CC BY
45
МЕДИЦИНА
В. т. долгих
С. С. СТЕПАНОВ А. В. ПРОНОЗА Г. В. СТЕПАНОВА И.П.АЛЕКСЕЮК Т. Ю. САДОВНИКОВА О. Б. КАЛИНИНА О.М.ЛАРИОНОВА О. В. КОРЖУК
Омская государственная медицинская академия
МУЗ Городская больница №8 г. Омска
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ
В СТАТЬЕ РАССМАТРИВАЕТСЯ АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СВОЕВРЕМЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ВБ). АНАЛИЗИРУЕТСЯ ОПЫТ РАБОТЫ В ЭТОМ ПЛАНЕ ГБ № 8.
УДК 618.31
Внематочная беременность (ВБ) развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Более чем в 95% случаев ВБ яйцеклетка имплантируется в маточной трубе, реже — в шейке матки, брюшной полости и яичнике. На сегодняшний день внематочными оказываются 1,4% всех случаев беременности [1]. Актуальность своевременной диагностики и лечения данной патологии объясняется тем, что ВБ служит основной при-чи-ной смерти женщин в первом триместре беременности. Относительный риск летального исхода при ВБ примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте [2].
Основными факторами риска развития ВБ являются хронический сальпингит, аномалии развития маточных труб (дивертикулы, добавочные отверстия, недоразвитие), спаечный процесс в малом тазе, а также инфекционные осложнения после родов или аборта, хирургические вмешательства на маточных трубах (органосохраняюшие операции по поводу внематочной беременности, операции
по поводу бесплодия), использование внутриматочных контрацептивов, прием мини-пилюлей и инъекции медрокси-прогестерона, бесплодие, возраст старше 35 лет [3-6].
За десять лет в МУЗ «Городская больница N8 8» по поводу ВБ прооперированно 2572 женщины, что составило 7% от общего количества поступивших в стационар гинекологических больных. Основные показатели по годам представлены в таблице 1. Снижение количества больных с ВБ связано с тем, что с 1999 г. ГБ № 8 оказывает неотложную помощь только жительницам Центрального административного округа г. Омска. Из 2572 прооперированных 2324 женщины (90,4%) прооперированы впервые, 248 (9,6%) - повторно, то есть очередная беременность вновь оказалась трубной. Характерно, что если первая внематочная беременность сопровождалась большой кровопо-терей и разрывом маточной трубы, то повторная внематочная беременность, как правило, протекала так же по типу разрыва маточной трубы с кровопотерей, порой большей, чем в первый раз. Первобеременных было 234 (9,1%).
Таблица 1
Оперативная активность и послеоперационные осложнения при внематочной беременности
Год Показатели
Количество операций Послеоперационные осложнения (%) Средний койкодень
1992 445 3,4 10,6
1993 371 4.6 11,4
1994 341 3,8 10,3
1995 180 2,2 9,4
1996 215 1,4 9,3
1997 323 0,6 8
1998 269 0 8,3
1999 206 1 7,6
2000 120 0 7,1
2001 97 0 7,1
В зависимости от имплантации плодного яйца ВБ подразделялась на трубную, яичниковую и брюшную. В свою очередь трубная беременность могла быть ампулярной (80%), истмической (13%), интерстициальной (2%) и фим-бриальной (5%). Яичниковая беременность наблюдалась на поверхности яичника и внутри фолликула. Брюшная беременность подразделялась на первичную (имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике, или других органах брюшной полости) и вторичную (прикрепление плодного яйца в брюшной полости после изгнания его из маточной трубы). Беременность в рудиментарном роге матки, строго говоря, следует относить к эктопической разновидности маточной беременности, но особенности ее клинического течения заставляют рассматривать данную локализацию в группе проксимальных вариантов ВБ.
К часто встречающимся формам ВБ относится ампу-лярная и истмическая трубная беременность. По нашим данным, ампулярная локализация трубной беременности была у 53,8%, а истмическая-43% пациентов. Чаще встречалась правосторонняя трубная беременность (55,9%). Значительно реже выявлялась яичниковая (0,4-1,3%), брюшная (0,4%), беременность в рудиментарном роге (0,1-0,9%), шеечная беременность (0,2-0,3%), беременность в культе маточной трубы (0,08-0,1%).
Нарушение ВБ происходит по типу наружного и внутреннего разрыва плодовместилища или трубного аборта. Первый вариант сопровождается большой кровопотерей и геморрагическим шоком. В ургентной гинекологии чаще всего приходится сталкиваться с нарушенной беременностью (разрыв трубы или трубный аборт), имеющей разнообразные клинические проявления: от незначительно выраженных симптомов до ярких клинико-гематологи-ческих признаков внутреннего кровотечения. ВБ, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей: характеризуется острым началом, приступом боли с иррадиацией в прямую кишку и подреберье, которые сопровождаются тошнотой, головокружением и развитием геморрагического шока.
Прерывание беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища - трубного аборта, представляет значительные диагностические сложности, так как харак-тризуется медленным, волнообразным течением. Основные жалобы на боли внизу живота справа или слева, в зависимости от локализации плодного яйца, кровянистые выделения из половых путей, задержка менструации. Стертость клинического течения, порой отсутствие каких-либо жалоб или наличие одной из них, создают определенные сложности в диагностике данной патологии. Были случаи, когда больные до поступления в стационар находились
на лечении у терапевта по поводу обострения хронического гастрита или хронического холецистопанкреатита, амбулаторно лечились у гинеколога по поводу воспалительного процесса придатков с НМЦ, либо сохраняли беременность в малых сроках беременности.
Для проведения дифференциальной диагностики в МУЗ «Городская больница № 8» разработан алгоритм обследования больных при ВБ (схема). До 1995 года в больнице не было прибора для ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопической установки и возможности обследования больных на хориогонин, в результате чего только 79,7% больных было прооперированно в первые 6 часов; 5,9% - после 6 часов и 14,9% - позднее 24 часов с момента поступления в стационар.
Активное использование УЗИ, применение прегнатеста, а с с 1996 года - диагностической лапароскопии, полностью исключило случаи поздней диагностики ВБ по вине врача. Наличие подобных случаев связано с тем, что некоторые пациенты отказываются от инвазив-ных методов инструментальной диагностики.
Использование разработанного нами диагностического алгоритма существенно изменило структуру кровопо-тери при ВБ. За десять лет из 2572 оперированных больных 76% было с кровопотерей до 500 мл; 7,43% - от 500 до 1000 мл; 5,79% - от 1000 до 1500 мл; 5,28% - от 1500 до 2000 мл и 5,48% - свыше 2000 мл. Среди больных группы «свыше 2000 мл» были случаи кровопотери 3000-4000 мл. За последние годы количество больных со значительной кровопотерей (более 2000 мл) значительно снизилось (1993-22 случая, 1994-28,1995-9,1996-11,1998-13, 1999 -15, 2000 - 3, 2001 - 0), что было связано с ранней диагностикой ВБ и своевременным оперативным лечением.
Внедрение новых методов диагностики и лечения ВБ в специализированном отделении, а также в реанимации и палате интенсивной терапии привело к снижению среднего послеоперационного койко-дня с 10,8-11,4 (1992-1993) до 7,1 в 2000-2001 годах. Количество осложнений при этом снизилось с 3,4-4,6% (1992-1993) до 0% в 2000-2001 годах.
Анализ 2572 случаев ВБ показал, что одной из причин поздней диагностики внематочной беременности является высокая устойчивость женского организма к кровопотере. Это связано с тем, что наличие неточно обозначенных состояний затрудняет разграничение патологического и адекватного физиологического ответа организма на стрессовое воздействие, затрудняет понимание причинно-следственных связей, не позволяет отличить осложнения от естественных и закономерных проявлений патологического процесса. Для объяснения подобных адаптивных возможностей женского организма нами введен термин «феномен ускоренной адаптации к кровопотере».
В связи с этим мы сознательно воздерживаемся от большинства используемых определений понятия «геморрагический шок» для больных с ВБ. Так как в большинстве определений геморрагического шока присутствует понятие геморрагической гипотензии, которую при кровопотере мы не всегда регистрируем обычными методами диагностики. В то же время проявления синдрома полиорганной дисфункции и недостаточности отмечаются постоянно. В этой связи геморрагический шок может быть расценен как стартовый механизм формирования полиорганной недостаточности, возникающей в связи с невозмещен-ной или несвоевременно возмещенной кровопотерей.
Нами проведен статистический анализ клинических и лабораторных критериев оценки тяжести острой кровопотери у 95 пациенток, прооперированных по поводу остро прервавшейся трубной беременности и апоплексии яичников, сопровождавшихся абдоминальным кровотечением и компенсированным геморрагическим шоком.
У данной категории больных при поступлении в стационар средний объем кровопотери, определяемый грави-
Схема. Алгоритм действия врача при диагностике внематочной беременности
Симптомы геморрагического шока
Лапаротомия
Диагностическое Отсутствие маточной
выскабливание беременности
А - сохраняющая терапии В - мед.аборт
Удовлетворительное состояние пациентки и отсутствие кровянистых выделений из половых путей
Удовлетворительное состояние пациентки и наличие кровянистых выделений на половых путей
Проявление признаков внутрибрюшного кровотечения
I
Кульдоцентез
метрическим методом, составил 1587±72 мл. В капиллярной крови содержание НЬбыло 118±9 г/л, показатель Ж - 0,3±0,05 л/л, в венозной крови содержание НЬ было 68,8±3,1 г/л, показатель Ж-0,17±0,01 л/л. Средний показатель ЦВД составил 4,6±0,2 см вд.ст., а систолического АД -105±4 мм рт. ст., при частоте сердечных сокращений 99±5 мин". У 82,1 ±6,2% больных отмечалась олигурия менее 40 мл/час в течение 1-го часа, несмотря на немедленную инфузию кристаллоидов, у 89±4% больных - признаки периферической вазоконстрикции и неадекватной перфузии на периферии, у 81,5±4,0% - ортостатические нарушения и у 76,3±3,1 % - ранние клинические проявления топок-сической энцефалопатии (потеря слуха, эйфория, неадекватные реакции и др.). В 73% случаев диагноз "компенсированный геморрагический шок" был установлен постфактум, то есть только на основании измерения объема излившейся в брюшную полость крови и комплексной оценки состояния пациентки в динамике. В 44% случаев состояние пациенток при поступлении оценивалось как "относительно удовлетворительное". Все это свидетельствует о существовании феномена ускоренной адаптации женского организма к кровопотере. Присутствие данного феномена объективно затрудняет диагностику скрытого кровотечения и определение объема кровопотери, осуществляемых рутинными методами лабораторной и клинической диагностики (таблица 2).
Клиническое значение феномена ускоренной адаптации не исчерпывается вышеназванными положениями.
В раннем послеоперационном периоде, в процессе выздоровления, все женщины проходят этап «послеоперационной лихорадки», которая в рамках концепции R.Bone носит название синдром системного воспалительного ответа (ССВО).
Проявления ССВО в соответствии с критериями R.C. Bone этиологически и патогенетически не были связаны с присутствием инфекционного агента. Они являлись следствием адаптивной, то есть защитной, реакции женского организма на ятрогенное и иное неинфекционное воздействие. В данных конкретных случаях - это является адаптационной реакцией здорового женского организма (таблица 3).
Наблюдается парадоксальный эффект: гемопери-тонеум при внематочной беременности, даже не остро прервавшейся, не сопровождается достоверными признаками ССВО. Достоверные признаки ССВО появляются только после проведения нижнесрединной лапаротомии. Причина данного эффекта, вероятно, кроется в степени воздействия врачебных манипуляций на организм пациента. С этих позиций становится понятной объективная необходимость более интенсивного использования лапароскопической техники для диагностики и лечения ВБ.
В МУЗ «Городская больница №8» количество лапароскопических операций увеличилось с 166 (1997 г.) до 293 (2001 г.). В1997 г. по поводу подозрения на ВБ с помощью лапароскопа было обследовано 50 пациенток и в 54,0% случаях диагноз был подтвержден, но только 29,6% из
Таблица 2
Трудности диагностики и определения объема кровопотери и предпосылки для формирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) при внематочной беременности
Трудности диагностики и определения объема кровопотери Предпосылки формирования СПОН
1. Объем кровопотери соответствует III степени тяжести геморрагического шока по Г.А.Рябову. 2. Геморрагическая гипотензия отсутствует и шоковый индекс Аллговера менее «1». 3. Кровопотеря неодномоментная, сопровождающаяся напряжением и истощением факторов коагуляции. 4. Невозможность оценить объем кровопотери. 1. Вазоконстрикция и нарушение тканевой перфузии. 2. Периферическая гемоконцентрация. 3. Дегидратация организма. 4. Истощение факторов коагуляции. 5. Органная гипоперфузия и повреждение ЦНС*. 6. Нарушение почечной перфузии*. 7. Реперфузионные повреждения в раннем послеоперационном периоде*.
102
* При наличии скомпрометированных органов и систем развитие СПОН неизбежно.
Таблица 3
Проявления синдрома системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде у пациенток с невоспалительными гинекологическими заболеваниями (М±т)
Изученные показатели Время после операции, сут Признаки наличия ССВО по КС.Вопе [1992]
1 2 3 4
1. Температура тела, °С Операции на придатках (п=95) Компенсированный геморрагический шок (п=32) Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) 38,1±0,6 37,7±0,5 37,2±0,7 39,0±0,7* 39,0±0,6* 38,9+0,5* 37,7±0,5 37,9±0,5 38,1+0,4 37,7±0,4 37,5±0,6 37,6+0,4 >38° или <36°
2. Содержание лейкоцитов, Ю'/л Операции на придатках (п=95) Компенсированный геморрагический шок (п=32) Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) 13,9±0,54* 12,9±0,53* 9,2±0,30 16,4+0,39* 16,5±0,37* 21,7+0,50' 12,1±0,32 14,2±0,49* 13,5±0,40* 8,8±0,23 9,2±0,26 10,9±0,40 >12«10э/л или < 4«109/Л
3. Лейкоцитарный индекс интоксикации Операции на придатках (п=95) Компенсированный геморрагический шок (п=32) Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) 4,1±0,2 4,6±0,1 4,7±0,2 6,2±0,2 8,2±0,3 14,7±0,4* 2,8+0,1 7,6±0,3 12,2±0,4* 2,7±0,1 3,2±0,2 5,1±0,3 Незрелых форм >10%
4. Частота сердечных сокращений, мин'1 Операции на придатках (п=97) Компенсированный геморрагический шок (п=32) Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) 90,1±3,8 98,2+3,3* 99,1±3,9* 96,2±4,4* 92,6+3,2 93,6±3,1* 84,2±4,0 88,7±3,2 90,2+4,6 79,1±3,6 78,1+3,8 83,6±4,1 >90 мин"1
5. Частота дыхания, мин"1 Операции на придатках (п=97) Компенсированный геморрагический шок (п=32) Декомпенсированный геморрагический шок (п=63) 16,7±0,4 19,2±0,5 20,1 ±0,6 20,2±0,5 20,1±0,6 20,2+0,6 16,1±0,5 19,1±0,6 19,4±0,5 15,7±0,5 16,1±0,5 17,1±0,4 >20 мин"1
Примечание. * - достоверное наличие признака ССВО определялось при сравнении изучаемых показателей с критериями К.С.Вопе [1992].
них были прооперированы тем же лапароскопическим доступом. В 2000-2001 гг. с подозрением на ВБ обследовалось уже 153 пациентки, диагноз подтвердился в 63,8% случаев и из них прооперировано 73,4% соответственно.
Поданным литературы, лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскопическое отверстие. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.
В нашей клинике выполняются как радикальные операции (сальпингэктомия), так и консервативно-пластические (резекция сегмента трубы, туботомия). Выбор типа хирургического вмешательства определяется, во-первых, заинтересованностью пациентки в сохранении репродуктивной функции и, во-вторых, конкретной клинической ситуацией. Основными причинами перехода к лапаротоми-
ческому доступу были технически и клинически сложные ситуации при наличии яичниковой и брюшной беременности, беременности в рудиментарном маточном роге и интерстициальном отделе трубы, выраженного спаечного процесса органов малого таза и брюшной полости, давно прервавшейся ВБ с образованием заматочной гематомы.
Кроме основной операции, связанной с ВБ, лапароскопическая техника позволяла проводить целый ряд сопутствующих оперативных вмешательств с целью сохранения репродуктивной функции (адгезиолизис, сальпинго-овариолизис, сальпингостомия, сальпингонеостомия, цистэктомия, консервативная миомэктомия) и стерилизации.
После лапароскопической операции необходима профилактика спаечного процесса, которая должна начинаться непосредственно во время операции и продолжаться с первых часов послеоперационного периода (ранняя активизация пациенток, физиолечение в первые 24 часа, антибактериальная терапия - строго по показаниям). При выписке рекомендуется гормональная контрацепция не менее 6 месяцев, 3 курса комплексной рассасывающей терапии и через 6 месяцев диагностическая лапароскопия для определения проходимости труб
Использование лапароскопической техники обеспечило практически полное отсутствие осложнений (за 5 лет в нашей клинике осложнений не было). Значительно снизилась кровопотеря (по нашим данным, кровопотеря не превышала 400 мл). Операция производилась в день поступления, а послеоперационный койко-день составил 3,8, что свидетельствует об экономической целесообразности данных операций.
В заключение следует отметить, что безопасность пациенток с ВБ обеспечивается:
1) готовностью операционно-анестезиологической службы к немедленному развертыванию и обеспечению проведения операций любого объема в связи с тем, что прерывание ВБ может произойти в любой момент, а темп и объем кровопотери при этом непредсказуемы;
2) четкими согласованными действиями гинекологической и анестезиологической служб по единым алгоритмам;
3) непрерывным усовершенствованием действующих алгоритмов в соответствии с изменяющимися условиями, непрерывной научно-практической деятельностью.
Литература
1. U.S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy: United States, 1986. M.M.W.R.-1989.-V.38.-P.1.
2. Dorfman S.F. et al. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980 // Clinical aspects. Obstet. Gynecol. -1984.-V.64.-P.386.
3. Westrom L„ Bengtsson L.P., Mardh RA. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women // B.M.J.-1981.-V.282.-P. 15.
В. В. ФОМЕНКО Г. В. ФЕДОРОВА
Омский государственный технический университет
Омская государственная медицинская академия
УДК 436. 444 :31 в
Вредные привычки стали в последнее время актуальнейшей проблемой современного общества: Отрицательные социальные и медицинские последствия этого явления неизмеримы, так как речь идет, в основном, о подрастающем поколении. Пагубные привычки не дают человеку успешно реализовать себя как личность. В группу веществ, ведущих к зависимости, по данным ВОЗ, входят: алкоголь, табак, наркотические вещества, седативные, эфирные и некоторые другие фармакологические препараты. Они наносят серьезный ущерб здоровью, особенно если начинают использоваться растущим, неокрепшим организмом.
Основой для анализа послужили данные медицинских осмотров школьников 9-11 классов одной из школ г Омска и группы «Мониторинг вредных привычек» опросивших учащихся 9-11 классов школ и средних специальных учебных заведений.
4. Weckstein L.N. Current perspective on ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. -1985. -V.40. -P.259.
5. McCauslandA. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures //Am. J. Obstet. Gynecol. -1980. -V.136. -P. 97.
6. DeCherneyA.H., Maheaux R., Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome//Fertil. Steril. -1982. -V.37. -P. 619.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии Омской государственной медицинской академии. ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог МУЗ ГБ № 8 г. Омска. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры гистологии и эмбриологии Омской государственной медицинской академии (координатор). СТЕПАНОВА Галина Васильевна, главный врач МУЗ ГБ №8 г. Омска.
КАЛИНИНА Оксана Борисовна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ № 8 г. Омска, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии.
АЛЕКСЕЮК Ираида Павловна, заместитель главного врача по лечебной работе МУЗ ГБ № 8 г. Омска. САДОВНИКОВАТатьяна Юрьевна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ № 8 г. Омска.
КОРЖУК Ольга Васильевна, врач акушер-гинеколог МУЗ ГБ № 8 г. Омска.
ЛАРИОНОВА Ольга Михайловна, заведующая гинекологическим отделением ГБ № 8 г. Омска.
Данные медицинского обследования школьников старших классов выявили широкую распространенность нарушений сердечно-сосудистой системы (56,5%), которые выражались в аритмии, приглушенности тонов, наличии систолического шума, отклонения артериального давления. В группе детей-курильщиков эта патология встречалась в 71,2% случаев. Так же часто отмечались нарушения со стороны нервной системы, такие как нарушение сна, эмоциональная дисгармония, плохая усвояемость учебного материала (47,2%). Помимо стрессовых явлений в их возникновении большую роль сыграли вредные привычки.
Данные группы «Мониторинг вредных привычек» показали, что каждый четвертый выпускник омских школ курит, причем среди курящих 25% составляют девушки. Но особую тревогу вызывает подростковая наркомания, каждый девятый подросток - наркоман. Самое широкое распространение получили бытовое пьянство и курение,
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК СРЕДИ ПОДРОСТКОВ_
РАБОТА ПОСВЯЩЕНА РАСПРОСТРАНЕННОЙ ПРОБЛЕМЕ СОВРЕМЕННОСТИ -ВРЕДНЫМ ПРИВЫЧКАМ У ПОДРОСТКОВ. ДАН АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОГО И СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УЧАЩИХСЯ 9-10 КЛАССОВ ШКОЛ. ПРЕДСТАВЛЕНЫ ПРОГРАММЫ РАБОТЫ С ПОДРОСТКАМИ, ПОДВЕРЖЕННЫМИ ВРЕДНЫМ ПРИВЫЧКАМ.
