CC BY
107
© ПРОНОЗА А.В., ДОЛГИХ В.Т., ЛУКАЧ В.Н.
СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА В ОПЕРАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
А.В. Проноза, В. Т. Долгих, В.Н. Лукач МУЗ Городская больница № 8 г. Омска, гл. врач - Г.В. Степанова;
Омская государственная медицинская академия, ректор - проф. А.И.
Новиков.
Резюме. Проведено клинико-лабораторное исследование по определению характера и стадии наблюдаемого в послеоперационном периоде синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) для разработки простых и безопасных методов его модуляции у гинекологических больных. Изучались проявления ССВО у больных, перенесших стандартные операции на придатках матки традиционным лапаротомическим доступом. В подгруппе 1.1 больным проводилось неоптимизированное анестезиологическое пособие и в послеоперационном периоде профилактическая антибактериальная терапия; в подгруппе 1.2 - неоптимизированное анестезиологическое пособие и массивная антибактериальная терапия; в подгруппе 1.3 - оптимизированное анестезиологическое пособие и профилактическая антибактериальная терапия; в подгруппе 1.4 - оптимизированное анестезиологическое пособие и массивная антибактериальная терапия. В группе II производились аналогичные операции на придатках матки, но современным лапароскопическим методом и оказывалось неоптимизированное анестезиологическое пособие. В группе III производились выскабливания полости матки при беременности 4-12 недель и оказывалось неоптимизированное анестезиологическое пособие. Признаки ССВО наблюдались только в I группе. Статистически значимых различий исследуемых показателей в подгруппах И и Ь2 , а так же в подгруппах 13 и 14 не наблюдали. Массивная антибактериальная терапия, проводимая в
подгруппах 1.2 и 1.4, на показатели ССВО не влияла. Оптимизированное анестезиологическое пособие, проводимое в подгруппах 1.3 и 1.4, снижало проявления ССВО. Оперативное вмешательство при неоптимизированном анестезиологическом пособии в группах II и III признаков ССВО не вызывало. Наблюдаемые признаки ССВО относились к его второй стадии и являлись ответной реакцией организма больного на хирургический стресс.
Ключевые слова: синдром системного воспалительного ответа,
оперативная гинекология.
Эндокринно-метаболический ответ организма на хирургическое вмешательство приводит к активации симпатической нервной системы, гиперпродукции гормонов гипофиза и инсулинорезистентности [1]. Системный воспалительный ответ (ССВО) включает в себя продукцию цитокинов, реакцию острой фазы, нейтрофильный лейкоцитоз и пролиферацию лимфоцитов [2-5]. Критериями ССВО являются: температура более 38°С или менее 36°С; частота сердечных сокращений более 90 мин-1; частота дыхания более 20 мин-1 или РаСО2 менее 32 мм рт. ст.; лейкоциты более 12000 клеток в мм либо менее 4000 клеток в мм , либо более 10% незрелых форм [5,6]. Появление выше указанных признаков ССВО в раннем послеоперационном периоде является тревожным сигналом для анестезиолога-реаниматолога, поскольку это неизбежно расценивается как сепсис [8,9]. Тактика лечения, принятая на основе этого, может быть неадекватной и часто приводит к серьезным ошибкам и осложнениям. С одной стороны, происходит потеря драгоценного времени, с другой - применение агрессивных и травматических методов диагностики и лечения, в том числе хирургических, что провоцирует дальнейшее развитие ССВО. В связи с этим в оперативной гинекологии назрела насущная необходимость на основе комплексного изучения клинико-лабораторных проявлений системных ответов организма провести разграничение ССВО инфекционного и неинфекционного генеза. Научно обосновать тактику лечения можно лишь, опираясь на анализ стандартизованных проявлений ССВО в
раннем послеоперационном периоде, каковыми являются критерии R.C. Bone [5-7].
Целью проводимого исследования было определение характера и стадии наблюдаемого в послеоперационном периоде ССВО для разработки простых и безопасных методов модуляции ССВО у гинекологических больных.
Материалы и методы
В основе исследования положен анализ результатов клиникоинструментального обследования и лечения пациенток, оперированных в МУЗ «Городская больница № 8» г. Омска в период 1996-2006 годы. В процессе проспективного анализа проводилась сравнительная клинико-
патофизиологическая оценка состояния подгрупп пациенток, которые отличались применяемым анестезиологическим пособием и составом комплексного лечения. До лечения статистически значимых различий по основным показателям, характеризующим состояние пациенток сравниваемых групп и подгрупп, выявлено не было.
В группу I (n=426) вошли пациентки (средний возраст 25±7 лет), которым выполнялись плановые и срочные операции на придатках матки лапаротомическим доступом (нижнесрединная лапаротомия, либо доступ по Пфаненштилю). Эта группа была разделена на 4 подгруппы: 1) в раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая
антибактериальная терапия, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту (n=97); 2) в предоперационном и послеоперационном периоде выполнялась массивная антибактериальная терапия,
анестезиологическое пособие также осуществлялось по экстренному варианту (n=95), 3) в раннем послеоперационном периоде применялась
профилактическая антибактериальная терапия, оказывалось оптимизированное анестезиологическое пособие (n=103), 4) в предоперационном и
послеоперационном периодах выполнялась массивная антибактериальная терапия с оптимизированныме анестезиологическим пособием (n=131).
Группу II составилит пациентки (п=426) (средний возраст 25±8 лет), которым производились плановые и срочные лапароскопические операции на придатках матки, но антибактериальная терапия не назначалась, анестезиологическое пособие оказывалось по экстренному варианту, соответствующему подгруппам 1.1, 1.2. При этом потребность в наркотических анальгетиках, необходимых для адекватной анестезии, снижалась на 50 % по сравнению с прочими группами.
В группу III вошли пациентки(п=420), которым осуществлялись плановые и срочные операции выскабливания полости матки (медицинские аборты в сроках беременности 4-12 недель, диагностические выскабливания полости матки) в условиях как общей (кетамин в дозе 0,75 мг/кг), так и проводниковой анестезии (парацервикальная блокада). Антибактериальная терапия этой группе пациенток не применялась.
В подгруппе 11 премедикация проводилась за 30 минут до оперативного вмешательства путем внутримышечного, либо непосредственно в операционной путем внутривенного введения 20 мг тримеперидина, 20 мг димедрола и 0,015-0,02 мг/кг атропина. Индукция в наркоз осуществлялась кетамином в дозе 2 мг/кг. В рамках концепции сбалансированной анестезии выполнялась многокомпонентная анестезия с управляемой искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) с введением миорелаксантов и интубацией трахеи. В качестве гипнотика использовалась смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналгезия осуществлялась фентанилом в дозировках 10 мкг/кг на первый час операции, 5 мкг/кг - на второй и 2,5 мкг/кг - на третий час. Нейролептики (дроперидол) и бензодиазепины (седуксен, сибазон) вводились по показаниям. Проводимая интраоперационная инфузия кристаллоидов была не менее 18 мл/кг. Допускались колебания гемодинамических показателей до 18% исходных. Интраоперационный диурез был не менее 1,8 мл/мин. Экстубация трахеи осуществлялась в операционной, и пациентки переводились для дальнейшего лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиТ). Послеоперационная профилактическая
антибактериальная терапия выполнялась полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, оксациллин) в дозировках 2 г/сут.
В подгруппе 1.2 клинические параметры соответствовали параметрам подгруппы 1.1. Характеристика анестезиологического пособия в подгруппе 1.2 также совпадала с характеристикой подгруппы 1.1 за исключением проведения массивной антибактериальной терапии, начиная с предоперационного периода, которая включала внутривенные инфузии современных антибиотиков и метронидазола в максимальных суточных дозировках. Использовались имипенем/циластин натрия, МББ, в суточной дозе 4 г; левофлоксацин в суточной дозе 1 г; цефтриаксон в суточной дозе 4 г; ципрофлоксацин в суточной дозе 1,2 г.
В подгруппе 1.3 клиническая характеристика пациенток соответствовала таковой в подгруппы 1.1. Не позднее, чем за 2 часа до оперативного вмешательства, пациентки этой подгруппы переводились в ОРиТ, организационно выполняющего функции палаты предоперационной подготовки. В ОРиТ производилась предоперационная седатация до уровня АгШбю 3 (первая стадия аппаратно-масочного наркоза, разделенная на 4 части), обеспечивавшего частичную дезориентацию пациентки с возможностью вступления в контакт и выполнения ею простейших действий (согнуть конечность, открыть глаза, рот) и наступления последующей ретроградной амнезии. В качестве гипнотиков использовались гипномидат, бензодиазепины, амитриптилин, дроперидол в различных комбинациях. В предоперационном периоде производились предупредительная аналгезия введением 30 мг кеторолака трометамина (кетанов); профилактика тромбоэмболических осложнений подкожным введением низкомолекулярных гепаринов - клексана в дозе 1-1,5 мг/кг; гиперволемическая гемодилюция инфузией препаратов гидроксиэтилкрахмала (рефортан, ГЭК 200/0,5, либо волювен, полигидроксиэтилкрахмал) в дозе 8-10 мл/кг с добавлением 100 мг пентоксифиллина в инфузионные среды (общий объем интраоперационной инфузии увеличивался до 20 мл/кг). Индукция в наркоз осуществлялась
пропофолом в дозе 1,8-2 мг/кг с применением нагрузочных доз фентанила (3-6 мкг/кг). Интубации трахеи предшествовала терминальная анестезия голосовой щели 10% аэрозолем лидокаина. Отмечались колебания гемодинамических показателей в пределах 5% от исходных, прессорная реакция на интубацию трахеи отсутствовала. Экстубация трахеи выполнялась в ОРиТ врачом-реаниматологом после проведения необходимой респираторной поддержки. Декураризация не проводилась. Прочие характеристики анестезиологического пособия не отличались от пособия в подгруппах I.1 и I.2.
В подгруппе I.4. анестезиологическое пособие оказывалось в режиме подгруппы I.3., а антибактериальная терапия в режиме подгруппы I.2. Для объективной оценки тяжести состояния послеоперационных больных использовали систему APACHE II.
Контроль показателей, не вошедших в систему оценки R.GBone (1996), осуществлялся у пациенток группы I каждые 12 часов (дважды в сутки), а во II и III - однократно (один раз в сутки). Показатели, вошедшие в систему оценки R.GBone [7], включали развернутый анализ периферической крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Кальф-Калифа, неинвазивную термометрию в подмышечной впадине, подсчет частоты сердечных сокращений, и частоты дыхания. Артериальное давление измеряли каждые 6 часов послеоперационного периода, а в случае появления признаков ССВО развернутый анализ периферической крови производился каждые 3 часа, а прочие показатели мониторировались непрерывно кардиомонитором PROPAQcS-244, либо «Тритон».
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ ”Statistica-5” и EXCEL. Определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс), проводили тест на нормальность распределения (критерий Колмогорова-Смирнова). В случае нормального или близкого к нормальному распределению, при условии равенства дисперсий распределения
признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики (ANOVA, t-критерий, коэффициент корреляции Пирсона). В случае ненормального распределения или, если не удалось установить тип распределения, использовали методы непараметрической статистики (ANOVA Краскела-Уоллиса и Фридмана, критерий Колмогорова-Смирнова, W-критерий Вилкоксона, критерий х или точный критерий Фишера, коэффициент корреляции Спирмена).
Результаты и обсуждение В подгруппе I.1 риск оперативного вмешательства оценивался как 1-1Е функциональных классов ASA, применялись нижнесрединная лапаротомия, либо лапаротомический доступ по Пфанненштилю, длительность оперативного вмешательства составляла 36-40 мин, интраоперационная кровопотеря не превышала 180 мл. Исходные клинико-лабораторные показатели в этой подгруппе не позволяли констатировать наличие системной воспалительной реакции (ССВО) в рамках критериев R.C.Bone [5].
В подгруппе I.2 риск оперативного вмешательства оценивался как 1-2Е функциональных классов ASA. У пациенток этой подгруппы основная патология сочеталась с гемоперитонеумом давностью более 12 часов, либо пельвиоперитонитом в анамнезе, хроническим аднекситом вне обострения, либо эндометритом в анамнезе, либо кистами яичника с нарушением трофики, либо хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом вне обострения, или хроническим холециститом вне обострения, или хроническими неспецифическими заболеваниями легких и ЛОР-органов вне обострения, или туберкулезом в неактивной фазе, или гепатитом С и наркоманией, либо системными коллагенозами вне обострения и длительным приемом кортикостероидов, ожирением 3-4-й степени, обширным спаечным процессом и политравмой в анамнезе. Все это обусловливало высокий риск инфекционных послеоперационных осложнений.
Клиническая характеристика течения послеоперационного периода и исходы в подгруппе 1.3 не отличались от подгрупп I.1 и I.2.
В подгруппе I.4 риск оперативного вмешательства соответствовал 1-2Е функциональным классам ASA. Кроме основной, в этой подгруппе пациенток имелась патология, обусловливавшая высокий риск развития инфекционных послеоперационных осложнений, идентичная подгруппе I.2 (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца с нарушениями функции проводимости и сердечного ритма, врожденные, либо приобретенные пороки сердечных клапанов, атопическая бронхиальная астма, синдром внутричерепной гипертензии различной этиологии, эндогенные заболевания, ревматизм и иные соматические заболевания в стадии компенсации). Клиническая характеристика послеоперационного периода и исходов в подгруппе I.4 была сходна с такой в подгруппах I.1, I.2 и I.3. Не отличались также характер, длительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери.
Особенностью подгруппы I.4 было: 1) проведение этим пациенткам, начиная с предоперационного периода, массивной антибактериальной терапии, такой же, что и в подгруппе I.2; 2) выполнение в предоперационном,
интраоперационном, послеоперационном периодах «оптимизированного» анестезиологического пособия и лечебных мероприятий, аналогичных таковым в подгруппе I.3.
Течение послеоперационного периода во всех группах было благоприятным. Инфекционных и иных осложнений не наблюдалось. Анализ исследуемых показателей в подгруппах I.1-I.4 представлен в таблице. В группах I и II изменения «прочих» мониторируемых показателей, не вошедших в применяемую систему оценки ССВО, находились в пределах физиологических отклонений. В группах II и III ни одного показателя ССВО выявлено не было.
Таким образом, оперативное вмешательство, производимое в полости матки при сроке беременности до 12 недель не вызывало признаков ССВО. Объем оперативного вмешательства, производимого в группе II лапароскопическим методом собственно на придатках матки, не отличалось от такового в группе I, где оперативное вмешательство выполнялось лапаротомическим доступом. В
группе II признаки ССВО отсутствуют. В группе I, где были отмечены признаки ССВО, антибактериальная терапия на проявления ССВО существенного влияния не оказывала. Существенное влияние на проявление ССВО установлено на «оптимизированное анестезиологическое пособие», которое отличалось от «неоптимизированного» более высоким уровнем ноцицептивной защиты. Кроме того, был обнаружен благоприятный эффект низкомолекулярных гепаринов и предоперационной гиперволемической
гемодилюции препаратами гидроксиэтилкрахмала на исследуемые показатели. Наблюдаемый ССВО относился ко второй стадии «выброса малого количества медиаторов в системный кровоток». О переходе ССВО в третью стадию «генерализации воспалительной реакции» свидетельствовали изменения «прочих мониторируемых показателей», сообщая одновременно о той или иной степени полиорганной дисфункции.
Следовательно, применяя лапароскопический метод оперативного вмешательства и оптимизируя анестезиологическое пособие можно снизить уровень системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде. Многокомпонентная предоперационная седатация, превентивная предоперационная аналгезия нестероидными противовоспалительными препаратами, профилактика расстройств микроциркуляции
низкомолекулярными гепаринами, предоперационная гиперволемическая
гемодилюция препаратами гидроксиэтилкрахмала, применение «нагрузочных» доз опиоидов в период индукции в наркоз совместно пропофолом, снижают уровень системного воспалительного ответа в раннем послеоперационном периоде.
SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME IN OPERATIVE GYNAECOLOGY
A.V. Pronoza, V.T. Dolgich, V.N. Lukach Omsk state medical academy
The clinic and laboratory examination on definition of character and stage of the systemic inflammatory response (SIR) in a postoperative period for development of
prime and safe methods of its modulation at gynaecology patients is carried out. The SIR's displays was studied at the patients who had traditional laparotomic operations. The patients in a subgroup I.1 carried out not optimized anesthetic manual and preventive antibacterial therapy in a postoperative period; in a subgroup I.2 - not optimized anesthetic manual and massive antibacterial therapy; in a subgroup I.3 -optimized anesthetic manual and preventive antibacterial therapy; in a subgroup I.4 -optimized anesthetic manual and massive antibacterial therapy. For patients in a group II the similar operations on appendages of a uterus were yielded, but it appeared by a modern laparoscopic method and not optimized anesthetic manual. In group III the currettages of the cavity uterus were yielded at pregnancy 4-12 weeks and it appeared not optimized anesthetic manual. The attributes of SIR were observed only in to group I. Statistically significant differences of explored indexes in subgroups I.1 and I.2, and as in subgroups I.3 and I.4 did not observe. The massive antibacterial therapy spent for subgroups 1.2 and 1.4 on indexes SIR did not influence. Optimized anesthetic manual, spent for subgroups I.3 and I.4, reduced of SIR displays. In groups II and III the operative measure at not optimized anesthetic manual was not accompanied by occurrence of SIR attributes. The apparent of SIR attributes fell into of its second stage and were answer-back response of an organism of the patient to a surgical stress.
Литература
1. Левит Д.А., Лейдерман И.Н. Острое катаболическое состояние при синдроме системного воспалительного ответа различной этиологии. Попытка клинического анализа // Вест. интенс. терапии. - 2006. - № 2. - С. 9-14.
2. Лешихина Ю.А., Прилуцкая Н.В., Цкаева Т.М. и др. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений у хирургических больных // Вестн. интенс. терапии. - 2006. - № 1. - С. 67-70.
3. Овечкин А.М. Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение // Анест. и реаниматол. - 2000. - № 4. - С. 71-76.
4. Яковлева И.И., Тимохов В.С., Ляликова Г.В. и др. Высокообъемная гемодиафильтрация в лечении сепсиса и полиорганной недостаточности: два способа элиминации TNF-a // Анест. и реаниматол.. - 2001. - № 2. - С. 46-48.
5. Balk R.A. Pathophysiology of SIRS and MODS // FCCP, Lesson 24. - Vol.12 -ARDS // CHEST. - 2000. - Vol.117, N5. - P.1487-1492.
6.Bone R.C. The sepsis syndrome. Definition and general approach to management // Clin. Chest. Med. - 1996. -Vol.17, N2. - P.175-181.
7. Bone R.C. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plain for comparable definitions // Ann. Internet. med. - 1991. - Vol.114, N 4. - P. 332-333.
8. Bone R.C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies for sepsis / R.C. Bone, R.A. Balk, R.P. Cerra et al. // Chest. -1992. - Vol.101. - P.1644-1655.
9. Casey L.C. Immunologic response to infection and its role in septic shock // Crit.Care Clin. - 2000. - Vol.16, N 2. - P.193-213.
Таблица 1
Проявления синдрома системного воспалительного ответа у пациенток группы I (операции на придатках матки) (М±)
Подгрупп ы Показатели в послеоперационный период в подгруппах, сутки Наличи е ССВО*
1 2 3 4
1. Температура тела, °С
1.1 (п=97) 38,1±°, 39,°±°, 37,7±°,5 37,7±°, >38
1.2 (п=95) 6 7* 37,8±°,6 4 или
1.3 38,3±°, 38,9±°, 37,3±°,8 37,8±1, <36
(п=1°3) 7 6* 37,3±°,9 1
1.4 38,2±°, 37,7±°, 37,°±°,
(п=131) 8 5 9
37,9±°, 38,°±1, 37,1±°,
6 5 8
2. Содержание лейкоцитов, X о
1.1 (п=97) 13,9±1, 16,4±2, 12,1±1,3 8,8±1,2 >12
1.2 (п=95) 5* 4* 11,9±2,4 8,9±1,4 или
1.3 14,0±1, 16,3±2, 9,6±1,5 7,6±1,3 <4
(п=1°3) 4* 2* 9,5±1,8 7,3±1,1
1.4 1°,°±2, 12,8±2,
(п=131) 4 1
1°,2±2, 12,5±1,
1 4
3. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), усл.ед.
1.1 (п=97) 4,1±°,4 6,2±°,5 2,8±°,4 2,7±°,3 Незрел
1.2 (п=95) 4,2±°,6 6,3±°,8 2,7±°,5 2,7±°,4 ых форм
1.3 2,2±°,5 2,3±°,5 2,°±°,3 1,8±°,5 >10%
(п=1°3) 2,1±°,3 2,2±°,6 1,9±°,3 1,9±°,4
1.4 (п=131)
4. Частота сердечных сокращений, мин-1
1.1 (п=97) 9°,1±6, 96,2±5, 84,2±8,о 79,1±6,
1.2 (п=95) 8 4* 82,6±7,8 6 >9о
1.3 92,2±7, 97,1±6, 8°,°±6,9 79,2±7,
(п=1°3) 9 о* 81,1±9,8 8
1.4 88,5±7, 9°,1±7, 74,3±5,
(п=131) 2 3 9
87,6±6, 9°,3±6, 74,1±7,
5 5 6
5. Частота дыхания, мин-1
1.1 (п=97) 16,7±1, 2°,2±1, 16,1±1,2 15,7 ±°,
1.2 (п=95) 8 5 16,2±1,3 9 >2о
1.3 17,°±1, 21,4±°, 15,5±°,9 15,6±1,
(п=1°3) 9 9* 15,7±1,3 5
1.4 16,°±1, 17,1±1, 15,7±1,
(п=131) 7 4 6
16,2±1, 17,4±1, 15,6±1,
6 6 8
Примечание. В таблице 1 : * - признаки наличия ССВО по Я.С.Бопв (1992), статистически значимое наличие признака ССВО определялось с помощью икритерия для независимых выборок при сравнении изучаемых суточных показателей с критериями Я.С.Бопв (стандартное отклонение условно взято равным, полученным нами в соответствующем исследовании).
