. Аналiз роботи неврологiчноi служби дорослоi мережi м. Киева у 2015 р. Укр. невр. журнал. 2016. № 1. С. 98-101.
16. Прокотв М.М. Водорозчинна форма бюфлафоногду в л^ кувант хворих Í3 гострим шемiчним тсультом. Журнал неврол. им. Б.Н. Маньковского. 2015. № 3(1). С. 19-24.
17. Прокотв М.М, Рогоза С.В. Стан надання медичноi до-помоги хворим iз мозковим шсультом у м. Киевi та шляхи його полшшення. Укр. невр. журнал. 2018. № 1. С. 7-12.
18. Прокотв М.М., Рогоза С.В., Трепет Л.М. та ствавт. Фактори ризику, структура гострого перюду шсульту у мiстi Киевi за результатами прагматичного спостереження. Укр. мед. часопис. 2017. № 2(118). С. 1-4.
19. Утфжований клшчний протокол медичног допомоги. Iшемiчний шсульт (екстрена, первинна, вторинна (спецiалiзо-вана) медична допомога, медична реабштащя). Наказ Мтс-терства охорони здоров'я Украгни вiд 03.08.2012 № 602 «Про затвердження та впровадження медико-технологiчних доку-ментiв зi стандартизащ медичног допомоги при шемiчному ш-сультр> [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://www.dec. gov.ua/mtd/reestr.html
20. Халилова Х.М., Якубова М.М. Эффективность Корвитина при остром ишемическом инсульте с сердечно-сосудистыми нарушениями. Укр. мед. часопис. 2011. № 4(84).
21. American Heart Association. Top research hignlighten in fight against heat disease and stroke (press release). December, 21, 2010.
22. Bogouslavsky J., Auri J., Kimura J. Stroke and neurology: a plea from the WFN. Lancet. 2003. № 2. P. 212-213.
23. Caplan L. Stroke is best managed by neurologist. Stroke. 2003. Vol. 34. P. 2763.
24. Donnan G.A., Davis S.S. Neurologist, internist of strokologis? Stroke. 2003. Vol. 34. P. 2765.
25. European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack. Cerebrovasc. Dis. 2008. V. 2595. P. 457-507.
26. Fischer M. Neuroprotection of acute ischemic stroke: Where are we?Neuroscientist. 1999. Vol. 6. P. 392-401.
27. Goldstein L.B., Matchar D.B., Hoff-Lindgaist J. et al. VA Stroke Study. Neurologist Care is associated with increased testing but improved outcomes. Neurology. 2003. Vol. 61. P. 792-796.
28. Hacke W., Kaste M, Bogousslavsky J. et al. European stroke Iniciative (EUSI) recommendations for Stroke management-update 2003. Cerebrovas. Dis. 2003. Vol. 16(4). P. 311-337.
29. Heiss W.-D. После многих исследований метаанализ наконец подтверждает эффективность Церебролизина при ишемическом инсульте. Международный неврол. журнал. 2019. № 2. С. 67-91.
30. Hickenbotton S.J., Grotta J. Neuroprotective therapy. Semin. Neurol. 1998. Vol. 18(4). P. 485-492.
31. Kim A.S., Johnson S.C. Global variation in the relative burden of stroke and ischemic heart disease. Kim A.S. Circulation. 2011. Vol. 124(3). P. 314-323.
32. Lees K.R. Stroke ist best managed by a neurologist: battle of the titans. Stroke. 2003. Vol. 34. P. 2764-2765.
33. Mahdiraffa M, Wolfenden A., Chapman K. et al. Reduction in if t-PA door to deedie times using in acute stroke triage pathway. Can. J. Neurol. Sci. 2006. Vol. 33. P. 214-216.
34. Middleton E. Jr, Kandaswami C., Theoharides T.C. The effects ofplan flavonoids on mammalian cells: implications for inflammation, heart disease, and cancer. Pharmacol. Rev. 2000. Vol. 52(4). P. 673-751.
35. Muir K.W., Teal Ph.A. Why have neuroprotectans faited? Lessons Learned from stroke trials. J. of Neurology. 2005. Vol. 252(9). P. 1011-1020.
36. Smith M.A., Lion J.I., Frutak J.R. et al. 30-dagsurvival and rehospitalization for stroke patients according to physician specialty. Cerebrovas. Dis. 2006. Vol. 22. P. 21-26.
37. Wolfe C.D.A. The impact of stroke. Br. Med. Bull. 2000. Vol. 56(2). P. 275-286.
38. Zahid Z, Thompson R., Misfri A. Thrombolysis in acute ischemic stroke: an update. Ther. Adv. Chronic dis. 2011. Vol. 2(2). P. 119-131.
Отримано/Received 12.08.2019 Рецензовано/Revised 23.08.2019 Прийнято до друку/Accepted 02.09.2019 ■
Прокопив М.М.1, Трепет Л.М.2, Трепет Г.С.1, Ельская О.Ю.2
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина 2Александровская клиническая больница, г. Киев, Украина
Система оказания неотложной медицинской помощи больным мозговым инсультом в г. Киеве: оценка клинической эффективности тромболитической терапии и биофлавоноида кверцетина в лечении острого ишемического инсульта в разные периоды после его развития
Резюме. Актуальность. Проведен анализ системы оказания неотложной медицинской помощи больным с острым ишемическим инсультом с учетом директивных документов, приказов, унифицированных клинических протоколов медицинской помощи Министерства здравоохранения Украины, а также рекомендаций Департамента здравоохранения Киевской городской государственной администрации. Цель: провести анализ эволюции неврологического/функционального восстановления на фоне тромболитической терапии, оценить последствия в ранний и поздний периоды наблюдения, тера-
певтическую эффективность применения водорастворимой формы биофлавоноида кверцетина (Корвитина) в лечении больных с острым ишемическим инсультом, особенности и закономерности восстановления утраченных неврологических функций в ранний и отдаленный периоды (10 лет), а также качество жизни пациентов в отдаленный период. Материалы и методы. Были проведены клинико-неврологические и нейровизуализационные обследования 102 больных с острым ишемическим инсультом. В зависимости от применяемой терапии пациенты были рандомизированы на две группы: 1-ю
составили 25 пациентов (15 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст — 61,7 ± 1,8 года), которые получали внутривенно рекомбинантный человеческий активатор плазминогена тканевого типа (альтеплаза) — препарат Актилизе; 2-я группа — 41 больной (21 мужчина и 20 женщин) в возрасте от 44 до 63 лет (средний возраст — 55,1 ± 5,3 год), которым назначали внутривенно водорастворимую форму кверцетина (препарат Корвитин) дополнительно к стандартной терапии. В контрольную группу, рандомизированную методом случайной выборки, вошли 36 пациентов (19 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 40 до 64 лет (средний возраст — 54,2 ± 5,5 года), которые получали только стартовую терапию. Результаты. Парные сравнения функциональных последствий между группами кверцетина и стандартной терапии показали, что использование водорастворимого кверце-
тина обусловливало статистически более высокий показатель полного восстановления неврологических функций (р < 0,05) в поздний период наблюдения, статистически значимыми были также последствия в отдаленный период в сравнении со стандартной терапией. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения препарата кверцетин (Корвитин) и у тех больных, которым будут проводить системный тромболизис, что может значительно нивелировать повреждающее действие реперфузии и реперфу-зионное повреждение ишемизированной ткани мозга, будет улучшать коллатеральное кровообращение. Ключевые слова: оказание неотложной медицинской помощи; ишемический инсульт; лечение; системный тромбо-лизис; кверцетин (Корвитин); поздние и отдаленные последствия
M.M. Prokopiv1, L.M. Trepet2, G.S. Trepet1, O.Yu. Yelska2 1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine 2Oleksandrivska Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
System of providing emergency medical care for stroke patients in Kyiv: evaluation of the clinical efficacy of thrombolytic therapy and quercetin bioflavonoid in the treatment of ischemic stroke in different periods
after its development
Abstract. Background. Analysis of the system of providing emergency medical care for patients with ischemic stroke was carried out, taking into account directive documents, orders, unified clinical protocols for medical care of the Ministry of Health of Ukraine, as well as the guidelines of the Department of Health of Kyiv City State Administration. Objective: to analyze the evolution of neurological/functional recovery on the background thrombolytic therapy, to evaluate the effects in acute and subacute stroke, therapeutic efficacy of using water-soluble form ofbioflavonoid quercetin (Cor-vitin) in the treatment of patients with ischemic stroke, the features and patterns of recovery of lost neurological functions in acute and chronic (10 years) stroke, as well as the quality of life of patients with chronic stroke. Materials and methods. Clinical neurological and neuroimaging examinations of 102 patients with acute ischemic stroke were performed. Depending on the therapy used, patients were randomized into two groups: group 1 included 25 patients (15 men and 10 women) aged 42 to 80 years (mean age 61.7 ± 1.8 years), receiving intravenous recombinant human tissue-type plas-minogen activator (alteplase) — Actilyse; group 2 — 41 persons
(21 men and 20 women) aged 44 to 63 years (mean age 55.1 ± 5.3 years), receiving intravenous water-soluble form of quercetin (Cor-vitin) in addition to standard therapy. The control group, a random sample, included 36 patients (19 males and 17 females) aged 40 to 64 years (mean age 54.2 ± 5.5 years), who received standard therapy alone. Results. Paired comparisons of the functional consequences between quercetin and standard therapy groups showed that the use of water-soluble quercetin resulted in a statistically higher indicator of complete recovery of neurological functions (p < 0.05) in subacute stroke; effects in chronic stroke were also statistically significant compared to standard therapy. Conclusions. The results obtained indicate the feasibility of using quercetin (Corvitin) also in those patients, who will undergo systemic thrombolysis, which can significantly neutralize the damaging effects of reperfusion and reperfusion damage to ischemic brain tissue, and improve collateral circulation.
Keywords: emergency medical care; ischemic stroke; treatment; systemic thrombolysis; quercetin (Corvitin); subacute and chronic stroke
