CC BY
102
СИНДРОМ СМЕШАННОЙ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ Обзор литературы
Баймурынова А. Ж., Курманова Г.М.
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Под криоглобулинемией понимают наличие в сыворотке иммуноглобулинов, выпадающих в осадок при низкой температуре и вновь растворяющихся при 37°С. Эти иммуноглобулины, которые принято называть кри-оглобулинами, образуют комплексы с другими иммуноглобулинами и белками.
Криоглобулин в сочетании с пурпурой как проявление самостоятельного заболевания был впервые описан Лернером и Уотсоном в 1947 г. [1]. В 1974 г. Бруэ и соавторы [2] предложили классификацию криоглобу-линемий по трем типам криоглобулинов (табл. 1)
Таблица 1. Классификация криоглобулинов по Bruet и соавт. [2]
Тип Тип 1 Тип 2 Тип 3
Компоненты Моноклональный кри-оглобулин Смешанные криоглобулины с моноклональным компонентом и поликлональным Смешанный поликло-нальный криоглобулин *
Иммуноглобулины, являющиеся компонентами криог-лобулинов !£М, IgG, ^А или Бенс-Джонса ¡ям**- ДО до**- до ^А**- ДО ¡мм - ДО ^М - ДО - ^А *
Содержание криоглобулинов в сыворотке 5-30 мг/мл легко образуют преципитат 1-10 мг/мл 0,1-1 мг/мл
Частота среди всех случаев криоглобулинемии 50% 25% 25%
Примечание: * Состоит из одного или более поликлональных иммуноглобулинов и иногда из неиммуноглобу-линовых молекул, таких как С^ - комплемент или р-липопротеин; ** Моноклональный компонент криоглобулинового комплекса при 2 типе криоглобулинов
Криоглобулины
Тип I. Моноклональные криоглобулины (^М, IgG, ^А, легкие цепи — белок Бенс-Джонса). Чаще всего встречаются при: миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфопролиферативные заболевания, например хронический лимфолейкоз. Проявления: поражение кожи, ангиотрофоневрозы (в том числе гангрена кончиков пальцев), поражение нервной системы. Редко вызывает поражение почек.
Тип III. Поликлональные криоглобулины: образуют криопреципитат с поликлональны-ми IgG и неимму-ноглобулиновыми компонентами сыворотки (компонентами комплемента, липопротеидами и другими). Возможно, криопреципитат образуют не сами иммуноглобулины, а иммунные комплексы. Проявления: пальпируемая пурпура, синдром Рейно, поражение почек и нервной системы.
Поликлональная криоглобулинемия: аутоиммунные заболевания: СКВ, РА, УП, б. Шегрена, ССД, Шен-лейн-Геноха, б.Бехчета, полимиозит, тиреоидит, реже при различных инфекционных заболеваниях, например гепатит В, гепатит С, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный эндокардит, проказа, сифилис, инфекции, вызванные стрептококками группы А.
Наибольшее клиническое значение имеет смешанная криоглобулинемия (тип II).
Смешанная криоглобулинемия
Тип II. Смешанные криоглобулины: состоят из двух иммуноглобулинов, из 1-го моноклонального иммуноглобулина в роли антитела, (традиционно !£;М (содержащий преимущественно один тип лёгких цепей — к), реже ^А либо G), соединенного с поликлональным IgG. В последние годы установлено, что самым распространенным сочетанием при криоглобулинемии II типа является комплекс моноклональный ^М + поликло-нальный IgG, в котором ^М представляет собой анти - IgG (ревматоидный фактор). Взаимодействие этих компонентов при низкой температуре сопровождается выпадением их в осадок.
Смешанная криоглобулинемия — особый тип системного васкулита мелких сосудов, характеризующийся отложением в стенке сосудов криоглобулинов и наиболее часто проявляющийся поражением кожи в виде пурпуры и клубочков почек.
Криоглобулины — сывороточные иммуноглобулины, обладающие свойством обратимой холодовой преципитации.
Смешанная криоглобулинемия II типа может развиваться при целом ряде инфекционных и аутоиммунных заболеваний, и в этом случае её называют вторичной смешанной криоглобулинемией. До недавнего времени
примерно у 30% пациентов не удавалось установить связь криоглобулинемии с другой патологией, что привело к появлению термина «эссенциальная криоглобулинемия». Эссенциальная криоглобулинемия была описана М. МеЬгег в 1966 г. как синдром, включающий общую слабость, пурпуру, артралгии (триада Мельтцера) в сочетании с криоглобулинемией II типа. В настоящее время термин «эссенциальная криоглобулинемия» следует считать условным, поскольку в генезе смешанной криоглобулинемии чётко установлена ключевая роль вирусных инфекций.
Этиология
В начале 90 годов было установлено, что «эссенциальная» смешанная криолобулинемия часто наблюдается при HCV-инфекции, что позволило предположить патогенетическую роль HCV при этом заболевании [3,4,5-7]. Оказалось, что HCV является не только гепатотропным, но и лимфотропным вирусом, способным инфицировать до 80% мононуклеаров периферической крови [3,18]. Была обнаружена связь лимфотропизма с пролиферацией В-клеток, продукцией криоглобулинов и с образованием аутоантител [8, 9,10].
Таблица 2. - Заболевания и состояния при которых наблюдается криоглобулинемия (Foerster, 1999).
Группа Заболевания Характерный тип криоглобулинов
Инфекции Вирусные - УЕВ, НВУ, НСУ, HAV, ЦМВ. Бактериальные - ИЭ, показа, сифилис, болезнь Лайма, инфекционный мононуклеоз, острый постстрептококковый гломерулонеф-рит, Ку-лихорадка, бруцеллез, венерическая лимфогранулема. Грибковые - кокцидомикоз. Паразитарные - кала-азар, токсоплазмоз, тропическая спленоме-галия, эхинококкоз, малярия, шистосомоз. II типа - РФ (1Е О М) 1-10 мг/мл
Ауто-иммунные СКВ, РА, УП, синдром Шегрена, болезнь Шенлейн-Геноха, ССД, АИТ, полимиозит, болезнь Бехчета, фиброзирующий альвеолит, эндомиокардиальный фиброз, пузырчатка 1/3 - II типа. Встречается реже, но дает клинические проявления значительно чаще. 2/3 - III типа. Встречается чаще, но реже дает клинические проявления
В настоящее время является точно установленным, что в подавляющем большинстве случаев криоглобулинемия ассоциирована с HCV, а роль других вирусов (Эпштейна-Барр, гепатитов А и В) менее значима. У пациентов, инфицированных HCV, частота выявления криоглобулинемии варьирует от 34% до 54%. При смешанной криоглобулинемии маркёры инфекции HCV в крови обнаруживают в 63-76% случаев, а в криопреципита-тах — в 75-99% случаев. HCV-PHK была найдена методом ПЦР не только в сыворотке больных криоглобулинемией, но и в высоко концентрированной форме в криопреципитатах [9,11].
Даже при вторичной криоглобулинемии, ассоциированной с аутоиммунными заболеваниями, нельзя исключить тот факт, что триггер-фактором может быть вирус HCV. Для данного вируса доказано участие в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний, а при ряде других - обсуждается его возможная этиологическая роль.
Патогенез
В основе патогенеза синдрома смешанной криоглобулинемии лежит синдром поликлональной активации. Core-протеин HCV, обладает характеристиками суперантигена, а как суперантиген он способен вызывать неспецифическую пролиферацию различных клонов В-лимфоцитов, в том числе продуцирующего поликлональ-ный (IgM) или моноклональный (IgMK) ревматоидный фактор. Суперантигены способны вызвать поликло-нальную пролиферацию ИКК в 100 раз большую, чем специфическая клональная пролиферации в ходе нормального иммунного ответа на тот или иной антиген [5, 7, 8].
Связывание РФ в крови или in situ с IgG (при инфекции HCV IgG проявляет свойства AT к HCV) приводит к образованию криопреципитатов II типа, отложение которых в стенке мелких сосудов, в том числе и в капиллярах клубочков, сопровождается потреблением компонентов комплемента, индуцируя повреждение сосудистой стенки и развитие воспаления. Оказалось, что моноклональный IgM (ревматоидный фактор) смешанных криоглобулинов обладает способностью связываться с фибронектином мезангиального матрикса клубочков, чем и объясняют высокую нефритогенность криоглобулинов II типа. Поражение почек отмечают и при III типе криоглобулинемии, однако при II типе — в 3 раза чаще. В отличие от III типа, при котором почечные проявления неспецифичны, при II типе с моноклональным IgM развивается ГН с особыми морфологическими признаками, позволяющими рассматривать его как отдельный вариант гломерулонефрита — криоглобулинемический.
Как следствие поликлональной В-клеточной активации, отложение циркулирующих криопреципити-рующих комплексов ведет к развитию васкулита вследствие активации системы комплемента через IgG1 и IgG3 компоненты ИК с участием криоглобулинов [3,4,8]. Известно, что IgG1 и IgG3 являются основными подклассами IgG в криопреципитатах, наиболее эффективно инициирующими классический путь активации комплемента [11], что и ведет к гипокомплементемии.
До сих пор нет информации о том, насколько частота и тяжесть проявлений HCV-ассоциированных вас-кулитов отличается при различных генотипах HCV. В отношении гепатита, однако, показано, что генотип 1b вызывает более тяжелые гистологические изменения и отличается резистентностью к терапии интерфероном [3, 11, 12]. В литературе имеется единственная публикация, в которой сообщается о преобладании смешанной криоглобулинемии при подтипе 2а [8].
Патоморфология
По данным недавнего обзора гистологических исследований чаще всего при синдроме смешанной криоглобулинемии наблюдается экссудативный мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) I типа. Некоторыми авторами он определяется как «криоглобулинемический васкулит», поскольку гломерулярные повреждения отличаются от тех, которые можно видеть при идиопатическом МПГН или при диффузном пролифера-тивном ГН, ассоциированном с СКВ. «Интралюминальные тромбы» из аморфного, эозинофильного, PAS -позитивного вещества, содержащего IgG или IgM, как показывает иммуногистология, обнаруживаются более чем у трети всех больных. Было показано, что депозиты идентичны с циркулирующим криоглобулином (задерживающимся локально или преципитированном), однако определение вирусного генома в биоптате представляется очень сложным [13]. Картина умеренной сегментарной мезангиальной пролиферации, недостаточно типичная для криоглобулинемического ГН, обнаруживается в 10% случаев [13], но она выявляется также и у больных со смешанной криоглобулинемией при доказанном HCV. С другой стороны, до сих пор не достигнуто согласия по вопросу о существовании и частоте HCV-ассоциированного некриоглобулинемического ГН [3,14]. Моноклональный IgM-ревматоидный фактор (IgM-RF), возможно, играет существенную роль в возникновении гломерулярного заболевания. Это было недавно показано в эксперименте, на животных, у которых IgM -RF, изолированный от смешанных криоглобулинов, откладывался в клубочках. Этот процесс может быть опосредован связыванием с фибронектином, как было показано для IgM-RF, но не для других моноклональных и поли-клональных IgM. Напротив, IgG антитела могут перекрестно реагировать с гломерулярными антигенами [3,14,9,15].
Клинические проявления
Самым частым проявлением криоглобулинемии является поражение кожи. Поражение кожи наблюдается практически у всех больных, страдающих криоглобулинемией, и часто является поводом для обращения к врачу. Иммунокомплексные васкулиты с поражением мелких и средних сосудов могут возникать у 20-30% больных с HCV-ассоциированной криоглобулинемией [16]. Кожные проявления HCV-инфекции неспецифичны и разнообразны [16,3,20]. Они не ограничиваются классической пурпурой или уртикарным васкулитом, локализующимся обычно на коже конечностей, когда низкая температура вызывает активацию комплемента [4,17,21].
Таблица 3.- Проявления кожного васкулита
Пальпируемая пурпура 60-90%
Пигментация кожи 40%
Петехии 31%
Некроз дистальных участков 14%
Телеангиэктазии 11%
Крапивница 4-10%
Ливедо 10-19%
Язвы голеней 10-25%
Таблица 4. Основные клинические проявления криоглобулинемического васкулита
Проявления %
Слабость 100
Артралгии 75
Кожный васкулит 80-100
Поражение мышц (миалгии и миозиты) 20
Поражение периферической нервной системы (нейропатии, невриты) 25-60
Синдром Рейно 25—50
Поражение почек — мезангиокапиллярый криоглобулинемический гломерулонефрит 25—30
Поражение слюнных желез - синдром Шегрена 15—70
Легочный васкулит 4-39
Поражение сосудов желудочно-кишечного тракта, головного мозга, коронарных сосудов Редко
Дальнейшими клиническими последствиями HCV-инфекции являются периферическая нейропатия, сухой синдром (Шегрена), аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунный гепатит II типа с ККМ 1-антителами [8,9,14].
Поражение почек чаще развивается при смешанной криоглобулинемии, варьируя по степени тяжести от изолированного мочевого синдрома (протеинурия с микрогематурией) до острого нефритического синдрома. Описаны случаи возникновения нефротического синдрома с постепенным переходом в хроническую почечную
недостаточность. Прогноз заболевания в большей степени определяет наличие поражения почек. В первые 7 лет после начала заболевания умирает около 70% больных с поражением почек и 31% больных с интактными почками. Клинически вовлечение почек при любой форме иммунокомплексного васкулита имеет огромное значение [13].
Клинические симптомы или изменение биохимических показателей, свидетельствующие о нарушении функции печени, имеются только у 50-84 % больных, страдающих смешанной криоглобулинемией, то есть у большого пула больных при наличии HCV-инфекции, гепатит протекает с нормальным уровнем трансаминаз.
Артралгия и артрит появляется уже на ранних стадиях заболевания. Артралгия - мигрирующая и затрагивает крупные и средние суставы. Артрит как правило недеструктивный и обусловлен отложениями циркулирующих иммунных комплексов. Артрит у больного может быть не только в следствии синдрома смешанной криоглобулинеии, но протекать и в рамках суставного синдрома, сопутствующего ХВГ В или С.
При смешанной криоглобулинемии нередко поражаются легкие, однако это обычно не диагностируется. Поражение легких носит двусторонний характер и проявляться пульмонитом и фиброзирующим альвеолитом. Часто больного ведут как больного пневмонией, но при этом антибактериальная терапия оказывается неэффективной.
Таблица 6. -Предъявляемые жалобы со стороны бронхолегочной системы
Одышка 39%
Кашель 13%
Приступы бронхиальной обструкции 9%
Плеврит 4%
Кровохарканье 4%
Поражение интерстициальной ткани легких на рентгенограмме 74%
Измерение параметров функции внешнего дыхания часто полезно для выявления поражения дистальных отделов воздухопроводящих путей.
В лабораторных показаниях наблюдаются анемия, гипергаммаглобулинемия, ревматоидный фактор обнаруживается у 92% больных, у 70% - повышение СОЭ, снижение С3, С4, СН50; гематурия, пиурия, протеину-рия, азотемия, повышение активности трансаминаз (50%).
Диагностика
Клинические критерии диагностики криоглобулинемии (Monti и соавт. 1995):
• Наличие более 2-ух признаков из триады Мельтцера (геморрагическая пурпура, слабость, арт-ралгия);
• Системность поражения: кожные проявления, поражение почек, печени и наличие периферической нейропатии (позволяет оценить степень прогрессирования васкулита);
• Обнаружение криоглобулинов - уровень криокрита (отношение криопреципитата к объему плазмы) более 1%, что выявляется в течение более 6 месяцев;
• Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови;
• Низкий уровень С4-компонента комплемента в сыворотке крови (наименее 8 мг/мл);
• Исследование крови на маркеры вируса гепатита В и С, ПЦР на HCV РНК, при отрицательном результате - исследование на другие инфекции, способные вызвать синдром;
• Исключение вторичной криоглобулинемии (на фоне аутоиммунных заболеваний).
В общем анализе крови почти у всех больных с продолжительно текущим криоглобулинемическим вас-кулитом отмечается нормоцитарная нормохромная анемия. Часто при использовании автоматических устройств для подсчёта форменных элементов крови встречается псевдолейкоцитоз и псевдотромбоцитоз. Это связано с тем, что криоглобулины образуют большие преципитаты, ложно регистрируемые как лейкоциты и тромбоциты. При микроскопии мазка крови время от времени в нейтрофилах обнаруживают множественные включения, состоящие из криоглобулинов.
При поражении почек в моче находится белок, эритроциты, цилиндры, при развитии почечной недостаточности в крови увеличивается уровень креатинина.
При определении наличия и содержания криоглобулинов нужно строго соблюдать условия забора крови (более 10 мл венозной крови в подогретую до 37 °С пробирку) и постановки (сыворотка обязана находится при 4 °С в течение 7 дней) теста, по другому его диагностическая ценность существенно понижается. Отсутствие криоглобулинов при обычной медицинской картине просит проведения их повторного определения (более 3 раз), в этом случае, если криоглобулины не определяются нужно исключить криофибриногенемию.
Рентгенологическое исследование и КТ грудной клетки используют при подозрении на лёгочное кровотечение. УЗИ нередко употребляется для оценки структурных конфигураций печени при криоглобулинемиче-ском васкулите, ассоциированном с вирусом гепатита C. Биопсия кожи и почки являются наиболее достоверным методом подтверждения диагноза.
Лечение Н^-ассоциированных смешанных криоглобулинемии и васкулитов
До того, как роль HCV в развитии криоглобулинемических васкулитов была установлена, методом выбора в лечении являлась иммуносупрессия, то есть применение кортикостероидов, цитостатиков и/или плазмафе-реза. В настоящее время, когда при смешанной криоглобулинемии в 80-90% случаев выявляется HCV, появилась возможность применять этиотропную противовирусную терапию [9,10]. При этом имеется в виду противовирусное лечение IFN-a (по 5-6 млн. МЕ. три раза в неделю), по меньшей мере в течение 6 месяцев. Такое лечение вызывает клиническую ремиссию у многих больных. Однако после его прекращения нередко развиваются обострения [3,18,19], даже несмотря на имевшую место сероконверсию. Таким образом, возникает необходимость в длительном лечении - до 12-24-36 мес. Более эффективна терапия пегилированными интерферо-нами в обычных дозах для лечения гепатита С в сочетании с рибавирином. Но лечение интерферонами может быть рискованным, поскольку может привести к прогрессирования системной патологии. Поэтому при быс-тропрогрессирующем ГН иммуносупрессия остается по-прежнему методом выбора.
Плазмаферез - нужный элемент при лечении криоглобулинемического васкулита высокой и средней активности. Более распространенная схема предупреждает замещение до 3 л плазмы трижды в неделю в течение 2-3 недель. В качестве замещающего раствора употребляется 5% раствор нагретого альбумина и/или нативная и свежезамороженная плазма. Уменьшение криокрита на фоне плазмофереза не постоянно коррелирует с уменьшением клинических проявлений, поэтому нужно учесть изменение клинических симптомов. Быстрее всего на фоне плазмафереза проходят кожные поражения, полинейропатия традиционно устойчива к такой терапии. Подход к терапии криоглобулинемического васкулита зависит от активности заболевания и наличия у больного угрожающих жизни либо существенно ухудшающих её качество осложнений. К огорчению, общепринятой системы оценки тяжести заболевания у больных криоглобулинемическим васкулитом не создано.
Угрожающее жизни течение. В эту группу входят больные с быстропрогрессирующим гломерулонеф-ритом; васкулитом ЦНС, мезетериальных сосудов; большими язвами, резистентными к терапии; некрозами кончиков пальцев. Рекомендуемый режим терапии:
1. Циклофосфамид внутрь 2 мг/кг*сут.
2. Метилпреднизолон внутривенно 500-1000 мг/сут в течение 3 дней с переходом на приём внутрь.
3. Плазмаферез - 3 л плазмы трижды в неделю на протяжение 2-3 недель.
Тяжёлое течение. В эту группу входят больные с нефротическим синдромом, тяжёлой полинейропатией и поражениями кожи неязвенного характера. Рекомендуемый режим терапии:
1. Циклофосфамид внутривенно 0,5-1,0 г/м3 каждые 3 недели.
2. Метилпреднизолон внутривенно 500-1000 мг/сут в течение 3 дней с переходом на приём внутрь.
Течение умеренной степени тяжести. В эту группу входят больные с мочевым синдромом, пальпируемой пурпурой, субклинической либо легкой степени выраженности полинейропатия, артралгии, миалгии. Рекомендуемый режим терапии:
1. Интерферон альфа-2 по 3 млн МЕ 3 раза в неделю.
2. Метилпреднизолон по 5-7,5 мг в дни, когда нет приёма интерферона альфа-2.
Поддерживающая противовирусная терапия.
После достижения ремиссии всем больным нужно проводить комбинированную противовирусную терапию пегилированым интерфероном альфа-2 и рибавирином. При отсутствии почечной недостаточности предпочтение отдаётся ПЭГ-интерферону альфа-2а либо ПЭГ-интерферону альфа-2Ь. При СКФ менее 50мл/мин рибавирин назначать не следует. Длительность противовирусной терапии, обычно, составляет от 19 до 24 месяцев. Нужно учитывать то, что интерферон альфа-2 может вызывать обострение как невропатии, так и гломеру-лонефрита, поэтому при наличии соответствующих симптомов его следует назначать с особенной осторожностью.
Резистентное течение. В последнее время в терапии устойчивых к стандратному лечению случаев криоглобулинемического васкулита начали употреблять моноклональные антитела к CD20-рецепторам (продукт получил название «ритуксимаб»). Ритуксимаб представляет собой химерные моноклональные антитела, состоящие из вариабельной области иммуноглобулина мыши с антигенной спецификой к CD20-рецептору В-лимфоцитов и константной области людского иммуноглобулина. Механизм иммуносупрессивного действия продукта связан с его способностью связываться с CD20-антигеном В-лимфоцитов, экспрессируемым ими на различных стадиях дифференцировки. В итоге происходит разрушение B-клеток, участвующих в индукции аутоиммунного ответа. Но для окончательного определения эффективности и сохранности ритуксимаба нужны дальнейшие исследования.
Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство нужно при развитии осложнений васкулита (периферической гангрены, тяжёлых язвенных поражений и др.).
Прогноз. При отсутствии исцеления прогноз неблагоприятный. При проведении комбинированной терапии 10 летняя выживаемость с момента возникновения первых симптомов составляет 70%.
Список литературы:
1. Lerner A.B., Watson C.J. Studies of cryoglobulins. I. Unusual purpura associated with the presence of a high concentration of cryoglobulin (cold precipitable serum globulin). Am J Med Sci 1947; 214: 410-415.
2.Brouet J.-C., Clauvel J.-P., Danon F. el al. Biologic and clinical significance of cryoglobulins: a report of 86 cases. Am J Med 1974; 57: 775-788.
3.Gumber S.C., Chopra S. Hepatitis C. a multifaceted disease. Review of extrahepatic manifestations. Ann Intern Med 1995; 123:615-620.
4.Wong V.S., Egner W., Elsey T. et al. Incidence, character and clinical relevance of mixed cryoglobulinemia in patients with chronic hepatitis C infection, din Exp Immunol 1996; 104: 25-31.
5.Pasqual M., Perrin L., Giostra E. et al. Hepatitis C virus in patients with cryoglogulinemia type II. J Infect Dis 1990; 162: 569-570.
6.Ferri C., Greco F., Longobardo G. el al. Antibodies to hepatitis C virus in patients with mixed cryoglobulinemia. Arthritis Rheum 1991: 34: 1606-1610.
7.Agnello V., Chung R.T., Kaplan L.M. A role for hepatitis V virus infection in type II cryoglobulinemia. N Engi J Med 1992; 327:1490-1495.
8.Zignego A.L., Ferri C., Giannini C. et al. Hepatitis C virus genotype analysis in patients with type II mixed cryoglobulinemia. Ann Intern Med 1996; 124: 31-34.
9.Pasero G.P., Bombardieri S., Ferri C. From internal medicine to rheumatology and back: the example of mixed cryoglobulinemia. din Exp Rheumatol 1995; 13: 1-5.
10.Pawlotsky J.-M., Roudot-Thoraval F., Simmonds P. et al. Extrahepatic immunologic manifestations in chronic hepatitis C virus serotypes. Ann Intern Med 1995; 122: 169-173.
11.Martin P. Hepatitis C genotypes: The key to pathogenicity? Ann Intern Med 1995; 122: 227-228.
12.Sinico R.A., Ribero M.L., Fornasieri A. et al. Hepatitis C virus genotype in patients with essential mixed cryog-lobulinaemia. Q J Med 1995; 88: 805-810.
13.Fornasieri A., D'Amico G. Type II mixed cryoglobulinaemia, hepatitis C virus infection, and glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11 [Suppl. 4]: 25-30.
14.D'Amico G. Is type II mixed cryoglobulinaemia an essential part of hepatitis C virus (HCV) - associated glomerulonephritis? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1279-1282.
15.Dolcher M.P., Marchini B., Sabbatini A. et al. Autoantibodies from mixed cryoglobulinemia patients bind glomerular antigens. din Exp Immunol 1994; 96: 317-322.
16.Pawlotsky J.-M., Dhumeaux D., Bagot M. Hepatitis C virus in dermatology. Arch Dermatol 1995; 131: 11851193.
17.Katayama I., Kimura K., Nishioka K. Cold induced complement activation in hepatitis C virus associated vascu-lopathy. J Rheumatol 1995; 22: 1806-1807.
18.Durand J.M., Cretel E., Kapllanski G. el al. Long-term results of therapy with interferon alpha for cryoglobulinemia associated with hepatitis C virus infection, din Rheumatol 1994; 13: 123-125.
19.Gilli P., Stabellini N., Storari A. et al. Effect of human leukocyte alpha interferon on cryoglobulinaemic mem-branoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 526-528.
20.Dupin N., Chosidow O., Lunel F. et al. Essential mixed cryoglobulinemia. A comparative study of dermatologic manifestations in patients infected or noninfected with hepatitis C virus. Arch Dermatol 1995; 131: 1124-1127.
21.Vitali C., Ferri C., Nasti P. et al. Hypercomplementaemia as a marker of the evolution from benign to malignant B cell proliferation in patients with type II mixed croglobulinemia. Br J Rheuinaiol 1994; 33: 791-792.
Аралас криоглобулинемия синдромы
Баймурынова А. Ж., Кдоманова г.м.
Аралас криоглобулинемия - кан тамырлар кабыргасында криоглобулиндердщ жиналуымен сипатталып, тершщ пурпура тYрiнде кершетш закымдалуымен, гломерулонефрит дамуымен журетш бYЙрек шумактарыньщ закымдалуымен жэне буындардын артрит тYрiнде закымдалуымен кершетш майда кан тамырлар жYЙелi васкулитшщ ерекше тYрi.
ТYшвдi сездер: аралас криоглобулинемия, HCV, HBV-инфекция, ревматоидты фактор, гломерулонефрит.
Mixed cryoglobulinemia
Bajmurynova A.Z., Kurmanova G.M.
Mixed cryoglobulinemia - special type system vasculitis the fine vessels, described as cryoglobulin adjournment in a vessels and most often shown defeat of a leather in the form of purples, an arthritis and defeat of kidneys with development of glomerulonephritis.
Keywords: mixed cryoglobulinemia, HCV, a HBV-infection, rheumatoid factor, glomerulonephritis.
