CC BY
63
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
THE ABILITIES OF THE MODERN SURGICAL TECHNIQUES IN ORGAN-SAVING TREATMENT OF PATIENTS WITH ECTOPIC PREGNANCY
Яковлева Н.В. Yakovleva N.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of miners' health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Целью нашего исследования явилось повышение эффективности рекон-структивно-пластических операций на маточных трубах за счет дифференцированного использования современных хирургических методик в лечении женщин с внематочной беременностью. Мы проанализировали результаты обследования и хирургического лечения 176 женщин, прооперированных по поводу внематочной беременности. Использование современных оперативных технологий позволяет сохранить репродуктивную функцию у 32,9 % женщин с ВБ. При нарушении проходимости маточных труб после органосохраняющих операций возможно на втором этапе проведение реконструктивно-пластических операций, что способствует восстановлению репродуктивной функции у 58,8 % женщин. Ключевые слова: внематочная беременность, лапароскопия, рекон-структивно-пластические операции.
The aim of our study was increasing efficacy of reconstructive plastic operations for fallopian tubes by means of differential using of the modern surgical techniques in treatment of women with ectopic pregnancy. We analyzed the results of examination and surgical treatment of 176 women who underwent operation on the occasion of ectopic pregnancy. The modern surgical techniques allow saving reproductive function in 32,9 % of women with ectopic pregnancy. In uterine tubes patency impairment after organ-saving operations it's possible to perform reconstructive plastic operations at the second stage that favors the reproductive function restoration in 58,8 % of women.
Key words: ectopic pregnancy, laparoscopy, reconstructive plastic operations.
В нематочная беременность до настоящего времени остается одной из основных проблем акушерства и гинекологии. Актуальность этой проблемы обусловлена стабильно высокой частотой эктопической беременности в структуре неотложных состояний в акушерстве и гинекологии [1]. Данная патология представляет собой не только непосредственную опасность для жизни больной, связанную с возможным внутренним кровотечением, но и чревата неблагоприятными отдаленными последствиями, связанными с нарушениями репродуктивного здоровья [2]. До
Корреспонденцию адресовать: Яковлева Наталья Вячеславовна, к.м.н. 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия Тел: 8 (38456) 9-55-77
сих пор во многих гинекологических стационарах при оперативном лечении по поводу внематочной беременности используются радикальные операции и лапаротомный доступ. По данным многих исследователей, у 70-80 % женщин после таких операций возникает бесплодие [3]. Поэтому разработка и внедрение органосохраняющих подходов в лечении внематочной беременности остается актуальной задачей.
Цель нашего исследования
— повышение эффективности рекон-структивно-пластических операций за счет дифференцированного использования современных хирургических методик в лечении женщин с внематочной беременностью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты хирургического лечения с использованием эндоскопических методик у 176 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, оперированных нами по
поводу внематочной беременности (ВБ).
Всем больным с подозрением на внематочную беременность было проведено комплексное обследование, которое позволило в первые сутки поставить правильный диагноз и провести оперативное вмешательство. Алгоритм обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность состоял из сбора анамнеза, бимануального исследования, трансвагинального ультразвукового сканирования, определения р-хорионического го-надотропина, лапароскопии.
Операцию выполняли с использованием лапароскопического оборудования.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По анамнестическим данным установлено, что у 153 пациенток
30
ПОЛИТРАВМА
(86,9 %) были воспалительные заболевания половых органов, у 94 (52 %) — искусственные аборты. 80 женщин (45,4 %) ранее перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза. При этом большинство из них (53 чел.) были ранее прооперированы по поводу внематочной беременности с удалением маточной трубы лапаротом-ным доступом. У 9 пациенток внематочная беременность наступила после проведения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по поводу бесплодия.
С типичной клиникой внематочной беременности поступили лишь 28 больных (16 %). Такая яркая клиника наблюдалась в случаях, когда внематочная беременность прерывалась по типу разрыва трубы. Остальные больные поступили со стертой клиникой либо на стадии прогрессирования ВБ (44 %), либо на стадии прерывания ВБ по типу трубного аборта (46 %).
Исследование на хорионический гонадотропин проводилось всем пациенткам с внематочной беременностью. Наибольшей информативностью обладало исследование на хорионический гонадотропин с последующим ультразвуковым сканированием матки и придатков.
При ультразвуковом обследовании наиболее часто выявлялись следующие ультразвуковые критерии ВБ: утолщение матки при отсутствии маточной беременности, утолщение М-эха, наличие образования в области придатков матки, свободная жидкость в углублениях малого таза. Наиболее достоверным акустическим критерием ВБ являлось обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом. Наличие одного акустического признака было недостоверным. Наиболее часто (25 % случаев) встречалась совокупность 3-х акустических признаков.
После проведения 3-х этапов обследования правильный диагноз был установлен у 134 пациенток (76 %), поступивших с подозрением на ВБ.
Использование лапароскопии позволило сократить время дифференциальной диагностики, в 100 % случаев поставить правильный диагноз, визуально оценить патологи-
ческие процессы в полости малого таза и осуществить оперативное вмешательство. При лапароскопическом обследовании проводили оценку нескольких факторов, влияющих на выбор органосохраняю-щего метода лечения: нарушенная или прогрессирующая беременность, гестационный срок, локализация плодного яйца, величина кровопотери, наличие сопутствующей гинекологической патологии.
При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что в 95 случаях (53,9 %) внематочная беременность локализовалась в ампу-лярном отделе трубы, в 9 (5,1 %) — в интерстициальном отделе, в 70 (39,7 %) — в истмико-ампуляр-ном отделе трубы, у 2 пациенток (1,1 %) обнаружена брюшная беременность.
У 1/3 женщин имела место прогрессирующая трубная беременность, у остальных больных определена нарушенная внематочная беременность, которая у 71 пациентки прервалась по типу трубного аборта, у 28 — по типу разрыва маточной трубы. Объем кровоизлияния в брюшную полость составлял от 150 до 1500 мл. Диаметр маточной трубы в области плодовместилища колебался от 2 до 10 см. Половина женщин поступили в стационар на поздних сроках гестации, когда наблюдались выраженные изменения со стороны маточной трубы, что препятствовало выполнению орга-носохраняющих операций.
Радикальные операции лапароскопическим доступом с удалением маточной трубы проведены у 70 пациенток (39,8 %). Показаниями для удаления маточной трубы явились: большой срок ВБ, разрыв маточной трубы с массивным внутрибрюшным кровотечением и незаинтересованность женщины в сохранении детородной функции.
Органосохраняющие опера-
ции выполнены у 106 пациенток (60,2 %), причем у 40 из них — на единственной маточной трубе. Характер операции зависел от локализации плодного яйца и размера плодовместилища. Наиболее часто (84 пациентки) применяли саль-пинготомию. Разрез проводили игольчатым монополяром по анти-мезентериальному краю маточной
трубы над точкой максимального растяжения в зоне с наименьшим количеством сосудов. После рассечения маточной трубы проводили удаление плодного яйца щипцами, промывание маточной трубы и гемостаз микробиполяром. Разрез на трубе не зашивали. Мы использовали наложение лапароскопических швов на разрез лишь у пациенток при большом сроке беременности и при проведении резекции трубы с последующей сальпингостомией.
При локализации плодного яйца в ампулярном отделе также использовали линейную сальпинготомию, но разрез в ампулярной части маточной трубы осуществляли игольчатым монополяром до дистально-го просвета (рис. 1-3).
При большом сроке беременности, когда из-за значительного изменения трубы трудно провести гемостаз после удаления плодного яйца из плодовместилища, мы осуществляли частичную резекцию маточной трубы. Такой вид оперативного вмешательства мы применяли у женщин с единственной маточной трубой и настойчивой просьбой сохранить орган. При данном виде оперативного вмешательства мы удаляли только участок маточной трубы, где локализовалось плодное яйцо. После резекции ампулярного отдела маточной трубы мы проводили формирование стомы с фиксацией вывернутой маточной трубы к серозной оболочке швами для предотвращения окклюзии (рис. 4). При эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы после удаления плодного яйца проводили коагуляцию кровоточащих сосудов, что часто приводило к стенозу или непроходимости маточной трубы. Восстановление проходимости маточной трубы проводили на втором этапе, через 3-6 мес. после операции.
При имплантации в нижней трети ампулярного отдела трубы проводилось осторожное выдавливание плодного яйца без рассечения стенки маточной трубы. Это наиболее благоприятный в плане дальнейшего прогноза вид оперативного вмешательства. Но использование данной методики оказалось возможным лишь у 6 больных при небольшом сроке беременности.
Во время проведения операции по поводу внематочной беременности обязательно оценивали состояние второй маточной трубы, осуществляли выявление и коррекцию сопутствующей гинекологической патологии. У 102 женщин (57,9 %) были выполнены сочетанные оперативные вмешательства: рекон-структивно-пластические операции на второй маточной трубе — у 36 женщин (20,5 %), коагуляция эндометриоидных гетеротопий — у 18 (10,2 %), удаление кист яичника — у 35 (19,9 %), удаление миоматоз-ных узлов — у 9 (5,1 %).
У 4 пациенток отмечалось нагноение прервавшейся внематочной беременности большого срока с формированием абсцесса позади-маточного углубления с выраженным спаечным процессом. Данным пациенткам проводились дренирование и санация абсцесса позади-маточного углубления, удаление маточной трубы и резекция яичника. У большинства пациенток (61,9 %) проводилось рассечение и удаление спаек в полости малого таза и брюшной полости различной степени выраженности и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений маточных труб с соседними органами. Это являлось профилактикой наступления повторной внематочной беременности. Характер эндоскопических оперативных вмешательств при
внематочной беременности представлен в таблице.
Лапароскопические операции проходили практически бескровно благодаря использованию электроэнергии для рассечения тканей и гемостаза. Для предотвращения рубцовых сужений со стороны маточной трубы применяли прецизионный гемостаз микробиполя-ром. Применение монополяра, по нашим данным и по результатам других исследователей, вызывает значительно большее повреждение маточной трубы и может привести к ее непроходимости и развитию спаечного процесса. Завершали операцию промыванием брюшной полости большим количеством физиологического раствора. Дренажи не использовали из-за возможного возникновения спаек. Осложнений в процессе оперативного вмешательства не наблюдалось. Послеоперационный период протекал благоприятно, применения наркотических анальгетиков и стимуляции кишечника не требовалось.
На ранних этапах освоения методики проведения органосохраня-ющих операций при внематочной беременности у 11 пациенток на 35 сутки проводилась динамическая лапароскопия. При динамической лапароскопии оценивались состояние маточной трубы после проведения сальпинготомии, репаративные процессы, выраженность послеопе-
Таблица Виды оперативных вмешательств у пациенток с внематочной беременностью
Количество больных
Виды оперативных вмешательств абс. отн.
Сальпингэктомия 70 39,8
Сальпинготомия + удаление плодного яйца 84 47,7
Выдавливание (milking) плодного яйца без рассечения маточной трубы 6 3,4
Резекция маточной трубы в истмическом отделе 5 2,8
Резекция маточной трубы в ампулярном отделе с дополнительной пластикой трубы 9 5,1
Сочетанные операции: - пластика 2-й маточной трубы - коагуляция очагов эндометриоза - удаление кист яичника - миомэктомия - вскрытие и дренирование абсцесса позадиматочного углубления 102 36 18 35 9 4 60,2
Рассечение и удаление спаек в полости малого таза и брюшной полости 109 61,9
Рисунок 1
Эктопическое плодное яйцо в ампулярном отделе левой маточной трубы после разреза стенки трубы
Рисунок 2
Вид трубы при рождении плодного яйца
Рисунок 3
Вид трубы после создания сальпингостомы при помощи круговой биполярной коагуляции
Рисунок 4
Фиксация фимбрий к стенке трубы швом после удаления плодного яйца и резекции измененного участка трубы
ПОЛИТРАВМА
рационного спаечного процесса в полости малого таза, наличие или отсутствие персистенции трофобла-ста, кровотечения из ложа после удаления эктопического плодного яйца. У всех женщин при проведении ранней контрольной лапароскопии в полости малого таза имелось небольшое количество геморрагического выпота, спаечный процесс был обнаружен у 5 женщин, которым проводились сочетанные оперативные вмешательства. При оценке оперированной маточной трубы отмечалось уменьшение отека, размеров трубы, отсутствие кровотечения из разреза на маточной трубе, начало репаративных процессов (рис. 5-7).
По данным гистологического исследования удаленных во время операций маточных труб, воспалительные изменения были выявлены у 45 женщин (64,2 %), причем у 10 пациенток выявлен гнойный воспалительный процесс. В связи с этим, в послеоперационном периоде больным с ВБ проводилась ранняя реабилитационная терапия, которая включала антибактериальную, противовоспалительную терапию, физиолечение, контрацепцию.
Отдаленные результаты после оперативного лечения ВБ лапароскопическим доступом оценивали по данным гистеросальпингогра-фии и лапароскопии. Проверка проходимости оперированных маточных труб проведена у 42 женщин. Нормальная проходимость наблюдалась у 30 женщин (71,4 %), стеноз и обструкция маточной трубы определены у 12. Маточная беременность наступила у 58 пациенток (32,9 %), повторная внематочная беременность — у 17 (9,6%). У 12 женщин с нарушением проходимости единственной маточной трубы на втором этапе осуществляли реконструктивно-пластические операции (трубный анастомоз, саль-пингостомию). После реконструктивных оперативных вмешательств маточная беременность наступила у 7 пациенток.
ОБСУЖДЕНИЕ
Некоторыми авторами обсуждается целесообразность проведения органосохраняющих операций при ВБ в плане возникновения повтор-
ной эктопической беременности в оперированной маточной трубе [2, 4]. По данным J. Wozniac с со-авт., после сальпинготомии частота внематочных беременностей была незначительно выше, чем при саль-пингэктомии. Причем следующая эктопическая беременность чаще локализовалась в той же маточной трубе. После сальпингэктомии эктопическая беременность обнаруживалась в противоположной трубе или в брюшной полости. В связи с этим авторы считают, что сальпин-гэктомия является более эффективным методом профилактики наступления последующей эктопической беременности [4].
Однако результаты других авторов [3, 5] свидетельствуют о том, что выполнение органосохраняю-щих операций не увеличивало частоту внематочных беременностей. По нашим данным, после лапароскопических органосохраняющих операций повторная внематочная беременность диагностирована у 9,6 % женщин, из них на той же трубе (оперированной) — у 7, на противоположной трубе — у 10. Наоборот, после радикальных операций, выполненных лапаротомным доступом, повторная внематочная беременность наступила у 47 % пациенток на противоположной маточной трубе. Возможно, это связано с послеоперационным спаечным процессом, который был нами выявлен у 100 % пациенток после сальпингоэктомии лапаротомным доступом. Кроме того, у пациенток при повторной внематочной беременности на противоположной трубе были выявлены воспалительные изменения и перитубарный спаечный процесс. После лапароскопических операций спаечный процесс наблюдался у 60 % больных, но 1-2 степени выраженности. Наши данные согласуются с результатами Л.В. Адамян с соавт., которая указывает, что после лапаротомии частота спайкообразования была значительно выше, чем после лапароскопического вмешательства [6]. Из 58 пациенток, поступивших к нам с повторной внематочной беременностью, 40 женщинам реабилитация и проверка проходимости маточных труб перед планированием повторной беременности
Рисунок 5
Внематочная беременность в левой маточной трубе
Рисунок 6
Вид левой маточной трубы при динамической лапароскопии через 3 суток после оперативного вмешательства (сальпинготомии)
Рисунок 7
Вид левой маточной трубы при контрольной лапароскопии через 2 года после оперативного вмешательства (после родов)
не проводились. Все это говорит в пользу того, что для профилактики повторной внематочной беременности во время оперативного вмешательства необходимо использовать лапароскопический доступ, проводить удаление спаек и восстанавливать проходимость маточных труб
[7, 8].
Остается дискутабельным вопрос о целесообразности наложения швов на маточную трубу после проведения сальпинготомии. И.Д. Евтушенко и С.В. Рыбников
(2006) указывают на очень высокую проходимость маточных труб после проведения сальпинготомии и сальпингорафии — 90,9 %, по сравнению с сальпинготомией и коагуляцией — 68,4 % [5]. Хотя другими авторами [6, 8] приводятся данные о возникновении стеноза в месте наложения швов на маточную трубу. В наших наблюдениях при наложении швов на маточную трубу после удаления плодного яйца отмечалось сужение маточной трубы на контрольных рентгенограммах. Возможно, это связано с тем, что разные авторы приводят данные по использованию органо-сохраняющих операций с наложением швов при различных сроках
Литература:
беременности. Но, по нашим наблюдениям, использовать швы для остановки кровотечения из ложа плодовместилища не всегда возможно. С целью гемостаза после удаления плодного яйца лучшие результаты нами получены при использовании микробиполяра и сур-жигеля, что согласуется с данными других авторов [6].
ВЫВОДЫ:
Таким образом, использование современных инструментальных и эндоскопических методов диагностики позволяет поставить правильный диагноз на ранних стадиях внематочной беременности, что создает условия для выполне-
ния органосохраняющих операций. Применение малоинвазивных орга-носохраняющих оперативных вмешательств для лечения пациенток с внематочной беременностью позволяет повысить качество лечения больных с трубной беременностью путем снижения травматичности и продолжительности операции, профилактики спаечного процесса и обеспечения ранней физической реабилитации, психологического комфорта пациенток.
Использование реконструктив-но-пластических операций у пациенток после перенесенной внематочной беременности способствует восстановлению репродуктивной функции у 58,8 % женщин.
1. Эффективность различных методов исследования в комплексной диагностике внематочной беременности /Л^. Затонских, CB. Штыров, B.r. Бреусенко, A.A.Евсеев //Эндоскопия в гинекологии. - M., 1999. - С. 249-253.
2. Bостриков, B.B. Дифференцированный подход к лечению больных с внематочной беременностью /B.B. Bостриков: Aвтореф. дис. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 1999. - 24 с.
3. Давыдов, A.B. Bнематочная беременность /A.B. Давыдов. - M., 2GGG. - 256 с.
4. Wozniac, J. Bлияние лапароскопической сальпингэктомии и сальпинготомии на последующую частоту возникновения эктопической беременности /J. Wozniac /^куш. и гинекол. - 2GG4.
- № 3. - С. 61.
5. Евтушенко, И.Д. Комплексное применение эндоскопических ре-конструктивно-пластических операций и методов экстракорпоральной гемокоррекции у женщин с прогрессирующей трубной беременностью /И.Д. Евтушенко, CB. Рыбников /^опр. гинекол., акуш. и перинатол. - 2GG6. - Т.5, № 3. - С. 39-42.
6. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности ^дамян Л^., Зурабиани З.Р., Козаченко A.B., Данилов A.IO.
7. Кулаков, B^. Эндоскопия в гинекологии: руков. для врачей ^.И. Кулаков, Л^. Aдамян. - M.: Mедицина, 2GGG. - 384 с.
8. Marana, R. Adhesions and infertility //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention /R. Marana, M. Rizzi, L. Muzzi; eds.: G.S. diZerega, A.H. DeCherney, R.C. Dunn et al. - Springer-Verlag, New York Inc, 1997. - P. 126-135.
m
ПОЛИTРABMA
