CC BY
46
42
Украшський нейрох1рурпчний журнал, №3, 2003
УДК 616.134.9-089.168:616.831-005
Синдром Горнера в х1рургп початкового вщщлу
хребтових артерш
Зорш М.О., Латишев Д.Ю., Суходолов С.П.
Ангюнейрох1рурпчний центр, Л1кувальне об'еднання «Дншропетровський комунальний м1жобласний клшчний психоневролопчний центр», м. Дншропетровськ, Укра!на
Синдром Горнера (СГ) — одне з частих ускладнень теля операцш на початковому в1дд1л1 хребтових артерш (ХА), яш виконують у хворих з вертебро-базилярною недостаттстю (ВБН). З 101 пащента з ВБН, оперованого на початковому вщцш ХА, СГ виник в ранньому тсляоперацшному перюд1 майже у 50%. У чоловшв характерне формування минущого СГ, у жшок — стшкого, що зумовлюе виражений косметичний дефект. Встановлена необхщтсть диференцшованого тдходу до виконання оперативних втручань на початковому вiццiлi ХА, що дозволяе ютотно зменшити частоту виникнення 1 вираженiсть СГ пiсля операцп.
Ключовi слова: Синдром Горнера, шийш симпатичн ганглп, симпатичн шляхи ока, десимпати-зац1я, ирурпя хребтових артерш.
Серед причин вертебро-базилярно! недостат-ност (ВБН) етюлопчно важливим е морфофунк-цюнальний стан хребтових артерм (ХА) [4].
З х1рурпчно! точки зору, найбшьший ште-рес становлять патоморфолопчш змши в ХА, до яких належать атеростеноз, екстравазаль-на компреая, патолопчна звивистють, р1зно-мантн аномалп розвитку ХА. Виконання транс-позицшно-реконструктивних операцш у таких хворих дозволяе досить ефективно впливати на вертебробазилярний кровоток. Проте, одним з ускладнень, що виникае в ранньому тсляоперацшному перюд1, е синдром Горнера (СГ) на бощ операцп, минущий або стшкий.
КлИчний штерес до мехашзм1в виникнен-ня СГ зумовлений, насамперед, виникненням у пащент1в у ранньому тсляоперацшному пе-рюд1 косметичного дефекту, а також бажан-ням х1рурга його уникнути.
Метою дослщження е визначення переваг р1зноманггних х1рурпчних методик, використа-них у ход1 операцш на ХА, застосування яких дозволить уникнути СГ у тсляоперацшному перюд1 1 досягти ефекту операцп.
Матер1али 1 методи досл1дження. Основою дослщження е ретроспективний анал1з хворих, оперованих з 1999 по 2002 р. з клшчними оз-наками ВБН 1 ураженням ХА, верифжованим за даними ангюграфп. Оперований 101 пащент, з них чоловж1в — 53, жшок — 48. Вж пащенив в1д 30 до 70 рошв. Оперативне втручання здшснене у 36 хворих — на правш ХА (чоловшв — 22, жшок — 14); у 65 — на л1в1й ХА (чоловж1в — 31; жшок — 34). Ва хвор1 оперо-ван на початковому вщдш ХА (сегмент VI),
СГ до операцп у них не було. Шсля операцп в дослщженш брали до уваги будь-яш ознаки СГ, яш багато х1рурпв ¿гнорують. В ус1х хворих застосований звичайний надключичний доступ з перер1занням латерально! шжки груднино-ключично-соскопод1бного м'яза, наступною ска-ленотом1ею та десимпатизащею початкового вщщлу ХА [1,2,4-6,8]. Дал1, залежно вщ виду ураження ХА, мети й обсягу втручання, здшснювали основний етап операцп:
- л1гування щитошийного стовбура (ЩШС) за латерального зсуву устя ХА (початковий вщдш ХА не змшений) [2,3,6,8];
- л1гування ЩШС з зведенням, ротащею 1 фжсащею дуги пщключично! артерп (ПкА) за куксу ЩШС до ошстя ключиц [6];
- створення нового ложа ХА з використан-ням фрагмента клаптя «на шжщ» з пщшшрно! основи за типом «муфтування», завдяки чому вдаеться уникнути л1гування ЩШС.
При виникненн СГ тсля операцп, залежно вщ стшкост невролопчних симптом1в, видь лено два вар1анти його клшчного переб1гу:
- минущий СГ — симптоми утримували-ся протягом 1 мю тсля операцп:
а) короткочасний — регрес симптом1в спо-стер1гали протягом 7-14 д1б тсля операцп;
б) тривалий — регрес симптом1в у строки вщ 15 до 30 д1б тсля операцп;
- стшкий СГ — симптоми утримувалися протягом 1 мю 1 бшьше тсля операцп.
Клшчно СГ проявлявся вщ незначно! до достатньо! вираженост1 симптом1в 1 виникав вже в 1-шу добу тсля операцп.
Синдром Горнера в х1рургп початкового вщдшу хребтових артерш
43
Вс1м хворим, незалежно в]д наявност1 СГ у ранньому п1сляоперац1йному пер1од1, з проф1-лактичною 1 л1кувальною метою проведений курс л1кування з застосуванням препарат1в антихол1нестеразно1 групи 1 електроф1з1ол1ку-вання на дшянку операцшно! рани 1 шийного в1дд1лу хребта.
Результати та !х обговорення. СГ е на-сл1дком роз'еднання симпатичних шлях1в ока на всьому протяз1 м1ж задньолатеральним г1по-таламусом, волокнами, що проходять у ший-них симпатичних гангл1ях 1 зак1нчуються в ут-вореннях очно! ямки та очного яблука (див. рисунок) [13,15,18,19].
Переривання цього симпатичного шляху до ока й очно! ямки зумовлюе втрату симпатичного впливу, внасл1док чого дилатуе пап1ляр-ний м'яз, що спричиняе м1оз, 1 Мюллеров м'яз, що спричиняе птоз. Центральна пошкодження (або пошкодження нейрона 1-го порядку) мо-жуть бути зумовлен1 хворобами стовбура мозку (розс1яний склероз), сирингом1ел1ею, б1чним ме-дулярним синдромом (Валленберга), або пух-линами спинного мозку. Преганглюнарш пошкод-ження (пошкодженням нейрона 2-го порядку) можуть бути спричинен1 торакальними пух-линами, розс1ченням сонно! артерп, аневризмою або 1ншими пошкодженнями ши!. Нарешт1, постгангл1онарн1 пошкодження (пошкодження нейрона 3-го порядку) можуть бути викликан1 ураженням внутр1шньо! сонно! артерп, пух-линами носово! частини глотки, об'емними про-цесами в д1лянц1 печеристого синуса, м1грен-ню або навиъ середн1м отитом [11,12,15,16,17].
Причини, що зумовлюють виникнення СГ п1сля операцп у хворих з ВБН, оперованих на початковому в1дд1л1 ХА:
- пошкодження пер1артер1ального симпатичного сплет1ння ХА (п1д час зд1йснення де-симпатизацп) [7,14];
- травматизац1я з1рчастого симпатичного ган-гл1я 1 його ком1суральних волокон (при вид1ленн1 дуги ПкА 1 ХА щд час виконання операцп) [7];
- 1шем1я цил1оспинального центру Будге Су111-Т: (при перев'язуванн1 ЩШС) [9,10].
Схема симпатичних шляив, як1 беруть участь у фор-муванн1 СГ
Актуальн1сть розглянутого питання п1дкрес-люеться даними, що в ранньому пер1од1 п1сля втручання на початковому в1дд1л1 ХА, СГ ви-ник у 51 (50,5%) пац1ента, при цьому у 22 (21,8%) — був минущим, у 29 (27,8%) — стмким.
В цьому аспект1 розглянут1 1 подан1 в табл.1 результати оперативного л1кування хворих, що св1дчать про залежн1сть виникнення 1 кл1н1чного переб1гу СГ в1д боку ураження 1 виду зд1йсне-ного х1рург1чного втручання.
Таким чином, на п1дстав1 анал1зу отрима-них результат1в встановлено залежн1сть час-тоти виникнення 1 тяжкост1 кл1н1чного пере-б1гу СГ в ранньому п1сляоперац1йному пер1од1 в1д виду х1рург1чного втручання: якщо п1д час виконання операцп здшснювали л1гування ЩШС для виправлення деформацп або як са-мост1йне втручання за латерального зсуву устя
Таблиця 1. Залежнiсть частоти виникнення виду хiрургiчного втручання
тяжкостi клiнiчного перебiгу СГ вiд боку ураження
Операц1я Всього хворих Кшьк1сть спостережень СГ тсля операцп
праворуч л1воруч
- ± + - ± +
Л1гування ЩШС 16 4 4 3 3 — 2
Усунення деформацп ХА з перев'язування ЩШС 57 8 3 5 17 10 14
Усунення деформацп ХА без перев'язування ЩШС 28 6 2 1 12 3 4
Примтка: СГ:--вщсутнш; ± — минущий; +--стшкий
44
3opiH M.O., Латишев Д.Ю., Суходолов е.П.
ХА (у 73 спостереженнях), СГ вiдзначений у 41 (56%) хворого, при цьому стiйкий — у 24 (32,9%). Якщо ЩШС не перев'язували (у 28 спостереженнях), СГ вщзначений у 7 (25%) хво-рих, стiйкий — у 5 (17,6%). Це зумовлене тим, що при лиуванш ЩШС до постганглюнарного пошкодження нейрона 3-го порядку, що вклю-чае симпатичнi волокна пеpiаpтеpiальнoгo спле-тення ХА i зipчастoгo ганглiя, додаеться пошкодження преганглюнарного нейрона 2-го порядку внаслщок iшемiчнoгo пошкодженням ци-люспинального центру Будге (СУ111-Т1). Kлiнiчнo це проявлялося СГ з бiльш вираженим дефь цитом, що потребувало бшьш тривалого вiднoвлення.
Нами вiдзначенo залежнють клiнiчнoгo пе-pебiгу СГ тсля операций на початковому вiддiлi ХА вщ статi пацieнтiв (табл. 2).
В ранньому пюляоперацмному пеpioдi СГ виникае практично однаково часто як у чо-лoвiкiв (22,8%), так i жiнoк (27,7%). Проте, для чоловтав характерний минущий пеpебiг СГ, що вщзначать в 1,5 разу частгше, нiж у жшок. Стмкий пеpебiг СГ у жiнoк спостерггали в 1,9 разу частiше.
Висновки. 1. В ранньому rnp^i тсля хipуp-гiчних втручань, здiйснених на початковому вщдш ХА з метою полтшення кpoвooбiгу у вертебробазилярному басейш, у 48,5% хво-рих виникае СГ на бощ oпеpацii, в тому чи^ у 21,8% — минущий, у 27,6% — стмкий.
2. Частота виникнення СГ у ранньому тсляоперацшному TOp^i не залежить вщ статi пацieнтiв, проте, тяжшсть клiнiчнoгo пеpебiгу мае таку залежнють: у чоловжш в 1,4 разу частгше спoстеpiгають минущий переби- СГ, у жшок — в 1,9 разу частше — стмкий.
3. Важливе значення у виникненн СГ мае вид хipуpгiчнoгo втручання на початковому вщдш ХА. Операцш з лiгуванням ЩШС як самостмна або як метод, що дозволяе за куксу ЩШС звести, ротувати i фiксувати ПкА, усу-ваючи деформацда ХА, зумовлюе бiльш часте виникнення (у 56% спостережень) i стмкий переб^ (у 32,9%) СГ.
Таблиця 2. Залежшсть клЫчного nepe6iry СГ пiсля операцiй на початковому вщдЫ ХА вiд CTaTi хворих
СГ Частота виявлення залежно в1д стат Разом
Ч Ж
Вщсутнш 30 20 50
Минущий 13 9 22
Стшкий 10 19 29
4. Операцп з виправлення деформацп по-чаткового вiддiлу ХА, створення нового ложа артерп з використанням клаптя «на нiжцi» з пiдшкipнoi основи за типом «муфтування» зу-мовлюють меншу частоту виникнення i спри-ятливий пеpебiг СГ у ранньому тсляоперацшному перюд^ шж втручання з лiгуванням ЩШС.
5. Прогнозування мoжливoстi виникнення у хворих СГ в ранньому тсляоперацшному пе-p^i дозволяе планувати й обирати вид хipуp-гiчнoгo втручання, уникаючи цього ускладнен-ня, особливо у жшок з кoсметичнoi точки зору.
Список лп-ератури
1. Айде Х.Б., Керис В.В. Хирургическое лечение дис-циркуляций в позвоночных артериях на уровнях V1 и V2 // Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга: Материалы III рабочего совещания. — Рига, 1989. — С. 62-65.
2. Баркаускас Э.М., Паулюкас П.А. Хирургическое лечение аномалий позвоночных артерий // Хирургия. — 1982. — № 9. — С.20-22.
3. Бассилъ Т.Э. Диагностика поражений позвоночных артерий и их микрохирургическое лечение при вертебрально-базилярной недостаточности: Ав-тореф.дис. ...канд.мед.наук. — М., 1989 — 26 с.
4. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. — 311с.
5. Верхрадский С.А. Оперативные доступы к позвоночной артерии // Клин. хирургия. — 1963. — № 11. — С. 42-47.
6. Григорук С.П. Хipуpгiчне лшування вертебраль-но-базилярних шемш, зумовлених ураженням початкового вщдшу хребтових артерш: Автореф. дис. ...канд.мед.наук. — К., 1992. — 24 с.
7. Елизаровский С.И. О топографических взаимоотношениях truncus sympaticus cer-v^alis с окружающими сосудами // Тр. Арханг. ГМИ. — Архангельск, 1938. — Вып.4. — С. 47-51.
8. Канделъ Э.И., Переседов В.В, Метелкина Л.П. и др.
Комбинированное хирургическое лечение сочетан-ных поражений магистральных артерий головы // Вопр.нейрохирургии. — 1987. — № 2. — С. 13-18.
9. Лазорт Г., Гуазе А, Джинджиан Р. Васкуляриза-ция и гемодинамика спинного мозга: Пер. с франц.
— М.: Медицина, 1977. —256 с.
10. Ледин В.О. Хирургическое лечение патологии позвоночных артерий как причины цереброспинальных нарушений кровообращения: Автореф. дис. ...кандмеднаук. — К., 1991. — 25 с.
11. Fields C.R., Barker F.M. Review of Horner's syndrome and a case report //Kphtal. Vis. Sci. — 1992. — N69. — Р. 481-485.
12. Jaffe T.B., McLeskey C.H. Position-induced Horner's syndrome // Anesthesiology. — 1982.
— N56. — Р. 49-50.
13. Lee AG, Brazis PW. Clinical pathways in neuroophtalmology. An evidence-based approach. — N. Y.: Thieme,1998. — 377 p.
14. Leira E.C., Bendixen B.H., Kardon R.H., Adams H.P. Brief, transient Horner's syndrome can be the
Синдром Горнера в xipypriï початкового вщдшу хребтових артерш
45
hallmark of a carotid artery dissection // Neurology.
— 1998. — N50. — P. 289-290.
15. Netter F.H. Atlas of human anatomy Summit. — N.Y.: Ciba-Geigy, 1989.
16. oono S, Saito I., Inukai G, Morisawa K. Traumatic Horner syndrome without anhidrosis // J. Neuroophthalmol. — 1999. — N19. — P. 148-151.
17. Pearce S.H., Rees C.J., Smith R.H. Horner's syndrome: an unusual iatrogenic complication of pneumothorax // Brit. J. Clin. Pract. — 1995. — N49. — P.48.
18. Pritz M.B. ophthalmic artery aneurysm associated with Horner's syndrome //Acta Neurochir. — 1999.
— V.141, N8. — P. 891-892.
19. Yanoff M, Kuker J.S., Augsburger J.J. et al. ophthalmology. — Philadelphia: Mosby, 1999.
Синдром Горнера в хирургии начального отдела позвоночных артерий
Зорин H.A., Латышев Д.Ю, Суходолов Е.П.
Синдром Горнера (СГ) — одно из часто возникающих осложнений после операций на начальном отделе позвоночных артерий (ПА), которые выполняют у больных с вертебробазилярной недостаточностью (ВБН). Из
101 пациента с ВБН, оперированного на начальном отделе ПА, СГ возник в раннем послеоперационном периоде почти у половины. У мужчин характерно формирование преходящего СГ, у женщин — стойкого, что обусловливает выраженный косметический дефект. Установлена необходимость дифференцированного подхода к выполнению оперативных вмешательств на начальном отделе ПА, позволяющих существенно снизить частоту возникновения и выраженность СГ после операции.
Horner's syndrome after surgery on initial part of the vertebral arteries
Zorin N. A., Latyshev K.Yu., Sukhodolov E. P.
Horner's syndrome (HS) is one of complications after operations on initial part of the vertebral arteries (VA), conducted the patients with vertebro-basilar insufficiency (VBI). кп an example 101 patients with VBI, operated on an initial part of the VA, are exhibited, that HS arises at half patients in early postoperative period. At the men HS have transient character, and at the women — non-perishable, that conducts to the expressed cosmetic defect. The different approach carrying out of operative measures, essentially reducing frequency and degree of manifestation HS in the postoperative term are defined.
Коментар
до cmammi Зор/'на М.А., Латишева Д.Ю., Суходолова С.П. "Синдром Горнера в х/'рургИ' початкового вддлу хребтових артерЮ»
Не викликае сумжву, що реконструктивж та вщновж втручання на судинах повинж бути позбавлеж усклад-нень та небажаних наслщюв, як попршують стан оперованих хворих у пор^нянж з таким до хфурпчного лку-вання.
Виникнення синдрому Горнера тсля оперативного втручання на проксимальних вщдтах хребтових артерш належить саме до таких його ускладнень, його частота становить 50—70%.
Автори здшснили ретельний анал1з причин виникнення синдрому Горнера, розроблеж шляхи його уникнення, як дозволяють полтшити результати лкування цього поширеного р1зновиду судинно!' церебрально!' патологи.
Необхщно шдкреслити, що частота виникнення небажаних наслщюв ятрогенно!' травми шийних симпатичних вузл1в, вщзначена авторами, набагато менша, шж середньостатистична, що свщчить про майстержсть х1рурпв та високу вфопджсть наведених результат^. Таким чином, публкащя ôieï науково'! розробки мае високе ¡нформа-цшно-практичне значення.
Л.М.Яковенко доктор. мед. наук, cm. наук. спвроб. KëiiiKU х'рургчного л1кування судинних уражень головного мозку ¡нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П.Ромоданова АМН УкраТни
