CC BY
35
признаки нарушения органной перфузии являются важнейшими диагностическими критериями кровопотери; 3) поскольку нарушения органной перфузии являются важнейшей предпосылкой формирования ПОН, феномен ускоренной адаптации, проявляющийся как комплекс мощных компенсаторны* механизмов, с одной стороны, затрудняет своевременную диагностику, а с другой - становится причиной раннего синдрома ПОН и реперфуэионного синдрома при неадекватном и несвоевременном возмещении кровопотери; 4) при проведении любого гинекологического вмешательства в полости матки, операционно-анестези-ологическая служба должна быть готова к немедленному развертыванию в связи с риском одномоментной массивной кровопотери (таблица 3), которая вне зависимости от наличия феномена ускоренной адаптации, при неадекватном лечении, приведет в конечном итоге к гибели пациентки.
При проведении лечения геморрагического шока в городской больнице №8 города Омска мы используем хорошо зарекомендовавшую себя схему построения терапии, позволяющую.снизить риск развития синдрома ПОН до минимума (схема).
Литература
1. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Перозоводск, 1996. - 240 с.
2. Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И., Морозов Н.В. Вопросы патогенеза шокового легкого у больных с массивной кровопотерей и травмой мозга в раннем постреанимационном периоде//Анест. и реаниматол. -1989. -№3,-С.19-22.
Е. Б. РУДАКОВА С. С. СТЕПАНОВ О. Б. КАЛИНИНА Д. М. ПРЕСНЕЦОВ А. В. ПРОНОЗА Т. Ю. САДОВНИКОВА Г. В. СТЕПАНОВА
Омская государственная медицинская академия
Муниципальное учреждение здравоохранения "Городская больница №8" г. Омска
УДК 618.1
В практике акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога всегда актуальны вопросы: «Лихорадка раннего послеоперационного периода; хорошо это или плохо?», «Означает ли это присутствие либо присоединение инфекции?», «Означает ли присутствие лихорадки при внеболь-ничном выкидыше, дисфункциональном маточном кровотечении присутствие инфекции?», «Означает ли появление лихорадки после планового медаборта присоединение инфекции?» Вопросы эти остаются актуальными поскольку неадекватная оценка вышеназванных ситуаций приводит, с одной стороны, к необоснованному назначению дорогостоящей и небезопасной мощной антибактериальной терапии, дорогостоящим инвазивным и неинвазивным инструментальным и лабораторным обследованиям, необоснованным оперативным вмешательствам, а с другой - к
3. Куликов A.B., Казаков Д.П., Кузнецов H.H. Анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве и неонато-логии. - Новгород, 2001. - С. 110-111.
4. 8. Марино П.Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. доп. // Под ред. А.И.Мартынова - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.-639с.
5.4. Марютин П.В., Левченко Л.Б. и др. Кровопотеря -гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции // Анест. и реаниматол. -1998. - №3. - С.35-41.
6. 5. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. -М.: Медицина, 1994. -368 с.
7.6. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний II Анест. и реаниматол. - 1999, -№1,-С.10-13.
8.7. Bone R.C. A personal experience with SIRS and MODS II Crit. Care Med. -1996. - V.24, №8. - P.1417-1418.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, кафедра гистологии и эмбриологии. СТЕПАНОВА Галина Васильевна, главный врач МУЗ "Городская больница №8" г. Омска (ГБ №8). КАЛИНИНА Оксана Борисовна, врач акушер-гинеколог ГБ №8.
ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог ГБ №8.
ИВАНОВ Константин Андреевич, врач анестезиолог-реаниматолог БСМП №1.
потере времени и развитию инфекционно-септических осложнений [1,2].
В настоящей статье ответы на поставленные вопросы предлагается получить в рамках концепции синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) организма на стрессовое воздействие [6]. Согласно этой концепции ССВО -это системный ответ организма на различные стрес-сорные воздействия, который может быть результатом различных причин, включая ятрогенное воздействие и инфекцию. Основным патогенетическим звеном возникновения ССВОявпяется выброс из макрофагов, эндотелия, лимфоцитов, фибробластов, гладкомышечных клеток сосудов целого комплекса медиаторов, получивших название медиаторов "септического каскада". К их числу относятся TNF - фактор некроза опухоли, интерлейкины (IL-1,
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА КАК РЕАКЦИЯ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА НА ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС
ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) ИЗУЧАЛИСЬ У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ ВНЕПОЛОСТНЫЕ И ПОЛОСТНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ВЫЯВЛЕНО, ЧТО ССВО ИМЕЕТ ДВОЙСТВЕННУЮ ПРИРОДУ: С ОДНОЙ СТОРОНЫ, ОН МОЖЕТ БЫТЬ МАРКЕРОМ АДАПТАЦИОННОЙ РЕАКЦИИ НА ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС (СТРЕСС-НОРМА), С ДРУГОЙ - МАРКЕРОМ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА И ЕГО ГЕНЕРАЛИЗАЦИИ. ПРИСУТСТВИЕ ССВО В ПЕРВЫЕ ТРОЕ СУТОК У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЛОСТНУЮ ОПЕРАЦИЮ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА, ЯВЛЯЕТСЯ НОРМАЛЬНОЙ ОТВЕТНОЙ РЕАКЦИЕЙ ОРГАНИЗМА НА ЯТРОГЕННЫЙ СТРЕСС И НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ.
Схема. Место ССВО в развитии полиорганной недостаточности.
IL-6 и т.д.), интерферон (INT), PAF-фактор, активизирующий тромбоциты, лейкотриены, колониестимулирующий фактор (CSF), простагландины, супероксидный радикал, эндор-фины, кинины, гистамин и ряд других биологически активных веществ [7, 8]. ССВО характеризуется большим количеством состояний и отличается тяжелым клиническим течением. Основанием для диагностики ССВО являются следующие клинические признаки общего состояния больных: температура > 38°С или < 36" С, ЧСС > 90 мин1, частота дыхания > 20 мин-1 или РаСОг < 32 мм рт.ст., лейкоциты > 12 10е/л, <4Юв/л или незрелые формы >10%. Для диагностики ССВО необходимо наличие не менее двух признаков [4, 5,6].
Наличие двух и более из вышеназванных признаков на фоне инфекции и бактериемии трактуется как сепсис -системный воспалительный ответ организма на инфекцию, В зависимости от интенсивности выброса медиаторов "септического каскада" при инфекции ССВО проходит несколько стадий: от CCBO-II до ССВО- IV. При этом CCBO-III следует рассматривать как раннюю фазу сепсиса, из которой в дальнейшем развивается типичный сепсис (ССВО- IV) и тяжелый сепсис. Тяжелый сепсис - сепсис, характеризующийся нарушением функций органов, гипоперфузией и гипотензией. Гипоперфузия может сочетаться (но не ограничиваться) с лактацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса.
Наиболее тяжелым осложнением ССВО при инфекции является септический шок - сепсис с гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушением тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничивается) лактацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса у пациентов, находящихся на инотропной поддержке. Появление острых нарушений функций органов и систем, когда гомео-стаз не может быть сохранен без целенаправленного вмешательства, свидетельствует о развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и является крайне неблагоприятным.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Проявления ССВО изучались нами у 8670 пациенток, поступивших в городскую больницу №8 г. Омска на плановый медицинский аборт при сроках беременности от 5 до 12 недель (группа 1), у 1922 пациенток, которым проводилось плановое, либо срочное выскабливание полости матки при дисфункциональных маточных кровотечениях (группа 2), у 147 пациенток при проведении плановых и срочных лапароскопических операций на придатках (группа 3), у 226 пациенток с ампутацией матки с придатками (группа 4), у 97 пациенток с операциями на придатках (лапаротомия) (группа 5), у 32 больных с компенсированным геморрагическим шоком (группа 6) и у 63 бальных с декомпенсированным геморрагическим шоком (группа 7).
У больных всех групп определяли следующие показатели: температуру тела (°С), содержание лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации, частоту сердечных сокращений (мин-1) и частоту дыхания (мин1).
Для исключения дополнительных патогенных воздействий на организм в работу включены только женщины без соматической патологии и явных очагов гнойной инфекции. Случаи продления ИВЛ и инотропной поддержки более суток также были исключены. Все пациентки 4-7-й групп получали стандартизованную антибактериальную терапию -полусинтетические пенициллины 6 r/сут и (или) амино-гликозиды в стандартных бактериостатических дозах с учетом чувствительности госпитальной микрофлоры. Функция желудочно-кишечного тракта полностью восстанавливалась к концу 3-х суток. При проведении расчетов использовались только максимальные суточные показатели.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. В первые сутки после оперативного вмешательства у пациенток первой, второй и третьей групп признаков ССВО не обнаружено. Признаки ССВО-И появлялись только в тех случаях, когда возникала необходимость расширения оперативного вмешательства и производилась лапаротомия (21 наблюдение). Кроме того, признаки ССВО- И были выявлены у 57 больных группы 2 при операции выскабливания полости матки в первые минуты после поступления в стационар по витальным показаниям (угрожающее жизни профузное маточное кровотечение). Лечебные мероприятия у этих больных проводились одновременно с диагностическими. Во всех случаях выкидыш исходно рассматривался как потенциально инфицированный и в последующем сопровождался эндометритом, подтвержденным клинически, лабораторно и гистологически. Полученные данные свидетельствовали о том, что хирургическая агрессия при выскабливании полости матки и лапароскопических операциях на придатках сама по себе не вызывает реакции системного воспалительного ответа, а появление ССВО-И и CCBO-III было связано либо с усилением ятрогенного воздействия либо с наличием инфекции. Это соответствует результатам других исследований (3-5,9,10].
У пациенток с полостными вмешательствами на органах малого таза (группы 4-7) на 1-е сут после операции ССВО-И диагностировался только у больных с компенсированным геморрагическим шоком (таблица 1). Через 2 сут. CCBO-II отмечался у больных с компенсированным геморрагическим шоком (группа 6), CCBO-III - у больных с операциями на придатках, а CCBO-IV- у больных с ампутацией матки и декомпенсированным геморрагическим шоком. Через 3 сут. ССВО-И сохранялся только у больных с декомпенсированным шоком. Через 4 сут. ССВО не выявлялся ни в одной группе больных. Таким образом, максимальные
Таблица 1
Проявления синдрома системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде у пациенток с невоспалительными гинекологическими »аболеваниянт (М±т)
Изученные показатели Время после операции, сут Признаки наличия ССВО по
ЯСВопе |1992)
1 2 3 4
1. Температура тела,'С >38* или
Ампутация матки с придатками (п=226) 37,6±0,7 38,7+0,6- 37,610,4 37,110,5 <36"
Операции на придатках (п=97) 38.1+0,6 39.010,7' 37,7±0,5 37,710,4
Компенсированный геморрагический шок (п=32) 37,7+0,5 39,010,6' 37,9+0,5 37,510,6
Декомпенсированный геморрагический шок (п=бЗ) 37.2±0,7 38.910.5* 38,1+0,4 37,610.4
2 Содержание лейкоцитов, 10% > 12*10% ИЛИ < 4»10а/л
Ампутация матки с придатками (п=226) 9,2±0,32 12,910.29* 10,310.26 7,910.21
Операции на придатках (п=97) 13.910,54* 16,4+0,39* 12,110,32 8,810,23
Компенсированный геморрагический шок (п=Э2) 12,9+0,53* 16,510,37* 14,210,49* 9.210.26
Декомпенсированный геморрагический шок (п=6Э) 9,2+0,30 21,710.50* 13.510,40* 10,910.40
3 Лейкоцитарный индекс интоксикации Незрелых форм
Ампутация матки с придатками (п=22б) 4,410,2 8,310.3 6,210,2 3.110.1 >10%
Операции на придатках (п=97) 4.1±0,2 6,210.2 2,810.1 2,710.1
Компенсированный геморрагический шок (п=Э2) 4.6±0.1 8.210.3 7.610.3 Э,2±0,2
Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) 4.710.2 14,710,4* 12,2+0,4* 5,110,3
4. Частота сердечных сокращений, мин"1 >90 мин'1
Ампутация матки с придатками (п=226) 92,6±Э,2 98,813,3* 88,814,1 79,113,5
Операции на гридатках (п=97) 90.113,В 96,214,4* 84,214,0 79,1+3,6
Компенсированный геморрагический шок (п=Э2) 96.2+3,3* 92,613,2 88,713,2 78,113,8
Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) 99,113,9* 93.613,1* 90,214,6 83,614,1
5. Частота дыхания, мин'1 >20 мин"1
Ампутация матки с придатками (п=22б) 17,210,4 20,8+0,4* 16,6±0,4 16,0+0,4
Операции на придатках (п=97) 16,7±0,4 20,210,5 16,110,5 15,7+0,5
Компенсированный геморрагический шок (п=32) 19.2±0,5 20,110,6 19,110,6 16,110,5
Декомпенсированный геморрагический шок(п=бЗ) 20,1+0,6 20,210,6 19.410,5 17,110,4
Примечание." - достоверное наличие признака ССВО определялось при сравнении изучаемых показателей с критериями РЗ.С .Вопе 11992]
тотг лЛят шихээа (памга (ргаэио
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК нарт аоох г.
Таблица 2
Алгоритм действий анестезиолога и гинеколога при септическом выкидыше
Клиническое состояние Обследование Лечение
Ситуация 1. Эндотоксикоэ I, кровотечения нет, центральная гемодинамика стабильна Развернутый общий анализ крови, сокращенная коагулограмма, группа крови и (^-фактор, общий белок, электролиты, шлаки. ФПП, АлАТ, АсАТ, ФСМ, ЭКГ. Мониторинг-пульс, АД, термометрия, ЧД, почасовой диурез. Через 3 часа обследование повторяется и консилиумом решается вопрос о дальнейшей тактике по нескольким вариантам Терапия в течение первых трех часов: а) ИТТ в режиме предоперационной подготовки 15-20 мл/кг массы, коллоиды: кристаллоиды 1:2 -1:3; б) гормоны - преднизолон 1-2 мг/кг; в) антибиотики широкого спектра, преимущественно бактериостатического действия, внутривенно в высших разовых дозах (метронидазол* цефалоспорин 1-И поколения + аминогликозид; либо: метронида-зол+ципринол; либо: метронидазол+тиенам). Через три часа: а) немедленное инструментальное опорожнение полости матки; б) продление антибактериальной терапии еще на 3 часа с последующим инструментальным опорожнением полости матки; в) немедленная радикальная операция.
Ситуация 2. Эндотоксикоэ II. Лабильность гемодинамики (систолическое давление не менее 100 мм рт.ст.), проявления ССВО См. 1 а) катетеризация центральной вены, респираторная поддержка (увлажненный кислород наэоларингеально); б) предоперационная подготовка до 3 часов: ИТТ - 15-20 мл/кг (коллоиды, в том числе белки и плазма, кристаллоиды - 1:1) под контролем ЦВД; преднизолон - 3-5 мг/кг; антибиотики (см. 1); мониторинг, ино-тропная поддержка гемодинамики по клинической ситуации; в) радикальная операция либо инструментальное опорожнение полости матки.
Ситуация 3. Септический шок Одновременное проведение лечебных и диагностических мероприятий, непрерывный мониторинг, правило "четырех рук" (2 анестезиолога и 2 анестезистки) а) предоперационная подготовка не более 2 часов на операционном столе: ранняя респираторная поддержка, ранний перевод на ИВЛ. катетеризация центральных вен; ИТТ под контролем ЦВД и почасового диуреза, белки, плазма, декстраны - 10-20 мл/кг; ранняя инотропная поддержка гемодинамики; преднизолон от 5 мг/кг до 2 гр в сутки, антибактериальная терапия интраоперационно; б) немедленная радикальная операция.
Примечание. Применение пенициллина и иных антибиотиков, действующих бактерицидно, крайне нежелательно: вводимые внутривенно в высшей разовой дозе они вызывают массовую гибель грамотрицательной микрофлоры и провоцируют развитие эндотоксического шока, усугубляя тем самым состояние пациента. Применение же антибиотиков в меньших дозировках малоэффективно. ФПП - функциональные пробы печени, ФСМ - фракция средних молекул, ЧД - частота дыхания. ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия, ЦВД - центральное венозное давление. ИВЛ - искусственная вентиляция легких.
появления ССВО отмечались у пациенток с ампутацией матки с придатками и декомпенсированным геморрагическим шоком. Сохранение CCBO-lll-IVy больных этих групп через 3 и более сут., как правило, было обусловлено гнойно-септическими послеоперационными осложнениями, а не самой операцией. Вполне вероятно и то, что наличие в раннем послеоперационном периоде ССВО неинфекционной природы является благоприятным условием для присоединения ССВО инфекционной природы в более отдаленном периоде.
Следовательно, когда ятрогенный стресс не может быть источником ССВО (отдаленный период после операции), его источником является инфекция. К сожалению, в раннем послеоперационном периоде диагностировать присоединение инфекции на фоне ССВО мы можем только на основании наличия очага инфекции, при этом неизбежна . потеря времени. То есть проявления ССВО, как адекватной реакции на ятрогенный стресс, способны «смазать» клинику инфекционных осложнений.
Таким образом, по результатам работы можно сделать следующие выводы:
1. Появление ССВО при отсутствии явных признаков инфекции (первичный очаг) отражает общую реакцию организма на ятрогенный стресс, а его появление зависит от степени ятрогенного воздействия.
2. Необходимо учитывать то, что ССВО может быть и маркером ответной реакции организма на хирургический (ятрогенный) стресс, и маркером генерализации инфекционного процесса.
3. По выраженности ССВО можно судить о силе стрессового воздействия и сохранности адекватной реакции организма на повреждение.
4. При проведении лапароскопических операций (группа 3) вне зависимости от их длительности ССВО в постоперационном периоде не развивается. Это в совокупности с минимальным расходом анестетиков и отсутствием послеоперационного пареза кишечника, отсутствием необходимости применения опиоидов делает этот метод оперативного вмешательства более предпочтительным в сравнении с лапаротомией.
5. В первые трое суток послеоперационного периода у больных без признаков первичного очага инфекции (группы 4-7) судить о присутствии либо присоединении инфекции только на основании выраженности ССВО невозможно. ССВО в этот период может быть маркером ответной реакции организма на ятрогенный стресс. Для выяснения роли инфекции в возникновении ССВО в раннем послеоперационном периоде необходимы дополнительные лабораторные наблюдения, либо клинические данные о наличии очага инфекции.
6. В рамках концепции R.C.Bone послеоперационную лихорадку (в случае отсутствия явных признаков очага инфекции) можно трактовать как реакцию организма на ятрогенный стресс- синдром системного воспалительного ответа неинфекционного генеза, своеобразную «стресс-норму» при определенных видах хирургического вмешательства.
На основании полученных результатов и выводов нами выработана тактика и стандарт лечения, которые были успешно использованы в нашей клинике у больных с септическим выкидышем (таблица 2). В основе разработанной тактики лечения гинекологических больных с угрозой возникновения ССВО инфекционной природы (сепсис) и его осложнений должен лежать принцип профилактики перехода ССВО-И любой этиологии в CCBO-III, CCBO-IV и предотвращение возможности присоединения инфекции на фоне ССВО, возникшего в результате ятрогенного или какого-либо иного воздействия.
Литература
1. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Перозоводск, 1996. - 240 с.
2. Руководство по практической анестезиологии / Под ред. проф. В.В.Лихванцева. - М.: 1998.-220 с.
3. Ктениди Л И., Блауман С.И. Анестезиологические аспекты в эндоскопической хирургии /клинический обзор/. -Омск, 1998.-46 с.
4. ПронозаА.В., ПреснецовД.М. Особенности течения ПОН у пациенток с хронической постгеморрагической анемией: Методические рекомендации. - Омск, 2000.-20 с.
5. Baue А.Е. Multiple, progressive or sequential systems failure: a syndrome of the 1970's//Arh. Surg. -1975. -V. 110. - P.779-781.
6. Bone R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS)//Ann. Intern. Med. -1996. - V.125. -N8. -P.680-687.
7. Goris R.I.A. Mediators of multiple organ failure // Intensive Care Med. -1990. - V.16(suppl.) - P. 192-196.
8. Schlag G„ Redl H. Mediators of injury and inflammation// World J. Surg. -1996. -V. 20. - N4. - P.406-410.
9. Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al. The SOFAscore to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units... Jbid. -1998. -V.26. - P.1793-1800.
10. Zimmerman J.E., Knaus W.A. et al. Severity stratification and outcome prediction for MOF// World J. Surg. -1996. - V.20. -N4.-P.401-405.
РУДАКОВА Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, главный акушер-гинеколог Облздравотдела, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры гистологии и эмбриологии. КАЛИНИНА Оксана Борисовна, врач акушер-гинеколог МУЗ "Городская больница №8" г. Омска (ГБ №8). аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2. ПРЕСНЕЦОВ Дмитрий Михайлович, заведующий операционно-анестезиологическим отделением ГБ №8. ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог ГБ №8.
САДОВНИКОВА Татьяна Юльевна, врач акушер-гинеколог ГБ №8.
СТЕПАНОВА Галина Васильевна, главный врач ГБ №8.
